View
5
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Juknis sak
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan di bidang kesehatan seperti yang telah kita rasakan ini
semakin luas dan semakin kompleks. Oleh karenanya pembangunan di bidang
kesehatan itu memerlukan peningkatan dan pemantapan serta berkembang dalam
suatu sistem, yaitu ”Sistem Kesehatan Nasional” yang berdasarkan landasan idiil
Pancasila dan konstitusional UUD 1945 ( RI DEPKES, 1982).
Perawat merupakan salah satu anggota team yang terlibat langsung dalam
usaha promotif , preventif, kuratif, dan rehabilitatif dimana peranan perawat tidak
kalah pentingnya dengan team yang lain dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.
Pelayanan perawatan mempunyai peranan sangat penting dalam
menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Di rumah sakit
tenaga kesehatan dan tuntutan hukumyang selama 24 jam harus berada disisi pasien
adalah tenaga perawat (RI Depkes; 1989).
Mengingat semakin mengertinya masyarakat/konsumen dalam bidang
kesehatan dan tuntutan hukum, maka perawat perlu mengetahui sistem pencatatan /
pendokumentasian yang benar untuk melindungi diri dan profesi keperawatan.
Untuk itu disusunlah Buku Panduan Asuhan Keperawatan yang berisi mulai
dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan / intervensi,
pelaksanaan / implementasi, dan evaluasi, dimana ini merupakan kerja dan tanggung
jawab profesi keperawatan dalam menjalankan tugasnya agar terhindar dari kesalahan
prosedur dan jerat hukum. Yang lebih penting lagi adalah klien merasa puas akan
pelayanan perawatan yang diberikan, demikian pula sebaliknya untuk perawat merasa
nyaman, nyaman dan bangga dengan hasil yang dicapai sesuaidengan Visi, Misi, Motto
Rumah Sakit Umum Daerah Sampang.
B. PENGERTIAN
Proses keperawatan merupakan suatu metoda pengkajian tindakan yang
dilaksanakan oleh perawat dan bidan secara sistematis, logis, dinamis dan teratur
dalammembantu mengatasi masalah yang yang dihadapi klien. Langkah – langkah
proses keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan bidan secra berurutan mulai dari
pengkajian keperawatan , diagnosa keperawatan atau pengkajian kebidanan, rencana
keperawatan atau rencana kebidanan, tindakan keperawatan atau tindakan kebidanan
dan evaluasi keperawatan.
1
C. TUJUAN
Penerapan proses keperawatan dan kebidanan bertujuan untuk:
a. Mempraktekkan metoda pemecahan masalah dalam praktek keperawatan dan
kebidanan
b. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan dan standar untuk praktek
kebidanan
c. Memperoleh metoda yang baku, rasional dan sistematis
d. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
e. Memperoleh hasil asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan denagan kualitas
tinggi
D. FUNGSI
Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka
berfikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dan kebidanan
dalamlingkup yaqng luas. Disamping itu sebagaialat untuk mengenal masalah pasien,
menyusun rencana keperawatan atau kebidanan secara sistematis, melaksanakan
tindakan dan menilai tindakan keperawatan atau kebidanan yang dilaksanakan. Tanpa
cara pendekatan yang sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan atau
kebidanan, akan terjadi kekurangan atau kemungkinan duplikasi dalam melaksanakan
tindakan terhadap klien.
E. DAMPAK PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN
Dampak yang ingin diharapkan dari penggunaan Proses Keperawatan adalah :
a. Meningkatkan mutu pelayanan dalam keperawatan dan kebidanan
b. Mengembangkan ketrampilan teknis danintelektual bagi pelaksana perawat dan
pelaksana kebidanan
c. Meningkatkan citra keperawatan dan kebidanan
d. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat dan bidan
e. Menggambarkan kewenangan / otonomi dan tanggung jawab perawat dan bidan
f. Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional
g. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan dan kebidanan
h. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan dan ilmu kebidanan
i. Meningkatkan peran Perawat dan bidan dalam proses perencanaan dan
pengambilan keputusan
j. Meningkatkan kepuasan kerja
k. Memberikan keabsahan pada dokumen status klien
2
BAB II
PROSES KEPERAWATAN
A. TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses keperawatan secara keseluruhan.
Dalam pengkajian semua data/ informasi klien dibutuhkan dan dikumpulkan untuk
menentukan masalah kesehatan/ keperawatan/ kebidanan. Pengkajian terdiri dari 3
tahap:
1. Pengumpulan data keperawatan di keperawatan dan kebidanan
2. Analisa data keperawatan dan kebidanan
3. Evaluasi data keperawatan dan kebidanan
a. Sumber pengumpulan data
1) Data Primer
Data yang diperoleh secara langsung dari klien / pasien.
2) Data Sekunder
Data yang diperoleh dari:
- Keluarga / kerabat
- Tenaga kesehatan lainnya
- Catatan dalam berkas dokumen medik
- Hasil pemeriksaan penunjang kesehatan
Data sekunder diperlukan untuk melengkapi data yang diperoleh dari
sumber utama.
b. Cara pengumpulan data
1) Wawancara
Dilakukan setiap saat selama memberi asuhan keperawatan dan kebidanan,
diperlukan untuk menjalin hubungan antara perawat / bidan dan pasien.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
1. Menerima keberadaan klien seperti apa adanya
2. Mebantu klienagar merasa aman dan nyaman dengan penuh percaya diri
3. Memberi kesempatan klien menyampaikan keluhannya
4. Bersikap menghargai klien
5. Dalam berbicara menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
2) Observasi
Adalah mengamati perilaku dan keadaan untuk memperoleh data tentang
tingkat kesehatanklien. Dilakukan dengan menggunakan alat indera lainnya (
meraba, menyentuh, mendengar ).
3
3) Pemeriksaan Fisik
Dilakukan secar cephalo-caudal dari kepala sampai ujung kaki meliputi:
1. Inspeksi/pandang
2. Palpasi/raba
3. Auskultasi/dengar
4. Perkusi/ketuk
5. Pemeriksaan dalam/vagina toucher (untuk pasien kebidanan)
6. Pemeriksaan lainnya
c. Pengelompokan data pendukung / analisa data
Dengan pengelompokan data, perawat segera dapat menentukan masalah yang
terjadi pada klien. Pengelompokan data meliputi:
1) Data Fisiologis / Biologis
Masalah kesehatan dan penyakit yang lalu
Masalah kesehatan yang sedang dialami
Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari /
Activity Day Living (ADL)
Masalah resiko tinggi pengaruh perkembangan
terhadap individu
Data psikologis
Perilaku
Pola emosional
Konsep diri
Gambaran diri
Penampilan elektual
Pola pemecahan masalah
2) Data Sosial
Status Ekonomi
Kegiatan rekreasi
Bahasa komunikasi
Pengaruh kebudayaan
Faktor resiko lingkungan
Hubungan sosial
Hubungan dengan keluarga
Pekerjaan
3) Data Spiritual
Nilai-nilai / norma
Kepercayaan
Keyakinan
Moral
4
d. Jenis data
1) Data Obyektif
Adalah data nyata yang ditemukan oleh tenaga perawat dan bidan pada saat
pemeriksaan berlangsung.
Contoh : suhu 30 C, urine berwarna kuning keruh.
2) Data Subyektif
Adalah data yang dirasakan oleh klien sendiri berupa keluhan –keluhan.
Contoh: mual, sakit kepala,perasaan takut operasi.
e. Analisa data
Adalah mengkaitkan, menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep, teori,
prinsip yang relevan untuk mengetahui masalah kesehatan klien. Oleh karena itu
analiasa data dilakukan dengan :
1) Mengesahkan data
2) Mengelompokan data
3) Membandingkan dengan standar
4) Menentukan kesenjangan
5) Menginterprestasi kesenjangan
6) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan/masalah
f. Petunjuk untuk pengkajian data
1) Data dikumpulkan secara menyeluruh, meliputi aspek bio-psiko-sosio
spiritual.
2) Menggunakan berbagai sumber data dan berbagai cara pengumpulan data
3) Setiap data yang dikumpulkan harus dat abaru dan mendapat pengabsahan /
validasi
4) Dilakukan secar a sistematis dan terus menerus
5) Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
6) Data dikelompokan dalam bentuk kebutuhan bio-psiko-sosio- spiritual
7) Data dianalisa dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah klien yang nyata
maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemecahannya
dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya. Yang dimaksud
masalah nyata adalah masalah yang sudah ada pada waktu pengkajian. Sedangkan
masalah potensial merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan pencegahan
tidak dilakukan.
5
1. Manfaat Diagnosa Keperawatan adalah:
a) Memberi pedoman untuk asuhan keperawatan dan kebidanan secara
komprehensif yang mandiri
b) Memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi keperawatan dan kebidanan secara
komprehensif
c) Sedangkan klien/pasien kebidanan dapat dilakukan dalam batas wewenang bidan.
2. Sifat
a) Berorientasi pada kebutuhan dasar manusia (MASLOW)
b) Menggambarkan tangggapan (respon) individu terhadap proses sakit, kondisi
dan situasi berubah bila tanggapan (respon) klien berubah.
3. Perbedaan diagnosa medik dan diagnosa keperawatan dan kebidanan
a. Diagnosa Medik
Berfokus pada faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit,
perbedaannya:
- Berfokus pada faktor yang bersifat pengobatan dan
penyembuhan penyakit
- Berorientasi pada keadaan patologis
- Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
- Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dapat
dilaksanakan oleh tenaga perawat
- Diagnosa medis melengkapi diagnosa kepertawatan.
b. Diagnosa Keperawatan dan Kebidanan
Berfokus pada respon klien terhadap penyakit atau faktor yang mempengaruhi
yang sangat bervariasi, perbedaannya ::
- Berfokus pada respon klien terhadap penyakit, tindakan medis
dan faktor lain.
- Berorientasi pada kebutuhan individu.
- Berubah sesuai dengan perubahan respon klien.
- Mengarah pada fungsi mandiri perawatan dan bidan dalam
melaksanakan tindakan keperawatan atau tindakan kebidanan dan evaluasi.
- Diagnosa keperawatan dan diagnosa kebidanan melengkapi
diagnosa medik.
4. Cara merumuskan diagnosa keperawatan dan kebidanan
Dapat menggunakan pendekatan sebagai berikut :
a. Rumus PES : Problem ( masalah )
: Etiologi ( penyebab )
: Symptom ( gejala )
Diagnosa Keperawatan = Masalah + Penyebab + Gejala / Tanda
6
Contoh : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) sehubungan dengan adanya luka
dukubitus grade II, ditandai dengan penderita mengatakan luka pada tumit
merasa nyeri dan panas.
b. Rumus PE : Problem ( masalah )
: Etiologi ( penyebab )
Diagnosa Keperawatan = Masalah + Penyebab
Contoh : Gangguan rasa nyaman (nyeri ) sehubungan dengan adanya luka
dekubitus grade II.
5. Tujuan
Ada 2 ( dua ) katagori tujuan yaitu :
a. Tujuan jangka pendek
Adalah hasil yang dicapai dalam waktu yang cepat yaitu dalam korun waktu jam
atau hari. Tujuan jangka pendek sangat cocok untuk keadaan emergency dimana
klien tidak stabil.
Contoh : Nyonya. Y dalam waktu 5 hari mampu berjalan menggunakan tongkat
sejauh 5 meter.
b. Tujuan jangka panjang
Adalah hasil dalam pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama ( lebih
dari 1 minggu sampai bulan ).
Contoh Ny. Y mampu berjalan tanpa bantuan pada saat pulang.
Hal-Hal yang perlu diperhatikan dalam menulis tujuan :
- Ditulis secara singkat, jelas dan mudah dimengerti oleh tenaga
yang lain.
- Spespasifik artinya tujuan harus merupakan perilaku –
perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.
- Realistis artinya dapat dilaksanakan dengan tenaga dan
fasilitas yang tersedia dan klien mampu dengan waktu yang tersedia.
- Rumus tujuan sbb : T = S + P + K + KO
T = Tujuan S = Subyek P = Predikat
K = Kriteria Tujuan, KO = Kondisi
Contoh : NY. Y ( S ) mampu berjalan ( P ) sejauh 10 meter dalam 5 hari (K)
dengan menggunakan tongkat ( KO ).
6. Menentukan rencana tindakan keperawatan
a. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Mengidentifikasi alternatif tindakan.
7
- Teknik prosedur keperawatan yang digunakan.
- Melibatkan klien seoptimal mungkin.
- Latar belakang budaya dan agama klien.
- Mengarah kepada tujuan yang akan dicapai.
- Tindakan yang menjamin rasa aman bagi klien.
- Rencana apa yang akan dilakukan.
- Siapa yang akan melakukan tindakan.
- Bagaimana caranya tindakan itu tindakan itu dilakukan.
b. Faktor-faktor yang harus diperhatikan ;
- Dalam menyusun rencana tindakan berupa kalimat instruksi,
ringkas, tegas dan mudah dimengerti.
- Disusun oleh perawat dan bidan.
- Bahasa yang dipakai jelas dan mudah dimengerti.
- Tindakan keperawatan merupakan kesinanmbungan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.
C. TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN
Adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilasanakan untuk
menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan dan diagnosa kebidanan
yang telah ditentukan dan bertujuan untuk terpenuhinya kebutuhan klien. Perawat dan
bidan menggunakan keterampilan pemecahan masalah serta menentukan masalah
khusus klien.
1. Tujuan
2. Langkah-langkah penyusunan
Terdiri dari 3 (tiga) kegiatan yaitu :
- Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang
mengancam kehidupan atau keselamatan klien.
- Masalah yang sedang dialami diberi perhatian lebih dahulu
daripada masalah masalah yang mungkin ( potensil ).
- Berdasar pola kebutuhan dasar manusia ( Maslow )
Contoh :
Klien datang dengan butuh darah, gelisah, sesak nafas / pernafasan cepat ( 32 X
per menit ), maka penentuan prioritas masalah sebagai berikut :
1) Masalah pernafasan ( kebutuhan O2 )
2) Masalah perdarahan
3. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai
Direncanakan untuk menanggulangi/ mengatasi masalah yang telah dirumuskan
dalam diagnosa keperawatan.
Pernyataan tujuan keperawatan harus jelas disebutkan sehingga perawat yang
mengawasi mampu menetukan apakah tujuan tercapai atau belum.
8
D. TAHAP TINDAKAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar
kebutuhan klien terpenuhi secara maksimal / optimal.
Tindakan keperawatan tersebut dapat dilaksanakan oleh klien, perwat atau bidan.
( Independent ) maupun bekerja sama dengan petugas lain.
Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan bukan semata-mata tugas
tenaga perawat dan bidan tetapi melibatkan banyak pihak. Namun demikian yang
memikul tanggung jawab secara keseluruhan adalah tenaga perwat dan bidan tersebut.
Langkah-langkah tindakan keperawatan:
1. Langkah persiapan perawat dan bidan hendaknya :
- Memahami rencana keperawatan dan rencana kebidanan yang
ditentukan.
- Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.
- Menyiapkan lingkungan Therapeutic sesuai dengan jenis
tindakan yang akan dilakukan
2. Langkah pelaksanaan
Hendaknya perawat dan bidan harus mengutamakan keselamatan, keamanan dan
kenyamanan klien, diantaranya :
- Sikap yang meyakinkan
- Sistematika kerja yang tepat
- Pertimbangan hukum dan etika
- Bertanggungjawab dan tanggung gugat
- Mencatat semua tindakan keperawatan atau tindakan
kebidanan yang telah dilakukan.
Pada waktu memberikan asuhan keperawatan, proses pengumpulan dan analisa
data berjalan terus menerus guna perubahan / penyesuaian tindakan keperawatan
dan tindakan kebidanan. Beberapa factor dapat mempengaruhi yang penting yaitu
fasilitas / alat yang ada, pengorganisasiannya pekerjaan perawat dan bidan serta
lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan dilakukan.
E TAHAP EVALUASI
Adalah proses penilaian pencapaian tujuan seta pengkajian ulang rencana keperawatan
1. Tujuan Evaluasi
a. Menuntukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan telah ditentukan.
b. Menilai efektifitas rencana keperawatan / rencana kebidanan strtegi asuhan
keperawatan dan kebidanan
2. Hal- hal yang evaluasi
a. Apakah asuhan keperawatan dan kebidanan berjalan efektif ?
9
b. Apakah tujuan dan kebidanan dapat dicapai pada tingkat tertentu ?
c. Apakah perubahan perilaku klien seperti yang diharapkan ?
d. Strategi keperawatan dan keperawatan manakah yang efektif ?
3. Langkah- langkah:
a. Mengumpilkan data perkembangan klien
b. Menafsirkan (menginterpretasikan) perkembangan klien
c. Membandingkan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan
menggunakankriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan
d. Mengukur dan membandingkan perkembangan klien dengan menggunakan
standar normal yang berlaku
4. Penafsiran hasil evaluasi
a. Tujuan tercapai
Klien menunjukan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai
dengan kriteria pencapaian tujuan yang ditetapkan
b. Tujuan sebagian tercapai
Klien menunjukanperubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dan
pencapaian tujuan yang ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai
Klien tidak menunjukan perubahan atau timbul masalah baru
Penelitian tentang perkembangan / kemampuan klien dibuat melalui observasi,
interaksi pemeriksaan oleh tenaga perawat dan bidan, klien / keluarga dan anggota tim
kesehatan lain
Apabila kemajuan tidak tercapai sesuai dengan tujuan , tenaga perawat dan bidan
perlumengkaji ulang atau memperbaiki rencana keperawatan atau rencana
keperawatan kebidanan.
10
BAB IIIPETUNJUK PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SAMPANG
Petunjuk pengisian ini disusun sebagai penduan dalam pengisian form Asuhan Keperawatan
RSUD Kabupaten Sampang. Diharapkan dengan adanya petunjuk pengisian ini dapat menyamakan
persepsi tentang pengisian foem asuhan keperawatan. Juknik ini meliputi petunjuk pengisian
tentang pengkajian, diagnose, rencana, tindakan dan evaluasi keperawatan.
PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN.
1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian keperawatan di RSUD kabupaten Sampang terdiri dari pengkajian IGD,
Anak,Maternal/ Kebidanan, Neonatus, Dewasa.
b. Pengkajian berisikan data identitas pasien, keluhan serta riwayat penyakit pasien,
pemeriksaan fisik,data spikososial, spiritual.
c. Cara pengisian pengkajian dengan memberikan tanda cek (v) pada kotak yang tersedia
sesuai dengan kondisi pasien. Jika ada titik-titik diisikan oleh perawat/ bidan sesuai dengan
kondisi pasien pula.
d. Jika pengkajian pada system tertentu ada yang didak tertera pada item yeng sudah tertulis,
maka perawat/ bidan boleh menambahkan dengan menulis pada kotak lainnya.
e. Masalah yang muncul di berika tanda cek ( v ) pada masalah yang sesuai dengan kondisi
pasien.
f. Jika terdapat masalah yang muncul tetapi tidak tertera dapat ditambahkan sesuai dengan
kondisi pasien.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Lembar Diagnosa dan Rencana Keperawatan terdapat pada 1 (satu) halaman yang berisi
tanggal dan kolom Diagnosa.
b. Tanggal diisikan tanggal munculnya diagnose
11
c. Kolom diagnose terdapat (….). Titik – titik tersebut diisikan nomor sesuai dengan skala
prioritas.
d. Pada kolom diagnose sudah terdapat problem yang kemudian berhubungan dengan dan
dilanjutkan dengan ……………………… (pada titik-titik diisikan etiologi sesuai dengan penyakit
yang diderita pasien tersebut )
e. Untuk masalah disediakan problem untuk Risiko, Jika muntul diagnose yang belum tertera
pada form tersebut maka dapat dituliskan pada garis kosong yang disediakan dibaris
bawah.
f. Jika ada symbol silang (*) berarti : Coret yang tidak perlu
3. Rencana Keperawatan
a. Rencana Keperawatan terdapat pada lembar yang sama dengan Diagnosa keperawatan.
b. Pada Rencana Keperawatan terdapat uraian Tujuan keperawatan dan rencana tindakan.
c. Tujuan Rencana keperawatan berisikan subjek yang dilakukan tindakan, tindakan/ prilaku
yang dilakukan, perubahan yang diharapkan dan waktu, seperti contoh :
Setelah diberikan asuhan keperawatan pada pasien, nyeri dapat berkurang dalam 8 x 24
jam
d. Titik-titik pada rencana diisikan : jenis tindakan, perubahan yang diharapkan dan waktu
( seperti contoh diatas yang dicetak Biru)
e. Pada rencana tindakan disedia ( ) untuk diisikan nomor urut tindakan yang akan
dilakukan.
f. Jika terdapat 2 diagnosa maka diisikan nomor seperti contoh :
( 1.2) : 1 adalah nomor diagnose prioritas dan 2 adalah nomor urut rencana
tindakan
(2.4) : 2 adalah diagnose Prioritas 2 dan 4 adalah nomor urut rencana tindakan yang
akan dilakukan.
g. Tindakan terdiri dari tindakan pengakajian ulang, HE pada pasien dan keluarga, observasi
dan kolaborasi.
h. Jika ada rencana tindakan yang tidak tersedia maka dapat ditambahkan pada baris yang
tersedia (baris kosong)
i. Perawat/ Bidan yang mencatat dalam form tersebut harus membubuhkan nama dan ttd
pada kolom TTD.
4. Tindakan Keperawatan
a. Pada Form Tindakan Keperawatan berisikan TGL. JAM .TINDAKAN (PAGI,
SORE.MALAM),TTD
b. Tanggal diisikan tanggal pelaksanaan tindakan.
c. Jam : Diisikan jam pelaksanaan tindakan keperawatan
d. Tindakan (pagi, sore,malam): diisikan tindakan yang dilakukan setiap shift.
e. TTD. Perawat/Bidan yang bertugas pada setiap shift membubuhkan nama dan TTD
5. Evaluasi Keperawatan
12
a. Pada Form Evaluasi Keperawatan berisikan TGL. JAM .TINDAKAN (PAGI,
SORE.MALAM),TTD
b. Tanggal diisikan tanggal Evaluasi keperawatan.
c. Jam : Diisikan jam pelaksanaan evaluasi keperawatan
d. Tindakan (pagi, sore,malam): diisikan Evaluasi pasien setiap shift yang berisikan SOAP
S : Subyek
O : Objek
A : Analisis (Masalah teratasi sebagian/ sudah teratasi/ belum teratasi
P : Tindakan yang akan dilanjutkan (cukup menulis nomor urut yang tertera pada rencana
keperawatan.
Contoh :
S; Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Skala nyeri 5, expresi wajah lebih rileks, nadi : 76x/mnt
A: Masalah teratsi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no. 1, 3,4
e. TTD. Perawat/Bidan yang bertugas pada setiap shift membubuhkan nama dan TTD
13
Recommended