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Insufficienza renale cronica:perché trattare l’anemia

Roberto Minutolo

Cattedra di Nefrologia Seconda Università di Napoli

EPO e regolazione eritropoiesi

O2 tessuti

Produzione EPO nel rene

Midollo: BFU-E e CFU-E

O2 tessuti

sangue

Feedback

EPO stimola la produzione di globuli rossi

Anemia in CKD

Deficit di EPO

Perdite ematiche

occulte

TossineUremiche

Deficitdi ferro

AumentoPTH

↓ Emivitadelle emazie

De Nicola KI 2006

Prevalenza di anemia (Hb <11 o terapia con EPO) in base alla funzione renale (studio TABLE)

58 9

13

29

48

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

>60 60-50 50-40 40-30 30-20 20-10 <10

GFR (mL/min/1.73m2)

%

Sarnak, Circulation 2003

Rischio Cardio-Renale

ANEMIA

ALBUMINURIAIPERTENSIONE

DISLIPIDEMIA

FUMO

IPERGLICEMIA

⇑ CaxP

Rischio cardio-renale in CKD(US-Kaiser Permanente; N=1.120.295; FU: 2.8 anni)

Go, NEJM 2004

2,13,7

11,3

21,8

36,6

0,8 1,1

4,8

11,414,1

0

10

20

30

40

> 60 59-45 44-30 29-15 < 15

n/

10

0 p

ts/

year

eGFR (mL/min/1.73 m2)

CV Events Mortality0.3 % Dialysis

4.6 % Death (+15 fold)

Effetti cardiovascolari dell’anemia

• Gittata Cardiaca

• Resistenze Vascolari Periferiche

• Apporto di Ossigeno al Miocardio

• Sistema Simpatico

• Ipertrofia (eccentrica) del Ventricolo Sn

• Scompenso Cardiaco

ANEMIA nell’IRC non-dialitica ?

La popolazione di pazienti in dialisi (ESRD) rappresenta la “punta dell’iceberg”

1100

ESRD

I.R.C.

Prevalenza stimata

Totale: 9.4 %

Stadio 3: 8.1 %

Stadio 4: 0.4 %

Stadio 5: 0.9 %

N° stimato in Italia (milioni)

Totale: 4.4

Stadio 3: 3.8

Stadio 4: 0.2

Stadio 5: 0.4

Paz. Dialisi/pre-dialisi 1/100

Stima prevalenza IRC stadio 3-5 in Italia

Minutolo, AJKD 2008

Stima in Italia dei pazienti IRC (no-dialisi) anemici:

780.000

No EPO 78%

27 %

EPO 22%

0

5

10

15

20

25

30

Hb<11 Terapia

ANEMIA & EPO in CKD: ANEMIA & EPO in CKD: dati nelle Nefrologie italiane (Studio TABLE)dati nelle Nefrologie italiane (Studio TABLE)

De Nicola, Kidney Int 2006

% p

azi

en

ti

Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37Mesi dall’osservazione dei valori di Hb

Prob

abili

tàdi

sop

ravv

iven

za

Hb≥13.0 g/dl

12-12.9 g/dl

11-11.9 g/dl

10-10.9 g/dl<10 g/dl

Log-rank test: P=0.00010.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0.70

I livelli di Hb permettono di prevedere la sopravvivenza prima dell’inizio della dialisi

n=3028 con GFR <60 mL/min per 1.73 m2

Weiner, J Am Soc Nephrol 2005

N= 2,423 (DM 17%)FU: 8.5 yearseGFR: 15-60 mL/min

No anemia & No LVH

Solo Anemia

Solo LVH

LVH & Anemia

Co

mp

osi

te E

ven

t S

urv

ival P

rob

ab

ilit

y

Years Since Baseline

ANEMIA

Disfunzione cardiaca Ipossia Renale

Flusso Renale Peggioramento danno Renale

Insufficienza Renale

Fibrosi interstizialeDanno tubulare

Anemia e progressione dell’IRC

n: 108; sCreat: 2-4 mg/dLRCT, FU: 36 mesi

p=0.

0003

Sopravvivenza renale (%)

20

0

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40Mesi di follow-up

Kuriyama, Nephron 1997

Trattamento dell’anemia e progressione IRC

Anemici-Trattati (Hb: 9.0 10.7)

Anemici-Non Trattati (Hb: 9.3 8.4)

Gouva, Kidney Int 2004

Tx precoce (target Hb 13), n=45

Tx tardivo (solo se Hb<9), n=43

Trattamento dell’anemia e progressione IRC

8

9

10

11

12

13

0 2 4 6 9 12

Mesi

Hb (g/dL)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 6 12 18 24 30

Mesi

Sopravvivenza renale

HR 0.38 (95%CI 0.19-0.76)

n: 1.240; Follow up: 38 mesi (2-64) Dialisi: n=308 , Morte: n=153 (75% da causa CV)Tassi di incidenza: Dialisi 9.0 vs Morte 4.5/100 pz/anno

Morte Renale (studio TABLE)

2,3

9,4

41,9

3,3 5,5 6,2

05

1015202530354045

Stadio 4 Stadio 5

Morte

Dialisi

Stadio 3

De Nicola, SIN 2007

Follow-up (mesi)

Anemia e ProteinuriaSolo AnemiaSolo ProteinuriaNessuno

Ris

chio

cum

ula

tivo

De Nicola, SIN 2007

Tempo alla Morte Renale in pazienti CKD stratificati per proteinuria e anemia (studio TABLE)

ANEMIA in Dialisi ?

804 835 864923

1014

300400

500600700

800900

1000

1100

2000 2001 2002 2003 2004

Prevalenza (pmp)

134 139 142 146161

1030

507090

110130150

170

2000 2001 2002 2003 2004

Incidenza (pmp)

Incidenti nel 2004: 9.312

Prevalenti al 2004: 43.986 dializzati

15.198 trapiantati

Dimensioni del problematerapia sostitutiva in Italia

Mortalità in dialisi vs popolazione generale

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

Age (years)

0.01

0.1

1

100

10

An

nu

al

mo

rtali

ty (

%)

NKF task force AJKD 1998

Dialisi

Popolazione generale

Sopravvivenza in dialisi di pazienti non-diabetici e diabetici

84 80 7163

4128

0

20

40

60

80

100

1 anno 2 anni 5 anni

Non diabetici Diabetici

%

ERA-EDTA Registry Report 2006

Locatelli, AJKD 2004

DOPPS study: percentage of anemic HD pts (N=11,041 – period 2002 to 2003)

Association of Hb with mortality risk(DOPPS study)

Port, cJASN 2006

N=14.110 (Europe, US, Japan)

adjusted for age, gender, black race, body weight, 15 comorbid classes, phosphate, calcium, albumin, erythropoietin units per week, country, hospitalization during time interval, and facility clustering.

Locatelli, Nephrol Dial Transplant. 2004

1,29

1,09

1,00

1,07

<10 10-10.9 11-11.9 ≥12

1,22

1,02 1,00

0,91

0,8

1,0

1,2

1,4

<10 10-10.9 11-11.9 ≥12

Hb (g/dL) all’ingresso nello studio

RRRR totale=0.96 per

1 g/dL in più di Hb (P=0.02)RR totale=0.95 per

1 g/dL in più di Hb (P=0.03)

Rischio relativo di ospedalizzazioneRischio relativo di decesso

L’Anemia si associa a mortalità e morbiditàPazienti in dialisi

RR=rischio relativo

Valori di Hb >11g/dL si associano a miglioramento della qualità di vita

Leaf KI 2008

EPO in IRC……essenziale !!

…Budget ?

USRDS 2007

Popolazione generale( n = 31.121.449 )

Costi generali( $ = 217 miliardi )

CKD6.6 %

ESRD 1.2 %

DM22.8 %

CHF12.4 %

CKD19.4 %

DM38.8 % CHF

37.2 %

ESRD 8.2 %

Prevalenza e costi delle malattie croniche

in USA (Medicare)

Totale Medicare

x 3

Maddux, Ann Pharmacol 2007

Considered costs

1. Hospitalization2. Emergency department3. Outpatient4. laboratory

26,244 patients with CKD

8,188 (31.2%) had anemia

ESA treated1,197 (14.6%)

ESA untreated6,691 (85.3%)

Costs of EPO-treated vs untreated patients

0

500

1000

1500

2000

2500

Hospitalization emergency outpatient Laboratory total

2500

3000

3500

4000

adjusted

- 411 $

Cos

ts ($

/ pa

tient

/ m

onth

)

ESA treated

ESA untreated

*

*

*

*

*

Costs of EPO-treated vs untreated patients

Maddux, Ann Pharmacol 2007

rappresenta una complicanza frequente che

compare precocemente in corso di IRC e si aggrava

con il peggiorare del danno renale

è associata a ridotta qualità di vita e aumentato

rischio cardiovascolare e di progressione verso la

dialisi

si associa ad un maggiore dispendio di risorse

economiche se non viene corretta

L’anemia nel paziente nefropatico…

Grazie per l’attenzione