Johan Pillgram-Larsen

Norsk traumatologi de siste 15 år, og de neste 15 ….

Johan Pillgram-Larsen

Oslo universitetssykehus Ullevål

Moderne traumatologi

• Annen Verdenskrig

• Koreakrigen

• Viet Nam krigen 1964 - 1975

• Viet Nam era

• Prehospital avansert første behandling

• Rask transport til kirurgi (helikopter)

• Akademiske kirurger med praktisk

erfaring

• Traumesystem – traumesentra

Initial traumatologi

• Øvelse gjør mester

• Et traumesenter vedtaes ikke, det utvikler seg

• Internasjonale kontakter gir kompetanse

• Samtrente lag fremmer mestring

• Alle spesialiteter for å redde liv

• Samarbeide med Forsvaret har vært viktig

« ….. han var så dårlig at vi kjørte´n

rett til III Avdeling på Ullevål »

( Legevaktsjåførene i ”Gamle Dager” )

Initial traumebehandling

Nye og / eller resirkulerte sannheter

• Extern hemostase

– Sårpakking

• Lavtrykks væskeresuscitering

– Fullblod

• Blodstillende nødkirurgi (”Damage control”)

– Pakking

– Karshunter

– Midlertidig fiksasjon

– Arteriell embolisering

– Intraarterielle stentgraft

Multitraume

Prioriteringer

A - Airway

B - Breathing

C - Circulation

D - Disability

E - Exposure

Traumer

Akutte trusler mot oxygentransporten

”Hva betyr mest akutt?” 1. M assive haemorrhage

2. A irway

3. R espiration

4. C irculation

5. H ypothermia

M A R C H

Ukontrollert abdominal blødning

Eksperimentell studie på griser

Overlevelse efter 2 timer

_____________________________________

Ringer 0 / 8

Hypertont saltvann/dextran 3 / 8

Ingen 8 / 8

_____________________________________

Bickell WH & al. Ann Emerg Surg 1992;9:1077.

Reblødning ved væskeresuscitering

Eksperimentell studie på gris

Det rette lave trykk?

• ”Blow the clot”

- ved systolisk blodtrykk 94 +- 3 mmHg

- ved mean blodtrykk 64 +- 2 mmHg

- ved diastolisk blodtrykk 45 +- 2 mmHg

Sondeen JL, Coppes VG, Holcomb JB.

J Trauma. 2003 May;54(5 Suppl):S110-7.

Utsatt væskebehandling

v/ penetrerende skader Houston 1994

• Skudd og stikk mot kroppen

• I sjokk ”på gata”, dvs BT=<90

• IV preoperativt annenhver dag,

annenhver dag ikke IV preoperativt

Bickell WH et al. N Engl J Med 1994;331:1105-9.

Utsatt væskebehandling

v/ penetrerende skader Houston 1994

Antall Overlevende

IV 309 193 (62%)

Ikke IV 289 203 (70%)

p=0,04

Forsiktig IV

Stabil

Hemodynamisk ustabil

Ustabil

Operasjon Hemostatisk

nødoprasjon

Agonal

Diagnostikk

Damage control

Intestinal injury and

major vascular injury

Damage Definitive

control laparotomy

n=13 n=9

________________________________________

Survivors 10 1 ______________________________________________________

Rotondo & al 1993

Arteriell embolisering ved blødning

• Bekken

– rutine - protokoll

• Lever

– rutine - protokoll

• Milt

– rutine - protokoll

Damage Control Surgery, Iraq.

Arterielle shunter

23 shunter ved fremskutt kirurgisk enhet

Transportert til militærsykehus i Baghdad

22 shunter åpne

Ingen amputasjoner

Multitraume

Multitransfusjoner ( > 10 SAG/24 timer) Baghdad

Ferskfrosset plasma : SAG

Lite Middels Mye

1:8 1:2,5 1:1,4

Mors 64 % 34 % 19%

Blødningsdød 93% 78% 37%

Borgman ME et al. J Trauma 2007;63:805.

Damage control r e s u s c i t a t i o n

• Haemostatic emergency surgery

• Damage limiting surgery

• Blood component therapy

Blodkomponent-terapi

Siste 15 år

• Systematikk i undersøkelser

• Lavtrykks resuscitering

• Fullblod

• Skadebegrensende nødkirurgi ( DCS )

• Embolisering

• Stentgrafting

Siste 15 år

• Systematisk utdannelse

– KKK 1973 ( obligatorisk 2002 )

– BEST 1997

– ATLS 2004

– DSTC 2005

Norsk militærsykehus i Maimaneh,

Afghanistan

Oslo 2011

The first surge

10 bomb victims

7 pts

in 20 minutes

20:00 hr

Second wave

(11 pts in one hour)

Ringerike hospital, July 22nd

35 patients on the doorstep

16 GSW victims

6 referred to trauma center

• 10 bomb casualties

• 21 GSW casualties

• Total 31 casualties – Never more than 7 pts in ED at same time

(20 trauma teams)

• First night 17 major operations – never more than 6 operations at same time

(12 OR teams).

– all the time 2 or more free beds in SICU

– hospital all the time ready for other major traumas

All in a day, July 22nd

( 7 team ! )

Akutt traumatologi

Damage control – håndverk, intuisjon

En ny spesialitet betyr ikke nødvendigvis

løsning på problemet, men kan skape nye

Anestesesilege lede?

Ikke «Akuttlege» lede – vel !?!

Nye behandlingsrutiner

Nye undersøkelser

Nytt utstyr

Medisinske vurderinger

Behov

Fornuftig

Evidensbasert

Brukervennlig

Komplikasjoner

Kostnader

Statistisk logikk

Sensitivitet: Evne til å utelukke

Spesifisitet: Evne til å påvise

Nytten er avhengig av forekomst i utvalget

Negativ prediktiv verdi

Positiv prediktiv verdi

Nødvendig / nyttig / unyttig / farlig?

Ultrasonografi ved bombeskader

Oslo 22. juli 2012: 2/3 laparotomier neg

London bombingene 2005: 5/5 laparotomier neg (FAST hos 8 pas)

Madrid bombingene 2004: 3/7 laparotomier neg

(FAST hos 37 pas)

Situasjonsavhengig totalvurdering

• Må ha

• Bør ha

• Kjekt å ha

• Unyttig å ha

• Farlig å ha