Sak Gangguan

8/13/2019 Sak Gangguan

1/35


2/35

| SAK Gangguan

2

Faktor yang berhubungan

1) Rangsangan lingkungan yang berlebihan

2) Stress psikis

3) Perubahan penangkapan sensori, transmisi atau integrasi

4) Kurangnya rangsang lingkungan

Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama

1) Halusinasi sesuai karakteristik jenis halusinasi

2) Konsentrasi kurang

3) Penyimpangan pendengaran/ penglihatan

4) Perubahan pola perilaku (misal: bicara atau tertawa sendiri)

5) Perubahan pola komunikasi

3. Intervensi Generalis

a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien

1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

a) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

b) Pasien dapat mengontrol halusinasinya

c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

2) Tindakan Keperawatan

a) Membantu pasien mengenali halusinasi.

Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang isi

halusinasi (apa yang didengar/ dilihat), waktu terjadi halusinasi,

frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi

muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul.

b) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara:


3/35

| SAK Gangguan

3

Menghardik halusinasi

Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara

menghardik, meminta pasien memperagakan ulang, memantau

penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku pasien

Bercakap-cakap dengan orang lain

Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap

dengan orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain

maka terjadi distraksi; fokus perhatian pasien akan beralih dari

halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain

tersebut.

Melakukan aktivitas yang terjadual

Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan

menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Dapat dilakukan

dengan cara: menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk

mengatasi halusinasi, mendiskusikan aktivitas yang biasa

dilakukan oleh pasien, melatih pasien melakukan aktivitas,

menyusun jadual aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang

telah dilatih, memantau pelaksanaan jadual kegiatan dan

memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif.

Menggunakan obat secara teratur

Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih

untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program.

Tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa, jelaskan

akibat bila obat tidak digunakan sesuai program, jelaskan akibat

bila putus obat, jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat, jelaskan

cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar

pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis).


4/35

| SAK Gangguan

4

c) Terapi Aktivitas kelompok: Stimulasi Persepsi, Halusinasi

b. Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga

1) Tujuan untuk keluarga adalah :

Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung

yang efektif untuk pasien.

2) Tindakan Keperawatan:

a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian

halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh pasien, tanda dan gejala

halusinasi, proses terjadinya halusinasic) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat

pasien dengan halusinasi

d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga

4. Intervensi Spesialis

a. Terapi Individu: terapi perilaku

b. Terapi Kelompok: psikoedukasi kelompokc. Terapi Keluarga: triagle terapi

d. Terapi Komunitas: assertive community therapy

5. Diagnosa Medis

Skizofrenia


5/35

| SAK Gangguan

5

B. Perilaku Kekerasan

1. Pengertian

Keadaan dimana seseorang menunjukkan perilaku yang aktual melakukan

kekerasan yang ditujukan pada diri sendiri/ orang lain secara verbal maupun non

verbal dan pada lingkungan.

2. Karakteristik

Fisik

a. Mata melotot/ pandangan tajam

b. Tangan mengepal

c. Rahang mengatup

d. Wajah memerah

e. Postur tubuh kaku

Verbal

a. Mengancam

b. Mengumpat dengan kata-kata kotor

c. Suara keras

d. Bicara kasar, ketus

Perilaku

a. Menyerang orang lain

b. Melukai diri sendiri/ orang lain

c. Merusak lingkungan

d. Amuk/ agresif


a. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah

b. Stimulus lingkungan

c. Konflik interpersonal

d. Status mental

e. Putus obat

f. Penyalahgunaan narkoba/ alkoholik


6/35


7/35

| SAK Gangguan

7

2) Mengatakan tidak untuk hal yang tidak beralasan (logis)

3) Mampu mengungkapkan keluhan

4) Mengungkapkan penghargaan/ pujian

Pelaksanaan Asertif

1) Bahasa tubuh

Mempertahankan kontak mata

Mempertahankan posisi tubuh (berhadapan dan tegak)

Berbicara dengan tegas

Nada suara tegas

Ekspresi wajah dan sikap tubuh untuk penekanan

2) Pendengar

Mempersiapkan diri

Mendengarkan

Mengklarifikasi

Mengakui

3) Percakapan

Atur lingkungan bicara

Menetapkan topik pembicaraan

Mengekspresikan perasaan

Mengekspresikan permintaan

Membuat orang lain melakukan kebutuhan kita

d. Tindakan Komunikasi

1) Bicara dengan lembut

2) Nada rendah

3) Tidak membalas suara keras

4) Gunakan kalimat pendek dan simpel

5) Hindarkan tertawa dan senyum tidak pada tempatnya

6) Katakan anda siap membantu

7) Beri kesempatan untuk ventilasi

8) Sikap rilek dan terapeutik

9) Gerakan tidak tergesa-gesa


8/35

| SAK Gangguan

8

10) Jaga jarak 1-3 langkah dari klien (personal space violence people 4 kali

orang normal)

e. Tindakan atau Strategi Perilaku

1) Limit Setting

Pada saat melakukan interaksi sepakati perilaku yang diijinkan, perilaku

yang tidak diijinkan dan konsekuensi dari perilaku yang tidak diijinkan.

Perawat dan klien mengetahui kesepakatan yang telah dibuat bersama

2) Kontrak perilaku untuk kontrol perilaku

Ketika perawat akan mengajak klien melakukan aktivitas misalnya keluar

ruangan maka perlu dibuat kontrak terlebih dahulu tentang perilaku yang

diperbolehkan dan yang tidak diperbolehkan.

f. Manajemen Krisis

1) Identifikasi leadertim krisis

2) Susun dan kumpulkan tim krisis

3) Beri tahu petugas keamanan jika perlu

4) Pindahkan semua klien dari area tersebut

5) Siapkan/ dapatkan alat pengekang (restrain)

6) Susun strategi dan beritahu anggota tim

7) Jelaskan setiap tindakan pada klien

8) Ikat/ kekang klien sesuai instruksi leader(posisi yang nyaman)

9) Berikan obat psikofarmaka sesuai instruksi

10) Jaga tetap kalem dan konsisten

11) Evaluasi tindakan dengan tim

12) Jelaskan kejadian pada klien lain dan staf seperlunya13) Secara bertahap integrasikan klien pada lingkungan

g. Pengasingan

Tujuan: melindungi pasien, orang lain dan staf dari bahaya

Prinsip:

1) Pembatasan Gerak


9/35

| SAK Gangguan

9

pembatasan gerak dilakukan tanpa melakukan pengikatan. Yang perlu

diperhatikan dalam pembatasan gerak adalah aman dari mencederai diri

dan lingkungan aman dari perilaku klien.

2) Isolasi

Pada kasus paranoid biasanya klien perlu dibatasi dalam berinteraksi

dengan orang lain. Area yang terbatas dilakukan dengan tujuan adaptasi

dan nantinya ditingkatkan secara bertahap.

3) Pembatasan Input Sensoris

Ruangan yang sepi akan menurunkan/ mengurangi stimulus bagi klien

untuk melakukan perilaku kekerasan.

h. Pengekangan

Tujuan: mengurangi gerak fisik klien dan melindungi klien dan orang lain dari

cedera.

Indikasi:

1) Ketidakmampuan mengontrol perilaku

2) Perilaku tidak dapat dikontrol oleh obat atau teknik psikososial

3) Hiperaktif, agitasi

Tindakan:

1) Jelaskan pada klien alasan pengekangan

2) Lakukan dengan hati-hati dan tidak melukai

3) Ada perawat yang ditugaskan untuk mengontrol tanda vita, sirkulasi, dan

membuka ikatan untuk latihan gerak

4) Penuhi kebutuhan fisik: makan, minum, eliminasi dan perawatan diri


a. Terapi Individu:

b. Terapi Kelompok: supportif group, psikoedukasi kelompok

c. Terapi Keluarga: psikoedukasi keluarga

d. Terapi Komunitas: Psikoedukasi

5. Diagnosa Medis

Skizofrenia


10/35

| SAK Gangguan

10

C. Defisit Perawatan Diri

1. Pengertian

Kelemahan kemampuan untuk melakukan atau melengkapi aktifitas mandi/

kebersihan diri.

2. Karakteristik

a. Gangguan kebersihan diri: badan kotor, rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki

dan bau, kuku panjang dan kotor

b. Ketidakmampuan berhias/ berdandan, rambut acak-acakan, pakaian kotor dan

tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada

pasien wanita tidak berdandan

c. Ketidakmampuan makan secara mandiri: ketidakmampuan mengambil makan

sendiri, makan berceceran dan makan tidak pada tempatnya

d. Ketidakmampuan untuk untuk BAB/BAK secara mandiri: BAB atau BAK

tidak pada tempatnya, tidak membersihakan diri secara baik setelah

BAB/BAK.

Faktor yang Berhubungan

a. Menurun atau kurang motivasi

b. Kecemasan berat

c. Gangguan Persepsi atau Kognitif

d. Kelemahan dan Ketakutan

e. Hambatan Lingkungan


Tindakan untuk Pasien

b. Latih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri

1) Jelasan pentingnya menjaga kebersihan diri.

2) Jelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri

3) Jelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri

4) Latih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

c. Latih pasien berdandan dan berhias

d. Latih pasien makan secara teratur

e. Latih pasien untuk BAB/BAK secara mandiri

f. TAK DPD


11/35

| SAK Gangguan

11

Tindakan Untuk Keluarga

a. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang

dibutuhkan oleh pasien untuk menjaga perawatan diri pasien.

b. Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri pasien dan membantu

mengingatkan pasien dalam merawat diri (sesuai jadual yangtelah disepakati).

c. Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan pasien dalam

merawat diri.


a. Terapi Individu: Terapi Perilaku : Token Ekonomi

b. Terapi Kelompok: Supportif Group Therapy

c. Terapi Keluarga: Terapi Triangle

d. Terapi Komunitas: ACT

5. Diagnosa Medis

Skizofrenia, Depresi


12/35

| SAK Gangguan

12

D. Isolasi Sosial

1. Pengertian

Isolasi sosial adalah suatu pengalaman menyendiri dari seseorang dan perasaan

segan terhadap orang lain sebagai sesuatu yang negatif atau keadaan yang

mengancam (Nanda, 2005). Dengan kata lain kita dapat katakan bahwa isolasi

sosial adalah kegagalan individu dalam melakukan interaksi dengan orang lain

yang disebabkan oleh pikiran negatif atau mengancam.

2. Karakteristik

Karakteristik isolasi sosial menurut Nanda (2005) meliputi:

a. menarik diri

b. tidak komunikatif

c. mencoba menyendiri

d. asyik dengan pikiran dan dirinya sendiri/ autistik

e. tidak ada kontak mata

f. sedih

g. afek tumpul

h. perilaku bermusuhan

i. menyetakan perasaan sepi atau ditolak

j. kesulitan membina hubungan di lingkungannya

k. menghindari orang lain

l. mengungkapkan perasaan tidak dimengerti orang lain

Data-Data Yang Perlu Ditambahkan

Pola hubungan dengan orang lain

a. orang yang berarti bagi klien

b. peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat

c. hambatan berhubungan dengan orang lain

Arti perpisahan dan kehilangan bagi klien

Pola interaksi dalam keluarga

a. pola komunikasi

b. orang terdekat

c. pengambilan keputusan


13/35

| SAK Gangguan

13


a. Perubahan status mental

b. Ketidakmampuan terlibat dalam hubungan personal

c. Tidak menerima nilai sosial

d. Tidak menerima perilaku sosial

e. Tidak adekuatnya sumber pribadi

f. Kurang minat




a) Pasien dapat memulai hubungan atau interaksi dengan orang lain.

b) Pasien dapat mengembangkan dan meningkatkan hubungan/ interaksi

sosial dengan orang lain



a) Membantu pasien mengungkapkan hambatan ketika akan berinteraksi

dengan orang lain:

Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang penyebab

isolasi sosial, keuntungan berinteraksi dan kerugian kerugian

b) Melatih pasien melakukan interaksi secara bertahap:

Berkenalan dengan satu orang

Berkenalan dengan dua orang atau lebih

c) TAK sosialisasi

b. Tindakan Keperawatan Keluarga

1) Tujuan untuk keluarga





14/35

| SAK Gangguan

14


b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian

isolasi sosial, penyebab isolasi sosial yang dialami oleh pasien, tanda

dan gejala isolasi sosial, dan proses terjadinya isolasi sosial.

c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara

merawat pasien dengan isolasi sosial



a. Terapi Individu: terapi perilaku, social skill training,CBT

b. Terapi Kelompok: Logoterapi, psikoedukasi kelompok

c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi

d. Terapi Komunitas:Assertive community therapy

5. Diagnosa Medis

Skizofrenia, Depresi


15/35

| SAK Gangguan

15

E. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

1. Pengertian

Keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri yang negatif mengenai diri dan

kemampuannya dalam waktu lama dan terus menerus.

2. Karakteristik

a. Mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri dalam waktu lama dan terus

menerus

b. Mengekspresikan sikap malu/ minder/ rasa bersalah

c. Kontak mata kurang/ tidak ada

d. Selalu mengatakan ketidak mampuan/kesulitan untuk mencoba sesuatu

e. Bergantung pada orang lain

f. Tidak asertif

g. Pasif dan hipoaktif

h. Bimbang dan ragu-ragu

i. Menolak umpan balik positif dan membesarkan umpan balik negatif mengenai

dirinya

Faktor yang berhubungana. Sikap keluarga yang tidak mendukung

b. Penolakan

c. Kegagalan


a. Kontak mata kurang/tidak ada

b. Mengungkapkan secara verbal rasa minder/malu/bersalah

c. Mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri

d. Sering mengatakan ketidakmampuan melakukan sesuatu




a) Pasien mengenali kemampuan positif yang dimiliki

b) Pasien dapat meningkatkan kemampuan yang dimiliki



16/35

| SAK Gangguan

16


a) Membantu pasien mengenali kemampuan positif.

Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang

kemampuan dan aspek positif serta kemampuan yang masih bisa

digunakan

d) Melatih pasien meningkatkan kemampuan yang dimiliki

e) TAK: Stimulasi persepsi HDR, stimulasi sensoris

b. Tindakan Keperawatan Keluarga

1) Tujuan untuk keluarga





b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian harga

diri rendah, tanda dan gejala harga diri rendah, dan proses terjadinyaharga diri rendah

c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat

pasien dengan harga diri rendah



a. Terapi Individu: terapi kognitif, CBT, gestalt, penghentian pikiran

b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif

c. Terapi Keluarga: Terapi sistim keluarga, psikoedukasi

d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy

5. Diagnosa Medis

Depresi


17/35

| SAK Gangguan

17

F. Risiko Perilaku Kekerasan

1. Pengertian

Keadaan dimana seseorang pernah/ mempunyai riwayat melakukan tindakan yang

dapat membahayakan diri sendiri/ orang lain/ lingkungan baik secara fisik/

emosional/ seksual dan verbal.

2. Karakteristik

b. Ada ide melukai diri sendiri/orang lain

c. Merencanakan tindakan kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan

d. Mengancam

e. Penyalahgunaan obat

f. Depresi berat

g. Marah/ sikap bermusuhan/ panik

h. Bicara ketus

i. Mengucapkan kata-kata kotor

j. Mempunyai riwayat perilaku kekerasan


a. Status kesehatan mental : psikosis

b. Riwayat perilaku kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan

c. Latar belakang keluarga yang tidak harmonis


a. Sikap bermusuhan

b. Ada ide melukai diri sendiri/ orang lain

c. Adanya riwayat perilaku kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan


Tindakan Keperawatan untuk Pasien

a) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

1) Pasien mengenali perilaku kekerasan yang dialaminya

2) Pasien dapat mengontrol perilaku kekerasan

3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal


18/35

| SAK Gangguan

18

b) Tindakan Keperawatan

1) Membantu klien mengidentfikasi perilaku kekerasan yang dilakukan:

menyebutkan penyebab perilaku kekerasan, menyebutkan tanda dan gejala

perilaku kekerasan, menyebutkan perilaku kekerasan yang dilakukan,

menyebutkan akibat perilaku kekerasan, menyebutkan cara mengontrol

perilaku kekerasan

2) Melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan

Mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1

Mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 2

Mengontrol perilaku kekerasan secara verbal

Mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual

Mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat

3) TAK: Stimulasi persepsi PK

c) Tindakan Keperawatan Keluarga

1) Tujuan untuk Keluarga




(a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

(b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian

perilaku kekerasan, penyebab perilaku kekerasan yang dialami oleh

pasien, tanda dan gejala perilaku kekerasan, dan proses terjadinya

perilaku kekerasan

(c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat

pasien dengan perilaku kekerasan

(d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga


a. Terapi Individu:Assertive training, terapi relaksasi, deep breathing exercise

b. Terapi Kelompok: supportif group, psikoedukasi kelompok

c. Terapi Keluarga: psikoedukasi keluargad. Terapi Komunitas:Assertive community therapy


19/35

| SAK Gangguan

19

5. Diagnosa Medis

Skizofrenia


20/35

| SAK Gangguan

20

G. Risiko Bunuh Diri

1. Pengertian

Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk

mengakhiri kehidupannya.

2. Karakteristik

Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri, kita mengenal

tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu:

a. Isyarat Bunuh Diri

Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin

bunuh diri, misalnya dengan mengatakan: Tolong jaga anak-anak karena sayaakan pergi jauh! atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.

Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri

hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri.

Pasien umumnya mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih /

marah / putus asa / tidak berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negatif

tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah

b. Ancaman Bunuh Diri

Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk

mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat

untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan

rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri.

Walaupun dalam kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri,

pengawasan ketat harus dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat

dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana bunuh dirinya.

c. Percobaan Bunuh Diri

Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri

untuk mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba

bunuh diri dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau

menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi.


21/35

| SAK Gangguan

21


Tindakan keperawatan untuk pasien percobaan bunuh diri

a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat

b. Tindakan : Melindungi pasien

Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka

saudara dapat melakukan tindakan berikut:

1) Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ketempat yang

aman

2) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali

pinggang)

3) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien

mendapatkan obat

Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien

sampai tidak ada keinginan bunuh diri

Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien percobaan bunuh diri

a. Tujuan: Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang

mengancam atau mencoba bunuh diri

b. Tindakan

1) Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan pernah

meninggalkan pasien sendirian2) Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-barang

berbahaya disekitar pasien

3) Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri

4) Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara teratur


a. Terapi Individu: terapi CBT


22/35

| SAK Gangguan

22




5. Diagnosa Medis

Depresi


23/35

| SAK Gangguan

23

H. Gangguan proses pikir: waham

1. Pengertian

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus

menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.

2. Karakteristik

Untuk mendapatkan data waham saudara harus melakukan observasi terhadap

perilaku berikut ini:

a. Waham Kebesaran

Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan

berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho.. atau Saya

punya tambang emas

b. Waham Curiga

Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha

merugikan/mecederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai

kenyataan.

Contoh: Saya tahu..seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup

saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya

c. Waham Agama

Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan

berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan

Contoh: Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian

putih setiap hari


24/35

| SAK Gangguan

24

d. Waham Somatik

Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit,

diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: Saya sakit kanker, setelah pemeriksaan laboratorium tidak

ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus mengatakan

bahwa ia terserang kanker.

e. Waham Nihilistik

Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,diucapkan

berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: Ini khan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh


1. Tindakan keperawatan untuk pasien

a. Tujuan

1) Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap

2) Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar

3) Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan

4) Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

b. Tindakan

1) Bina hubungan saling percaya

Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus

membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasaaman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang

harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling

percaya adalah:

a). Mengucapkan salam terapeutik

b). Berjabat tangan

c). Menjelaskan tujuan interaksi

d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu

pasien.


25/35

| SAK Gangguan

25

2) Bantu orientasi realita

a) Tidak mendukung atau membantah waham pasien

b) Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman

c) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari

d) Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan

tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien

berhenti membicarakannya

e) Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan

realitas.

3) Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi

sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.

4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan

emosional pasien

5) Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki

6) Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki

7) Berdiskusi tentang obat yang diminum

8) Melatih minum obat yang benar

2. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien

2) Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang

dipenuhi oleh wahamnya.

3) Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara

Optimal

b.Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga saat merawat pasien di rumah.

2) Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien

3) Diskusikan dengan keluarga tentang:

a) Cara merawat pasien waham dirumah

b)Follow up dan keteraturan pengobatan

c) Lingkungan yang tepat untuk pasien.

4) Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis,

frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat)


26/35

| SAK Gangguan

26

5) Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi

segera

6) Latih cara merawat

7) Menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga


a. Terapi Individu: terapi kognitif, CBT, gestalt, penghentian pikiran


c. Terapi Keluarga: Terapi sistem keluarga, psikoedukasi


5. Diagnosa Medis

Skizofrenia


27/35

| SAK Gangguan

27

I. Kerusakan Komunikasi Verbal

1. Pengertian

Kerusakan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau ketiadaan

kemampuan untuk menerima, memproses pesan (stimulus) yang diterima dan

tidak mampu memberi respons yang sesuai karena kerusakan sistem di otak.

Pasien memperlihatkan cara berkomunikasi yang tidak sesuai dengan stimulus

dari luar, jawaban tidak sesuai dengan realitas. Kerusakan komunikasi verbal pada

umumnya terdapat pada pasien dengan gangguan jiwa yang mengalami gangguan

proses pikir (waham dan halusinasi)

Untuk mengkaji pasien dengan kerusakan komunikasi verbal saudara dapat

menggunakan wawancara dan observasi kepada pasien dan keluarga

2. Karakteristik

a. Bicara pasien tidak ada hubungan ide yang satu dengan ide yang lainnya

(inkoheren)

b. Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut

(neologisme)

c. Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti dan tidak ada hubungan

(bahasa gado-gado)

d. Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk tidak umum (assosiasi gema)

e. Mengulang kata-kata yang didengar (ekolalia)

f. Menggunakan kata-kata yang tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan orang

lain

g. Ketidak mampuan berpikir abstrak (mengungkapkan refleksi pikiran konkret)

h. Berbicara berbelit-belit tanpa tujuan

i. Tidak ada kontak mata dengan lawan bicara (tidak mau menatap langsung

lawan bicara)

j. Saat berbicara, secara tiba-tiba berhenti dan meneruskan kembali berbicara

tapi tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal (blocking).

k. Tidak mau berbicara sama sekali (mutism).


28/35

| SAK Gangguan

28


Tindakan Keperawatan untuk Pasien

a. Tujuan

1) Pasien dapat membina hubungan saling percaya

2) Pasien memahami ketidakmampuannya berkomunikasi secara efektif

3) Pasien mampu menerima dan menginterpretasikan pesan orang lain secara

efektif

4) Pasien mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan secara tepat melalui

komunikasi verbal

5) Pasien mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan melalui komunikasi

non verbal.

b. Tindakan

1) Bina hubungan saling percaya

Selalu mengucapkan salam pada pasien

Perkenalkan nama lengkap dan nama panggilan saudara, serta

sampaikan bahwa saudara akan merawat pasien

Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya

Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan

dilakukan

Jelaskan pula kapan aktivitas itu akan dilaksanakan dan berapa lama

aktivitas tersebut dilakukan

Bersikap empati dengan pasien

2) Diskusikan dengan pasien bahwa komunikasi pasien sulit dimengerti

3) Melatih pasien menerima dan menginterpretasikan pesan secara efektif.

4) Melatih pasien mengekspresikan perasaan dan pikiran secara verbal

5) Melatih pasien mengekspresikan pikiran dan perasaan secara non verbal

Tindakan keperawatan yang ditujukan untuk keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah kerusakan komunikasi yang dialami

pasien.

2) Keluarga mengetahui proses terjadinya kerusakan komunikasi verbal


29/35

| SAK Gangguan

29

3) Keluarga mampu merawat pasien di rumah

4) Keluarga mampu memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat

b. Tindakan

1) Diskusikan dengan keluarga tentang masalah yang dirasakan keluarga

2) Diskusikan dengan keluarga tentang proses terjadinya kerusakan

komunikasi yang dialami pasien.

3) Diskusikan bersama keluarga tentang

a) Cara berkomunikasi dengan pasien dengan kerusakan komunikasi di

rumah

b) Teknik komunikasi yang bisa diterapkan oleh keluarga

4) Latih keluarga menerapkan teknik komunikasi

a) Menyatakan ulang untuk situasi blocking

b) Memfokuskan untuk ide berloncatan

c) Mengklarifikasi untuk tangensial

d) Memvalidasi untuk komunikasi yang tidak jelas


a. Terapi Individu: terapi kognitif

b. Terapi Kelompok: psikoedukasi kelompok



J. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Keluarga Inefektif

1. Pengertian

Suatu pola pengaturan dan integrasi kedalam keluarga yang memproses program

untuk pengobatan penyakit atau gejala sisa dari penyakit yang tidak memuaskan

untuk memenuhi tujuan kesehatan yang spesifik.(NANDA,2005)

2. Karakteristik

a. Subyektif

- Pengungkapan secara verbal keinginan untuk mengelola pengobatan

penyakit dan mencegah gejala sisa


30/35

| SAK Gangguan

30

- Pengungkapan secara verbal kesulitan pengaturan/integrasi dari salah satu

atau lebih efek atau pencegahan komplikasi

- Pengungkapan secara verbal bahwa keluarga tidak dapat bertindak untuk

menguragi faktor resiko perkembangan penyakit dan gejala sisa.

b. Obyektif

- Percepatan (diharapkan atau tidak diharapkan) gejala-gejala penyakit dari

anggota keluarga.

- Aktivitas keluarga yang tidak tepat dalam mencapai tujuan program

pengobatan atau pencegahan.

- Kurangnya perhatian terhadap penyakit dan gejala sisa.


1). Tujuan

a) Tujuan Umum

Keluarga memahami dan mampu membuat keputusan dalam

manajemen Regimen Terapeutik Keluarga yang Efektif

b) Tujuan Khusus

Keluarga mampu :

- Menunjukkan keinginan untuk mengelola regimen/program

terapeutik

- Mengidentifikasi faktor-faktor pengganggu program terapeutik

- Mengatur kegiatan yang biasa dibutuhkan kedalam program

pengobatan anggota keluarga (misalnya diet, aktivitas sekolah)

- Mengalami penurunan gejala sakit diantara anggota keluarga.

2). Rencana Tindakan

a) Terapi Generalis

- Kaji status koping dan proses keluarga saat ini

- Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga pada penyakit,

komplikasi, dan penanganan yang disarankan

- Kaji kesiapan keluarga untuk mempelajarinya- Identifikasi pengaruh kebiasaan keluarga dan kepercayaan kesehaan


31/35

| SAK Gangguan

31

Keterlibatan keluarga (NIC)

- Identifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam

perawatan pasien.

- Tentukan sumber pemberi perawatan utama secara fisik,emosional

dan pendidikan

- Pantau struktur dan peranan keluarga

- Identifikasi pemahaman dan kepercayaan anggota keluarga mengenai

situasi

- Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga dengan cara

yang sesuai dengan usia dan penyakit

- Identifikasi dan hargai mekanisme koping keluarga.

Pendidikan utuk Pasien atau Keluarga

- Ajarkan kepada keluarga mengenai keahlian mengatur waktu

- Berikan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien kepada

pemberi perawatan

- Ajarkan strategi untuk mempertahankan atau memperbaiki kesehatan

pasien

- Ajarkan untuk strategi perawatan pasien yang meninggal

- Keterlibatan keluarga (NIC): memudahkan pemahaman keluarga

dalam aspek penyakit secara medis.

Aktivitas Kolaborasi

- Bantu keluarga untuk mengidentifikasi sumber perawatan kesehatan

komunitas.

- Rujuk keluarga pada kelompok yang mendukung keluarga

Tindakan Lain

- Libatkan keluarga dalam diskusi tentang kekuatan dan sumber daya

- Bantu keluarga untuk menentukan tujuan yang relistis

- Bantu anggota keluarga untuk merencanakan dan

mengimplementasikan perubahan terapi dan gaya hidup pasien.

- Dukung pemeliharaan rutinitas dan ritual keluarga di rumah sakit

(misalnya makan bersama-sama dan diskusi keluarga)


32/35

| SAK Gangguan

32

- Diskusikan rencana keluarga untuk perawatan anak ketika orang tua

tidak ada.

- Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan

gangguan rutinitas keluarga.

- Dukung perawatan yang dilakukan oleh anggota keluarga selama

dirawat, pada saat yang tepat.

- Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau memelihara hubungan

keluarga, dengan cara yang tepat.

- Bantu pemberi perawatan utama untuk mendapatkan persediaan

perawatan yang dibutuhkan.


a. Terapi Individu

b. Terapi Kelompok

c. Terapi Keluarga: terapi suportif, family psikoedukasi

d. Terapi Komunitas


33/35

| SAK Gangguan

33

K. Berduka Disfungsional

1. Pengertian

Kehilangan adalah kenyataan/situasi yang mungkin terjadi dimana sesuatu yang

dihadapi, dinilai terjadi perubahan, tidak lagi memungkinkan ada atau

pergi/hilang. Dapat dikatakan juga sebagai suatu kondisi dimana seseorang

mengalami suatu kekurangan atau tidak ada sesuatu yang dulunya ada (Wilkinson,

2005).

Berduka adalah respon fisik dan psikologis yang terpola spesifik pada individu

yang mengalami kehilangan. Respon/reaksi normal, karena melalui proses

berduka individu mampu memutus ikatan dengan benda/orang yang terpisah danberikatan dengan benda/orang baru. Berduka bisa mencakup aspek

fisik/psikologis, kognitif dan perilaku

2. Karakteristik

Tahap Respons Perilaku

1. Mengingkari 1. Menolak mempercayai bahwa kehilangan itu terjadi

Contoh: Tidak , Berita itu tidak benar anak saya nanti juga akankembali mungkin belum mau pulang saja

2. Tidak siap menangani masalah yang berhubungan dengan praktik

atau prosedural

Contoh: Saya tidak apa apa, sakit sakit saja itu dokter salah

periksanya untuk apa saya mengikuti anjurannya

2. Marah 1. Klien atau keluarga mungkin langsung marah pada perawat

Contoh :

-Jangan suka bawa berita yang tidak benar, kalau tidak tahu

pasti.

- Jangan bicara, itu ! tuhan tidak adil.- Kalau periksa yang teliti, (menghujat tim medis) atau marah

dengan keluarga.

3. Tawar

Menawar

1. Meminta perundingan (menawar) untuk menghindari kehilangan

Contoh : Kenapa saya mengizinkan pergi merantau. Kalau saja

dulu tidak saya izinkan pergi ....

2. Mengekspresikan perasaan kesalahannya atau takut hukuman atas

dosa yang lalu, kenyataan atau kesan/imagined

Contoh :Kalau saja saya dulu berobat atau kontrol teratur

mungkin ....


34/35

| SAK Gangguan

34

4. Depresi - Berkabung yang berlebihan

- Tidak dapat melakukan apapun

- Bicara sesuka hati

- Menarik diri, Termenung

- Sedih, Menangis

Contoh :

-Ia. Saya tidak mau anak saya merantau lagi.

-Makan tidak makan kumpul saja dirumah.

-Biar saja tidak perlu berobat nanti juga sembuh.

-Tidak usah bawa ke RS, sudah nasib saya.

5. Penerimaan - Mulai menerima arti kehilangan

- Menurunnya ketertarikan dengan lingkungan

- Tidak tergantung pada orang yang mensupport

- Mulai membuat perencanaan

contoh :

-Ya Allah maha segalanya semua atas kehendakNya.-Hidup sehat itu penting mencegah lebih baik dari pada

mengobati.

-Ya akhirnya saya harus dioperasi.

-Apa yang harus saya lakukan supaya saya cepat

sembuh.

Data yang dikaji:

a. Ungkapan kehilangan

b. Menangis

c. Gangguan tidur

d. Kehilangan nafsu makan

e. Susah konsentrasi

f. Karakteristik berduka yang berkepanjangan

1) Waktu denial yang lama

2) Depresi

3) Adanya gejala fisik yang berat

4) Keinginan untuk bunuh diri


a. Tindakan keperawatan pada pasien

1) Tujuan tindakan keperawatan: Pasien dapat melalui proses berduka secara

normal dan sehat

2) Tindakan keperawatan:


35/35

35

a) Menjadi pendengar yang aktif

b) Meningkatkan koping

c) Emosional support

d) Spiritual support

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

1) Tujuan tindakan keperawatan: Keluarga dapat merawat pasien yang

berduka

2) Tindakan keperawatan:

a) Mengenal masalah berduka pada pasien

b) Menjelaskan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan

berduka berkepanjangan

c) Mempraktekkan pada keluarga cara merawat pasien dengan berduka

berkepanjangan

d) Mengevaluasi kemampuan pasien yang berduka

e) Melakukan rujukan


a. Terapi Individu: kognitif

b. Terapi Kelompok: logoterapi

c. Terapi Keluarga: triangle terapi

d. Terapi Komunitas

Documents

Sak Gangguan