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Ipertrofia Prostatica Terapia Chirurgica

REGIONE VENETOAZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVACLINICA UROLOGICA

fabrizio dal moro

Ottaviano Deville e Laurent Colot

(che sarà nominato da Enrico II “Chirurgo del Re per il calcolo”).

I Colot si tramandano segretamente la tecnica e restano chirurghi del Re per cinque generazioni.

Leroy D’Etiolles e Civiale - Litotripsia

� Open prostatectomy

� TURP Transurethral resection of the prostate

� TUVP Transurethral electrovaporization

� Transurethral laser vaporization

� TUIP Transurethral incision of the prostate

� TULIP Transurethral laser incision of the prostate

� HoLEP Transurethral holmium laser resection

� TUMT Trasnsurethral microwave treatment

� TUNA Transurethral needle ablation

� HIFU

� Transurethral laser coagulation

TURP: Strumentazione

TURP: Anatomia

TURP: Tecnica

Resezione di lobo medio

TUVP: Tecnica

TUVP: Caratteristiche

•This technique uses familiar electrosurgical technology and TURP-like maneuvers-

•The learning curve is short.

•The ease and results of therapy are highly dependent on the generator utilized.

•Potential advantages compared to TURP:

•Decreased blood loss

•Decreased catheter time

•Decreased hospital stay.

•Potential disadvantages compared to TURP

•The operative time is longer

•The technique is most applicable to prostates weighing less than 50 g.

•Sexual side effects and incontinence rates are similar to those following TURP

Prima…

…e dopo TURP

TURP: Risultati

� Stress incontinence 1%

� Stenosi uretrale 0.5-6.3%

� Impotenza No

� Eiaculazione retrograda 70%

� Reintervento

12-15.5%

8.9-9.7%

2.3-4.3%

8 anni5 anni12 mesi

TURP: Risultati

EAU Update Series. Benign prostatic Hyperplasia. Eur. Urol. Vol.2 N°1. Mar 2004

TURP: Risultati

� Re-intervention in MIT 25% ( at 2 years!)

� “None of MIT were superior to TURP from a cost/benefit standpoint, and TURP was still the standard of effective treatment”

Tubaro A et all. Eur. Urol. 2000; 8(suppl.1), 7-17

EAU Update Series. Benign prostatic Hyperplasia. Eur. Urol. Vol.2 N°1. Mar 2004

% men consulting

Mebust et al

Holtgrewe et

al 1989

Fowler et al

Transfusion

Impotence

TUR Syndrome

Epididymitis

Incontinence

TURP: Complicanze

“Bipolar resection of the prostate is as effectiveas monopolar TURP. Moreover, it does not lead to

any change in serum Na and causes lesspostoperative dysuria”

TURP: Monopolare vs Bipolare ?

SISTEMA MONOPOLARE

IEC606001-1-1 (International ElectrotechnicalCommission)

Sistema MONOPOLARE: sistema in cui il flusso di corrente va da un elettrodo attivo ad uno neutro posto sul paziente (PIASTRA) che diviene parte del circuito elettrico.

Soluzione irrigante in TURP Monopolare: Glicina o Mannitolo Sorbitolo che sonoSoluzioni ISOLANTI sul piano elettrochirurgico. La corrente applicata ai tessuti

attraversa il corpo del paziente e si chiude sull’elettrodo neutro.

SISTEMA BIPOLARE

IEC606001-1-1 (Internationl Electrotechnical Commission)

Sistema BIPOLARE: sistema in cui entrambi gli elettrodi attivo e neutro devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati. La distanza tra i due elettrodi deve essere costante.

Soluzione irrigante in TURP Bipolare: Soluzione salina che è una soluzione CONDUTTIVA. I tessuti hanno un’impedenza superiore alla Soluzione Salina

pertanto la corrente prende la via che offre minore resistenza ossia quella della Soluzione Salina e si chiude sull’elettrodo neutro.

TURP bip: Tecnica

CAMICIA ISOLATA: non c‘è un flusso di correnteverso di essa

ELETTRODO ATTIVO

ELETTRODO NEUTRO

TURP bip: Tecnica

TURP bip: Conclusioni

• Soluzione Fisiologica = MINORE RISCHIO DI TUR SYNDROME =

Grosse prostate=MINORE INVASIVITA’

• Sistema bipolare = MINORE RISCHIO DI CORRENTI VAGANTI =

Riduzione rischio di stenosi uretrali e lesioni accidentali

• Efficacia di coagulo = Coagulo più efficace e meno traumatico per i tessuti =

MINORE INVASIVITA’ e rischi di sanguinamenti tardivi.

• Tempi operatori sovrapponibili a TURP monopolare. Le potenze medie (watt) utilizzate in bipolare sono assimilabili a quelle monopolari.

TUIP: Caratteristiche

•This transurethral technique is most useful in those patients with a smaller prostate

(weighing 30 g or less)

•Based on historical statistics, nearly 80 percent of patients undergoing TURP in

the United States have less than 30 g of tissue resected

•It is probably an underutilized technique

•Potential advantages compared to TURP

•Quicker

•Technically easier

•Results similar as with TURP (global improvement rates slightly less).

•The incidence of reported complications is lower:

•Incontinence 0 to 1 percent

•Impotence 0 to 4 percent

•Retrograde ejaculation 15 to 40 percent

•Bladder neck contracture 1 percent.

PROSTIVA®

TUNA: Tecnica

PROSTIVA®

TUNA: Tecnica

TUNA: Risultati

PROSTIVA®

TUNA: Risultati

TUMT: Tecnica

HIFU: Tecnica

Mechanism:

•This is a form of interstitial thermal ablation achieved by heating tissue

to temperatures above 70°C.

•Achieved by directing ultrasonic energy with a transrectal probe.

•Creates an area of coagulation necrosis resulting from many

overlapping focal lesions.

Complications:

•Urinary retention

•Infection

•Epididymitis

•Clinical trials are ongoing.

GREEN LIGHT ®

Laser vaporization: Tecnica

GREEN LIGHT ®

Laser vaporization: Tecnica

GREEN LIGHT ®

Laser vaporization: Risultati

• Pazienti con ostruzione secondaria ad ipertrofia prostatica

• Prostate di volume sino a 300 g

HoLEP: Indicazioni

HoLEP: Evoluzione• Nd:YAG (coagulation prostatectomy) & Holmium

1994 (incision and ablation)

• Holmium only (ablation) - Side-fire fiber 1994-95 - End-fire fiber

• Holmium only (resection) - End-fire fibers - 60 watts 1994-96 - 80-100 watts

- Instrumentation - continuous flow- graspers

- Technique - retrograde- capsular plane

1999 HOLMIUM ENUCLEATION + MORCELLATION

HoLEP: Strumentazione

HoLEP: Fibra Laser 5 mm

HoLEP: Morcellatore

1. BLADDER NECK INCISION (5 AND 7 O’CLOCK)

- Incise tissue from bladder neck to verum montanum until the capsule is seen

From the line of incision:

- Go lateral and find the plane between the lateral lobe and the capsule

- Go medial and find the plane between the median lobe and the capsule

- The distal tip of the sheath acts as a dissecting finger

- Hemostasis is crucial

HoLEP: Tecnica 1/4

HoLEP: Tecnica 2/4

2. ENUCLEATION OF MEDIAN LOBE

- Identify the plane between median lobe and capsule

- Proceed in an antegrade fashion

- Do not dig too deep at the bladder neck

3. ANTERIOR COMMISSUROTOMY AT 12 O’CLOCK

- Be superficial – not much adenoma there

- Reach the capsule and start developing the planebetween the lobes and the capsule in both directions

- Watch the verumontanum

HoLEP: Tecnica 3/4

4. ENUCLEATION OF LATERAL LOBES

- Start from the initial lines of incision at 5 and 7 o’clock

- Proceed laterally and upwards

- Meet the anterior commissurotomy

5. HAEMOSTASIS

- Careful haemostasis at the end of the enucleation

- Same power (100 Watts) but greater distance when firing laser

- Repeat haemostasis after emptying the bladder twice

HoLEP: Tecnica 3/4

6. MORCELLATION

- Two inflows of saline

- Outflow closed

- Change blade after 10 cases

- When small fragments only, use the cautery loop and remove them

HoLEP: Tecnica

HoLEP vs TURP ?

Montorsi F et al, J Urol 172:1926-29, 2004

HoLEP vs TURP ?

Wilson LC et al, Eur Urol Sep;50(3):569-73, 2006

HoLEP vs TURP ?

Wilson LC et al, Eur Urol Sep;50(3):569-73, 2006

HoLEP vs TURP ?

100 pazienti affetti da IPB condizionante sintomatologia urinaria ostruttiva, studiati con esame urodinamico

Randomizzati a HoLEP o TURP

Analisi dei parametri intra-operatori, dei risultati urodinamici, e dei valori di flusso al follow-up di 12 mesi

Rigatti et al, Urology 2006 67: 1193-98

HoLEP vs TURP ?

HoLEP: Effetti collaterali

Briganti A et al, J Urol 175:1817-21, 2006

HoLEP: Effetti collaterali

HoLEP: Risultati

P.J. Gilling et al. J Urol 162:1940-44,1999

HoLEP: Risultati

HoLEP: Prostate grosse ?

Matlaga BR et al, BJU Int. 97: 81-84, 2006

Kuntz and Lehrich, J Urol 168:1465–9, 2002

TRANSURETHRAL HOLMIUM LASER ENUCLEATION VERSUS TRANSVESICAL OPENENUCLEATION FOR PROSTATE ADENOMA GREATER THAN 100 GM.: A

RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF 120 PATIENTS

Elzayat EA, Eur Urol 2006 49:87-91

Naspro R et al, Eur Urol. 2006 Sep;50:563-8

HoLEP: ...e i costi ?

Salonia A et al, Urology 68: 302-06, 2006

HoLEP: Outcomes

HoLEP: Dopo PRAD ?

Post-HoLEP Post-TURP

HoLEP: Dopo PRAD ?

HoLEP: OutcomesHOLEP (n=11)

ATV (n=9)

TURP (n=14)

HOLEP ATV TURP

Durata intervento chirurgico

131 ± 21142 ± 59

127 ± 37

ATV (n=9)

TURP (n=14)

HOLEP ATV TURP

Perdite ematiche intraoperatorie

1222663116156

1525610

HOLEP ATV TURP

N° trasfusioni

1 0.7 1 0.81.3 0.8

ATV (n=9)

TURP (n=14)

IPSS post-operatorio

HOLEP ATV TURP

7.3 ± 6.87.8 ± 2.5

7.4 ± 4.6

HOLEP ATV TURP

ICIQ-SF post-operatorio

2,3 ± 2.9

3.8 ± 4.5

5.3 ± 5.6

HoLEP: il futuro ?

Elzayat EA et al, Urology 2005. Suppl 5 :108-113

HoLEP: Conclusioni

La HoLEP rappresenta una tecnica sicura ed efficace nel trattamento di prostate di ogni

dimensione, garantendo:

Nessun rischio di iponatremia

Perdite ematiche minime

Breve periodo di cateterizzazione

Ridotta durata del ricovero

Rapida convalescenza

MILLIN

Millin: Tecnica

Millin: Tecnica laparoscopica

Millin: Tecnica

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