Interstitielle Lungenerkrankungen. Interstitielle Lungenerkankungen Einteilung für klinisch...

Interstitielle Interstitielle LungenerkrankungenLungenerkrankungen

Interstitielle Interstitielle Lungenerkankungen Lungenerkankungen

Einteilung für klinisch praktische Einteilung für klinisch praktische Bedürfnisse existiert nicht Bedürfnisse existiert nicht

Über 150 Auslöser (Allergene, Über 150 Auslöser (Allergene, Medikamente etc) bekanntMedikamente etc) bekannt

Prävalenz: Prävalenz: 81/100000 Männer, 67/100000 81/100000 Männer, 67/100000 FrauenFrauen

nur 10% zu Lebzeiten diagnostiziertnur 10% zu Lebzeiten diagnostiziert

Interstitielle LEInterstitielle LE

Überwiegend Alveolen und Überwiegend Alveolen und Interstitium betroffenInterstitium betroffen

Atmwege und pulmonale Gefässe Atmwege und pulmonale Gefässe häufig sekundär einbezogenhäufig sekundär einbezogen

Klinik Klinik

Unproduktiver HustenUnproduktiver Husten BelastungsdyspnoeBelastungsdyspnoe TrommelschlegelfingerTrommelschlegelfinger UhrglasnägelUhrglasnägel

Basales Knisterrasseln Basales Knisterrasseln

AnamneseAnamnese

Ausführliche Anamnese notwendig:Ausführliche Anamnese notwendig: MedikamenteMedikamente BerufBeruf HobbiesHobbies „„Genussgifte“Genussgifte“

DiagnostikDiagnostik

Interdisziplinär: Kliniker, Radiologe, Interdisziplinär: Kliniker, Radiologe, PathologePathologe

Labor: Labor: Nierenwerte, Elektrolyte, BSG, CRP, Nierenwerte, Elektrolyte, BSG, CRP, DifferenzialblutbildDifferenzialblutbild RF, ANA, AMARF, ANA, AMA ANCAANCA ImmunglobulineImmunglobuline IgEIgE

DiagnostikDiagnostik

Radiologie (Rö und CT)Radiologie (Rö und CT) Lungenfunktion mit DLCOLungenfunktion mit DLCO BGA in Ruhe und unter Belastung BGA in Ruhe und unter Belastung Bronchoskopie mit transbronchialer Bronchoskopie mit transbronchialer

Biopsie und BALBiopsie und BAL VATSVATS

Lungenfunktion Lungenfunktion

Restriktive Ventilationsstörung Restriktive Ventilationsstörung VK TLCVK TLC DLCO DLCO pOpO2 2

Bronchoalveoläre Lavage Bronchoalveoläre Lavage

Ergänzende, manchmal diagnostische Ergänzende, manchmal diagnostische Hilfe:Hilfe:

Diagnostisch bei:AlveolarproteinoseHistiocytose XPneumocystis carinii PneumonieToxoplasmose(virale Pneumonien)

Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose

IdiopathischeLungenfibrose(heterogene Entität)

UIP = IPF

NSIP

DIP

AIP

BOOP

RB-ILD

AIP (acute interstitial pneumonitis)AIP (acute interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) 70%70% DIP (desquamative interstitial p.)DIP (desquamative interstitial p.) RBILD (respiratory bronchiolitis ILD)RBILD (respiratory bronchiolitis ILD) NSIP (non specific interstial p.)NSIP (non specific interstial p.) BOOP=COP (cryptogenic organizing BOOP=COP (cryptogenic organizing

pneumonia pneumonia

Warum Warum Subtypeneinteilung bei Subtypeneinteilung bei

idiopathischer idiopathischer interstitieller Pneumonie?interstitieller Pneumonie?

Unterschiedliche Prognose und Unterschiedliche Prognose und daraus sich ergebende daraus sich ergebende unterschiedliche therapeutische unterschiedliche therapeutische AnsätzeAnsätze

Klin. Diagnosekriterien für IPF ohne Klin. Diagnosekriterien für IPF ohne

Vorliegen einer offenen LungenbiopsieVorliegen einer offenen Lungenbiopsie (ATS/ ERS)(ATS/ ERS)

HauptkriterienHauptkriterien Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen

LungenerkrankungLungenerkrankung Path. LungenfunktionPath. Lungenfunktion Beidseits basale retikuläre Verdichtung mit minimalem Beidseits basale retikuläre Verdichtung mit minimalem

Milchglasmuster in der CTMilchglasmuster in der CT TBB oder BAL ohne Hinweis auf andere DiagnoseTBB oder BAL ohne Hinweis auf andere Diagnose

NebenkriterienNebenkriterien Alter über 50 JahreAlter über 50 Jahre Allmählich auftretende Atemnot, für die sich keine andere Erklärung Allmählich auftretende Atemnot, für die sich keine andere Erklärung

findetfindet Erkrankungsdauer über 3 MonateErkrankungsdauer über 3 Monate Beidseits basal inspiratorisches Knistern Beidseits basal inspiratorisches Knistern

UIPUIP

UIPUIP

UIPUIP

Exogen allergische AlveolitisExogen allergische Alveolitis

Alveolitis aufgrund einer Typ Alveolitis aufgrund einer Typ III Allergie durch inhalierte III Allergie durch inhalierte organische Stäubeorganische Stäube

Initial Initial Immunkomplexreaktion mit Immunkomplexreaktion mit Einwanderung von Einwanderung von Neutrophilen in die LungeNeutrophilen in die Lunge

Danach zelluläre Danach zelluläre Immunreaktion mit Immunreaktion mit Einwanderung von Einwanderung von Lymphozyten Lymphozyten

Exogen allergische Exogen allergische AlveolitisAlveolitis

Akute Form: Akute Form: Massive ExpositionMassive Exposition 4-8 Stunden nach 4-8 Stunden nach

Allergenkontakt: Allergenkontakt: Husten, Fieber, Husten, Fieber, Schüttelfrost, Schüttelfrost, Myalgien, DyspnoeMyalgien, Dyspnoe

Chronische Form:Chronische Form: Geringe ExpositionGeringe Exposition Husten, Dyspnoe, Husten, Dyspnoe,

schleichender Verlauf schleichender Verlauf

Exogen allergische AlveolitisExogen allergische Alveolitis

Anamnese: Beruf, Hobbies, Anamnese: Beruf, Hobbies, Wohnung, Arbeitsplatz Wohnung, Arbeitsplatz

Diagnostik: wie interstitielle Diagnostik: wie interstitielle LungenerkrankungLungenerkrankung

Labor: spez IgGLabor: spez IgG Kein einzelner Test ist beweisend für Kein einzelner Test ist beweisend für

eine EAAeine EAA

Exogen allergische Alveolitis Exogen allergische Alveolitis

Farmerlunge Farmerlunge Befeuchterlunge Befeuchterlunge VogelhalterlungeVogelhalterlunge Medikamenten-Alveolitis Medikamenten-Alveolitis KäsewäscherlungeKäsewäscherlunge ObstlagerlungeObstlagerlunge PilzzüchterlungePilzzüchterlunge Zierbrunnenlunge und noch viele mehrZierbrunnenlunge und noch viele mehr

Exogen allergische Alveolitis

Sarkoidose Sarkoidose

Systemische Erkrankung Systemische Erkrankung unbekannter Ätiologieunbekannter Ätiologie

Kann fast jedes Organ befallen, in Kann fast jedes Organ befallen, in <90% intrathorakale Manifestation<90% intrathorakale Manifestation

Pathophysiologie: immunologische Pathophysiologie: immunologische Erkrankung, T-Helfer Zellen beteiligt. Erkrankung, T-Helfer Zellen beteiligt. Epitheloidzellige Granulome Epitheloidzellige Granulome

SarkoidoseSarkoidose

Akute SarkoidoseAkute Sarkoidose

Fieber, Gelenkschmerzen, Erythema Fieber, Gelenkschmerzen, Erythema nodosum, nodosum,

Löfgren Syndrom: Löfgren Syndrom: Bihiläre LymphadenopathieBihiläre Lymphadenopathie Erythema nodosumErythema nodosum PolyarthritisPolyarthritis

Chronische SarkoidoseChronische Sarkoidose

Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, thorakales Engegefühl, thorakales Engegefühl, Lymphknotenschwellung, Iridozyklitis, Lymphknotenschwellung, Iridozyklitis, Parotisschwellung, Hirnnervenausfälle, Parotisschwellung, Hirnnervenausfälle, Splenomegalie, Nierenkolik, Hautbefall, Splenomegalie, Nierenkolik, Hautbefall, kardiale Beteiligungkardiale Beteiligung

„„Die Sarkoidose ist ein Chamäleon“ Die Sarkoidose ist ein Chamäleon“

Stadieneinteilung chron, Stadieneinteilung chron, Sarkoidose (Röntgen)Sarkoidose (Röntgen)

Typ 0: Normalbefund Typ 0: Normalbefund Typ I: bihiläre Lymphome, Typ I: bihiläre Lymphome, Typ II: Lymphadenopathie mit Typ II: Lymphadenopathie mit

Lungeninfiltration Lungeninfiltration Typ III: Lungenbefall ohne Typ III: Lungenbefall ohne

LymphadenopathieLymphadenopathie Typ IV: fortgeschrittene Lungenfibrose Typ IV: fortgeschrittene Lungenfibrose

BronchialkarzinomBronchialkarzinom

Global häufigster zum Tode Global häufigster zum Tode führender Tumorführender Tumor

Bei Männern: seit 1980 konstante Bei Männern: seit 1980 konstante konstante Erkrankungszahlen, bei konstante Erkrankungszahlen, bei Frauen weiter steigendFrauen weiter steigend

BronchialkarzinomBronchialkarzinom

Risikofaktoren:Risikofaktoren:

Rauchen!!!Rauchen!!! LuftschadstoffeLuftschadstoffe Berufliche Noxen (Arsen, Berufliche Noxen (Arsen,

Asbest,Radon, ...Asbest,Radon, ...

Pathologische Diagnose des Pathologische Diagnose des BronchialkarzinomsBronchialkarzinoms

Adenokarzinom 20%

Kleinzelliges Karzinom 25%

Plattenepithelkarzinom 40%

großzelliges Karzinom 15%

Pathologie Pathologie BronchialkarzinomBronchialkarzinom

Nichtkleinzellige BC: NSCLCNichtkleinzellige BC: NSCLC Plattenepithel-CaPlattenepithel-Ca Adeno-CaAdeno-Ca Grosszelliges CaGrosszelliges Ca Bronchoalveoläres CaBronchoalveoläres Ca

Kleinzellige BC: SCLCKleinzellige BC: SCLC

Weitere histologische Weitere histologische Untersuchungen Untersuchungen

Aufrund neuer Aufrund neuer Therapiemöglichkeiten werden in Therapiemöglichkeiten werden in Zukunft sicher mehr Untersuchungen Zukunft sicher mehr Untersuchungen als mikroskopische Histologie nötig als mikroskopische Histologie nötig sein:sein: EGFR Mutationsanalyse EGFR Mutationsanalyse KRAS Mutationen KRAS Mutationen

Klinik BronchialkarzinomKlinik Bronchialkarzinom

Hängt von der Lokalisation abHängt von der Lokalisation ab Zentrale Tumoren machen früher Zentrale Tumoren machen früher

Symptome als periphereSymptome als periphere Meist unspezifische Symptomatik:Meist unspezifische Symptomatik:

Husten, Husten, Blutiger AuswurfBlutiger Auswurf FieberFieber DyspnoeDyspnoe GewichtsverlustGewichtsverlust

Diagnostik Diagnostik BronchialkarzinomBronchialkarzinom

AnamneseAnamnese Klin. Untersuchung Klin. Untersuchung LaborLabor Röntgen ThoraxRöntgen Thorax CT, PET-CTCT, PET-CT Bronchoskopie mit EBUSBronchoskopie mit EBUS

Staging BronchialkarzinomStaging Bronchialkarzinom

Nach TNM-KlassifikationNach TNM-Klassifikation Je agressiver die Therapie geplant Je agressiver die Therapie geplant

ist, desto wichtiger ist ein auch ist, desto wichtiger ist ein auch invasives Staginginvasives Staging

Jeder unklare Befund im Röntgen Jeder unklare Befund im Röntgen oder CT ist bis zum Beweis des oder CT ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Bronchialkarzinom Gegenteils ein Bronchialkarzinom

T1N1

T2a (4 cm)

dc

Pancoast Tumor

Detterbeck FC et al. Chest, 2009; 136:260-271

Rusch VW et al.J Thorac Oncol,2007; 2:603-612

Lymphknoten-StagingLymphknoten-Staging

Nicht-invasivNicht-invasiv CTCT MRTMRT PETPET PET/ CTPET/ CT

Invasiv Invasiv MediastinoskopiMediastinoskopi

ee VATSVATS EBUSEBUS EUSEUS

Lymphknoten im Thorax Lymphknoten im Thorax

Mediastinoskopie1-47

Mediastinotomie5,6

EBUS2-4710-12

EUS8,9

Probleme des LK-StagingsProbleme des LK-Stagings

CT und MRT: Stadieneinteilung in nur CT und MRT: Stadieneinteilung in nur 60% intraoperativ bestätigt60% intraoperativ bestätigt

Loubeyre P: Cancer Radiother 2001Thompson: Magn Reson Imaging Clin N Am 2000

•Understaging : Probethorakotomie

•Overstaging : Verzicht auf OP

N-StatusN-Status

Übereinstimmung der bildgebenden Übereinstimmung der bildgebenden Diagnostik cN mit postpoperativ Diagnostik cN mit postpoperativ bestimmten pathologischem N-Status bestimmten pathologischem N-Status (pN) in (pN) in 46%46%

23% zu niedrig23% zu niedrig 31% zu hoch 31% zu hoch

Hoffmann et al, Onkologe 2002

ATS-Kriterien des ATS-Kriterien des mediastinalen Lymphknoten mediastinalen Lymphknoten

StagingStaging LK-Grösse und MalignitätLK-Grösse und Malignität Kurze AchseKurze Achse SensitivitätSensitivität SpezifitätSpezifität < 5mm< 5mm 90-95%90-95% 11-11-

23%23% 5-10-mm5-10-mm 75%75% 76%76% >10 mm>10 mm 79%79% 89%89% >15mm>15mm 31-61%31-61% 83-83-

97%97%

Lewis JW et al.Ann.Thorac. Surg, 1990Staples CA et al, Radiology, 1988

Lymphknoten Staging mit Lymphknoten Staging mit CTCT

Maligne Lymphknoten im CTMaligne Lymphknoten im CT ca. 50 % korrektca. 50 % korrekt

ca. 25% falsch positivca. 25% falsch positiv ca. 25 % falsch negativca. 25 % falsch negativ

Wahl RL et al. Radiology 1994Benomo L.,et al.Eur. J. Radiol 1996Prenzel et al. Chest 2003 Loubeyre et al, Cancer Radiother 2001

Lymphknoten-Staging und Lymphknoten-Staging und CTCT

Trotz fast 20-Trotz fast 20-jähriger Erfahrung jähriger Erfahrung in der CT basiert in der CT basiert das LK-Staging das LK-Staging immer noch alleine immer noch alleine auf der Grösse auf der Grösse

Tissue is the IssueTissue is the Issue

Nadelaspirat eines grosszelligen BronchialkarzinomsNadelaspirat eines grosszelligen Bronchialkarzinoms

Bronchoskopie Bronchoskopie

Konventionelle transbronchialeNadelaspiration aus LymphknotenErfolgsquote: 40-65%

Endobronchialer UltraschallEndobronchialer Ultraschall

Treffsicherheit des Treffsicherheit des mediastinalen LK-Stagingsmediastinalen LK-Stagings

CT 50%PET 80%Konventionelle TBNA 60%Mediastinoskopie 80-90%TBNS mit US-Bronchoskop 90%FNA mit EUS 90%

Vorgehen bei V.a. BC in der CTVorgehen bei V.a. BC in der CT

Bronchoskopie mit EBUS

Multimodale

Therapie OP

Positiv N2/ N3 Negative Cytologie und (PET) CT NO/1

MediastinoskopieOP

Negative Cyto und (PET) CT N2/3

negativ positiv

OP Multimodale

Therapie

Bronchial-Ca li zentralBronchial-Ca li zentral

Einschmelzendes Bronchial-Einschmelzendes Bronchial-CaCa

Schleimbildendes Adeno Ca Schleimbildendes Adeno Ca

Merksätze LungenkrebsMerksätze Lungenkrebs

Jeder Rundherd und jedes Infiltrat, das Jeder Rundherd und jedes Infiltrat, das nach Antibiotikatherapie nicht nach Antibiotikatherapie nicht verschwindet, ist malignomverdächtigverschwindet, ist malignomverdächtig

Jeder Patient, der Hämoptysen hat, muss Jeder Patient, der Hämoptysen hat, muss wegen des V.a. Lungenkrebs abgeklärt wegen des V.a. Lungenkrebs abgeklärt werdenwerden

Glaube keiner negativen Histologie, wenn Glaube keiner negativen Histologie, wenn Du den Verdacht hast, dass „es“ maligne Du den Verdacht hast, dass „es“ maligne sein könntesein könnte

PneumoniePneumonie

PneumoniePneumonie

240.000 Patienten mit ambulant 240.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär erworbener Pneumonie stationär behandelt behandelt (132.000 mit Myokardinfarkt)(132.000 mit Myokardinfarkt)

ca. 500.000 Patienten ambulant ca. 500.000 Patienten ambulant behandelt behandelt

Keine verlässlichen Daten, da keine Keine verlässlichen Daten, da keine MeldepflichtMeldepflicht

Genaue Anzahl der PneumonienWelche Erreger sind wie oftWie ist die ResistenzlageWie sind die VerläufeWie hoch sind die Kosten

?

PneumoniePneumonie

Infektion des Infektion des Lungenparenchyms, in Lungenparenchyms, in deren Folge es zu deren Folge es zu einer Akkumulation einer Akkumulation von inflammatorischen von inflammatorischen Zellen und Sekreten im Zellen und Sekreten im Alveolarrraum, im Alveolarrraum, im Interstitium und den Interstitium und den peripheren peripheren Atemwegen kommtAtemwegen kommt

Pathophysiologie der Pathophysiologie der Pneumonie:Pneumonie:

Aspiration

Oropharyngeale Flora

Pneumonie

Magen / Darm

Luftkeime

Sepsis

Flora Patient(Haut/Darm/Genital)

Personal

Mitpatientenmed. Geräte

Pulmonale Pulmonale AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen

I. mechanische FaktorenI. mechanische Faktoren

• anatomische Barrierenanatomische Barrieren

• BronchialverzweigungBronchialverzweigung

• Hustenreflex Hustenreflex

• mukoziliäre Clearancemukoziliäre Clearance

Pulmonale Pulmonale AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen

II. humoral / zellulärII. humoral / zellulär

• ImmunglobulineImmunglobuline

• ZytokineZytokine

• SauerstoffradikaleSauerstoffradikale•Antimikrobielle Antimikrobielle Peptide Peptide

• SurfactantsystemSurfactantsystem

• PhagozytosePhagozytose

Alveolarmakrophage bei PhagozytoseAlveolarmakrophage bei Phagozytose

ReproduktionReproduktion Alveolarmakrophage bei Alveolarmakrophage bei Phagozytose Phagozytose

RisikofaktorenRisikofaktoren

Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Lebensalter Lebensalter

inhalatives Zigarettenraucheninhalatives Zigarettenrauchen Komorbiditäten:Komorbiditäten:

COPDCOPD Diabetes mellitusDiabetes mellitus chronische Herzinsuffizienzchronische Herzinsuffizienz chronische Steroidtherapiechronische Steroidtherapie

Eine Pneumonie liegt vorEine Pneumonie liegt vor Wenn neue oder zunehmende Wenn neue oder zunehmende

Infiltrate im Rö-Thorax Infiltrate im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind:vorhanden sind: Fieber Fieber > > 38,538,5ooC oder < 36,5C oder < 36,5ooCC Leukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µlLeukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µl purulenter Auswurfpurulenter Auswurf physikalische Zeichen einer physikalische Zeichen einer

KonsolidierungKonsolidierung Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGsDämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs

Nachweis eines mit der Diagnose einer Nachweis eines mit der Diagnose einer Pneumonie kompatiblen ErregersPneumonie kompatiblen Erregers

Temperatur > 38Temperatur > 38oo C und / oder C und / oder Leukozytose und/ oderLeukozytose und/ oder Linksverschiebung und/oderLinksverschiebung und/oder CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 KriterienCRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien produktiver Hustenproduktiver Husten purulenter Auswurfpurulenter Auswurf Dyspnoe, TachypnoeDyspnoe, Tachypnoe SchüttelfrostSchüttelfrost feinblasige RGs (bester prädiktiver feinblasige RGs (bester prädiktiver

Wert)Wert) atemabhängige Thoraxschmerzenatemabhängige Thoraxschmerzen

Klinik der Pneumonie

FrageFrage

Nach welchen Kriterien teile ich die Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor?wie gehe ich bei der Behandlung vor?

PneumoniePneumonie

Ambulant erworbene Pneumonie

Noskomiale Pneumonie

VAP

CAP

HAP

Leichtgradige Pneumonie

Schwere Pneumonie

Atypische Pneumonie

Pneumonie des Immunsupprimierten

Typische Pneumonie

Einteilung PneumonieEinteilung Pneumonie

CAP- HAP - VAPCAP- HAP - VAP

Typisch - atypischTypisch - atypisch

Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, OrgantransplanationOrgantransplanation

leichtgradig - mittelgradig - leichtgradig - mittelgradig - schwerschwer

Einteilung der CAP nach Einteilung der CAP nach SchweregradSchweregrad

Leichtgradige Pneumonie

Mittelschwere Pneumonie

Schwergradige Pneumonie

Während leicht- und schwergradige Pneumonien gut definiert sind, bleibt die Gruppe mittelgradige Pneumonie lediglich „ex negativo“ definiert.

Jüngeres Lebensalterkeine signifikante Komorbiditätkeine Vitalfunktionsstörungen

Akute respiratorische Insuffizienzschwere Sepsis, schwerer Schockmultilobäre Infiltrate

Risikostratifizierung CAP Risikostratifizierung CAP bezüglich der Letalität nach bezüglich der Letalität nach

FineFine

Demograpische DatenDemograpische Daten KomorbiditätKomorbidität Ergebnisse körperlicher Ergebnisse körperlicher

UntersuchungUntersuchung LaborparameterLaborparameter

Fine et al, N Eng J Med 336:243-250; 1997

Punktescore nach FinePunktescore nach Fine

MännerMänner JahreJahre FrauenFrauen Jahre - 10Jahre - 10 NeoplasieNeoplasie 3030 LeberinsuffizienzLeberinsuffizienz

2020 HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz 1010 ZNS ErkrankungZNS Erkrankung

1010 NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz

1010 VerwirrtheitVerwirrtheit 2020 Atemfrequenz >30Atemfrequenz >30 2020 RR syst < 90mmHgRR syst < 90mmHg 2020

Temp < 35/>40Temp < 35/>40 1515 Puls > 125/minPuls > 125/min 1010 pH < 7,35pH < 7,35 3030 Na < 130 mmolNa < 130 mmol 2020 Glukose < 13,9 mmol/lGlukose < 13,9 mmol/l

1010 HKT < 30%HKT < 30% 1010 pO2 < 60mmHgpO2 < 60mmHg 1010 PleuraergussPleuraerguss 1010

Punkte Punkte

SUMME =

Risikoklassifikation nach Risikoklassifikation nach FineFine

KlasseKlasse PunktePunkte RisikoRisiko Letalität %Letalität %Behandl.Behandl.

I/III/II <70<70 niedrigniedrig 0,1-0,70,1-0,7 ambulantambulant IIIIII 71-9071-90 niedrigniedrig 0,9-2,80,9-2,8

stat/ambstat/amb IVIV 91-13091-130 moderatmoderat 8,28,2 stationärstationär VV >131>131 hochhoch 3131

stat./ int.stat./ int.

DiagnostikDiagnostik

Was ist sinnvoll bei welchen Was ist sinnvoll bei welchen Patienten?Patienten?

Was ist bezahlbar?Was ist bezahlbar?

Was ist unnötig? Was ist unnötig?

Diagnostik der leicht- bis Diagnostik der leicht- bis mittelschweren CAPmittelschweren CAP

Keine Risikofaktoren für Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder schweren Verlauf oder ProblemkeimeProblemkeime

Riskofaktoren für Riskofaktoren für schweren Verlauf schweren Verlauf

Risikofaktoren für Risikofaktoren für ProblemkeimeProblemkeime

Versagen einer initialen Versagen einer initialen AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie

Rö Thorax Rö Thorax SputumSputumLaborLabor

oo oo o o

(+)(+) oo (+) (+)

oo + + o o

++ + + + +

Mikrobiologie SputumMikrobiologie Sputum Sputum mussSputum muss nach makroskopischen und cytologischen nach makroskopischen und cytologischen

Kriterien eitrig seinKriterien eitrig sein die kulturelle Aufarbeitung muss zügig die kulturelle Aufarbeitung muss zügig

geschehen (max. 4-6 Stunden)geschehen (max. 4-6 Stunden) jeder kulturelle Nachweis eine Erregers jeder kulturelle Nachweis eine Erregers

ist kritisch zu prüfen und muss mit dem ist kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel seinsein

Studie capnetz: 55% Sputum gewonnen, davon 50% brauchbar

Mikrobiologie SputumMikrobiologie Sputum

Ein Erregernachweis gelingt Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum:praktische aus jedem Sputum:

aber: Wenn genannte Kriterien nicht aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es.....erfüllt sind, hilft es.....

gar nicht bzw. bewirkt das gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil!Gegenteil!

Antimikrobielle Therapie der Antimikrobielle Therapie der CAPCAP

Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregersdes Erregers

atypisch/ typische Pneumonie sind keine atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der geeigneten Kriterien für die Auwahl der TherapieTherapie

Therapie aufgrund der Schweregrade der CAP

und der Anamnese

AnamneseAnamnese

Allgmeine Ananmese einschl. Allgmeine Ananmese einschl. MedikamenteMedikamente

Komorbiditäten, ImmunsuppressionKomorbiditäten, Immunsuppression Auslands- / HotelaufenthalteAuslands- / Hotelaufenthalte

LegionellenLegionellen Beruf : Tierarzt, Schäfer, Beruf : Tierarzt, Schäfer,

Vogelzüchter .....Vogelzüchter .....

Leichtgradige CAPLeichtgradige CAP KriterienKriterien Jüngeres LebensalterJüngeres Lebensalter keine signifikante keine signifikante

KomorbiditätKomorbidität keine keine

VitalfunktionsstörungenVitalfunktionsstörungen

LeitkeimeLeitkeime Streptokokkus Streptokokkus

pneumoniaepneumoniae Mykoplasma pneumoniaeMykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae Häm. InfluenzaHäm. Influenza resp. Virenresp. Viren

Makrolid (je jünger, je besser):Azithromycin 1x 500 mg Tag 1-3Clarithromycin 2x500 mgRoxythromycin 2x150 oder 1x 300 oder

Aminopenicillin/ Amoxycillin: 3x750 - 3x1 g

Alternativ: Fluorchinolon Gruppe 3 oder 4

Mittelschwere CAPMittelschwere CAP

> 65 Jahr> 65 Jahr Leitkeime:Leitkeime: Streptokokkus pneumoniaeStreptokokkus pneumoniae Häm. influenzaHäm. influenza gramnegative Keimegramnegative Keime Staph. aureusStaph. aureus

Aminopenicillin +ß-Laktamaseinhibitor Amoxycillin + Clavulansäure 3x2,2 gAmpicillin +Sulbactam 3x1,5 g

Cephalosporin 2. Gen:Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol

alternativ: Fluorchinolin Gruppe 3/4

evtl. + Makrolid

Schwere CAPSchwere CAP KriterienKriterien akute resp. Insuffizienzakute resp. Insuffizienz sept. Schocksept. Schock multilobäre Infiltratemultilobäre Infiltrate

LeitkeimeLeitkeime Streptokokkus Streptokokkus

pneumoniaepneumoniae Legionella spp.Legionella spp. Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus gramnegative gramnegative

EnterobakterienEnterobakterien Ps. aeruginosaPs. aeruginosa resp. Virenresp. Viren

Cephalosporin Gruppe 3a + MakrolidAcylaminopenicillin + MakrolidFluorchinolon Gruppe 3Fluorochinolon Gruppe 2 + ClindamycinCarbapenem + Makrolid

Differentialdiagnostische Differentialdiagnostische Überlegungen bei Überlegungen bei

therapierefraktärer CAP (1)therapierefraktärer CAP (1)

Falsche Falsche Diagnose !Diagnose !

Alveolarzell-CarcinomAlveolarzell-Carcinom

BOOP = BOOP = Bronchiolitis Bronchiolitis obliterans mit obliterans mit organisierender organisierender PneumoniePneumonie

LungenfibroseLungenfibrose

Eosinophile Eosinophile PneumoniePneumonie

Kardiale Kardiale DekompensatiDekompensation on

LungenembolieLungenembolie

EisbergphänomenEisbergphänomen

SarkoidoseSarkoidose

StrahlenpneumonitisStrahlenpneumonitis

Differentialdiagnostische Differentialdiagnostische Überlegungen bei Überlegungen bei

therapierefraktärer CAP (2)therapierefraktärer CAP (2) Richtige Diagnose (Pneumonie)Richtige Diagnose (Pneumonie)

patientenbezogene Faktorenpatientenbezogene Faktoren Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt,

Neutropenie)Neutropenie) lokale Faktoren (Bronchiektasen, lokale Faktoren (Bronchiektasen,

poststenotische P., Abszedierungpoststenotische P., Abszedierung antibiotikabedingte Faktorenantibiotikabedingte Faktoren

falsche Wahlfalsche Wahl falsche Dosisfalsche Dosis

erregerbedingte Faktorenerregerbedingte Faktoren seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien, seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien,

Aktinomyceten)Aktinomyceten) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)

Merksätze CAPMerksätze CAP

Die initiale Therapie ist Die initiale Therapie ist prognoseentscheidendprognoseentscheidend

Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung:obligat – wenn dann keine Besserung:

Klinikeinweisung empfehlenswertKlinikeinweisung empfehlenswert Antimikrobielle Therapie nach Antimikrobielle Therapie nach

Schweregrad der Pneumonie Schweregrad der Pneumonie

Tuberkulose Tuberkulose

Schon vor einigen tausend Jahren Schon vor einigen tausend Jahren bekanntbekannt

1815 war in England Tuberkulose die Ursache eines jeden vierten Todesfalles. Im Jahre 1850 verursachte die Tuberkulose in Europa etwa 500 Todesfälle pro 100’000 Einwohner. Noch im Jahre 1918 starb in Frankreich jeder Sechste an Tuberkulose.

Erstes Tuberkulose-Sanatorium Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch wohlhabenden Schichten rasch aus. aus. Die Erkenntnis wurde Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman „Der Zauberberg“ dem Roman „Der Zauberberg“ von Thomas Mann erlangte das von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit. literarische Berühmtheit.

Liegekur Davos um 1900

TuberkuloseTuberkuloseSchwindsuchtSchwindsucht

Im Jahre 1895 Entdeckung des Im Jahre 1895 Entdeckung des RöntgenverfahrensRöntgenverfahrensIm Jahre 1921 Einführung der Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-SchutzimpfungenTuberkulose-SchutzimpfungenIm Jahre 1943 Einführung der ersten Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben. Conteben und Neoteben.

Wie wird die Tuberkulose Wie wird die Tuberkulose übertragenübertragen

Bildtafeln aus den 30er Jahren

Tuberkulose Tuberkulose

Weltweit wichtigste und häufigste Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenenund Erwachsenen

Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte In den nächsten 10 Jahren 30 In den nächsten 10 Jahren 30

Millionen Tote Millionen Tote (WHO-Schätzung)(WHO-Schätzung)

80% aller 80% aller Tuberkulose Tuberkulose Kranker weltweit in Kranker weltweit in den rot markierten den rot markierten LändernLändern

DefinitionenDefinitionen

Tuberkulose: An Tbc ErkrankterTuberkulose: An Tbc Erkrankter LTBILTBI = Latent tuberkulose infection: = Latent tuberkulose infection:

Kontakt mit Tbc gehabt und Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser:sensibilisert, daher besser:

Lasting TB immune response Lasting TB immune response Nur 5-10% aller Infizierten erkranken Nur 5-10% aller Infizierten erkranken

an Tuberkulosean Tuberkulose

Klinik TbcKlinik Tbc

Vielseitig, Vielseitig, unspezifischunspezifisch

MüdigkeitMüdigkeit AppetitlosigkeitAppetitlosigkeit NachtschweißNachtschweiß HustenHusten FieberFieber GewichtsverlustGewichtsverlust HämoptysenHämoptysen1925 Bildtafeln Tbc

1882 entdeckt Robert 1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Koch das Tuberkulose BakteriumBakterium

10. Dezember 190510. Dezember 1905 Nobelpreis für Medizin Nobelpreis für Medizin

an Robert Koch für an Robert Koch für seine Untersuchungen seine Untersuchungen und Entdeckungen auf und Entdeckungen auf dem Gebiet der dem Gebiet der Tuberkulose Tuberkulose

Tbc-Bakterien Tbc-Bakterien verursachen beim verursachen beim Eindringen in der Eindringen in der Körper eine Körper eine „spezifische „spezifische Entzündung“Entzündung“

Erreger der Erreger der Tuberkulose:Tuberkulose:Mycobakterium Mycobakterium tuberkulosistuberkulosis

Säurefeste Stäbchen in der Ziehl-Neelsen Färbung

Übertragung Übertragung aerogenaerogen

Primärinfekt: Primärinfekt: Postprimärer Postprimärer

Verlauf:Verlauf: In Europa: In Europa:

postprimäre postprimäre exsudative exsudative kavernöse kavernöse Lungentuberkulose Lungentuberkulose

Postprimäre TBC Postprimäre TBC

Meningitis Meningitis tuberculosatuberculosa

MiliartuberkuloseMiliartuberkulose Tuberkulöse Tuberkulöse

PleuritisPleuritis Lymphknoten TbcLymphknoten Tbc Knochen, Gelenk Knochen, Gelenk

TbcTbc Urogenital Tbc Urogenital Tbc

Besonders gefährdete Besonders gefährdete PersonenPersonen

Kinder und alte MenschenKinder und alte Menschen HIV-ErkrankteHIV-Erkrankte Andere ImmunsupprimierteAndere Immunsupprimierte Alkoholiker, DrogenabhängigeAlkoholiker, Drogenabhängige Schlechte soziale und hygienische Schlechte soziale und hygienische

VerhältnisseVerhältnisse UnterernährungUnterernährung

Diagnostik TBCDiagnostik TBC

Anamnese Anamnese Klin. UntersuchungKlin. Untersuchung LaborLabor Rö-ThoraxRö-Thorax TuberkulindiagnostikTuberkulindiagnostik

Intrakutantest Mendel Intrakutantest Mendel Mantoux (GT)Mantoux (GT)

Quantiferon/ ElispotQuantiferon/ Elispot MikrobiologieMikrobiologie

MikroskopieMikroskopie KulturKultur MolekularbiologieMolekularbiologie

Latente tuberkulöse Latente tuberkulöse Infektion (LTBI)Infektion (LTBI)

Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring der Firma Chiron Vaccines Behring

seit 2005 nicht mehr verfügbar.seit 2005 nicht mehr verfügbar. Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens

Serum Institute Kopenhagen) Serum Institute Kopenhagen) Dosierung: 2 T.E./0,1 mlDosierung: 2 T.E./0,1 ml 10 T.E./0,1ml10 T.E./0,1ml

Anwendung des Anwendung des TuberkulintestsTuberkulintests

Beginn mit 2 T.E.Beginn mit 2 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ. wenn nach 72 Stunden negativ.

Wiederholung mit 10 T.E.Wiederholung mit 10 T.E. Positivität: mehr als 6 mm Induration Positivität: mehr als 6 mm Induration

Diagnostik Diagnostik

Tuberkulin PPD TestTuberkulin PPD Test

PPD=purified protein derivativePPD=purified protein derivative Mischung aus über 200 Mischung aus über 200

verschiedenen Antigenen (M. verschiedenen Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische)tuberculosis, M bovis und atypische)

Immunantwort bei LTBIImmunantwort bei LTBI

Gegen mykobakterielle Antigene Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-Immmunität Interferon-γγ sezernieren sezernieren

QuantiFERON-TB Gold QuantiFERON-TB Gold

Stimulierendes Antigen PPD sehr Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch spezifisch

Röhrchen mit Antigen beschichtetRöhrchen mit Antigen beschichtet Antigen nicht bei M-bovis BCG Antigen nicht bei M-bovis BCG

vorhanden (durch BCG Impfung nicht vorhanden (durch BCG Impfung nicht beeinflusst)beeinflusst)

Zusammenfassung IGRAsZusammenfassung IGRAs

Möglicherweise zusätzliches Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBIdiagnostisches Mittel bei LTBI

im Vergleich zum Tuberkulinhauttest im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCGKreuzreaktivität mit BCG

Frische Tuberkulose Tbc exsudativ kavernös

Wann ambulante und wann Wann ambulante und wann stationäre Behandlungstationäre Behandlung

Stationär, wennStationär, wenn Patienten schwer krank sindPatienten schwer krank sind Bei offener Tuberkulose, wenn das Bei offener Tuberkulose, wenn das

häusliche Umfeld keine Isolation häusliche Umfeld keine Isolation ermöglichtermöglicht

bei Tuberkulose-Rückfallbei Tuberkulose-Rückfall Bei resistenten KeimenBei resistenten Keimen

Infektiöses MaterialInfektiöses Material

Bei offener Lungentuberkulose: Bei offener Lungentuberkulose: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret, Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret,

SpeichelSpeichel Bei extrapulmonaler Tuberkulose:Bei extrapulmonaler Tuberkulose:

Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener Organebefallener Organe

ÜbertragungsmechanismenÜbertragungsmechanismen

Aerogen: grösstes und häufigstes Aerogen: grösstes und häufigstes RisikoRisiko

Kontaktübertragung: eher seltenKontaktübertragung: eher selten

Inkubationszeit: 4-6 Woche und Inkubationszeit: 4-6 Woche und längerlänger

InfektionsrisikoInfektionsrisiko

Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehrnoch mehr

5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche 5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche MengeMenge

Ausserhalb geschlossener Räume Ausserhalb geschlossener Räume Risiko geringRisiko gering

Bei Patienten, die nicht Husten, Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risikoebenfalls geringes Risiko

HygienemaßnahmenHygienemaßnahmen

Einzelunterbringung, Zimmer Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnenkennzeichnen

Mundschutz (gut anpassen und dicht Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen)anlegen)

Handschuhe bei Tätigkeiten am PatientenHandschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Schutzkittel bei MDR-TbSchutzkittel bei MDR-Tb Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB-Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB-

Schutzmaske tragen (FFP2)Schutzmaske tragen (FFP2)

Hygienemaßnahmen Hygienemaßnahmen

Händedesinfektion nach Ablegen der Händedesinfektion nach Ablegen der HandschuheHandschuhe

Wischdesinfektion potentiell Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächenkontaminierter Flächen

Vorsichtiger Umgang mit Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Materialerregerhaltigem Material

Schlußdesinfektion des ZimmersSchlußdesinfektion des Zimmers

Probleme der Tuberkulose Probleme der Tuberkulose TherapieTherapie

MDR: multi drug restistanceMDR: multi drug restistance XDR: extensively drug resistanceXDR: extensively drug resistance

Tuberkulose heuteTuberkulose heute

Geringe Anzahl von ErkrankungenGeringe Anzahl von Erkrankungen Geringes Risiko einer InfektionGeringes Risiko einer Infektion Da selten, oft nicht erkanntDa selten, oft nicht erkannt

Eine der wenigen internistischen Eine der wenigen internistischen Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!