Insuffisance rénale aiguë et Rhabdomyolyse Stéfanie SERRE Service de Réanimation Médicale CHU...

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëetet

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëetet

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

Stéfanie SERREService de Réanimation Médicale

CHU de NICE

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

RHABDOS : raie MUS : muscle LUSIS : dissolution

Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées

=> libération de myoglobine , enzymes musculaires,

électrolytes

Étiologies

Rhabdomyolyse:Rhabdomyolyse: ÉtiologiesÉtiologiesCauses traumatiques:

- crush syndrome- choc direct- brûlures, électrisation, coup de foudre

Causes non traumatiques:- exercice musculaires intenses: marathon, delirium tremens, crise comitiale…- compressions musculaires: coma, immobilisations prolongées [1]…- ischémie musculaire: occlusion artérielle aiguë, état de choc, hypovolémie…- syndromes infectieux- toxiques: héroïne, cocaïne, alcool…- médicaments: statines…- désordres métaboliques: hypokaliémie, hypophosphatémie…- hyperthermie maligne: peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques,

coup de chaleur…- polymyosites et dermatomyosites- enzymopathies héréditaires

[1] Lebuffe G, Laganandre S, Vallet B.Conférences d’actualisation 2002, p. 243-257. SFAR

RhabdomyolyseRhabdomyolyse RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution

Syndrome clinique et biologique secondaire à une

lyse des fibres musculaires striées

=> libération de myoglobine, enzymes musculaires,

électrolytes…

Étiologies

Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)- MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l)

- 1941: Bywater et Beall [1]

[1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ; 1 : 427-32.

MYOGLOBINEMYOGLOBINE

RhabdomyolyseRhabdomyolyse RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution

Syndrome clinique et biologique secondaire à une

lyse des fibres musculaires striées

=> libération de myoglobine, enzymes musculaires,

électrolytes…

Étiologies

Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)- MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l)

- 1941: Bywater et Beall [1]

[1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ;

1 : 427-32.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :PhysiopathologiePhysiopathologie

HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINALE

ENDOTOXINEINFLAMMATION

VASOCONSTRICTION RENALE

FILTRATION GLOMERULAIRE

REABSORPTION TUBULAIRE EAU

OBSTRUCTION TUBULAIRE

ISCHEMIE TUBULAIRE

MYOGLOBINE

FER

RADICAUX LIBRES

AC. URIQUE

PH

HEME

Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.

IRA et Rhabdomyolyse:IRA et Rhabdomyolyse:diagnosticdiagnostic

Anamnèse Signes cliniques : - myalgies, myoedème… - oligurie / anurie - urines colorées: rouge-brun porto - BU à l’ortholuidine positive Signes biologiques : - créatininémie > urémie [1]

- CPK(> 5N) proportionnellement à la lyse [2]

- myoglobinémie (taux normal < 80 ng/ml)

- myoglobinurie - hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie,

hypocalcémie

[1] Oh MS. Does sérum creatininémie riz faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993 ; 63 : 255-7.

[2] Oda J,Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A et al. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin-awaji earthquake. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse : Fréquence et MortalitéFréquence et Mortalité

Rhabdomyolyse : une des causes «fréquentes» d’IRA 7 à 15 %

[1,2] des IRA aux Etats Unis

Fréquence de l’IRA varie

de 10 à 35% [3] ( toutes causes )

de 31 à 52% [4] ( causes traumatiques ) Mortalité: 20% [5] à 59% [6]

[1] Visweswaran P. Rhabdomyolysis. CritbCare Clin. 1999; 15: 415-428

[2] Russell TA.. Neprol Nurs J. 2000:27 567-577.

[3] Adnet P et al.. Encycl Méd Chir 1998 ; 25-484-b10,6 p.

[4] Oda J et al. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

[5] Woodrow G et al.Ren Fail 1995 ; 17 : 467-74.

[6] Meijer AR et al. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 1121-1125.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :Facteurs pronostiques (1)Facteurs pronostiques (1)

ETUDES causes n Taux de CPK IRA Taux IRA

Facteurs pronostiques

Boles et al.

1983 [1]

Non traumatiques 100 9687

+/ - 32 708

221mmol/l

33 Taux des enzymes musculaires

Ward et al.

1988 [2]

Traumatiques et Non traumatiques

157 n=128 < 16000

n=29 > 16000

221mmol/l

16.5 CPK > 16 000 => 58% IRA

Hyperkaliémie, hyperphosphorémie

déshydratation, sepsis

Tiberghien et al.

1994 [3]

Traumatiques et Non traumatiques

192 5793

(500-206 000)

160mmol/l

39 Infections ou traumatismesHyperphosphorémieAge > 65 CIVD

Oda et al.

1997 [4]

traumatiques 190 66 464

+/- 5394

221mmol/l

52 CPK<75 000 => 35% IRA

CPK > 75000 => 95% IRANombres de lésions

traumatiques

Vivino et al.

1998 [5]

traumatiques 67 n=58 < 10 000

n=9 > 10 000

182mmol/l

31 Ventilation Mécanique

Hémopéritoine

CPK> 10 000

Brown et al.

2004 [6]

traumatiques 1771 4923

(521-258 900)

2

mg/l

10 CPK> 5000 => 19% IRA

CPK>5000, age>55, ISS>16 => 41%IRA

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :Facteurs pronostiques (2)Facteurs pronostiques (2)

délai de prise en charge intensité de la rhabdomyolyse (Taux de CPK) états de choc, hypotension, déshydratation, sepsis… Hyperkaliémie, hyperphosphorémie…

[1] Boles JM et al. Rhabdomyolyses non traumatiques. Réanim Soins Intens Méd Urg. 1988 ; 4 : 9-15.

[2] Ward MM. Factors opredictive of acute renal failure in rhabdomyolisis. Arch Intern Med 1988 ;

148 : 1553-7.

[3] Tiberghien F, et al. Predictive factors of unexpected incidence of acute kidney failure during acute rhabdomyolysis.

Presse Med 1994 ; 23 : 629.

[4] Vivino G, et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med 1998 ; 24 : 808-14.

[5] Oda J, et al. Analysis of 372 patients wich crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake.

J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

[6] Brown, Carlos VR et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol

make a difference?. J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement

AUCUNE ETUDE VALIDEE

Expansion volémique précoce [1,4]

- serum salé isotonique [2]

- bicarbonate [3]

- mannitol [4,5]

[1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic

rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9.

[2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis.

Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288.

[3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make

a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

[4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria.

Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805

[5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of

catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :PhysiopathologiePhysiopathologie

HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINAL

ENDOTOXINEINFLAMMATION

VASOCONSTRICTION RENALE

FILTRATION GLOMERULAIRE

REABSORPTION TUBULAIRE EAU

OBSTRUCTION TUBULAIRE

ISCHEMIE TUBULAIRE

MYOGLOBINE

FER

RADICAUX LIBRES

AC. URIQUE

PH

HEME

Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement

AUCUNE ETUDE VALIDEE

Expansion volémique précoce [1,4]

- serum salé isotonique [2]

- bicarbonate [3]

- mannitol [4,5]

[1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic

rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9.

[2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis.

Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288.

[3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make

a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

[4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria.

Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805

[5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of

catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.

Étude rétrospective sur 24 patients- CPK > 500- délais de prise en charge < 48h- créatininémie < 265 micromol / l

15 patients :soluté salé isotonique(204 Ml/h) + soluté bicarbonaté ( 130 à 300 meq/j)

+ mannitol (30 à 80 g /j)VS

9 patients : salé isotonique (206 Ml/H)

=> Aucune différence

Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis. Homsi E et al. Ren Fail 1997 ; 19 : 283-288.

Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ?Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ?Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196.Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196.

Étude rétrospective 1771 patients Pic CPK moyen = 4923 UI/LPlusieurs protocoles :

- bolus de mannitol 0.5 g/kg + bolus de 100 meq de NAHCO3

dilués dans 1000 cc serum salé => 2 à 10 mL/Kg/H

- titration selon Ph urinaire, diurèse

VS

- expansion volémique sans « bicarbonate + mannitol »

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement

Expansion volémique précoce Correction des troubles électrolytiques Épuration extra rénale [1]

60 % tremblement de terre de Kobe [2]

77 % «  «  de Marmara [3]

25 % «  «  de Bingol [4]

Traitement de la cause

[1] Vanholer R et al. Rhabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 1553-61.

[2] Oda J et al. J Ttrauma 1997; 42: 470-475[3] Sever MS et al. Kidney Int 2001; 60 : 1114-1123.[4] Gunal AI et al . J Am Soc Neprol 2004; 15 : 1862-1867.

IRA et RhabdomyolyseIRA et RhabdomyolyseConclusionConclusion

Complication fréquente et grave

Étiologies variées

Anamnèse, taux de CPK

EXPANSION VOLEMIQUE PRECOCE

FINFIN