Živeti i umreti od teških hroničnih bolesti : izazov za · Živeti i umreti od teških...

Živeti i umreti od teških hroničnih bolesti : izazov za

lekara praktičara

Miodrag Vukčević

KBC B. KOSA, MEDICINSKI FAKULTET

Beograd

Zdravstvena služba 21 veka

Bezbedna

Efektivna

Orijentisana ka bolesniku

Pravoremena

Efikasna

Pravedna

IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001

Orijentisana ka bolesniku

Poštuje želje i vrednosti

Koordinisana i sveobuhvatna

Informacije, kominikacija i edukacija

Fizički komfor

Emocionalna podrška

Uključuje porodicu i prijatelje

IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001

Autonomija bolesnika.

Informacija.

Kontinuitet zbrinjavanja (plan, edukacija)

Direktiva unpared.

Mora se poštovati i obezbediti:

Pacijent može da promeni mišljenje (ili direktive) svakog trenutka

Bolesnik treba da shvati ograničenja terapije, specijalno traheotomije

ICU ADMISSION

Causes Predictors of death

RESPIRATORY 41% p<0.001

CARDIOVASCULAR 21% p<0.01

NEUROLOGICAL 14%

RENAL 7%

METABOLIC 6%

G.I. BLEEDING 4%

OTHERS 7%

From Blot EJC 1997;33:1031

Ewig ERJ 1998;12:116

Examples for end stage lung diseases

COPD & Emphysema

Lung cancer

Idiopathic lung fibrosis

Factors associated with ICU refusal in EU

Variable R.R. Author Country Year

Cancer 5,8 Orgeas France 05

Age 3,5 - 4,2-2,8 Azoulay-

Orgeas-

Escher

France

Switzerland

05

06

04

Knaus score 3 Azoulay France 04

Leukemia rlp 3,6 Azoulay France 05

COPD,CHF 2,6 Azoulay France 05

Pt wish 3,0 Eschler Switzerland 04

Uticaj dispnoje na život bolesnika

Nizak nivo skorova kvaliteta života

Smanjenje sposobnosti za obavljanje životnih aktivnosti.

Pojačan bol, panika i anksioznost

(Corner et al 1999; Smith et al 2001; Smith et al 2001)

Adekvatno lečenje uzroka ako je indikovano pneumonia, pleuralni izliv, pneumotoraks, anaemia,

itd

Aktivan tretman može biti ili neadekvatan ili ne efikasan, kada se primenjuje palijativno lečene

U terminalnim fazama plućnih bolesti, lečenje tretmanima koji modifikuju bolest imaju malo efekta a agresivno lečenje ima marginalni značaj

Kod teške dispneje farmakološki pristup je neophodan . Novi modalitet je primena NIV.

Šta se promenilo poslednjih godina?

• Novit tretmani(npr. antibiotici,

anti-virusni, hemotheraij...) ALI ONI ZAHTEVAJU VREME!

• Nove preventivne mere kod primene MV

• Nova oprema (ventilatori, monitoring sistemi)

• Manje invazivni vidovi ventilacije

Definicija MV

Mehanička ventilacija, invazivna i neivazivna predstavlja terpaiju podrške radi očuvanja života i obezbedjivanja ventilacije i adekvatne razmene gasova.

Različiti tipovi aparata i modaliteta priemene

NIV-IPPV u sadašnjem obliku se razvija 20 godina

NIV, CILJEVI U PALIJACIJI

Opravdanost primene i vrlo oskudna ltireatura za primenu NIV u terminalnim fazama malignih bolesti kao i hroničnim nemalignim oboljenjima zahtevaju detaljniju diskusiju

NIV-definicija

Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni interfejs za primenu pozitivnog inspiratornog pritiska (endotrahealni tubus), čija primena predstavlja invazivnu proceduru, zamenjen maskom za lice ili nos.

Izbegnute su brojne komplikacije, omogućena lakša primena mehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor bolesnika i ekonomsku efikasnost.

Koristi se u akutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI) i hroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI).

Različiti modeli respiratora za NIV: Nemaju svi podjednake indikacije

Interfejs maske

Ključna veza između veštačkog dela

ventilatornog sistema i biološkog dela

disajnih puteva bolesnika

Etički problemi NIV u terminalnoj fazi

Nije lako odlučiti da li zahtevi i opterećenje prevazilaze koristi od NIV.

Rizik da NIV produži neizbežni tok ka smrti, dva glavna problema:

Započeti NIV kasno u toku bolesti

Prekinuti NIV kod duge upotrebe

Učešće bolesnika i porodice

Porodica i bolesnik izuzetno žele što više edukacije i podrške u terminalnoj fazi bolesti

Razmena informacija sa bolesnikom i porodicom omogućava da se konstruktivno formuliše životni plan.

Gilgoff I. Chest 1989;95:519-24

Olakšati izbor i odluku: pretpostavka

Postoje prihvtljivo precizni prognosički indikatori koji se mogu koristiti kod hroničnih bolesti.

Postoji društveno i profesinalno prihvatanje koncepta uključenja bolesnika pri donošenju odluke.

Izbor je stvarnost

Bolesnik razumno i značajno učestvuje u nizu kompleksnih odluka

Od 373 umrilh, 56% umire kod kuće, 19% bolnici, 7% u hospisima

47% koji umiru kod kuće koriste usluge hospisa

89% zabeleženo da umiru dostojanstveno

66% koriste medikamente za kontrolu bola,

distresa

37% koristi kiseonik u terminalnoj fazi

Direktive unapred date 90% slučejeva; prećenje 97% vremena

Bradley et al. 2001 and ALS CARE Database

End of Life – ALS Database

Current management of ALS

Comparison of the ALS CARE Database and the

AAN Practice Parameter

82% oseća da ima doboljno informacija Samo 28% sa dispnejom i 9.2% sa FVC <40%

pred dobija NIV 30% umerenom do teškom disfagijom ima

gastrostomu 17% teškoće pri disanju 8% anksioznost i 2.5% zagušenje

Bradley WG et al Neurology 2001;57:500-504

Primena NIV radi respiratorne podrše tokom endoskopskog plasiranja

perkutane gastrostome (PEG) opsiana je kod 5 bolesnika sa

uznapredovalom ALS, od kojih 4 sa značajnim bulbarnim simptomima.

Respiratorne komlikacije se nisu pojavile kod bilo kog od ovih bolesnika,

za koje se smatra da imaju veliki rizig za plasiranje PEG.

Neinvazivna ventilacije omogućava

plasiranje gastostome kod bolesnika sa

uznapredovalom ALS Neurology. 2001; 56:413-4

ALS bolesnik NIV i PEG

Obaveze i napor osoba za negu

Traheostoma-ogromnu vremensku obavezu i napor

Ograničen lični život

Rossi Ferrario S. Chest 2001;119:1498-1502

DAYS

SU

RV

IVA

L %

CANCER PATIENTS REQUIRING MV

(50% with solid cancer)

*

Azoulay et al. CCM 2001;29:519

Sharma, G. et al. Chest 2008;133:72-78

Patients with advanced Carcinoma In ICU and hospice

…ICU

DAYS

SURVIVAL (%) of CANCER PATIENTS

in ICU

Blot et al. Eur.J.Cancer 1997;33:1031

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Solid Tumor

Heamat.Malignancy

31% of cancer patients survived the episode of ARF

survived

died

Levy et al. Critical Care Med. 2004

Palliative Care

(World Health Organization 2002)

death

Claessens et al J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S146-53

0

20

40

60

80

100

Pe

rce

nt

Prefer Comfort No Mech Vent

COPD

Lung Cancer

Patients wishes at End of life?

0

10

20

30

40

50

Dyspnea Palpitations Pain Anxiety Bad sleep other

%

of patients

Interventions in terminal hospitalization

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pe

rce

nt

WH WD CPR

COPD (n=115)

Lung Cancer (n=116)

p<0.05 in all

Claessens et al J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S146-53

%

0

20

40

60

80

100

home Gen Dep. Resp Dep. ICU Reh. Dep. NH Hosp.

home

Gen Dep.

Resp Dep.

ICU

Reh. Dep.

NH

Hosp.

DNI: Do not intubate DNR: Do not reanimate

Withholding

Withdrawing - invasive MV

NIV u terminalnoj fazi bolesti

Total

North EU

South EU

Nava, et al, ERJ, 2007; 30: 156-164

Nava et al ERS 2007

129 screened

38 excluded

90

randomised

43 NPPV

47 Standard medical therapy

• not randomised (n.8)

• No consent (n.6)

• Refusal after <10 min (n.23)

- 18 with NIV and 5 with O2

1 Drop-out

33 deaths

30 deaths

4 Drop-out

9 Discharge alive

6 Discharge alive

Borg

scale

^ *

^ *

^ *

^ ^ ^ ^

^= P<0.01 *P=<0.05

0

2

4

6

8

10

12

basal 30' 1h 3h 24h 48h

NIV

Oxygen

Morphine

(mg)

* *

*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1-24 hrs 24-48 hrs total

NIV

oxygen

• Korektna informacija

• Kontrola simptoma

• Mobilnost

• Smanjenje troškova

4 stavke:

Dispnea

Nega

Morfijum itd

O2

NIV

Koncept lečenja dispnoje kod terminalne faze bolesti

COPD exacerbation

Upozorenje!

Problem: Produženje patnje

Detubacija

pro

Skraćen period umiranja

con

- Psihološki pritisak

- Dispneja

• Terminalni weaning Postepena redukcija invazivnosti

pro

– Smanjenje pritiska

Za pacijente, rodjake i tim

con - Prodženje

Withdrawing - ivazivna MV

Deeskalacija MV

Chan JD, et al. Chest 2004; 126: 286-293

Deeskalacija MV npr. Eskalacija sedacije

Anger & Depression of relatives

F Pochard et al. Crit Care Med 2001;29:1893

Partner Family members All

Prevalence and Factors of Intensive Care Unit Conflicts Azoulay et al, ARJCCM 2009; 180: 853-860

Farmakološka Th Ciljevi

Palijativni tretman uključuje: Dispneja:

Opioidi

Benzodiazepini

Kiseonik

kašalj

Retencija sekreta

agitacija

Breathlessness: random effects meta-analysis of corrected SMDs

-2 -1 0 1 2

-0.31 ( -0.50 , -0.13 )

-0.40 ( -0.63 , -0.17 ) Pooled

-0.11 ( -0.32 , 0.10 ) Pooled

Trial

Woodcock 1981

Woodcock 1982

Johnson 83

Eiser A

Eiser B

Bruera 93

Light 96

Chua

Poole

Davis 96

Leung

Noseda

Overall pooled

Non-nebulised

Nebulised

Estimates with 95% confidence intervals

Standardised mean difference

Standardised mean difference, allowing for matching,

change preferred (r.e.). Subgrouped by route

Opioid better Placebo better

ERS nebuliser guidelines

Nebulized opiates have been shown to be ineffective in the treatment of breathlessness and this therapy is not recommended Eur Respir J 2001; 18:228-242

Opioidi – mehanizam delovanja kod dispnoje

Opoidi menjaju centralnu precepciju dispnoje na sličan način kao i bola. PET imidžing mozga indntifikuje kortikalne regije odgovorne za modulcije i percepciju dispneje sline koje su slične onima koje su aktivirane kod akutnog i hroničnog bola..

Sistemska primene naloxona indukuje dispneju: podržava ulogu opoida u nastanku dispnoje?

Opioidi kod dispnoje Umeren stepen dispnoje:

Dihydrocodeine 30-60mgs prn

Kontinuirana dispnoja:

Opioid naïve: upotreba 2.5-5mg morphine eliksira 4h po

Opioid non naïve: upotreba dovoljne doze

Ako ne može da guta, koristiti sc morphine or sc diamorphine

Kontinuirana subkutana infuzija(CSCI)

Nejasan benefit pri upotrebi dugodelujućih preparata

Benzodiazepini kod dispnoje

Vezuju se za specificne GABA receptore

Imaju hipnotičko, sedativno, anxiolitičko i efekat muskularne relaksacije

Smanjuju hipoksički ventilatorni stimulus

Benzodiazepini kod dispnoje

Malo dokaza o efikasnosti.

Koristan efekt kod anksioznih, upotreba ograničena zbog depresije centra za disanje

Izbegavati pojam ‘paničan’

Lorazepam ima prednost u odnosu na Diazepam može se dati sublingvalno, ima brži očetak i kraće delovanje od Diazepama.

Benzodiazepini

Lorazepam 0.5-2mg sl/po pp

Diazepam 2-5mg uveče

Diazepam 2-5mg 2 do 3 puta na dan

Midazolam 2-5-5mg sc

CSCI

Kiseonička Th

Royal College of Physicians prepručena za bolesnike koji desaturišu više od 4% ispod 90% pri hodu /bazalna aktivnost/ ili imaju porast od 10% sa dodatkom kiseonika

Neophodna je prosta formalna procena

Ostali lekovi

Buspiron

Promethazin

Chlorpromazin

Nebulizacijski dat furosemid

Nebulizacijski primenjen 0,9% NaCl

Retencija sekreta

Objašnjenje i podrška

Repozicioniranje

Glycopyrronium 400mcg sc

Glycopyrronium 1200mg sc tokom 24 h

Hyoscine hydrobromide 400-600mg sc

Hyoscine hydrobromide 1200-2400mcg sc tokom 24 h

Scopolamin

Agitacija

Lečiti uzrok

Misliti na urinarnu retenciju

Midazolam 2.5-5mg sc

Midazolam kontinuirana infuzija

Levomepromazin 6.25-12.5mg sc

Levomepromazin kontinuirana infuzija

Hospital at home Feasibility and outcomes of a program

to provide hospital-level care

for acutely ill older patients

Leff B et al., Ann Intern Med 2005

Admission avoidance hospital at home

Shepperd S,, Cochrane Database Syst Rev 2008

Dostojanstveni kraj

Umiranje je deo svakodnevnice, deo života.

Ponekad se umrinaje shvata kao slabost lečenja.

U tom slučaju medicina ne obraća dovoljno pažnje kako pomoći bolesniku da dostjanstveno i dobro umre.

Smith R. BMJ 2000;320:129-130

Učeći kroz palijativni tretman, svaki lekar bi trebao da brine o svojim bolesnicima u poslednjim danima života.

Zaključak (I)

Palijativno i zbrinjavanje u Intenzivnim jedinicama su komplementarni

Etički problemi ICU postaju komplikovaniji

Zaključak (II)

U onkologiji terminalne faze bolesti

NIV ima rastući uticaj u okviru „Anti-Dispneja-paketa“