View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “K“ YANG MENGALAMI
NON HEMORAGIC STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR
OLEH
HARIS
NIM: 1711014
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
AKPER MAPPA OUDANG MAKASSAR
2020
i
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “K” YANG MENGALAMI
NON HEMORAGIC STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR
Diajukan sebagai syarat mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan
pada Akademi Keperawatan MappaOudang Makassar
OLEH:
HARIS
NIM: 1711014
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
AKPER MAPPA OUDANGMAKASSAR
2020
vi
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang senantiasa
memberikan kesehatan, kekuatan, kepintaran, berkat, dan anugerah-Nya kepada
penulis, sehingga bisa menyelesaikan Karya tukis Ilmiah ini dengan judul Non
Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan “Intoleransi Aktivitas” Dalam
Melaksanakan Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar
D3 keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan Akper Mappaoudang
Makassar.
Terima kasih yang sebesar-besarnya di sampaikan kepada Ibunda tercinta
S.DG.Ngai yang senantiasa memberikan dukungan doa, perhatian, moril, materi, dan
kasih sayang selama ini, serta terus memberikan harapan dan mengajariku untuk
selalu memiliki pandangan hidup yang positif. Kakakku Haripin Dg Lau, Rahman Dg
Tayang, Lira Dg Beta, Baharuddin Dg Sija, Hajra Dg Ngasi, Jumriani Dg Kebo serta
seluruh masyarakat yang di Desa.
Ucapan terima kasih yang sebasar-besarnya kepada Bapak Syaputra Artama,
S.kep, Ns, M.Kep yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan sehingga
karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan. Penulis juga mengucapkan banyak terima
kasih kepada Bapak Dardin Malaya, S.Kep, Ns, M.Kep selaku penguji 1, Bapak
Sudirman S.Kep, Ns, M.Kes selaku penguji 2, dan Bapak Syaputra Artama S.Kep,
Ns, M.Kep selaku penguji 3.
vii
Terima kasih yang sebesar-besarnya di sampaikan kepada semua keluargaku
yang tak bisa disebutkan namanya satu persatu yang senantiasa memberikan
dorongan moril, doa dan harapan.
Demikian pula ucapan terima kasih dan pengharapan yang tulus:
1. Direktur Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar Bapak Dardin Malaya
S.Kep, Ns, M,Kep
2. Wakil Direktur I Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar Bapak
Syaharuddin S.Kep, Ns, M.Kep
3. Wakil Direktur II Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar Reski Nur
S.kep, Ns, M.Kes
4. Wakil Direktur III akademi keperawatan Akper Mappaoudang Makassar
5. Seluruh Dosen / Staf Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar
6. Responden yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini.
7. Sahabat-sahabatku yang selalu ada saat aku senang maupun sedih. Terima kasih
telah membuat hidupku menjadi lebih berwarna.
8. Rekan Mahasiswa seperjuangan Angkatan Ke 11, (HEMATURIA) Akper
Mapaoudang Makassar 2020.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh
dari kesempurnaan, oleh karena itu dengan lapang dada penulis menerima kritikan
dan saran yang konstruktif demi penyempurnaan karya tulis ilmiah ini. Di samping
itu penulis juga berharap semoga karya tulis ilmiah yang amat sederhana ini
membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan terutama tentang penderita
Non Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan “Intoleransi Aktivitas” di
viii
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar Semoga karya yang sederhana ini menjadi awal
produktivitas pribadi saya di masa mendatang agar lebih dewasa dalam bersikap
termasuk kewajiban berbakti pada Agama, Bangsa, Negara serta keluarga.
Penulis mengucapakan terima kasih atas segala kebaikan dan bantuan yang
diberikan. Mudah-mudahan mendapat balasan yang setimpal dari sang pencipta,
Amin Ya Robbal Alamin. Setiap cabang disiplin ilmu itu hanyalah gambaran
sebagian kecil dari kenyataan yang serba luas dan serba rumit. Saya sendiri masih
dan tetap ingin terus belajar, karena hanya dengan usaha dan kerja keras yang tak
henti-hentinya menjadi jalan mendapatkan Ridho dari Allah SWT. Dengan optimis
menata masa depan yang lebih baik.
Wassalamualaikum. Wr. Wb
Makassar, 14 agustus 2020
Haris
ix
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. “K” YANG
MENGALAMI NON HEMORAGIC STROKE DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN INTOLERANSI
AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKSSAR
HARIS
Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Non Heemoragic Stroke dengan
masalah keperawatan Intoleransi aktivitas data yang diperoleh dari setiap tahun
terdapat 500.000 penduduk terkena serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000
orang meninggal dan data dari rekam medik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Pada tahun 2019 pasien yang mengalami penyakit stroke sebanyak 3212. Tujuan dari
penelitian yang dilaksanakan yaitu melakukan asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami Non Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan intoleransi aktivitas
di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Metode penelitian yang di gunakan adalah
metode studi kasus, analisa data dan observasi. Hasil yang di peroleh dari peneliti
adalah melakukan pengkajin, menentukan diagnosa, merencanakan suatu tindakan
keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan serta mengevaluasi/mencatat
perkembangan pasien Tn. K yang mengalami penyakit Non Hemoragic Stroke di
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar, dari hasil yang di diperoleh peneliti yaitu
terdapat empat masalah keperawatan intoleransi aktivitas, gangguan perfusi jaringan
cerebral, nutrisi kurang dari kebutuhan, gangguan komunikasi verbal. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan tidak ada masalah yang teratasi ini di sebabkan
penyakit yang di derita oleh pasien Tn. K membutuhkan waktu yang cukup lama
dalam proses penyembuhan.
Kata kunci : Non Hmoragic Stroke, Intoleransi Aktivitas.
x
ABSTRACT
NURSING CARE IN TN PATIENTS. "K" THAT EXPERIENCED NON
HEMORAGIC STROKE WITH NURSING INTOLERANCE
PROBLEMS HOSPITAL ACTIVITIES
BHAYANGKARA MAKSSAR
HARIS
Nursing care for patients who experience Non Heemoragic Stroke with nursing
problems Activity intolerance data obtained from each year there are 500,000
people affected by stroke and about 25% or 125,000 people die and data from the
medical records of Bhayangkara Hospital Makassar In 2019 patients who
experience disease 3212 strokes. The aim of this study was to provide nursing care
to patients who experienced non hemorrhagic strokes with nursing activity
intolerance problems at Bhayangkara Hospital Makassar. The research method
used is the case study method, data analysis and observation. The results obtained
from the researcher were doing education, determining the diagnosis, planning a
nursing action, carrying out nursing actions and evaluating / recording the progress
of the patient. According to the results obtained by the researcher, K, who
experienced non-hemorrhagic stroke at the Bhayangkara Hospital, Makassar, there
were four nursing problems with activity intolerance, impaired cerebral tissue
perfusion, less nutrition than needed, and verbal communication disorders. After
the nursing action was carried out, no problem was resolved because of the illness
suffered by the patient, Mr. K takes a long time to heal.
Keywords: Non Hmoragic Stroke, Activity Intolerance.
xi
DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN ................................................................................................ i
SAMPUL DALAM .............................................................................................. i
SURAT PERNYATAAN PENELITIAN ............................................................. ii
HALAMAN PERSETUJUAN .............................................................................. iii
HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ............................................................ iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP .............................................................................. v
KATA PENGANTAR .......................................................................................... vi
HALAMAN ABSTRAK ....................................................................................... vii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ................................................................................................. x
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix
DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH ............................ x
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xi
BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang ....................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah................................................................................. 7
C. Tujuan Penelitian .................................................................................. 7
1. Tujuan umum .................................................................................. 7
2. Tujuan khusus ................................................................................. 7
D. Metode penelitian ................................................................................ 8
E. Manfaat penulisan................................................................................. 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Tentang Intoleransi Aktivitas ................................................ 10
1. Definisi ............................................................................................. 10
2. BatasanKarakteristik ........................................................................ 10
3. Faktor Yang Berhubungan ............................................................... 11
4. Nursing Outcome Classification (NOC) .......................................... 12
5. Nursing Intervention Classification (NIC) ...................................... 12
B. Tinjauan Tentang Fokus Penelitian .................................................. 13
1. Konsep Dasar Medis ........................................................................ 13
a. Definisi........................................................................................ 13
b. Anatomi Fisiologi ....................................................................... 14
c. Etiologi ........................................................................................ 19
d. patofisiologi ................................................................................ 20
e. Manifestasi Klinis ....................................................................... 20
f. Pemeriksaan Penunjang ............................................................. 21
g. Penatalaksanaan ......................................................................... 23
h. Komplikasi .................................................................................. 23
2. Konsep Keperawatan ....................................................................... 23
a. Pengkajian ................................................................................... 24
b. Penyimpangan KDM................................................................... 27
c. Diagnosa Keperawatan ............................................................... 28
d. RencanaKeperawatan .................................................................. 28
xii
e. Implementasi .............................................................................. 42
f. Evaluasi ...................................................................................... 42
BAB III METODE PENELITIAN
A. Pendekatan penelitian ........................................................................... 44
B. Subjek Penelitian .................................................................................. 44
C. Fokus Studi ........................................................................................... 44
1. Kriteria Inklusi ................................................................................ 44
2. Kriteria Eksklusi .............................................................................. 44
D. Defenisi Operasional Fokus Studi ....................................................... 45
E. Instrument Penelitian ............................................................................ 45
F. Metode Pengumpulan Data .................................................................. 46
G. Lokasi & Waktu Penelitian................................................................... 46
H. Analisis Data & Penyajian Data ........................................................... 47
I. Etika Penelitian ..................................................................................... 47
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil .................................................................................................... 49
B. Pembahasan ......................................................................................... 71
BAB V KESIMPILAN DAN SARAN
A. Kesimpulan .......................................................................................... 81
B. Saran .................................................................................................... 83
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... ….. 85
LAMPIRAN
xiii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Gangguan Menelan ........................................................................ ............
Tabel 2.2 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.30
Table 2.3 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Nyeri Akut ............................................................................. 32
Table 2.4 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Gangguan Mobilitas Fisik ..................................................... 34
Table 2.5 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Defisit Perawatan Diri ........................................................... 35
Table 2.6 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Kerusakan Integritas Kulit ..................................................... 36
Table 2.7 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Resiko Jatuh........................................................................... 38
Table 2.8 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Hambatan Komunikasi verbal ............................................... 40
Table 2.9 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC
Diagnosa Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan ............................. 41
Tabel 4.1 Aktivitas sehari-hari ............................................................................... 58
Tabel 4.2 Pemeriksaan laboraterium ..................................................................... 59
Tabel 4.3 Data Fokus ............................................................................................. 60
Tabel 4.4 Analisa Data ........................................................................................... 60
Tabel 4.5 Diagnosa Keperawatan .......................................................................... 62
Tabel 4.6 Rencana Keperawatan ........................................................................... 63
Tabel 4.7 Tindakan Perkembangan ........................................................................ 65
Tabel 4.8 Catatan Perkembangan............................................................................68
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Sistem persarafan ................................................................ 14
xv
DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN
DAN ISTILAH LAMBANG
oC : Derajar Celcius
x : Kali
% : Persen
< : Kurang
> : Lebih
& : Dan
: atau , : Pemisahan Tag
( dan ) : Pembuka dan Penutup
b.d : Berhubungan Dengan
cm : Centimeter
Dx. : Diagnosa
CO2 : Karbon Dioksida
Hb : Hemaglobin Darah
Ht : Hematokrit
kg : Kilogram
m2 : Meter Persegi
mg : Miligram
mmHg : Milimeter Merkuri Hydrargyrum (Milimeter Air Raksa)
Ny : Nyonya
O2 : Oksigen
Tn : Tuan
x/i : Kali Permenit (Satuan Dalam Pernafasan dan Denyut Nadi)
xvi
SINGKATAN
ADL : Activity of Daily Living
BAB : Buang Air Besar
BB : Berat Badan
BAK : Buang Air Kecil
BPU : Badan Pelayanan Umum
CM : Compos Mentis
DKK : Dan Kawan-kawan
DO : Data Objektif
DS : Data Subjektif
GCS : Glow Coma Scale
IV : Intra Vena
KMB : Keperawatan Medikal Bedah
LED : Laju Endap Darah
N : Nadi
NHS : Non Hemoragic Stoke
NIC : Nursing Interventions Classification
NOC : Nursing Outcomes Classification
P : Pernapasan
PH : Personal Hygiene
PPNI : Persatuan Perawat Nasional Indonesia
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
RL : Ringer Laktat
RS : Rumah Sakit
S : Suhu
SIKI : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
xvii
SDKI : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
TB : Tinggi Badan
TD : Tekanan Darah
TTV : Tanda Tanda Vital
WBC : White Blood Cell
WHO : Word Health Organization
ISTILAH
A
Anonimity : Tanpa nama
Anoreksia : Kehilangan nafsu makan
B
Blood : Darah
C
Compos Mentis : Kesadaran penuh
Confidentiality : Kerahasiaan informasi
D
Diagnostik : Ilmu untuk menentukan jenis penyakit berdasarkan gejala
yang ada
Diet : Kebiasaan pola makan dan minum dalam jumlah tertentu
E
Edema : Penumpukan cairan pada pembulu darah
G
Glasgow Coma Skala : Skala untuk mengetahui tingkat kesadaran seseorang
H
Hemoragic stroke : pecahnya pembuluh darah :
xviii
Hipoksia : Kondisi kurangnya pasokan oksigen bagi tubuh untuk
menjalankan fungsi normalnya
I
Imun : Sistem pertahanan pada tubuh manusia
Inspeksi : Pemeriksaan dengan metode pengamatan atau observasi
Intravena : Pemberian obat melalui injeksi atau selang infuse
K
Kolaboratif : Kolaborasi antar tenaga medis
M
Malaise : Perasaan tidak nyaman, pegal dan lelah tanpa alasan jelas
N
Non Hemoragic : Pembuluh darah tidak pecah
Nervus : Saraf pada otak
P
Personal Hygiene : Kebersihan seseorang
Psikososial : Istilah yang digunakan untuk menggambarkan hubungan
antara kondisi sosial
R
Radiologi : Ilmu kedokteran yang menggunakan radiasi untuk
diagnosis dan pengobatan penyakit
T
Takikardi : Denyut jantung yang lebih cepat daripada denyut jantung
normal
Thoraks : Bagian tubuh yang tersusun dari tulang dada, ruas tulang
belakang, dan tulang rusuk
xix
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 lembar persetujuan judul penelitian
Lampiran 2 lembar data penyakit Non Hemoragic Stroke
Lampiran 3 lembar informed consent
Lampiran 4 lembar observasi
Lampiran 5 lembar instrumen penelitian (pengkajian KMB )
Lampiran 6 SAP ( satuan acara penyuluhan )
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit serebravaskuler yang menjadi penyebab
umum kematian di indonesia. Jumlah penderita stroke di seluruh dunia yang
berusia di bawah 45 tahun terus meningkat. Kematian akibat stroke
diprediksikan akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung
dan kanker. Stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga di Amerika
dan merupakan penyebab utama disabilitas permanen. Diperkirakan stroke non
hemoragik (iskemik) mencapai 85% dari jumlah stroke yang terjadi. Tujuan
utama penatalaksanaan pasien stroke meliputi tiga hal, yaitu mengurangi
kerusakan neurologik lebih lanjut, menurunkan angka kematian dan
ketidakmampuan gerak pasien (immobility) dan berulang (kambuh). Kebanyakan
pasien stroke menerima obat polifarmasi karena sebagian besar pasien stroke
mengalami komplikasi. Untuk mendapatkan outcome terapi yang baik pada
pasien stroke yang menjalani pengobatan dipelukan kerjasama multidisplin ilmu
antara dokter, perawat, farmasi dan tenaga kesehatan lain, bahkan keluarga
pasien (Darotin, 2017).
Stroke secara klasik ditandai oleh defisit neuorologis yang disebabkan
oleh cedera fokus akut dari sistem saraf pusat (SPP) oleh penyebab vaskuler,
termasuk infark serebral, perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid.
Stroke dapat menyebabkan paralisis diberbagai tnngkat, ksulitan berbicara,
6
Menurut World Health Organizition (WHO) stroke merupakan tanda-
tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih,
yang dapat menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain selain vaskuler.
Stroke berdasarkan kelainan patologis dikelompokkan menjadi dua yaitu stroke
hemoragik dan non-hemoragik (Shafi’i, 2016).
Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar
di Asia, diperkirakan setiap tahun terdapat 500.000 penduduk terkena
serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya
mengalami cacat ringanatau berat.(Kasim dkk, 2017).
Dari data Riskesdas penderita stroke pada tahun 2018 sebanyak
723.679 orang dari 34 provinsi yang ada di indonesia, dari umur 15 – 24
tahun sebanyak 159.014 orang, 25 – 34 tahun sebanyak 153.316 orang, 35 –
44 tahun sebanyak 145.474 orang, 45 – 54 tahun sebanyak 119.663 orang, 55
– 64 tahun sebanyak 79.919 orang, 65 – 74 tahun sebanyak 38.572 orang
sementara 75 tahun ke atas sebanyak 17.821 orang. Penduduk terbanyak yang
mengalami penyakit stroke adalah provinsi jawa barat yaitu 131.846 orang,
kemudian disusul oleh jawa timur yaitu 113.045 orang, sulawesi selatan
sendiri berada pada urutan ke tujuh yaitu 23.069 orang. Jumlah penderita
penyakit stroke yang di alami oleh laki – laki sebanyak 355.726 orang,
sementara perempuan berjumlah 358.056 orang. Dari data tersebut penderita
penyakit stroke cenderung ke perempuan (Riskesdas, 2018).
Berdasarkan data rekan medik Rumah Sakit .Bhayangkara Makassar
diperoleh data jumlah kunjungan penderita stroke tahun 2017 sebanyak 1657.
7
Jumlah pasien rawat inap sebanyak 224 dan jumlah pasien rawat jalan 1433.
Pada tahun 2018 pasien stroke naik menjadi 2313 dengan jumlah rawat inap
sebanyak 213 dan jumlah pasien rawat jalan 2103.
Pada tahun 2019 pasien yang mengalami penyakit stroke di Rumah
Sakit Bhayangkara makassar sebanyak 3212. Jumlah rawat inap sebanyak
246 dan jumlah pasien rawat jalan 2966 (Rekam Medik Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar, 2019).
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk menyusun proposal
dengan judul “Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Non
Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivias di
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar”.
B. Rumusan Masalah
Apakah terdapat kesenjangan antara teori dan praktek asuhan
keperawatan pada pasien Non Hemoragic Stroke dengan masalah
keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar ?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh kesenjangan antara teori dan praktek asuhan
keperawatan pada pasien Non Hemoragic Stroke dengan masalah
keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam
melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien Non Hemoragic
8
Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar.
b. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam
menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien Non hemoragic
stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar.
c. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam
menyusun rencana keperawatan pada pasien Non Hemoragic Stroke
dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.
d. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam
mengimplementasikan rencana keperawatan pada pasien Non
Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi
Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
e. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam
mengevaluasi tujuan keperawatan pada pasien Non Hemoragic
Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar.
D. Metode Penulisan
Metode Penulisan yang digunakan adalah metode studi kasus yang
mempelajari dan mengumpulkan data, serta menggunakan asuhan
keperawatan teori dan praktek dengan pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
9
E. Manfaat Penulisan
1. Teoritis
Penelitian ini dapat mengembangkan ilmu keperawatan khususnya
keperawatan interna dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
Non Hemoragic Stroke dengan masalah eperawatan Intoleransi Aktivitas
Praktis
a. Perawat
Sebagai referensi bagi tenaga keperawatan untuk meningkatkan
kualitas, asuhan keperawatan pada klien yang mengalami Non
Hemoragic Stroke.
b. Rumah Sakit
Sebagai bahan rujukan bagi rumah sakit dalam mengambil
kebijakan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Institusi Pendidikan
Sebagai referensi atau materi dalam proses pembelajaran dan
penelitian / studi kasus selanjutnya.
d. Pasien dan Keluarga
Sebagai media edukasi untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan
keluarga tentang penyakit Non Hemoragic Stroke
e. Penulis
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Non Hemoragic
Stroke.
10
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Tentang Intolerasi Aktivitas
1. Defenisi
Menurut DPP PPNI (2016), keterbatasan dalam gerakan fisik dari
satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.
2. Batasan karastiristik
Menurut Nurarif, H & Kusuma, H (2015), Batasan karastiristik
Intoleansi Aktivitas di bagi menjadi :
a. Penurunan waktu reaksi
b. Kesulitan membolak balik posisi
c. Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis,
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan
perilaku focus pada ketiadadayaan / aktivitas sebelum sakit)
d. Dispnea setelah aktivitas
e. Perubahan cara berjalan
f. Gerakan bergetar
g. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j. Tremor akibat pergerakan
k. Ketidakstabilan postur
l. Pergerakan lambat
m. Pergerakan tidak terkoordinasi
11
3. Fakor yang berhubungan
Menurut Nurarif, H & Kusma, H (2015) faktor yang berhubungan
dengan Intoleransi Aktivitas adalah sebagai berikut:
a. Perubahan metabolisme seluler
b. Ansietas
c. Indeks massa tubuh diatas perentil ke 75 sesui usia
d. Gangguan koknitif
e. Konstraktur
f. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
g. Fisik tidak bugar
h. Penurunan ketahanan tubuh
i. Penurunan kendali otot
j. Penurunan masa otot
k. Malnutrisi
l. Gangguan nuskuluskletal
m. Gangguan nuromuskuler, nyeri
n. Agens obat
o. Penurunan kekuatan otot
p. Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
q. Keadaan mood depresif
r. Keterlambatan perkembangan
s. Ketidaknyamanan
t. Disuse, kaku sendi
u. Kurang dukungan lingkungan (mis, fisik atau sosial)
12
v. Keterbatasan ketahanan kardiavaskuler
w. Kerusakan integritas struktur tulang
x. Program pembatasan gerak
y. Keengganan melalui pergerakan gaya hidup monoton gangguan
sensori perseptual
4. Hasil Nursing Nutcome Classification (NOC)
5. Tujuan / kriteria Evaluasi
Menurut Nurarif, H & Kusuma, H (2015) Tujuan / kriteria evaluasi
adalah sebagai berikut:
a. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
d. Memperagakan dalam penggunaan alat
e. Bantu untuk mobilisasi (walker).
6. Intervensi NIC
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) intervensi pada konsep
keperawatan Intoleransi Aktivitas adalah sebagai berikut :
a. Monitoring vital sign sebelum / sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
c. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
13
d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien dalam moblisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesui kemampuan
g. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
h. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
di perlukan.
B. Tinjauan Tentang Non Hemoragic Stroke
1. Konsep Dasar Medis
a. Defenisi
Menurut Yasmara D, dkk (2017) Stroke merupakan penyakit
serebravaskuler yang adalah setiap gangguan neurologi mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
sistem suplai arteri di otak. Stroke iskemik yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum. Stroke hemoragic terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus
stroke.
14
b. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan
Gambar 2.1
Anatomi fisiologi sistem pernafasan
Menurut Mustikawati (2017) pembagian sususnan saraf di
bagi menjadi dua bagian yaitu:
1) Susunan saraf sentral (CPS / Serebro Nervous Syistem)
a) Medulla spinalis
b) Otak Otak besar
- Otak tengah
- Otak kecil
- Batang otak
2) Susunan saraf periper (PNS / Peripheral Nervous Syistem)
a) Susunan satraf somatic
b) Susunan saraf otonom
c) Susunan saraf simpatis
d) Susunan Saraf parasimpatis
15
Menurut Syaifuddin (2016) komponen saraf kranial terbagi
menjadi dua belas yaitu:
1) Nervus olfaktorius (N.I)
Nervus olfaktorius merupakan jalur sentral sel saraf
olfaktorius dalam membran mukosa bagian atas rongga hidung
di atas konka nasalis superior. Berkas serabuk membungkus
lamina kribiformis ossis etmoidalis dan berakhir pada bulbus
olfaktorius dalam fossa kranial anterior. Sifat saraf ini sebagai
saraf penghidu (penciuman) membawa ransangan aroma bau-
bauan dari rongga hidung ke otak, bersifat motorik. Fungsi
Nervus olfaktorius: saraf penghidu yang berasal dari otak di
bawah dahi disebut lobus olfakterius.
2) Nervus optikus (N.II)
Panjangnya lebih kurang 4 cm, meninggalkan orbita lewat
kanalis optikus bersama arteri optika masuk kedalam kranium.
Fungsi nervus optikus mentransfer informasi fisual yang di
terima retina ke pusat penglihatan di otak melalui impuls
elektrik. Nervus optikus terdiri atas sel-sel ganglion atau sel
saraf dan mengandung lebih dari satu juta serabut saraf.
3) Nervus okulomatorius (N.III)
Mempersarafi otot orbita kecuali M. Oblikus superior dan
M.rektus lateralis. Fungsi nervus okulomotorius adalah saraf
penggerak bola mata. Nervus okulomotorius berasal dari sebelah
tangkai menuju ke lekuk mata dan persarafan otot yang
16
mengangkat kelopak mata serta persarafan otot yang mengankat
kelopak mata atas, selain dari otot miring atas mata dan otot
lurus sisi mata.
4) Nervus troklearis (N.IV)
Nervus troklearis merupakan saraf kranial yang paling halus,
mempersarafi M.oblikus superior otak tengah tepat di bawah
kollikulus inferior kemudian melengkung ke depan mengetari
sisi lateral pedunkulus serebri.
5) Nervus trigeminus (N.V)
Saraf kranial yang paling besar dari serabut-serabut sensoris
ke kulit kepala, muka, mulut, gigi, rongga hidung, sinus
paranasalis, dan serabut otot pengunyah (M.tensor palatini dan
M.tonsar timpani).
Saraf ini bersifat majemuk (sensoris dan motoris) dan
mempunyai tiga cabang
a) Nervus optikus
b) Nervus maksilaris
c) Nervus mandibularis
6) Nervus abdusen (N.VI)
Nervus abdusen merupakan saraf motoris yang mempersarafi M.
Rektus lateralis bola mata muncul dari permukaan anterior otak.
Di dalam alur antara tepi bawah pons varoli dan medula
oblongata pertama terletak dalam fosa krani posterior kemudian
17
menembus durameter. Fungsi nervus mandibularis sebegai
pergerakan bola mata ke lateral.
7) Nervus fasialis (N.VII)
Nervus fasialis memiliki satu radiks motoris dan satu radiks
sensoris yaitu N.intermedius. Radiks motorik mempersarafi
otot-otot muka, kulit kepala dan aurekula.
8) Nervus kokleeavestibularis (N.VIIII)
Terdiri atas dua perangkat saraf, yaitu : klearis (saraf
pendengaran) dan vestibularis (saraf kesetimbangan).
a) Koklearis (saraf pendengaran)
Rangsangan bunyi getaran udara dengan frekuensi bunyi
yang dapat di tankap oleh telinga di salurkan kedalam liang
telinga menggetarka membran timpani.
b) Vestibularis (saraf kesetimbangan)
Rangsangan gaya berat di tangkap oleh makula sakula dan
makula utrikuli di dalam labirin, rangsangan gerak dan
sikap kepala selain berasal dari otot dan tulang, juga di
tangkap oleh krista yang terdapat dalam bagian yang
melebardari kanalis semisirkularisdalam labirin dari
makula.
9) Nervus faringeus (N.IX)
Nervus faringeus mempunyai empat komponen.
a) Komponen motorik : mempersarafi otot yang
menggerakkan stilofaringeus atau faring ke atas
18
b) Komponen sensorik : mengurus sensasi di platum mole,
epiglotis dan dinding faring atas
c) Komponen yang menghantarkan rasa pengecap : sepertiga
lidah bagian belakang
d) Komponen parasimpatis : merangsang sekresi kelenjar
lidah glandula parotis
Fungsi nervus faringeus adalah sebagai saraf lidah dan
tekak dimana saraf ini melewati lorong di antara tulang
belakang dan tulang karang terdapat dua buah simpulsaraf
sebelah atas di namakan ganglion yugolaris, sebelah bawah
ganglion petrofum saraf berhubungan dengan nervus
fasialis dan nervus simpatis ranting XI untuk faring tekak.
10) Nervus vagus (N.X)
Terdiri atas serabut saraf motoris dan sensoris yang
mempersarafi jantung dan sebagian besar traktus respiratorius.
Nervus vagus mempunyai tiga komponen :
a) Komponen motorik yang mempersarafi otot faring dan otot
yang menggerakkan pita suara di dalam laring
b) Radiks sensorik mengurus persarafan bagian bawah faring.
c) Komponen terbesar yaitu saraf parasimpatis yang
mempersarafi sebagian besar alat dalam tubuh (paru-paru,
jantung, ginjal, pankreas, limpa dan lain-lain). Fungsi
nervus vagus sebagai saraf perasa di mana saraf ini keluar
dari sumsum penyambung terdapat di bawah saraf lidah.
19
11) Nervus assesorius (N.XI)
a) Radiks kranial yang kecil terbesar melalui cabang-cabang
yaitu nervus vagus ke M.Palatummole, faring, laring
b) Radiks spinalis yang besar mempersarafi
M.sternokleidomastoedeus dan M.Trapezius
c) Radiks kranial muncul dari permukaan anterior bagian atas
medula oblongata berupa lima radiks kecil sepanjang alur di
antara oliva dan pedunkulus serebralis inferior.
Fungsi nervus assesorius : sebagai saraf tambahan terbagi
dalam dua bagian yang berasal dari otak dan yang berasal
dari sumsum tulang belakang.
12) Nervus hipoglosus (N.XII)
Merupakan saraf motorik untuk otot lidah, saraf ini muncul
sebagai sejumlah radiks kecil pada permukaan anterior medula
eblongata dalam alur di antara piramid dan oliva.
Fungsi nervus hipoglosus : pergerakan lidah (mempersarafi
otot dan tulang lidah)
c. Etiologi
Menurut Yasmara D, dkk (2017) Stroke merupakan penyakit
serebravaskuler yang adalah setiap gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
sistem suplai arteri di otak. stroke iskemik yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
20
serebrum.stroke hemoragic terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus
stroke.
d. Patofisiologi
Menurut padila (2013) faktor yang menyebabkan stroke
adalah kualitas pembuluh darah tidak baik, trombosis pembuluh
darah (trombosis serebri) sehingga mengakibatkan penurunan blood
flow ke otak kemudian terjadi ischemia dan hipoksia jaringan otak.
Ketika terjadi ischemia dan hipoksia pada jaringan otak maka akan
terjadi infark otak dari infark otak menjadi edema jaringan otak,
terjadila kematian sel otak. Dari kematian sel otak ini akan terjadi
beberapa kerusakan dalan tubuh, antara lain :
1) Jalan nafas tidak efektif
2) Resiko peningkatan TIK
3) Intoleransi aktifitas (ADL)
4) Kerusakan mobilitas fisik
5) Defisit perawatan diri
6) Kecemasan ancaman kematian
7) Kurang pengetahuan proknosis dan terapi.
e. Manifestasi klinis
Menurut Wijaya, A & Putri, Y (2013) pada Non Hemoragic Stroke
gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara
mendadat atau subakut terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi,
kesadaran biasanya tak menuerun, kecuali dia embolus cukup besar.
21
Menurut World Health Organization (WHO) dalam internasional
statistic (c) lasification of diasses and Related Health problem 10”
Revesion, stroke dapat di bagi atas :
1) Pendarahan interserebral (PIS)
Stroke akibat PIS mempunyai gejala propnormal yang tidak
jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali
setiap hari saat aktivitas atau emosi / marah.
2) Perdarahan subarakdnoid (PSA)
Pada pasien PSA di dapatkan gejala prodnormal berupa nyeri
kepala hebat dan akut. Gejala neurologis yang timbul tergantung
pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
Menifestasi stroke dapat berupa :
a) Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul
mendadak
b) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
c) Perubahan mendadak status mental
d) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan
memahami ucapan)
e) Ataksia anggota badan
f) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala
f. Pemeriksaan penunjang
Menurut Wijaya, A & Putri, Y (2013) pemeriksaan diagnostik antara
lain sebagai berikut :
1) Angiografi serebral
22
Membantu menentukan penyebab stroke secara sepesifik seperti
perdarahan, obstruksi arteri, olkusi / ruptor.
2) Elektro enfecolography
Mengidentifikasi masalah di dasarkan pasa gelombang otak atau
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
3) Sinar X tengkorak
Mengambarkan perubahan kelenjar tempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis serebral.
Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada pendarahan sub
arachnoid.
4) Ultrasongraphy doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena [masalah sistem arteri
karotis / alioran darah/muncul plaque / arterosklerosis.
5) CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark.
6) MRI
Menunjukkan adaya tekanan anomal dan biasanya ada trombosit,
embolo dan TIA, tekanan meningkatkan dan cairan mengandung
darah menunjukkan hemorgi subarachnois / pendarahan
intrakranial
7) Pemeriksaan fota thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung
8) Pemeriksaan laboratorium
23
a) Pungsi lumbal
b) Pemeriksaan darah rutin
c) Pemeriksaan kimia darah
g. Penatalaksanaan
Menurut Padila (2013) penatalaksanaan terdiri dari :
1) Laboraterium
a) Hitung darah lengkap
b) Kimia klinik
c) Masa protombin
d) Urinalisis
2) Diagnostik
Scan kepala
a) Angiograf serebral
b) EEG
c) Pungsi lumbal
d) MRI
e) X ray tengkorak
h. Komplikasi
Menurut Padila (2013) stroke dapat mengakibatkan komplikasi
sebagai berikut :
1) Aspirasi
2) Paralitic illeus
3) Atrial fibrilatis
4) Diabetus isipidus
24
5) Peningkatan TIK
6) Hidrochepalus
2. Konsep dasar keperawatan
a. Pengkajian
Menurut Padila (2013) pengkajian terdiri dari :
1) Pengkajian fisik
a) Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi
terjadinya serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki lebih
tinggi 30% di bandingkan wanita. Ras : kulit hitam lebih
tinggi angka kejadiannya.
b) Keluhan utama
Biasanya pasien datang kerumah sakit dalam kondisi :
penurunan kesadaran atau koma serta di sertai kelumpuhan
dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
c) Upaya yang telah di lakukan
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat
memburuk. Oleh karena itu pasien biasanya langsung di
bawah kerumah sakit.
d) Riwayat penyakit dahulu
Perlu di kaji adanya penyakit DM, hipertensi, kelainan
jantung, pernah TIAS, policetemia karena hal ini
25
berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah
otak menjadi menurun.
e) Riwayat penyakit sekarang
Kronologis peristiwa CVA bleeding sering setelah
melakukan aktivitas tiba-tiba terjadi keluhan reunologis
misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai
koma.
f) Riwayat penyakit keluarga
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang
pernah mengalami stroke.
2) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma
maka perlu pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui
kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagian sampai total, sepert:
a) Mandi
b) Makan / minum
c) Bab / bak
d) Berpakain
e) Berhias
f) Aktivitas mobilisasi
3) Pemeriksaan fisik dan observasi
a) BI (Breath / pernafasan)
Perlu di kaji adanya :
- Adanya tanda-tanda lidah jatuh ke belakang
26
- Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor
- Catat jumlah dan irama nafas.
b) B2 (Blood / sirkulasi)
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu
peningkatan tekanan darah di sertai daengan pelebaran nadi
dan penurunan jumlah nadi.
c) B3 (Brain / persarafan, otak)
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat, periksa adanya
pupil unilateral, observasi tingkat kesadaran
d) B4 (Bladder / perkemihan)
Tanda-tanda inkontinensia urin
e) B5 (Bowel : pencernaan)
Tanda-tanda inkontenensia alfi
f) B6 (bone : tulang dan integumen)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Tanda-tanda
decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot.
27
b. Penyimpanan KDM
Gangguan mobilitas fisik
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Aretri cerebri media
Resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan otak
Proses metabolisme dalam otak terganggu
Gangguan perubahan presepsi sensori
Penurunan fungsi N.X (vagus), N.IX
(glosovaringeus)
Ketidakmampuan menghidu, melihat,
mengecap
Perubahan ketajaman sensori
penghidu,penglitan,pengecap Pe fungsi motorik dan muskuluskletal
Edema cerebral
Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi
Pembulu darah menjadi kaku dan pecah
Kerusakan integritas kulit
Arteri vertebra basilaris
Resiko jatuh
kebutaan
Anoreksia
disfagia
Stroke non hemoragic
Trombus/emboli di cerebral
Aterioskierosis
Ketidakmampuan biicara
Kerusakan artikural, tidak dapat
berbicara (disatri)
Kerusakan komunikasi verbal
Kelemahan pada satu/keempat
anggota gerak
Hemiparase/plegi kanan & kiri
Tirah baring lama
Luka dekubitus
Gangguan menelan
Pe kemampuan retina untuk
menangkap obyek/ bayangan
Proses menelan tidak efektif
refluks
Disfungsi N.XI (assesoris)
Gangguan rasa nyaman nyeri
Cairan plasma hilang
Elitrolit bergumpal,endotel rusak
Aliran darah terhambat
Kerusakan neurocerebrospinal N.VII
(facialis), N.IX (glossofaringeus)
Peningkatan TIK
Heriasi
Kompresi jaringan otak
Kerusakan N.I (olfaktorius),N.II (optikus),
N.IV (troklearis), N.XII (hipoglosis)
Pe aliran darah ke retina
Disfungsi N.II (optikus)
Suplay darah dan O2 ke otak
Arteri carotis interna
Stroke hemoragic Penyempitan pembuluh darah
Menjadi kapur/mengandung kolesterol dg. Infiltrasi
limfosit Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam darah Faktor pencetus/etiologi
28
c. Diagnosa
menurut Nurarif & Kusuma (2015) masalah yang lazin muncul dalam
penyakit stroke adalah sebagai berikut :
1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau
hilangnya refluks muntah.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan penurunan fungsi
nervus hipoglosus.
3. Nyeri akut.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis kehilangan keseimbangan
dan koordinasi, spastisitas, dan cedera kepala.
5. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke.
6. Kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis / hemiplagia ,penurunan
mobilitas.
7. Resiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan.
8. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial / oral.
9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran
darah ke otak (aterosklerosis).
d. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau
hilangnya refluks muntah.
29
1) Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau
hilangnya refluks muntah
Table 2.1
Intervensi keperawatan NIC Tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4
I. Gangguan
menelan b.d
penurunan
fungsi nervus
vagus atau
hilangnya
refluks muntah
Noc :
Pencegahan aspirasi
1. Ketidakefektifan pola
menyusui
2. Status menelan : tindakan
pribadi untuk mencegah
pengeluaran cairan dan
partikel padat ke dalam
paru
3. Status menelan : fase
esofagus : penyaluran
cairan atau partikel padat
dari faring ke lambung
4. Status menelan : fase oral
: persiapan, penahanan,
dan pergerakan cairan
atau partikel padat ke
arah posterior di mulut
5. Status menelan : fase
faring: penyaluran cairan
atau partikel padat dari
mulut ke esofagus
Kritera hasil :
1. Dapat mempertahankan
makanan dalam mulut
2. Kemampuan menelan
adekuat
3. Pengiriman bolus ke
hipofaring selaras dengan
reflex menelan
4. Kemampuan untuk
mengosongkan rongga
mulut
5. Mampu mengontrol mual
Nic :
Aspiration precautions:
1. Memantau tingkat kesadaran,
reflex batuk, reflex muntah,
dan kemampuan menelan
2. Memonitor status paru
menjaga/mempertahankan
jalan napas
3. Posisi tegak 90 derajat atau
sejauh mungkin
4. Jauhkan manset trakea
meningkat
5. Jauhkan pengaturan hisap
yang tersedia
6. Menyuapkan makanan dalam
jumlaah kecil
7. periksa tabung NG atau
gastrostomy sisa sebelum
makan
8. hindari makan, jika residu
tinggi tempat “pewarna”
dalam tabung pengisi NG
9. Hindari cairan atau
menggunakan zat pengental
10. Penawaran makanan atau
cairan yang dibentuk menjadi
bolus sebelum nenelan
11. Potong makanan menjadi
potongan kecil.
30
& muntah
6. Imobilisasi konsekuensi:
fisiologis
7. Pengetahuan tentang
prosedur pengobatan
8. Tidak ada kerusakan otot
tenggorokan atau otot
1 2 3 4
wajah, menelan,
mengerakkan lidah, atau
reflex muntah
9. Pemulihan pasca
prosedur pengobatan
10. Kondisi pernafasan,
ventilasi adekuat
11. Mampu melakukan
perawatan terhadap non
pengobatan parenteral
12. Mengidentifikasi faktor
emosi atau psikologis
yang menghambat
menelan
13. Dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa
tersedak atau aspirasi
2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nervus hipoglosus
Table 2.2
Intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnos
aketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak
mampuan untuk mencerna makanan penurunan fungsi nervus
hipoglosus
No Diagnosa
keperawatan Tujuaan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4
31
2 Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d
ketidakmampua
n untuk
mencerna
makanan,
penurunan
fungsi nerfus
hipoglosus
Noc :
1. Nutritional status :
2. Nutriinal status : food
and fluid intake
3. Nutritional status :
nutrient intake
4. Weight control
Kriteria hasil :
1. Adanya peningkatan
beratbadan sesuai dengan
tinggi badan.
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikais
kebutuhan nutrusi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi.
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi
Nic :
Nutrition management
1. Kaji adanya alergi
makanan.
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe.
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C.
5. Berikan substansi gula.
6. Yakin diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi.
7. Berikan makanan yang
1 2 3 4
pengecapan dari
menelan.
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti.
8. terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi).
9. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
10. Monitor jumlah nutrsi
dan kandungan kalori.
11. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi .
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal.
2. Monitor adanya
penurunan berat badan.
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan.
4. Monitor interaksi anak
atau orang tua
Selama makan.
5. Monitor lingkungan
selama makan.
6. Jadwalkan pengobatan
atau tindakan tidak
32
selama jam makan.
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi.
8. Monitor turgor kulit.
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah.
10. Monitor mual muntah.
11. Monitor kadar albumin,
total proyein, hb , dan
kadar Ht.
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
13. Monitor pucat,
kemerehan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
14. Monitor kalori dan intake
nutrisi.
15. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral. 1 2 3 4
16. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.
3) akut Nyeri
Table 2.3
Intervensi keperawtan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa nyeri akut
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4 3 Nyeri akut b.d
iritasi intestinal,
distensi
abdominal
Noc :
1. Pain level,
2. Pain cntrol,
3. Comfort level,
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri,
mampu menngunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan )
2. Melaporkan baha nyeri
Nic :
Pain management :
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komrehensif
termasuk lokasi,
karateristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyaman.
3. Gunakan teknik
33
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri
( skala, intensitas,
frekuensi dan tandan
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
komunikasi terapautik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri.
5. Evaluasi pengalaman
masa lalu lampau.
6. Evaluasi bersama pasien
dalam tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau.
7. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan.
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaaan
dan kebisingan.
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
10. Pilih dan lakukan
penangan nyeri (
farmakologi, non
1 2 3 4 farmakologi dan inter
personal).
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri.
15. Tingkatkan istirahat.
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
17. Monitor penerimaan
pasien tentag manajemen
nyeri.
Analgesic administration
18. Tentukan lokasi,
34
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
19. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
20. Cek riwayat alergi.
21. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombnasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
22. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
23. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian ,
dan dosis optimal.
24. Pilih rute peberian secara
IV, IM , uuntuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
25. Mnitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali.
26. Berikan analgesik dengan
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
27. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala.
4) Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak
Table 2.4
Intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa
gangguan mobilitas fisik
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4 4 Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakmampua
n
menggerakkan
Noc :
1. Joint movement : active
2. Mobility level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam
Nic :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Konsultasikan dengan
35
separuh badan aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi
(walker)
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien menggunakan
tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien ataau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika perlukan
5) Defisit perawtan diri b.d gejala sisa stroke
Table 2.5
Intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa kerusakan
integritas kulit b.d hemiperesis /hemiplegia penurunan mobilitas
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4
5. Defisit
perawatan diri
b.d gejala sisa
stroke
Noc :
1. self care status
2. self care : Dressing
3. activity tolerance
4. fatigue level
Kritera hasil :
1. mampu melakukan tugas
fisik yang paling
mendasar dan aktivitas
perawatan pribadi secara
mandiri dengan atau
Nic :
Self care Assistance:
Dressing/Grooming
1. pantau tingkat
peningkatan dan toleransi
aktivitas
2. pantau peningkatan dan
penurunan kemampuan
untuk berpakaian dan
melakukan perawatan
rambut
36
tanpa alat bantu
2. mampu untuk
mengenakan pakaian dan
berhias sendiri secara
mandiri atau tanpa alat
bantu
3. mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
4. mengungkapkan
kepuasan dalam
berpakaian dan menata
rambut
5. menggunakan alat bantu
untuk memudahkan
dalam berpakaian
6. dapat memilih pakaian
dan mengambilnya dari
lemari atau laci baju
7. mampu meritsleting dan
mengancing pakaian
menggunakan pakaian
secara rapid an bersih
8. mampu melepas pakaian,
kaos kaki, dan sepatu.
9. Menunjukkan rambut
yang rapi dan bersih.
10. Mengunakan tata rias
3. pertimbangkan budaya
pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
4. pertimbangkan usia
pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
5. bantu pasien memilih
pakaian yang mudah
dipakai dan dilepas
6. sediakan pakaian pasien
pada tempat yang mudah
dijangkau 9disamping
tempat tidur)
7. fasilitas pasien untuk
menyisir rambut, bila
memungkinkan
8. dukung kemandirian
dalam berpakaian,
berhias, bantu pasien jika
diperlukan
9. pertahankan privasi saat
pasien berpakaian
10. bantu pasien untuk
menaikkan,
mengancingkan, dan
merisleting pakaian, jika
diperlukan
11. gunakan alat bantu
tambahan (missal sendok,
pengait kancing dan 1 2 3 4 penarik ritsleting) untuk
menarik pakaian jika
diperlukan
12. beri pujian atas usaha
untuk berpakaian sendiri
13. gunakan terapi fisik dan
okupasi sebagai sumber
dalam perencanaan
tindakan pasien dalam
perawatan pasien dengan
alat bantu
6) kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis / hemiplagia, penurunan
mobilitas
37
Table 2.6
Intervensi keperaeatan NICtujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa resiko
jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan
No Diagnosa
keperawatan Tujuaan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4 6. Kerusakan
integritas kulit
b.d
hemiparesis/he
miplegia,
penurunan
mobilitas
Noc :
1. tissue integrity : skin and
mucous
2. membranes
3. hemodyalis akses
Kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperature,
hidrasi, pigmentasi)
2. tidak ada luka/lesi pada
kulit
3. perfusi jaringan baik
4. menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
5. mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
6. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
7. Mampu mengidentifikais
kebutuhan nutrusi
8. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi.
Nic :
1. Pressure management
2. .anjurkan pasien
menggunakan pakaian
yang longgar
3. hindari kerutan pada
tempat tidur
4. jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
5. mobilisasi (ubah posisi
pasien) setiap dua jam
sekali
6. monitor kulit akan
adanya kemerahan
7. oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
8. monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
9. monitor status nutrisi
pasien.
10. memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
1 2 3 4
9. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan.
10. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti.
Insision site care
1. membersihkan,
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip atau
strapless
2. monitor proses
kesembuhan area insisi
3. bersihkan area sekitar
38
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
4. gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program
5. ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
6. Dialysis Acess
Maintenance
7) resiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan
Tabel 2.7
intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC resiko jatuh b.d perubahan
ketajaman penglihatan
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4 7. Resiko jatuh
b.d perubahan
ketajaman
penglihatan
Noc :
1. Trauma Risk For
2. Injury risk for
Kriteria hasil :
1. Keseimbangan :
kemampuan untuk
mempertahankan
ekulibrium
2. pencahayaan sinar
matahari
3. Deteksi resiko
4. Lingkungan ruman aman
5. Aman berkeliaran
6. Zat penarikan keparahan
7. Integritas jaringan : kulit
& membran mukosa
Nic :
Fall Prevention
1. Mengindentifikasi defisit
kognitif atau fisik pasien
yang dapat meningktkan
potensi jatuh dalam
lingkungan tertantu
2. Menidentifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi resiko
jatuh
3. Mengidentifikasi
karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai yang 1 2 3 4
8. Perilaku kepatuhan visi licin dan tanggaterbuka)
4. Sarankan perubahan
dalam gaya berjalan
kepada pasien
5. Mendorong pasien untuk
menggunakan tongkat
atau alat pembantu
39
berjalan
6. Kunci roda dari kursi
roda, tempat tidur, atau
brankar selama transfer
pasien
7. Tempat artikel mudah
dijangkau dari pasien
8. Ajarkan pasien
bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
9. Memantau kemampuan
untuk mentransfer dan
tempat tidur ke kursi dan
demikian pula sebaliknya
10. Gunakan tempat yang
tepat untuk mentransfer
pasien ke dan dari kursi
roda, tempat tidur, toilet,
dan sebagainya
11. Menyediakan toilet
ditinggikan untuk
memudahkan transfer
12. Menyediakan kursi dari
ketinggian untuk
memudahkan transfer
13. Menyediakan tempat
tidur kasur dengan tepi
yang erat untuk
memudahkan transfer
14. Gunakan rel sisi panjang
yang sesuai dan tinggi
untuk mencegah jatuh
dari tempat tidur, sesuai
kebutuhan
15. Memberikan pasien
bantuan sesuai dengan
yang dibutuhkan.
16. Mencegah faktor yang
mempengaruhi resiko
jatuh
17. Mengidentifikasi
karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh 1 2 3 4
(misalnya, lantai yang
licin dan tanggaterbuka)
18. Sarankan perubahan
dalam gaya berjalan
40
kepada pasien
19. Mendorong pasien untuk
menggunakan tongkat
atau alat pembantu
berjalan
Kunci roda dari kursi
roda, tempat tidur, atau
brankar selama transfer
pasien, tempat artikel
mudah dijangkau dari
pasien.
8) Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot
facial/oral
Tabel 2.8
intervensi keperawatan NIC tujuan kriteria hasil NOC diagnosa
hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facia/oral
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4
8. Hambatan
komunikasi
verbal b.d
penurunan
fungsi
ototfacial/oral
Noc :
1. Anxiety self control
2. Coping
3. Sensory function :hearing
dan vision
4. Fear self conrtol
Kriteria hasil :
1. Komunikasi: penerimaan,
interpretasi dan ekspresi
pesan
2. Lisan, tulisan, dan non
verbal meningkat
3. Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara) :
ekspresi pesan verbal dan
atau non verbal yang
bermakna
4. Komunikasi reseptif
(kesulitan mendengar) :
penerimaan komunikasi
dan interpretasi pesan
verbal/ dan non verbal
5. Gerakan terkoordinasi
Nic :
Comunication enhancement :
spechdeficet
1. Gunakan penerjemah jika
di perlukan
2. Beri satu kalimat simple
setiap bertemu,jika di
perlukan
3. Konsultasikan dengan
dokter kebutuhan terapi
wicara
4. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
5. Dengarkan dengan penuh
perhatian
6. Berdiri di depan pasien
ketika berbicara
7. Gunakan kartu baca,
kertas, pensil, bahasa
8. tubuh, gambar, daftar
kosakata bahasa asing,
1 2 3 4
41
:mampu mengkoordinasi
gerakan dlam
menggunakan isyarat
6. Pengolahan informasi:
pasien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
7. Mampu mengontrol
respon ketajutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
8. Mampu memanejemen
kemampuan fisik yang di
miliki
9. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial
komputer dan lain- lain
9. Ajarkan bicara dari
esophagus,jika di pelukan
10. Anjurkan pada pasien
atau keluarga pasien
tentang penggunaan alat
bantu bicara
11. Berikan pujian positif,jika
di pelukan
12. Anjurkan pada pertemuan
kelompok anjurkan
kunjungan keluarga
secara teratur untuk
memmberikan stimulus
komunikasi
13. Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
9) Ketidakefektfan ferfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah
ke otak
Tabel 2.9
intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak
No Diagnosa
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 2 3 4
9. Resiko ketidak
efektifan
perfusi jaringan
otak b.d
penurunan
aliran darah ke
otak
(aterosklerosis,
embolisme)
Noc :
1. Circulation status
2. Tissue prefusion :
cerebral
Kriteria hasil :
Mendemostrasikan status
sirkulasi yang di tandai
dengan :
a) Tekanan
syitoledandiastole dalam
rentang yang di harapkan
b) Tidak ada
ortostatikhipertens
c) Tidak da tanda-tanda
peningkatan tekanan
Nic :
Peripheral sensation
manajemen (manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya darah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpu
2. Monitor adanya paratese
3. Instruksikan keluarga
untuk mengopserfasi kulit
jika ada isi atau laserasi
4. Gunakan saraung tangan
untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada
42
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
kepala leher dan pnggung
6. Monitor kemampuan
BAB
Mendemostrasika
kemampuan koknitif yang
di tandai dengan:
a) Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
b) Menunjukkan perhatian ,
konsentrasi dan orientasi
c) Memproses informasi
d) Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh
:tinkat kesadaran membaik,
tidak ada kerakan-gerakan
involunter
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai
penyebabperubahan
sensasi
e. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan
dalam rencana perawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik, dan perlindungan pada
klien, teknik komunikasi, kemampuan dalam proses tindakan
(induniasih & Hendarsih, 2017).
f. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses
keperawatan untuk mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana
keperawatan tercapai untuk tindakan. Evaluasi dilakukan dengan cara
43
membandingkan antara hasil akhir yang teramati dengan tujuan atau
kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.
Evaluasi merupakan suatu proses berkelanjutan yang terjadi
ketika perawat melakukan kontak dengan klien (Induniasih & Sri
2007).
44
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Pendekatan Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain studi kasus untuk melakukan proses
Asuhan Keperawatan pada pasien yang mengalami Non Hemoragic Stroke
(NHS) dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.
B. Subyek Penelitian
Subjek Penelitian ini difokuskan klien Non Hemoragic Stroke (NHS)
dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
C. Fokus Studi
1. Kriteria Inklusi :
Diarahkan kepada kasus klien Non Hemoragic Stroke (NHS) dengan
masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
2. Kriteria Eksklusi :
45
a. Pasien yang menolak untuk menjadi responden
b. Pasien yang mengalami koma
c. Pasien yang mengalami perubahan diagnosa
D. Definisi Operasional Fokus Studi
1. Non Hemoragic stroke (NHS) adalah menyempitnya pembuluh darah ke otak
sehingga otak tidak bisa bekerja dengan baik, atau menurungnya fungsi otak.
2. Intoleransi aktivitas adalah ketidakmampuan untuk menggerakkan separuh
badan.
E. Instrumen penelitian
1. Format Wawancara
Format yang dipakai dalam bentuk format pengkajian intrna yang
meliputi: Identitas pasien, Identitas Orang Tua, keluhan klien, Riwayat
Kesehatan, Pemeriksaan Fisik, Psikologis, Sosial, Spiritual, hasil Pemeriksaan
dan keadaan Khusus lainnya. Format Pengkajian digunakan dengan cara
menanyakan data yang telah tersedia dalam Format. Lalu dicatat secara rinci
jawaban yang telah diberikan oleh klien atau orang terdekat klien (Keluarga),
seperti orang Tua, Saudara atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien, dari catatan klien ( wawancara atau rekam Medis Pasien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan pada Pasien dimasa lalu, serta dari
46
hasil pemeriksaan Laboratorium, dan dari pemeriksaan head to too
(Pemeriksaan Fisik).
2. Alat Ukur Tanda- tanda Vital
Tanda-tanda Vital adalah pengukuran Tanda-tanda fungsi Vital tubuh
yang paling dasar. Yang terdiri dari Tensimeter, Termometer, Stetoskop,
Arloji (jam), atau stop-watch.
3. Alat Ukur Tambahan
Alat ukur lain yang membantu dalam penelitian adalah Timbangan,
Meteran, Senter untuk membantu dalam pemeriksaan Fisik, dan berupa Alat
tulis Menulis.
F. Metode pengumpulan data
Untuk mengumpulkan Data dan informasi dalam pengkajian, dapat
digunakan metode :
1. Wawancara
Mengadakan tanya jawab langsung dengan, keluarga, perawat, dan
pihak lain yang dapat memberikan data dan informasi yang akurat.
2. Observasi
Pengamatan langsung dengan mengikuti perkembangan selama
pelaksanan asuhan keperawatan.
3. Pemeriksan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mendapatkan data yang objektif
sesuai kebutuhan dengan mengunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi,
47
auskultasi dan alat yang digunakan ialah TTV (tensi, termometer dan jam
tangan)
4. Informasi atau data melalui dokumen-dokumen atau catatan yang ada
kaitannya dengan kasus tersebut, misalnya status pasien dan catatan lain di
ruang medical record.
G. Lokasi & waktu penelitian
1. Lokasi Penelitian
Penelitian akan laksanakan di ruang Rawat Inap Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar.
2. Waktu penelitian
Penelitian akan dilaksanakan pada 23 juni 2020
H. Analisis Data dan Penyajian data
Analisa data dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya
membandingkan dengan teori yang ada selanjutnya dituangkan dalam opini
pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengaan cara menarasikan jawaban-
jawaban yanng diperoleh dari hasil interpretasi wawancara mendalam yang
dilakukan untuk menjawab rumusan masalah. Teknik analisis digunaakan dengan
cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menghasilkan data untuk
selanjutnya diinterpretasikan dan dibandingkan teori yang ada sebagai bahan
untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut. Penyajian data dapat
dilakukaan dengaan table, gambar maupun teks naratif.
I. Etika penelitian
48
1. Informed Consent (informasi untuk responden)
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin peneliti dari institusi
Akper Mappaoudang Makassar dan Rumah Sakit Bhayangkara Makassar,.
Sebelum menyerahkan informed consent (lembar persetujuan sebagai klien).
Peneliti terlebih dahulu menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada
calon responden, jika responden bersedia untuk diteliti maka peneliti
menyerahkan informed consent untuk ditanda tangani sebagai bukti kesediaan
responden untuk berpastisipasi, dalam penelitian ini klien memiliki hak untuk
menolak keikut sertaannya dalam penelitian atau mengundurkan diri, maka
peneliti tidak akan memaksa dan menghormati haknya.
2. Anonimity (tanpa nama)
Untuk menjaga kerahasiaan responden, peneliti hanya memberikan kode
atau inisial tertentu pada lembar data.
3. Confidentiality (kerahasiaan informasi)
Kerahasiaan informasi yang diberikan oleh subyek dijamin oleh peneliti.
49
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL
1. Gambaran Lokasi Penelitian
Lokasi dilaksanakan penelitian ialah di rumah sakit bhayangkara
makassar. Rumah sakit ini mampu memberikan pelayanan kedokteran
spesialis interna. Rumah sakit ini menampun pelayanan.
Lokasi studi kasus di laksanakan di rumah sakit bhayangkara makassar
yang berada di ruang Elang terdiri dari 12 ruangan, namun tempat di lakukan
penelitian berada di ruangan Elang kamar 5 di dalam ruangan terdiri dari 1
wc dan 1 bad dan kamar mandi di dalam ruangan bersih dan terawat dan
pasien tetap merasa aman dan nyaman untuk beristirahat.
2. Data Asuhan Keperawatan
50
Pengkajian di lakukan pada hari senin 23 juni 2020 jam 10.00 WITA
peneliti melakukan studi kasus dengan gangguan persyarafan : Non
Hemorragic Stroke Pada Tn. “K” Rumah Sakit Bhayangkara Makassar di
dapatkan data sebagai berikut :
a. Pengkajian
1) Biodata
a) Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. K
Usia / tgl lahir : 90 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku/bangsa : makassar
Status pernikahan : menikah
Pekerjaan : petani
No.RM : 192399
Alamat : jln. Plantikan
Tanggal masuk : 20 juni 2020
Tanggal pengkajian : 23 juni 2020
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.T
Usia : 70 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
51
Hubungan dengan pasien : istri
2) Keluhan Utama
a) Keluhan Utama : Lemah separuh badan
b) Riwayat Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami lemah
separuh badan kiri yang di alami secara tiba-tiba. Dimana itu di
alami ketika pasien selesai melaksanakan shalat zhuhur. Keluhan
di rasakan pada daerah badan sebelah kiri yang di alami sejak
tanggal 19 juni 2020
c) Diagnosa Medik : Non Hemorragic Stroke
3) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien masuk Rumah sakit Bhayangkra makassar pada
tanggal 20 juli 2020 akibat jatuh pada saat selesai shalat zhuhur,
dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri, pada saat di
lakukan pengkajian pada tanggal 23 juni 2020 pasien mengatakan
lemah separuh badan sebelah kiri, pasien tampak aktivitas di
bantu oleh keluarga. Pasien nampak lemah, susah bergerak,
tampak terpasan O2, NGT, dan keteter, keluarga pasien juga
mengatakan pasien belum bisa bicara dengan jelas.
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien tidak pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya
52
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Tidak terdapat genogram pada Rekam Medik
4) Riwayat Psikososial
a) Pola Konsep Diri
(1) Gambaran Diri
Pasien dan keluarga pasien mengatakan apa yang di rasakan
saat ini itu semua adalah cobaan dari allah
(2) Ideal Diri
Pasien berharap cepat sembuh dan dapat berkumpul bersama
keluarganya
(3) Identitas Diri
Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara
(4) Harga Diri
Pasien sedih dengan keadaannya, akan tetapi pasien tetap
sabar menghadapinya
(5) Peran
Dalam keluarga, pasien berperan sebagai kepala keluarga.
b) Pola Kognitif
Pasien mengatakan cemas dan takut pada kondisi yang dirasaka
saat ini
c) Pola Koping
53
Keluarga pasien berkeyakinan pasien cepat sembuh agar dapat
beraktivitas kembali
d) Pola Interaksi
Pasien belum bisa berinteraksi dengan normal,baik itu kepada
keluarga maupun perawat
5) Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu rajin beribadah,
keluarga pasien selalu memberi semangat dan mengingatkan kepada
pasien agar selalu mendekatkan diri kepada allah.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : composmentis
Dalam keadaan yang berat pasien selalu dibantu oleh
keluarganya, penampilan pasien sesuai dengan usianya, bicara
pasien tidak jelas.
b) Tanda-Tanda Vital
(1) TD : 130/70 mmHg
(2) Nadi : 80x/menit
(3) Pernapasan : 24x/m
(4) Suhu : 36 ◦C
c) Sistem pernapasan
(1) Hidung
54
(a) Inspeksi : hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ditemukan adanya polip,
epistaksis, peradangan
(b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
(2) Leher
(a) Inspeksi : ditemukan pembesaran kelenjar thyroid
(b) Palpasi : tidak adanya teraba tumor
(3) Dada
(a) Inspeksi : bentuk dada normal chest. Gerakan dada
mengikuti gerakan pola nafas. Pengembangan (ekspansi)
dada seimbangan kiri dan kanan.
(b) Palpasi : tidak ada masa dan nyeri tekan , dan tidak ada
bunyi nafas tambahan .
d) Sistem kardiovaskular
Jantung tidak ada kelainan , bunyi jantung 1 dan j2
e) Sistem pencernaan
(1) Bibir kering, tidak ada stomatitis
(2) Mulut tidak ada stomatitis
(3) Gaster tidak kembung
(4) Abdomen : tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
benjolan pada perut, tidak teraba adanya massa dan nyeri
tekan.
55
(5) Tidak ada hemoroid
f) Sistem indra
(1) Mata
(a) Inspeksi : alis simestris kiri dan kanan ,bulu mata dan alis
tumbuh dengan baik dan tidak mudah tercabuk tidak
mampu membuka mata secara spontan , konjungtiva
animis, lapangan pandang kurang baik
(2) Hidung
(a) Inspeksi : fungsi penciuman pasien baik, dapat
membedakan bau-bauan, pasien tidak mimisan
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada secret.
(3) Telinga
(a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
(b) Palpasi : daun telinga lentur, dan tidak ada nyeri tekan
g) Sistem saraf
(1) Fungsi cerebral
Tingkat kesadaran composmentis, ( E 4 : membuka mata
secara spontan, V 3 : bicacara tidak jelas, M 6 : spontan,
orientasi pasien baik terhadap orang, waktu dan tempat, daya
ingat baik, pasien mampu mengingat masa lalu dan sekarang,
pasien dapat memperhatikan pembicaraan orang lain. Pasien
belum bisa bicara dengan jelas.
(2) Fungsi cranial
56
a) Nervus I ( Olfaktirius ) : pasien mampu membedakan bau-
bauan (balsem dan minyak kayu putih)
b) Nervus II (optikus ) : penglihatan pasien kurang baik
c) III, IV, VI,(okulomotorius, troklear, abdusen) : kontraksi
pupil tidak ada ransangan cahaya, kelopak mata membuka
dan menutup, pergerakan bola mata ke segalah arah
d) Nervus V (trigeminus) : pasien dapat merasakan sensasi
pada wajah, pasien tidak dapat mengunyah dengan baik
e) Nervus VII (fasial) : paien tidak dapat mengecap dengan
baik
f) Nervus VIII (vestibuluklear) : pasien dapat mendengarkan
semua pembicaraan dengan baik
g) Nervus IX (glosufarangeal) : pasien dapat membedakan
rasa
h) Nervus X (vagus) : kemampuan menelan pasien kurang
baik
i) Nervus XI (aksesorius) : pasien tidak mampu memalinkan
muka kekanan dan kekiri
j) Nervus XII (hipoglosus) : pasien tidak mampu
menjulurkan lidahnya
(3) Fungi motorik
Tidak nampak adanya atropi dan hipetropi, lengan kanan
normal sementara kiri tidak dapat digerakkan, tangan kiri
57
tidak mampu menahan tekanan, begitu juga dengan kaki kiri,
kekuatan otot pada skala :
4 2
5 2
(4) Fungsi sensorik
Pasien dapat membedakan suhu di sekitarnya, suhu badan 36
◦C
(5) Fungsi cerebbelum
Pasien tidak mampu untik berjalan
h) Sistem muskuloskeletal
(1) Kepala
(a) Inspeksi : bentuk lepala mesochepal, tidak ada
peradangan, rambut tidak mudah dicabut
(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
(2) Vertebra
(a) Inspeksi : tidak menunjukkan adanya kelainan bentuk
seperti, scoliosis, lordosis dan kifosis
(b) Palpasi : tidak da nyeri tekan
(3) Lutut
(a) Inspeksi : lutut sebelah kiri tidak dapat di gerakkan
(b) Palpasi : lutut pasien terasa kaku
58
(4) Kaki
(a) Inspeksi : lutut sebelah kiri tidak dapat di gerakkan
(b) Palpasi : kaki terasa kaku
(5) Tangan
(a) Inspeksi : pada tangan kanan pasien mampu
menggerakkan dan menahan tekanan, tapi pada tangan kiri
tidak mampu
(b) Palpasi : teraba kaku pada daerah tangan sebelah kiri
i) Sistem integument
(1) Rambut
(a) Inspeksi : berwarna putih tidak muda di cabut, keadaan
rambut nampak kurang bersih
(2) Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kurang bersih
(3) Kuku
Kuku berwarnah putih, bersih dan pendek
j) Sistem endokrin
(1) Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyiroid, tidak ada
riwayat plyidipsi, poliuri dan polypagi. Tidak ada riwayat air
seni dikelilingi semut.
(2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
k) Sistem perkemihan
59
(1) Inspeksi : tidak adanya kencing batu, tidak ada riwayat
penyakit hubungan seksual
(2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
l) Sistem reproduksi
Tidak di lakukan pemeriksaan
m) Sistem immune
Tidak ada alergi, namun pada saat musim hujan kadang-kadang
terkena flu dan batuk
7) Aktivitas Sehari-hari
Tabel 4.1
Aktivitas Sehari-Hari
No Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Nutrisi
a. Selera Makan
b. Frekuensi Makan
c. Menu Makan
Baik
3x/hari
Nasi, sayur, lauk
dan pauk
Kurang baik
2x/hari
Bubur
2 Cairan
a. Jenis Cairan
b. Jumlah
Air dan kopi
6-7 gelas/hari
Susu pipsol
Setiap 6 jam/200
ml
3 Eliminasi
a. BAB
1) Tempat
2) Frekuensi
3) Warna
4) Mandiri/Bantu
b. BAK
1) Tempat
2) Frekuensi
3) Warna
4) Bau
5) Mandiri/Bantu
Wc
1x sehari
Kuning
Mandiri
Wc
4-5x/hari
Kuning
Amonik
Mandiri
Tempat tidur
1x/hari
Kuning
Dibantu
Tempat tidur
3x/hari
Kuning
Amonik
Dibantu
4 Istirahat dan Tidur
a. Jam tidur siang
b. Jam tidur malam
13:30
Tidak teratur
Tidur
Terganggu
karena suara
ribut
60
c. Kebiasaan sebelum tidur Nonton berita Biasa tidur jam
13:00-14:00
5 Pola Aktivitas
a. Olahraga
Jalan-jalan subuh Tidak pernah
8) Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 24 juni 2020 di RS Makassar
a) Pemeriksaan Radiologi
(1) Photo thoraks : broncopneumonia bilateral cardiomegah
ringan
b) Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 25 juni 2020
Tabel 4.2
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
WBC
HGB
RBC
PLT
13,9
14.3
4,59
152
4,0-10
11-16
4,50-6,50
150-500
9) Therapy
a) Cefriaxone 1gr/ 12 jam/IV
b) Ranitidine 1 gr/ 12 jam/IV
c) Sohobion 1 amp/ 8 jam/hari
d) Bisolvon 1 amp/ 8 jam/hari
e) Susu peptisol 4 X 200cc
f) Perawatan : tirah baring
10) Data Fokus
Tabel 4.3
61
Data Fokus Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan lemah separuh
badan
2. Pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan
3. Pasien mengatakan selalu mau
muntah setiap kali mau makan
4. Pasien mengatakan susah
bergerak
5. Keluarga pasien mengatakan
pasien bicara tidak jelas
6. Keluarga pasien mengatakan
pasien sulit berbicara
1. Pasien nampak berbaring di
tempat tidur
2. Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
S : 36 ◦C
N : 80 X / menit
P : 24 X / menit
3. Pasien tampak lemas
4. Pasien tidak menghabiskan porsi
makan yang telah di sediakan (
hanya 3 sendok makan )
5. IMT :16, BB : 54 kg, TB :
167 cm
6. Badan sebelah kiri tidak bisa di
gerakkan
7. Bicara pasien tidak jelas
11) Analisa Data
Tabel 4.4
Analisa Data No Data Etiologi Problem
1 Ds :
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien lemah
separuh badan
Do :
1. Pasien tampak baring di
tempat tidur
2. Bicara pasien tidak jelas
3. Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 c
P : 24x/menit
Gangguan aliran
darah ke otak
Suplai darah ke
otak berkurang
Jaringan otak
kekurangan
nutrisi dan
oksigen
Gangguan
Perfusi
Cerebral
2 Ds :
1. Pasien mengatakan tidak
ada nafsu makan
2. Pasien mengatakan mual
dan muntah setiap kali
Iskemik jaringan
otak
Insufisiensi aliran
darah
Nutrisi
Kurang Dari
Kebutuhan
Gangguan
Perfusi
Cerebral
62
makan
3. Pasien mengatakan susah
menelan
Do :
1. Pasien tampak lemas
2. Tampak porsi makan tidak
di habiskanhanya 2 sendok
makan
O dan nutrisi ke
area motorik
kurang
Kerusakan neuro
motorik
Gangguan pada
nervus cranial V,
IX,X,XII
Kelemahan otot-
otot mengunyah
dan menelan serta
penurunan sensai
Intake nutrisi
kurang
3 Ds:
1. Keluarga pasien mengatakn
pasien bicara tidak jelas
Do:
1. Pasien tidak bisa bicara
jelas
2. Pasien nampak tidak
mampu membuka mulut
dengan lebar
3. Lidah pasien nampak kaku
Iskemia jaringan
otak
Defisit neurologis
Perubahan fungsi
bicara
Disartria
Gangguan
Komunikasi
Verbal
4 Ds:
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien susah
bergerak
Suplai darah ke
otak kurang
O2 dan nutrisi ke
Intoleransi
Aktivitas
Nutrisi
Kurang Dari
Kebutuhan
Gangguan
Komunikasi
Verbal
63
2. Keluarga pasien
mengatakan semua
kebutuhan pasien di bantu
keluarga
Do:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien nampak berbaring di
tempat tidur
Semua kebutuhan pasien di
bantu keluarga
area motorik
kurang
Gangguan
motorik
Keterbatasan
gerak
b. Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.5
Diagnosa keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Gangguan perfusi jaringan
cerebral berhubungan
dengan interupsi aliran
darah
23 juli 2020 Tidak teratasi
2 Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake tidak adekuat
23 juli 2020 Tidak teratasi
3 Gangguan komunikasi
verbal berhubungan
dengan kerusakan
neuromuskuler
23 juli 2020 Tidak teratasi
4 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan
23 juli 2020 Tidak teratasi
c. Perencanaan Keperawatan
Intoleransi
Aktivitas
64
Tabel 4.6
Diagnosa Keperawatan No Diagnosa Keperawatan NOC /Kriteria Hasil NIC
1 Gangguan perfusi jaringan
cerebral berhubungan
dengan interupsi aliran
darah ditandai dengan :
Ds :
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien
lemah separuh badan
Do :
1. Pasien tampak baring
di tempat tidur
2. Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
N : 80X/menit
S : 36 C
P : 24X/menit
Tingkat kesadran
membaik dengan
kriteria hasil :
1. Tanda-tanda
vital stabil dan
tidak ada tanda
–tanda
peningktan TIK
2. Menunjukkan
tidak adanya
kelanjutan
kekambuhan
defisit
1. Pantau / catat
status neurologis
sesering mungkin
dan bandingkan
dengan keadaan
normalnya/ standar
2. Pantau tanda-tanda
vital
3. Kaji fungsi-fungsi
yang lebih tinggi
seperti fungsi
bicara jika pasien
sadar
4. Pertahankan
keadaan tirah
baring, ciptakan
lingkungan yang
tenang , batasi
pengunjung /
aktivitas pasien
sesuai indikasi
5. Letakkan kepala
dengan posisi agak
di tinggikan dan
dalam posisi
anatomis ( netral ) 2 Nutrisi kurang dari
kebutuhan berhybungan
dengan intake tidak
adekuat di tandai dengan
Ds :
1. Pasien mengatakan
tidak ada nafsu
makan
2. Pasien mengatakan
mual dan munta
setiap kali mau
makan
3. Pasien mengatakan
susah menelan
Do :
1. Pasien tampak lemas
2. Tampak porsi makan
tidak dihabiskan
hanya dua sendok
makan
3. IMT 16
Pasien dapat
memenuhi kebutuhan
nutrisinya dengan
Kriteria hasil :
1. Pasien tampak
segar
2. Bibir tampak
lembab
3. IMT dalam
batas normal
1. Kaji dan catat
status nutrisi
pasien
2. AFF NGT
3. Ajarkan intake
oral
4. Timban berat
badan pasien
5. Beri lingkungan
yang
menyenangkan
bersih dan rileks
pada saat makan
3 Kerusakan komunikasi
verbal berhubungan
dengan kerusakan
Pasien dapat
berkomunikasi
dengan lancar dengan
1. Kaji tipe /derajat
disfungsi, seperti
pasien tidak
65
neuromuskuler, kehilangan
tonus/kontrol otot fasial /
oral : keleiahan/kelemahan
umum.
Ditandai dengan :
Do :
1. Keluarga pasien
mengatakan bicara
pasien tidak jelas
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
bisa terlalu banyak
bicara
Ds :
1. Bicara pasien tidak
jelas
2. Nampak pasien susah
untuk berbicara
3. Lidah pasien tampak
kaku
criteria hasil :
1. Pasien dapat
berbicara dengan
baik
2. Pasien paham
dengan masalh
komunikasi
tampak memahami
kata atau
mengalami
kesulitan berbicara
atau membuat
pengertian sendiri.
2. Minta pasien
untuk mengikuti
perintah sederhana
( seperti “ buka
mata ,“ “tunjuk ke
pintu “ ) ulang
dengan kata atau
kalimat yang
sederhan
3. Tunjuk objek dan
minta pasien untuk
menyebutkan
nama benda
tersebut
4. Minta pasien
untuk
mengucapkan
suara sederhana
seperti “ Shu atau
“ Phus “
5. Minta pasien untik
menulis nama dan/
atau kalimat yang
pendek. Jika tidak
dapat menulis
mintalah pasien
untuk membaca
kalimat yang
pendek
4 Intoleransi aktivitas
berhubungan kelemahan di
tandai dengan :
Do :
1. Pasien mengatakan
sulit bergerak
2. Pasien mengatakan
tidak mampu
melakukan aktivitas
seperti biasa
Ds :
1. Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
Pasien tidak
mengeluh pada saat
menggerakkan
badannya lagi
Kriteria hasil :
1. Aktivitas
dilakukan secara
mandiri
Mobilitas terpelihara.
1. Kaji tingkat
kemampuan pasien
dalam melakukan
aktivitas
2. Anjurkan
melakukan
aktivitas bertahap
3. Anjurkan pasien
dalam bergerak
aktif sesuai dengan
kemampuannya
4. Dekatkan
kebutuhan pasien
didekat pasien.
66
d. Implementasi
Tabel 4.7
Implementasi Hari/Tanggal No.Dx Jam Implementasi
Senin, 23 Juni
2020
1 09:30
09:35
09:45
09:55
10:20
1. Memantau atau mencatat status neurologis
sesering mungkin dengan keadaan
normalnya / standar
Hasil : GCS 12
2. Memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/70 mmHg
N : 80X/ menit
S : 36 C s
P : 24X/ menit
3. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
seperti bicara tidak jelas
Hasil : pasien bicara tidak jelas
4. Mempertahankan keadaan tirah baring,
batasi pengunjung pasien sesuai indikasi
Hasil : keadaan lingkungan tenang
5. Meletakkan kepala dengan posisi kepala
agak ditinggikan dan dalam posisi
anatomis (netral)
2 10:35
10:40
10:45
10:50
10:55
1. Mengkaji dan catat status nutrisi pasien
Hasil : IMT 16 BB : 44 TB : 167
2. Mencatat NGT
Hasil : NGT tercabut
3. Mengajarkan intake oral
Hasil : keluarga pasien tampak
memperhatikan
4. Menimbang berat badan pasien
Hasil : 54 kg
5. Memberi lingkungan yang
menyenangkan, bersih dan rileks pada saat
makan
Hasil : lingkungan sekitar nampak bersih
3 11:00
11:05
11:10
1. Mengkaji tipe/derajat disfungsi, seperti
pasien tidak tampak memahami kata atau
mengalami kesulitan atau membuat
pengertian sendiri
Hasil : pasien mengalami kesulitan
berbicara
2. Meminta pasien untuk mengikuti perintah
sederhana ( seperti “buka mata,” tunjuk ke
pinti” ) ulangi dengan kata / kalimat yang
sederhana
Hasil : pasien mau melakukannya
3. Menunjukkan objek dan minta pasien
67
11:15
11:20
untuk menyebutkan nama benda tersebut
Hasil : pasien mau menyebutnya
4. Meminta pasien untuk mengucapakan
suara sederhana seperti “ Shu “ atau “Pus”
Hasil : pasien tidak bisa melakukannya
5. Meminta pasien untuk menulis nama dan /
atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat
menulis mintalah pasien yntuk membaca
kalimat yang pendek
Hasil : pasien tidak bisa melakukannya
4 11:25
11:30
11:35
12:00
1. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas
pasien
Hasil : pasien tidak mampu melakukan
aktivitas, aktivitas pasien di bantu
keluarganya
2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : pasien tidak bisa melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Menganjurkan pasien dalam bergerak
aktif sesuai kemampuannya
Hasil : pasien di bantu keluarga maupun
perawat untuk melakukan gerakan mika
miki
4. Mendekatkan kebutuhan pasien didekat
pasien
Hasil : kebutuhan pasien didekatkan di
samping pasien
Selasa, 24 Juni
2020
1 08:00
08:05
08:10
08:20
1. Memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/70 mmHg
N : 80X/ menit
S : 36 ◦C
P : 24X/ menit
2. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
seperti bicara tidak jelas
Hasil : pasien bicara tidak jelas
3. Mempertahankan keadaan tirah baring,
batasi pengunjung pasien sesuai indikasi
Hasil : keadaan lingkungan tenang
4. Meletakkan kepala dengan posisi kepala
2 09:00
09:10
09:15
09:20
1. Mengkaji dan catat status nutrisi pasien
Hasil : IMT 16
2. Mengajarkan intake oral
Hasil : keluarga pasien tampak
memperhatikan
3. Menimbang berat badan pasien
Hasi : 54 kg
4. Memberi lingkungan yang
menyenangkan, bersih dan rileks pada saat
makan
Hasil : lingkungan sekitar nampak bersih 3 09:30 1. Mengkaji tipe/derajat disfungsi, seperti
68
09:40
09:45
10:00
10:10
pasien tidak tampak memahami kata atau
mengalami kesulitan atau membuat
pngertian sendiri
Hasil : pasien mengalami kesulitan
berbicara
2. Meminta pasien untuk mengikuti perintah
ederhana ( seperti buka mata, tunjuk ke
pintu ) ulangi dengan kata / kalimat yang
sederhana
Hasil : pasien mau melakukannya
3. Menunjukkan objek dan minta pasien
untuk menyebutkan nama benda tersebut
Hasil : pasien mau menyebutnya
4. Meminta pasien untuk mengucapakan
suara sederhana seperti “ Shu“ atau “Pus“
Hasil : pasien tidak bisa melakukannya
5. Meminta pasien untuk menulis nama dan /
atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat
menulis mintalah pasien yntuk membaca
kalimat yang pendek
Hasil : pasien tidak bisa melakukannya
4 10:30
10:45
11:00
11:15
1. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas
pasien
Hasil : pasien tidak mampu melakukan
aktivitas, aktivitas pasien di bantu
keluarganya
2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : pasien tidak bisa melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Menganjurkan pasien dalam bergerak
aktif sesuai kemampuannya
Hasil : pasien di bantu keluarga maupun
perawat untuk melakukan gerakan mika
miki
4. Mendekatkan kebutuhan pasien didekat
pasien
Hasil : kebutuhan pasien didekatkan di
samping pasien
e. Catatan Perkembangan
Tabel 4.8
Catatan Perkembangan Hari/Tanggal No.Dx Jam Evaluasi (SOAP)
Senin, 23 Juni
2020
1 09:40 S : Istri pasien mengatakan bahwa suaminya
tidak bisa menggerakkan badan sebelah
kiri
O : pasien tampak baring di tempat tidur
Tanda – tanda vital pasien
TD : 130/70mmHg
69
S : 36 C
N : 80X/ menit
p : 24X/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau/ catat status neurologis sesering
mungkindan bandingkan dengan
keadaan normalnya
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
4. Pertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang tenang batasi
pengunjung aktivitas pasien sesuai
indikasi
5. Letakkan kepala dengan posisi agak
tinggi dan dalam posisi anatomis
(netral) 2 S: Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan
O : Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji dan catat status nutrisi pasien
2. AFF NGT
3. Ajarkan intake oral
4. Timbang berat badan
5. Beri lingkungan yang menyenangkan
bersih dan rileks pada saat makan
3 S : Istri pasien mengatakan bahwa suaminya
belum bisa bicara dengan jelas
O : Pasien berbicara kurang jelas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti
pasien tidak tampak memahami kata
atau mengalami kesulitan berbicara
atau membuat pengertian sendiri.
2. Mintalah pasien untuk mengikuti
perintahsderhana seperti,( “ buka mata
“, “ tunjuk kepintu” )ulangi dengan
kata atau kalimat/kalimat yang
sederhana
3. Tunjukkan objek dan minta pasien
untuk menyebutkan nama benda
tersebut
4. Mintalah pasien untuk mengucapakan
suara sederhana seperti “ Shu “ atau
Push “
5. Minta pasien untuk menulis nama
dan/atau kalimat yang pendek. Jika
tidak dapat menulis mintalah pasien
untuk membaca kalimat yang pendek.
4 S: Istri pasien mengatakan pasien susah
70
bergerak
O : Pasien tampak tidak bisa menggerakkan
badannya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tinkat kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan pasien dalam bergerak aktif
sesuai dengan kemampuannya
4. Dekatkan kebutuhan pasien di dekat
pasien Selasa, 24 Juni
2020
1 S: Istri pasien mengatakan bahwa suaminya
tidak bisa menggerakkan badan sebelah
kiri
O : pasien tampak baring di tempat tidur
Tanda – tanda vitalpasien
TD : 130/70mmHg
S : 36 C
N : 80X/ menit
p : 24X/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau/ catat status neurologis
sesering mungkin
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
4. Pertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang tenang
batasi pengunjung aktivitas pasien
sesuai indikasi
5. Letakkan kepala dengan posisi agak
tinggi dan dalam posisi anatomis
(netral)
2 S : Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan
O : Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji dan catat status nutrisi pasien
2. AFF NGT
3. Ajarkan intake oral
4. Timbang berat badan
5. Beri lingkungan yang menyenangkan
bersih dan rileks pada saat makan
3 S : Istri pasien mengatakan bahwa suaminya
belum bisa bicara dengan jelas
O : Pasien berbicara kurang jelas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti
pasien tidak tampak memahami kata
71
atau mengalami kesulitan berbicara
atau membuat pengertian sendiri.
2. Mintalah pasien untuk mengikuti
perintahsderhana seperti,( “ buka mata
“, “ tunjuk kepintu” )ulangi dengan
kata atau kalimat/kalimat yang
sederhana
3. Tunjukkan objek dan minta pasien
untuk menyebutkan nama benda
tersebut
4. Mintalah pasien untuk mengucapakan
suara sederhana seperti “ Shu “ atau
Push “
5. Minta pasien untuk menulis nama
dan/atau kalimat yang pendek. Jika
tidak dapat menulis mintalah pasien
untuk membaca kalimat yang pendek
4 S: Istri pasien mengatakan pasien susah
bergerak
O : Pasien tampak tidak bisa menggerakkan
badannya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tinkat kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan pasien dalam bergerak aktif
sesuai dengan kemampuannya
4. Dekatkan kebutuhan pasien di dekat
pasien
B. PEMBAHASAN
Pada bab ini akan di bahas tentang laporan studi kasus yang akan di
uraikan sesuai dengan tahap dalam proses keperawatan, serta membahas tentang
kesenjangan tentang teori dan praktek yang diperoleh selama melakukan
perawatan pada pasien Tn. “K” dengan gangguan sistem persarafan : Non
Hemoragic Stroke di Ruang perawatan Elang RS. Bhayangkara Makassar.
Sejak tanggal 23-25 juni 2020 Penulis menemukan beberapa
kesenjangan antara tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus. Untuk memudahkan
72
dalam memahami kesenjangan yang terjadi seperti yang dimaksudkan diatas
maka penulis membahas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
Adapun kesenjangan – kesenjangan yang ditemukan antara lain :
1. Pengkajian
Pada tinjauan teori ditemukan gambaran klinis menurut nanda NIC-
NOC yaitu kesulitan untuk melakukan aktivitas gangguan penglihatan,
masalah menelan, adanya penyakit jantung, perasaan tidak berdaya,
perubahan pola berkemih, nafsu makan hilang, pusing, sakit kepala,
ketidakmampuan menelan, dan gangguan bicara,susah untik beristirahat
Pada kasus yang di derita Tn. K ditemukan beberapa gejala antara lain
: kesulitan untuk bergerak, perasaan tidak berdaya, sulit untuk menelan, ildah
tampak kaku, nafsu makan hilang, gangguan menelang, gangguan bicara,
lemah separuh badan.
Dari uraian diatas tampak adanya kesenjangan ntara teri dan praktek,
dimana pada kasus tidak didapatkan sakit kepala, gangguan penglihatan,
adanya penyakit jantung, dan gangguan pola berkemih. Hal ini disebabkan
pada saat dilakukan pengkajian, pasien sudah dirawat selama beberapa hari
jadi fase kritis sudah terlewatkan dan masalah pasien sebagian sudah
teratasi.sedangkn pada kasus didapatkan lidah tampak kaku, hal ini
disebabkan karena pasien mengalami stroke sehingga pasien susah
menggerakkan lidahnya dan otot-otot lidah pasien jadi kaku.
73
2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan tinjauan teori menurut nanda NIC-NOC diagnosa
keperawatan yang dapat di tegakkan pada pasien dengan Non Hemoragic
Stroke (NHS) ada 8 diagnosa yaitu :
a) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi
jaringan otak
b) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuskuler
c) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral
d) Perubahan persepsi sensori berhubungn dengan resebsi sensori
e) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
f) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik
g) Gangguan fungsi menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
h) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajangan
sedangkan pada kasus yang nyata ditemukan di lahan praktek yang
ditemukan hanya 4 yaitu :
a) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah
b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat
c) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler
74
d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Berdasarkan hal tersebut di atas ditemukan adanya kesenjangan
antara teori dan kasus, dimana terdapat pada diagnosa keperawatan tapi tidak
ditemukan dalam kasus :
a) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuskuler, hal ini di sebabkan karena tidak adanya tanda – tanda
yang mendukung sebab pasien selalu melakukan perawtan tirah baring
b) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan resebsi sensori hal ini
disebabkan karena tingkat kesadran pasien masih dalam batas normal
c) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
ditemukan pada teori sementara pada kasus tidak ditemukan, hal ini
disebabkan karena tidak adanya data yang menunjukkan bahwa pasien
mengalami kurang perawatan diri
d) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik ditemukan
pada teori sedangkan pada kasus tidak ditemukan, hal ini disebabkan
karena pasien tidak merasa terpengaruh dengan keadaan fisiknya yang
saat ini, pasien tampak menerima perubahan pada dirinya
e) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajangan ditemukan
pada teori sedangkan pada kasus tidak ditemukan, hal ini disebabkan
karena pasien sudah lama dirawat sebelum penulis merawat pasien
tersebut, sehingga kondisi, pronogsis dan dan kebutuhan pengobatan
pasien dan keluarga sudah mengerti.
75
Disamping itu ada dua diagnosa keperawatan yang ada dalam kasus
tetapi tidak ditemukan pada teori yaitu :
a) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditemukan pada
kasus oleh karena itu pasien membutuhkan bantuan dari orang lain sebab
adanya ketidakmampuan pasien melakukan aktivitas seperti biasanya,
pasien tidak memiliki cukup energi untuk beraktivitas
b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat
ditemukan pada kasus oleh karena pasien tidak ada nafsu makan, rasa
ingin muntah setiap kali makan dan juga mengalami gangguan
mengunyah makanan dan IMT di bawah batas normal
3. Perencanaan
Adapun perencanaan yang ditemukan adalah :
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah
Menurut terori nanda NIC- NOC rencana keperawatan yang dilakukan
yaitu :
1) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normalnya/standar
2) Pantau tanda – tanda vital
3) Kaji fungsi – fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien
sadar
76
4) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi
5) Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi
anatomis (netral)
sedangkan pada kasus penulis merencanakan tindakan
keperawatan sebagai berikut :
1) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normalnya/standar
2) Pantau tanda – tanda vital
3) Kaji fungsi – fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien
sadar
4) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi
5) Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi
anatomis (netral)
Dari uraian diatas penulis tidak menemukan kesenjangan
antara teori dan kasus karena rencana tindakan keperawtan yang sesuai
dengan tindakan yang ada
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat
Perencanaan tindakan keperawatan tidak ditemkan pada teori
karena tidak ada pada diagnosa keperawatan.jadi penulis merencanakan
tindakan keperawatan pada Tn. K sebagai berikut
77
1) Kaji dan catat nutrisi pasien
2) AFF NGT
3) Ajarkan intake oral
4) Timbang berat badan
5) Beri lingkungan yang menyenangkan,bersih dan rileks pada saat
makan
c. Gangguan komunikasai verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral
1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami
kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian
sendiri.
2) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “ buka
mata “ atau “ tunjuk kepintu “ ) ulangi dengan kata /kalimat yang
sederhana.
3) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda
tersebut
4) Minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti ( “ Shu atau
“ Pus “)
5) Minta pasien untuk menulis nama dan / atau kalimat yang pendek.
Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien menyebut kalimat yang
pendek.
Dari uraian di atas penulis tidak menemukan kesenjangan
antara teori dan kasus karena rencana tindakan keperawatan yang
direncanakan sesuai dengan tindakan yang ada
78
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Perencanaan tindakan keperawatan tidak di temukan pada teori
karena tidak ada pada diagnosa keperawatan. Jadi penulis merencanakan
tindakan keperawatan pada Tn. K sebagai berikut:
1) Kaji tinkat kemampuan pasien beraktivitas
2) Anjurkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap
3) Anjurkan pasien dalam bergerak aktif sesuai kemampuannya
4) Dekatkan kebutuhan pasien di dekat pasien
4. Implementasi
Semua tindakan yang dilakukan selalu beriorentasi pada rencana yang
telah di buat terdahulu dengan mengantisipasi seluruh tanda-tanda yang
timbul sehingga tindakan keperawatan dapat trecapaipada asuhan
keperawatan yang dilaksanakan dengan menerapkan pelaksanaan sebagai
berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan serebral
Perencanaan tindkan keperawatan di sesuaikan dengan rencana
keperawatan berdasarkan teori.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan
Perencanaan tindakan keperawatan disesuiakan pada rencaa
keperawatan berdasarkan teori yaitu : kaji dan catat status nutrisi pasien ,
79
AFF NGT, ajarkan intake oral, timbang berat badan beri lingkungan yang
menyenangkan
c. Gangguan komunikasi verbal
Perencanaan tindakan keperawatan disesuiakan pada perencanaan
keperawatan yaitu :
1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami
kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian
sendiri.
2) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “ buka
mata “ atau “ tunjuk kepintu “ ) ulangi dengan kata /kalimat yang
sederhana.
3) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda
tersebut
4) Minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti ( “ Shu atau
“ Pus “)
5) Minta pasien untuk menulis nama dan / atau kalimat yang pendek.
Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien menyebut kalimat yang
pendek.
d. Intoleransi aktivitas
80
Perencanaan tindakan keperawatan yang dilakukan penulis yaitu
: kaji tingkat kemampuas pasien dalam beraktivitas, anjurkan pasien
melakukan aktivitas secara bertahap, anjurkan pasien dalam bergerak aktif
sesuai kemampuannya, dkatkan kebutuhan pasien didekat pasien.
e. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkahterakhir dalam proses keperawatan.
Evaluasi meliputi hasil dan proses pada kasus ini menunjang adanya
kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang di hadapi oleh pasien.
Pada kasus yang di tangani dengan menggunakan proses pendekatan
pasien sebagai metode pemecahan masalah sehingga dalam evaluasi setelah
di rawat selama tig hari yaitu sejak tanggal 23 juni 2020 sampai 26 juni 2020
meliputi :
a) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah. Masalah ini tidak teratasi, hal ini dapat dilihat dari da6ta yang
diperoleh dimana pasien mengatakan masih lemah separuh badan
b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.
Masalah belum teratasi, dimana hal ini dapat di lihat dari hasil
penghitungan IMT di bawah batas normal
81
c) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral.
Masalah belum teratasi dimana hal ini dapat dilihat dari pasien belum
mampu bicara dengan jelas
d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Masalah belum
teratasi, hal ini dapat dolihat dari data yang di peroleh yaitu pasien belum
mampu melakukan aktivitas, dan tampak pasien di bantu keluarga dalam
melakukan aktivitas.
Untuk ke empat diagnosa keperawatan belum ada yang teratasi di
karenakan penyakit yang diderita pasien adalah penyakit yang memang proses
penyembuhannya membutuhkan waktu yang lama.di samping itu waktu yang
disediakan dalam proses keperawatan tidak terlalu lama sehingga penulis
selesai dengan masalah pasien belum teratasi.
82
BAB V
PENUTUP
Setelah penulis menguraikan pembahasan pada kasus Tn. K dengan
gangguan sistem persarafan : Non Hemoragic Stroke ( NHS ) di ruang perawatan
Elang RS. Bhayangkara Makassar Tanggal 23 junu s/d 25 juni 2020 maka penulis
dapat menyimpulkan dan menyarankan beberapa hal yaitu sebagai berikut :
A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan sebagai berikut :
1. Pada pengkajian perawatan, data yang ditemukan pada Tn. K yitu pasien
mengeluh lemah separuh badan, pasien mengeluh tidak ada nafsu makan,
83
pasien mengeluh tidak dapat beraktivitas secara normal, pasien tampak
lemah, pasien tampak di bantu keluarganya beraktivitas, pasien tidak dapat
bicara dengan jelas, pasien nampak kaku.
2. Pada diagnosa keperawatan terdapat dua diagnosa yang di temukan pada
kasus nyata dan ditemukan dalam teori yaitu :
a) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah
b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral
Adapun dua diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus nyata
tapi tidak ditemukan dalam teori yaitu :
a) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak
adekuat
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Dalam melaksanakan rencana keperawatan pada pasien Tn. K dengan kasus
NHS mengacu pada masalah keperaatan yang muncul untuk mengurangi dan
mencegah masalah pada pasien dengan memperhatikan kondisi pasien
4. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan, tindakan yang di laksanakan pada
pasien Tn. K di sesuaikan dengan perencanaan yang telah di susun, seperti :
a) Gangguan perfusi jaringan serebral
Perencanaan tindakan keperaatan di sesuaikan pada rencana
keperawatan berdasarkan pada teori yaitu ; pantau / catat status
neurologis, pantau tanda-tanda vital, kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
seperti fungsi bicara jika pasien sadar, pertahankan keadaan tirah baring,
84
letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi
anatomis ( netral )
b) Nutrisi kurang dari kebutuhan
Perencanaan tindakan keperawatan disesuaikan pada rencana
keperawatan berdasarkan teori yaitu : kaji dan catat status nutrisi pasien,
AFF NGT, ajarkan intake oral, timbang berat badan pasien, beri
lingkungan yang meneyenangkan
c) Gangguan komunikasi verbal
Perencanaan tindakan keperawatan di sesuaikan pada rencana
keperawatan berdasarkan teori yaitu : kaji tipe / derajat disfungsi, mintalah
pasien untuk mengikuti perintah sederhana, tunjukkan objek dan minta
pasien untuk menyebutkannya
d) Intoleransi aktivitas
Perencanaan tindakan keperawatan yang di lakukan penulis yaitu
: kaji tinkat kemampuan pasien beraktivitas, anjurkan pasien melakukan
aktivitas secara bertahap, anjurkan pasien dalam bergerak aktif sesuai
kemampuannya, dekatkan kebutuhan pasien.
5. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dari ke empat diagnosa
tidak ada yang teratasi
6. Dalam melakukan pengkajian, perencanaan asuhan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan evaluasi yang telah di laksanakn sesuai dengan
pendokumentasian yang konfrehensif.
B. Saran
85
Berdasarkan kesimpulan di atas, maka penulis akan mengemukakan
saran-saran yang kiranya dapat bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan di
rumah sakit
1. Dalam melakukan pengkajian keperawatan, ada baiknya melakukan
pendekatan interpersonal terlebi dahulu dengan pasien sehingga proses
keperawatan pengkajian dapat berjalan sesuai dengan tujuan yang di
harapkan.
2. Di harapkan petugas kesehatan agar dalam mendiagnosa hasil pengkajian
harus betul-betul berpedoman pada data yang di dapatkan agar asuhan
keperawatan yang di berikan sesuai dengan kondisi pasien.
3. Asuhan keperawatan di berikan kepada pasien harus sesuai dengan diagnosa
dan perencanaan yang muncul melalui data yang di peroleh dari pengkajian
4. Di harapkan kepada petugas kesehatan dan keluarga serta pihak rumah sakit
agar dalam memberikan pelayanan hendaknya memperhatikan konsep
manusia sebagai makhuk yang baik, yang mempunyai kebutuhan biologis,
psikologis dan sosial kultural, untuk itu petugas kesehatan dalam
melaksanakan tugas tidak hanya mementinkan kesembuhan pasien tetapi
juga berusaha untuk memenuhi kebutuhan pasien selama di rawat di RS.
Bhayangkara Makassar.
5. Untuk mencapai hasil yang di harapkan, maka dalam menyusun criteria
tujuan harus di buat spesifik, dapat di ukur, dapat dicapai, dan harus
memperhitungkan waktu sehingga hasil evaluasi dapat maksimal.
86
DAFTAR PUSTAKA
Darotin, dkk 2017, Analisis Faktor Prediktor mortalitas Stroke Hemoragic di Rumah
Sakit Daerah dr. Sebandi jamber Nurseline Journal. Vol. 2 No. 2
November 2017.
DPP PPNI (2O16). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia’
87
Indunsih, & Hendarsih, S. (2017). Metedologi Keperawatan. Yokyakart : Pustaka
Baru Press.
Kazim, dkk 2017, Suplementasi Ekstrak Albumin Ikan Gabus terhadap Status Gizi
dan Imunitas Pasien Stroke. Vol 13 no 3 –
Januari.https://jurnal.ugm.ac.id/jgki
Mustikawati. 2017. Antomi dan Fisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : CV. Trans
Info Media.
Nurarif, Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic Noc.Jokjakarta:Medication Jogja.
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yokyakarta: Nuha Medika
Ramdani 2018, Karakteristik dan Periode Kekembuhan Stroke Pada Pasien dengan
Stroke berulang di Rumah Sakit Margono Soekarjao Purwokerto
Kabupaten Banyuwangis. Jurnal Keperawatan Muhammadyah 3 Maret
2018.
Riskesdas. 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan 2019. Jakarta
Rs Bhayangkara (2019). Data Rekam Medik Rs. Bhayangkara Tahun 2017-2019
Syafi’i j, 2016. Correlation of Stress Hyiperglycemia With Barathel Index In Acute
Non-Hemorrhagic Stroke Patients at Neurology Word of RSUD Arifin
Achamad Pekanbaru.
Recommended