Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëetet

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguëetet

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

Stéfanie SERREService de Réanimation Médicale

CHU de NICE

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

RHABDOS : raie MUS : muscle LUSIS : dissolution

Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées

=> libération de myoglobine , enzymes musculaires,

électrolytes

Étiologies

Rhabdomyolyse:Rhabdomyolyse: ÉtiologiesÉtiologiesCauses traumatiques:

- crush syndrome- choc direct- brûlures, électrisation, coup de foudre

Causes non traumatiques:- exercice musculaires intenses: marathon, delirium tremens, crise comitiale…- compressions musculaires: coma, immobilisations prolongées [1]…- ischémie musculaire: occlusion artérielle aiguë, état de choc, hypovolémie…- syndromes infectieux- toxiques: héroïne, cocaïne, alcool…- médicaments: statines…- désordres métaboliques: hypokaliémie, hypophosphatémie…- hyperthermie maligne: peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques,

coup de chaleur…- polymyosites et dermatomyosites- enzymopathies héréditaires

[1] Lebuffe G, Laganandre S, Vallet B.Conférences d’actualisation 2002, p. 243-257. SFAR

RhabdomyolyseRhabdomyolyse RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution

Syndrome clinique et biologique secondaire à une

lyse des fibres musculaires striées

=> libération de myoglobine, enzymes musculaires,

électrolytes…

Étiologies

Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)- MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l)

- 1941: Bywater et Beall [1]

[1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ; 1 : 427-32.

MYOGLOBINEMYOGLOBINE

RhabdomyolyseRhabdomyolyse RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution

Syndrome clinique et biologique secondaire à une

lyse des fibres musculaires striées

=> libération de myoglobine, enzymes musculaires,

électrolytes…

Étiologies

Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)- MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l)

- 1941: Bywater et Beall [1]

[1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ;

1 : 427-32.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :PhysiopathologiePhysiopathologie

HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINALE

ENDOTOXINEINFLAMMATION

VASOCONSTRICTION RENALE

FILTRATION GLOMERULAIRE

REABSORPTION TUBULAIRE EAU

OBSTRUCTION TUBULAIRE

ISCHEMIE TUBULAIRE

MYOGLOBINE

FER

RADICAUX LIBRES

AC. URIQUE

PH

HEME

Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.

IRA et Rhabdomyolyse:IRA et Rhabdomyolyse:diagnosticdiagnostic

Anamnèse Signes cliniques : - myalgies, myoedème… - oligurie / anurie - urines colorées: rouge-brun porto - BU à l’ortholuidine positive Signes biologiques : - créatininémie > urémie [1]

- CPK(> 5N) proportionnellement à la lyse [2]

- myoglobinémie (taux normal < 80 ng/ml)

- myoglobinurie - hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie,

hypocalcémie

[1] Oh MS. Does sérum creatininémie riz faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993 ; 63 : 255-7.

[2] Oda J,Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A et al. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin-awaji earthquake. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse : Fréquence et MortalitéFréquence et Mortalité

Rhabdomyolyse : une des causes «fréquentes» d’IRA 7 à 15 %

[1,2] des IRA aux Etats Unis

Fréquence de l’IRA varie

de 10 à 35% [3] ( toutes causes )

de 31 à 52% [4] ( causes traumatiques ) Mortalité: 20% [5] à 59% [6]

[1] Visweswaran P. Rhabdomyolysis. CritbCare Clin. 1999; 15: 415-428

[2] Russell TA.. Neprol Nurs J. 2000:27 567-577.

[3] Adnet P et al.. Encycl Méd Chir 1998 ; 25-484-b10,6 p.

[4] Oda J et al. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

[5] Woodrow G et al.Ren Fail 1995 ; 17 : 467-74.

[6] Meijer AR et al. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 1121-1125.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :Facteurs pronostiques (1)Facteurs pronostiques (1)

ETUDES causes n Taux de CPK IRA Taux IRA

Facteurs pronostiques

Boles et al.

1983 [1]

Non traumatiques 100 9687

+/ - 32 708

221mmol/l

33 Taux des enzymes musculaires

Ward et al.

1988 [2]

Traumatiques et Non traumatiques

157 n=128 < 16000

n=29 > 16000

221mmol/l

16.5 CPK > 16 000 => 58% IRA

Hyperkaliémie, hyperphosphorémie

déshydratation, sepsis

Tiberghien et al.

1994 [3]

Traumatiques et Non traumatiques

192 5793

(500-206 000)

160mmol/l

39 Infections ou traumatismesHyperphosphorémieAge > 65 CIVD

Oda et al.

1997 [4]

traumatiques 190 66 464

+/- 5394

221mmol/l

52 CPK<75 000 => 35% IRA

CPK > 75000 => 95% IRANombres de lésions

traumatiques

Vivino et al.

1998 [5]

traumatiques 67 n=58 < 10 000

n=9 > 10 000

182mmol/l

31 Ventilation Mécanique

Hémopéritoine

CPK> 10 000

Brown et al.

2004 [6]

traumatiques 1771 4923

(521-258 900)

2

mg/l

10 CPK> 5000 => 19% IRA

CPK>5000, age>55, ISS>16 => 41%IRA

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :Facteurs pronostiques (2)Facteurs pronostiques (2)

délai de prise en charge intensité de la rhabdomyolyse (Taux de CPK) états de choc, hypotension, déshydratation, sepsis… Hyperkaliémie, hyperphosphorémie…

[1] Boles JM et al. Rhabdomyolyses non traumatiques. Réanim Soins Intens Méd Urg. 1988 ; 4 : 9-15.

[2] Ward MM. Factors opredictive of acute renal failure in rhabdomyolisis. Arch Intern Med 1988 ;

148 : 1553-7.

[3] Tiberghien F, et al. Predictive factors of unexpected incidence of acute kidney failure during acute rhabdomyolysis.

Presse Med 1994 ; 23 : 629.

[4] Vivino G, et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med 1998 ; 24 : 808-14.

[5] Oda J, et al. Analysis of 372 patients wich crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake.

J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

[6] Brown, Carlos VR et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol

make a difference?. J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement

AUCUNE ETUDE VALIDEE

Expansion volémique précoce [1,4]

- serum salé isotonique [2]

- bicarbonate [3]

- mannitol [4,5]

[1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic

rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9.

[2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis.

Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288.

[3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make

a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

[4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria.

Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805

[5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of

catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :PhysiopathologiePhysiopathologie

HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINAL

ENDOTOXINEINFLAMMATION

VASOCONSTRICTION RENALE

FILTRATION GLOMERULAIRE

REABSORPTION TUBULAIRE EAU

OBSTRUCTION TUBULAIRE

ISCHEMIE TUBULAIRE

MYOGLOBINE

FER

RADICAUX LIBRES

AC. URIQUE

PH

HEME

Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement

AUCUNE ETUDE VALIDEE

Expansion volémique précoce [1,4]

- serum salé isotonique [2]

- bicarbonate [3]

- mannitol [4,5]

[1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic

rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9.

[2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis.

Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288.

[3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make

a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

[4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria.

Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805

[5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of

catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.

Étude rétrospective sur 24 patients- CPK > 500- délais de prise en charge < 48h- créatininémie < 265 micromol / l

15 patients :soluté salé isotonique(204 Ml/h) + soluté bicarbonaté ( 130 à 300 meq/j)

+ mannitol (30 à 80 g /j)VS

9 patients : salé isotonique (206 Ml/H)

=> Aucune différence

Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis. Homsi E et al. Ren Fail 1997 ; 19 : 283-288.

Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ?Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ?Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196.Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196.

Étude rétrospective 1771 patients Pic CPK moyen = 4923 UI/LPlusieurs protocoles :

- bolus de mannitol 0.5 g/kg + bolus de 100 meq de NAHCO3

dilués dans 1000 cc serum salé => 2 à 10 mL/Kg/H

- titration selon Ph urinaire, diurèse

VS

- expansion volémique sans « bicarbonate + mannitol »

IRA et Rhabdomyolyse :IRA et Rhabdomyolyse :TraitementTraitement

Expansion volémique précoce Correction des troubles électrolytiques Épuration extra rénale [1]

60 % tremblement de terre de Kobe [2]

77 % «  «  de Marmara [3]

25 % «  «  de Bingol [4]

Traitement de la cause

[1] Vanholer R et al. Rhabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 1553-61.

[2] Oda J et al. J Ttrauma 1997; 42: 470-475[3] Sever MS et al. Kidney Int 2001; 60 : 1114-1123.[4] Gunal AI et al . J Am Soc Neprol 2004; 15 : 1862-1867.

IRA et RhabdomyolyseIRA et RhabdomyolyseConclusionConclusion

Complication fréquente et grave

Étiologies variées

Anamnèse, taux de CPK

EXPANSION VOLEMIQUE PRECOCE

FINFIN