KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “K“ YANG MENGALAMI

NON HEMORAGIC STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKASSAR

OLEH

HARIS

NIM: 1711014

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

AKPER MAPPA OUDANG MAKASSAR

2020

i

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “K” YANG MENGALAMI

NON HEMORAGIC STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKASSAR

Diajukan sebagai syarat mendapatkan gelar Ahli Madya Keperawatan

pada Akademi Keperawatan MappaOudang Makassar

OLEH:

HARIS

NIM: 1711014

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

AKPER MAPPA OUDANGMAKASSAR

2020

ii

iii

iv

v

vi

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang senantiasa

memberikan kesehatan, kekuatan, kepintaran, berkat, dan anugerah-Nya kepada

penulis, sehingga bisa menyelesaikan Karya tukis Ilmiah ini dengan judul Non

Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan “Intoleransi Aktivitas” Dalam

Melaksanakan Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar

Karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar

D3 keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan Akper Mappaoudang

Makassar.

Terima kasih yang sebesar-besarnya di sampaikan kepada Ibunda tercinta

S.DG.Ngai yang senantiasa memberikan dukungan doa, perhatian, moril, materi, dan

kasih sayang selama ini, serta terus memberikan harapan dan mengajariku untuk

selalu memiliki pandangan hidup yang positif. Kakakku Haripin Dg Lau, Rahman Dg

Tayang, Lira Dg Beta, Baharuddin Dg Sija, Hajra Dg Ngasi, Jumriani Dg Kebo serta

seluruh masyarakat yang di Desa.

Ucapan terima kasih yang sebasar-besarnya kepada Bapak Syaputra Artama,

S.kep, Ns, M.Kep yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan sehingga

karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan. Penulis juga mengucapkan banyak terima

kasih kepada Bapak Dardin Malaya, S.Kep, Ns, M.Kep selaku penguji 1, Bapak

Sudirman S.Kep, Ns, M.Kes selaku penguji 2, dan Bapak Syaputra Artama S.Kep,

Ns, M.Kep selaku penguji 3.

vii

Terima kasih yang sebesar-besarnya di sampaikan kepada semua keluargaku

yang tak bisa disebutkan namanya satu persatu yang senantiasa memberikan

dorongan moril, doa dan harapan.

Demikian pula ucapan terima kasih dan pengharapan yang tulus:

1. Direktur Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar Bapak Dardin Malaya

S.Kep, Ns, M,Kep

2. Wakil Direktur I Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar Bapak

Syaharuddin S.Kep, Ns, M.Kep

3. Wakil Direktur II Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar Reski Nur

S.kep, Ns, M.Kes

4. Wakil Direktur III akademi keperawatan Akper Mappaoudang Makassar

5. Seluruh Dosen / Staf Akademi Keperawatan Mappaoudang Makassar

6. Responden yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini.

7. Sahabat-sahabatku yang selalu ada saat aku senang maupun sedih. Terima kasih

telah membuat hidupku menjadi lebih berwarna.

8. Rekan Mahasiswa seperjuangan Angkatan Ke 11, (HEMATURIA) Akper

Mapaoudang Makassar 2020.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh

dari kesempurnaan, oleh karena itu dengan lapang dada penulis menerima kritikan

dan saran yang konstruktif demi penyempurnaan karya tulis ilmiah ini. Di samping

itu penulis juga berharap semoga karya tulis ilmiah yang amat sederhana ini

membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan terutama tentang penderita

Non Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan “Intoleransi Aktivitas” di

viii

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar Semoga karya yang sederhana ini menjadi awal

produktivitas pribadi saya di masa mendatang agar lebih dewasa dalam bersikap

termasuk kewajiban berbakti pada Agama, Bangsa, Negara serta keluarga.

Penulis mengucapakan terima kasih atas segala kebaikan dan bantuan yang

diberikan. Mudah-mudahan mendapat balasan yang setimpal dari sang pencipta,

Amin Ya Robbal Alamin. Setiap cabang disiplin ilmu itu hanyalah gambaran

sebagian kecil dari kenyataan yang serba luas dan serba rumit. Saya sendiri masih

dan tetap ingin terus belajar, karena hanya dengan usaha dan kerja keras yang tak

henti-hentinya menjadi jalan mendapatkan Ridho dari Allah SWT. Dengan optimis

menata masa depan yang lebih baik.

Wassalamualaikum. Wr. Wb

Makassar, 14 agustus 2020

Haris

ix

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. “K” YANG

MENGALAMI NON HEMORAGIC STROKE DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN INTOLERANSI

AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA MAKSSAR

HARIS

Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Non Heemoragic Stroke dengan

masalah keperawatan Intoleransi aktivitas data yang diperoleh dari setiap tahun

terdapat 500.000 penduduk terkena serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000

orang meninggal dan data dari rekam medik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar

Pada tahun 2019 pasien yang mengalami penyakit stroke sebanyak 3212. Tujuan dari

penelitian yang dilaksanakan yaitu melakukan asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami Non Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan intoleransi aktivitas

di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Metode penelitian yang di gunakan adalah

metode studi kasus, analisa data dan observasi. Hasil yang di peroleh dari peneliti

adalah melakukan pengkajin, menentukan diagnosa, merencanakan suatu tindakan

keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan serta mengevaluasi/mencatat

perkembangan pasien Tn. K yang mengalami penyakit Non Hemoragic Stroke di

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar, dari hasil yang di diperoleh peneliti yaitu

terdapat empat masalah keperawatan intoleransi aktivitas, gangguan perfusi jaringan

cerebral, nutrisi kurang dari kebutuhan, gangguan komunikasi verbal. Setelah

dilakukan tindakan keperawatan tidak ada masalah yang teratasi ini di sebabkan

penyakit yang di derita oleh pasien Tn. K membutuhkan waktu yang cukup lama

dalam proses penyembuhan.

Kata kunci : Non Hmoragic Stroke, Intoleransi Aktivitas.

x

ABSTRACT

NURSING CARE IN TN PATIENTS. "K" THAT EXPERIENCED NON

HEMORAGIC STROKE WITH NURSING INTOLERANCE

PROBLEMS HOSPITAL ACTIVITIES

BHAYANGKARA MAKSSAR

HARIS

Nursing care for patients who experience Non Heemoragic Stroke with nursing

problems Activity intolerance data obtained from each year there are 500,000

people affected by stroke and about 25% or 125,000 people die and data from the

medical records of Bhayangkara Hospital Makassar In 2019 patients who

experience disease 3212 strokes. The aim of this study was to provide nursing care

to patients who experienced non hemorrhagic strokes with nursing activity

intolerance problems at Bhayangkara Hospital Makassar. The research method

used is the case study method, data analysis and observation. The results obtained

from the researcher were doing education, determining the diagnosis, planning a

nursing action, carrying out nursing actions and evaluating / recording the progress

of the patient. According to the results obtained by the researcher, K, who

experienced non-hemorrhagic stroke at the Bhayangkara Hospital, Makassar, there

were four nursing problems with activity intolerance, impaired cerebral tissue

perfusion, less nutrition than needed, and verbal communication disorders. After

the nursing action was carried out, no problem was resolved because of the illness

suffered by the patient, Mr. K takes a long time to heal.

Keywords: Non Hmoragic Stroke, Activity Intolerance.

xi

DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN ................................................................................................ i

SAMPUL DALAM .............................................................................................. i

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN ............................................................. ii

HALAMAN PERSETUJUAN .............................................................................. iii

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ............................................................ iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP .............................................................................. v

KATA PENGANTAR .......................................................................................... vi

HALAMAN ABSTRAK ....................................................................................... vii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ................................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix

DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH ............................ x

DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. LatarBelakang ....................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah................................................................................. 7

C. Tujuan Penelitian .................................................................................. 7

1. Tujuan umum .................................................................................. 7

2. Tujuan khusus ................................................................................. 7

D. Metode penelitian ................................................................................ 8

E. Manfaat penulisan................................................................................. 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Intoleransi Aktivitas ................................................ 10

1. Definisi ............................................................................................. 10

2. BatasanKarakteristik ........................................................................ 10

3. Faktor Yang Berhubungan ............................................................... 11

4. Nursing Outcome Classification (NOC) .......................................... 12

5. Nursing Intervention Classification (NIC) ...................................... 12

B. Tinjauan Tentang Fokus Penelitian .................................................. 13

1. Konsep Dasar Medis ........................................................................ 13

a. Definisi........................................................................................ 13

b. Anatomi Fisiologi ....................................................................... 14

c. Etiologi ........................................................................................ 19

d. patofisiologi ................................................................................ 20

e. Manifestasi Klinis ....................................................................... 20

f. Pemeriksaan Penunjang ............................................................. 21

g. Penatalaksanaan ......................................................................... 23

h. Komplikasi .................................................................................. 23

2. Konsep Keperawatan ....................................................................... 23

a. Pengkajian ................................................................................... 24

b. Penyimpangan KDM................................................................... 27

c. Diagnosa Keperawatan ............................................................... 28

d. RencanaKeperawatan .................................................................. 28

xii

e. Implementasi .............................................................................. 42

f. Evaluasi ...................................................................................... 42

BAB III METODE PENELITIAN

A. Pendekatan penelitian ........................................................................... 44

B. Subjek Penelitian .................................................................................. 44

C. Fokus Studi ........................................................................................... 44

1. Kriteria Inklusi ................................................................................ 44

2. Kriteria Eksklusi .............................................................................. 44

D. Defenisi Operasional Fokus Studi ....................................................... 45

E. Instrument Penelitian ............................................................................ 45

F. Metode Pengumpulan Data .................................................................. 46

G. Lokasi & Waktu Penelitian................................................................... 46

H. Analisis Data & Penyajian Data ........................................................... 47

I. Etika Penelitian ..................................................................................... 47

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil .................................................................................................... 49

B. Pembahasan ......................................................................................... 71

BAB V KESIMPILAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .......................................................................................... 81

B. Saran .................................................................................................... 83

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... ….. 85

LAMPIRAN

xiii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Gangguan Menelan ........................................................................ ............

Tabel 2.2 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.30

Table 2.3 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Nyeri Akut ............................................................................. 32

Table 2.4 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Gangguan Mobilitas Fisik ..................................................... 34

Table 2.5 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Defisit Perawatan Diri ........................................................... 35

Table 2.6 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Kerusakan Integritas Kulit ..................................................... 36

Table 2.7 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Resiko Jatuh........................................................................... 38

Table 2.8 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Hambatan Komunikasi verbal ............................................... 40

Table 2.9 Rencana Keperawatan NIC dan Kriteria Hasil NOC

Diagnosa Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan ............................. 41

Tabel 4.1 Aktivitas sehari-hari ............................................................................... 58

Tabel 4.2 Pemeriksaan laboraterium ..................................................................... 59

Tabel 4.3 Data Fokus ............................................................................................. 60

Tabel 4.4 Analisa Data ........................................................................................... 60

Tabel 4.5 Diagnosa Keperawatan .......................................................................... 62

Tabel 4.6 Rencana Keperawatan ........................................................................... 63

Tabel 4.7 Tindakan Perkembangan ........................................................................ 65

Tabel 4.8 Catatan Perkembangan............................................................................68

xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Sistem persarafan ................................................................ 14

xv

DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN

DAN ISTILAH LAMBANG

oC : Derajar Celcius

x : Kali

% : Persen

< : Kurang

> : Lebih

& : Dan

: atau , : Pemisahan Tag

( dan ) : Pembuka dan Penutup

b.d : Berhubungan Dengan

cm : Centimeter

Dx. : Diagnosa

CO2 : Karbon Dioksida

Hb : Hemaglobin Darah

Ht : Hematokrit

kg : Kilogram

m2 : Meter Persegi

mg : Miligram

mmHg : Milimeter Merkuri Hydrargyrum (Milimeter Air Raksa)

Ny : Nyonya

O2 : Oksigen

Tn : Tuan

x/i : Kali Permenit (Satuan Dalam Pernafasan dan Denyut Nadi)

xvi

SINGKATAN

ADL : Activity of Daily Living

BAB : Buang Air Besar

BB : Berat Badan

BAK : Buang Air Kecil

BPU : Badan Pelayanan Umum

CM : Compos Mentis

DKK : Dan Kawan-kawan

DO : Data Objektif

DS : Data Subjektif

GCS : Glow Coma Scale

IV : Intra Vena

KMB : Keperawatan Medikal Bedah

LED : Laju Endap Darah

N : Nadi

NHS : Non Hemoragic Stoke

NIC : Nursing Interventions Classification

NOC : Nursing Outcomes Classification

P : Pernapasan

PH : Personal Hygiene

PPNI : Persatuan Perawat Nasional Indonesia

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar

RL : Ringer Laktat

RS : Rumah Sakit

S : Suhu

SIKI : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

xvii

SDKI : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

TB : Tinggi Badan

TD : Tekanan Darah

TTV : Tanda Tanda Vital

WBC : White Blood Cell

WHO : Word Health Organization

ISTILAH

A

Anonimity : Tanpa nama

Anoreksia : Kehilangan nafsu makan

B

Blood : Darah

C

Compos Mentis : Kesadaran penuh

Confidentiality : Kerahasiaan informasi

D

Diagnostik : Ilmu untuk menentukan jenis penyakit berdasarkan gejala

yang ada

Diet : Kebiasaan pola makan dan minum dalam jumlah tertentu

E

Edema : Penumpukan cairan pada pembulu darah

G

Glasgow Coma Skala : Skala untuk mengetahui tingkat kesadaran seseorang

H

Hemoragic stroke : pecahnya pembuluh darah :

xviii

Hipoksia : Kondisi kurangnya pasokan oksigen bagi tubuh untuk

menjalankan fungsi normalnya

I

Imun : Sistem pertahanan pada tubuh manusia

Inspeksi : Pemeriksaan dengan metode pengamatan atau observasi

Intravena : Pemberian obat melalui injeksi atau selang infuse

K

Kolaboratif : Kolaborasi antar tenaga medis

M

Malaise : Perasaan tidak nyaman, pegal dan lelah tanpa alasan jelas

N

Non Hemoragic : Pembuluh darah tidak pecah

Nervus : Saraf pada otak

P

Personal Hygiene : Kebersihan seseorang

Psikososial : Istilah yang digunakan untuk menggambarkan hubungan

antara kondisi sosial

R

Radiologi : Ilmu kedokteran yang menggunakan radiasi untuk

diagnosis dan pengobatan penyakit

T

Takikardi : Denyut jantung yang lebih cepat daripada denyut jantung

normal

Thoraks : Bagian tubuh yang tersusun dari tulang dada, ruas tulang

belakang, dan tulang rusuk

xix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 lembar persetujuan judul penelitian

Lampiran 2 lembar data penyakit Non Hemoragic Stroke

Lampiran 3 lembar informed consent

Lampiran 4 lembar observasi

Lampiran 5 lembar instrumen penelitian (pengkajian KMB )

Lampiran 6 SAP ( satuan acara penyuluhan )

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan penyakit serebravaskuler yang menjadi penyebab

umum kematian di indonesia. Jumlah penderita stroke di seluruh dunia yang

berusia di bawah 45 tahun terus meningkat. Kematian akibat stroke

diprediksikan akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung

dan kanker. Stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga di Amerika

dan merupakan penyebab utama disabilitas permanen. Diperkirakan stroke non

hemoragik (iskemik) mencapai 85% dari jumlah stroke yang terjadi. Tujuan

utama penatalaksanaan pasien stroke meliputi tiga hal, yaitu mengurangi

kerusakan neurologik lebih lanjut, menurunkan angka kematian dan

ketidakmampuan gerak pasien (immobility) dan berulang (kambuh). Kebanyakan

pasien stroke menerima obat polifarmasi karena sebagian besar pasien stroke

mengalami komplikasi. Untuk mendapatkan outcome terapi yang baik pada

pasien stroke yang menjalani pengobatan dipelukan kerjasama multidisplin ilmu

antara dokter, perawat, farmasi dan tenaga kesehatan lain, bahkan keluarga

pasien (Darotin, 2017).

Stroke secara klasik ditandai oleh defisit neuorologis yang disebabkan

oleh cedera fokus akut dari sistem saraf pusat (SPP) oleh penyebab vaskuler,

termasuk infark serebral, perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid.

Stroke dapat menyebabkan paralisis diberbagai tnngkat, ksulitan berbicara,

2

kehilangan memori atau kemampuan penalaran, koma dan kematian (Ramdani,

2018).

6

Menurut World Health Organizition (WHO) stroke merupakan tanda-

tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan fungsi otak fokal

atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih,

yang dapat menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain selain vaskuler.

Stroke berdasarkan kelainan patologis dikelompokkan menjadi dua yaitu stroke

hemoragik dan non-hemoragik (Shafi’i, 2016).

Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar

di Asia, diperkirakan setiap tahun terdapat 500.000 penduduk terkena

serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya

mengalami cacat ringanatau berat.(Kasim dkk, 2017).

Dari data Riskesdas penderita stroke pada tahun 2018 sebanyak

723.679 orang dari 34 provinsi yang ada di indonesia, dari umur 15 – 24

tahun sebanyak 159.014 orang, 25 – 34 tahun sebanyak 153.316 orang, 35 –

44 tahun sebanyak 145.474 orang, 45 – 54 tahun sebanyak 119.663 orang, 55

– 64 tahun sebanyak 79.919 orang, 65 – 74 tahun sebanyak 38.572 orang

sementara 75 tahun ke atas sebanyak 17.821 orang. Penduduk terbanyak yang

mengalami penyakit stroke adalah provinsi jawa barat yaitu 131.846 orang,

kemudian disusul oleh jawa timur yaitu 113.045 orang, sulawesi selatan

sendiri berada pada urutan ke tujuh yaitu 23.069 orang. Jumlah penderita

penyakit stroke yang di alami oleh laki – laki sebanyak 355.726 orang,

sementara perempuan berjumlah 358.056 orang. Dari data tersebut penderita

penyakit stroke cenderung ke perempuan (Riskesdas, 2018).

Berdasarkan data rekan medik Rumah Sakit .Bhayangkara Makassar

diperoleh data jumlah kunjungan penderita stroke tahun 2017 sebanyak 1657.

7

Jumlah pasien rawat inap sebanyak 224 dan jumlah pasien rawat jalan 1433.

Pada tahun 2018 pasien stroke naik menjadi 2313 dengan jumlah rawat inap

sebanyak 213 dan jumlah pasien rawat jalan 2103.

Pada tahun 2019 pasien yang mengalami penyakit stroke di Rumah

Sakit Bhayangkara makassar sebanyak 3212. Jumlah rawat inap sebanyak

246 dan jumlah pasien rawat jalan 2966 (Rekam Medik Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar, 2019).

Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk menyusun proposal

dengan judul “Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Non

Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivias di

Rumah Sakit Bhayangkara Makassar”.

B. Rumusan Masalah

Apakah terdapat kesenjangan antara teori dan praktek asuhan

keperawatan pada pasien Non Hemoragic Stroke dengan masalah

keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk memperoleh kesenjangan antara teori dan praktek asuhan

keperawatan pada pasien Non Hemoragic Stroke dengan masalah

keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara

Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam

melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien Non Hemoragic

8

Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah

Sakit Bhayangkara Makassar.

b. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam

menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien Non hemoragic

stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah

Sakit Bhayangkara Makassar.

c. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam

menyusun rencana keperawatan pada pasien Non Hemoragic Stroke

dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar.

d. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam

mengimplementasikan rencana keperawatan pada pasien Non

Hemoragic Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi

Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.

e. Untuk mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam

mengevaluasi tujuan keperawatan pada pasien Non Hemoragic

Stroke dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah

Sakit Bhayangkara Makassar.

D. Metode Penulisan

Metode Penulisan yang digunakan adalah metode studi kasus yang

mempelajari dan mengumpulkan data, serta menggunakan asuhan

keperawatan teori dan praktek dengan pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

9

E. Manfaat Penulisan

1. Teoritis

Penelitian ini dapat mengembangkan ilmu keperawatan khususnya

keperawatan interna dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien

Non Hemoragic Stroke dengan masalah eperawatan Intoleransi Aktivitas

Praktis

a. Perawat

Sebagai referensi bagi tenaga keperawatan untuk meningkatkan

kualitas, asuhan keperawatan pada klien yang mengalami Non

Hemoragic Stroke.

b. Rumah Sakit

Sebagai bahan rujukan bagi rumah sakit dalam mengambil

kebijakan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c. Institusi Pendidikan

Sebagai referensi atau materi dalam proses pembelajaran dan

penelitian / studi kasus selanjutnya.

d. Pasien dan Keluarga

Sebagai media edukasi untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan

keluarga tentang penyakit Non Hemoragic Stroke

e. Penulis

Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan

asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Non Hemoragic

Stroke.

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang Intolerasi Aktivitas

1. Defenisi

Menurut DPP PPNI (2016), keterbatasan dalam gerakan fisik dari

satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.

2. Batasan karastiristik

Menurut Nurarif, H & Kusuma, H (2015), Batasan karastiristik

Intoleansi Aktivitas di bagi menjadi :

a. Penurunan waktu reaksi

b. Kesulitan membolak balik posisi

c. Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis,

meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan

perilaku focus pada ketiadadayaan / aktivitas sebelum sakit)

d. Dispnea setelah aktivitas

e. Perubahan cara berjalan

f. Gerakan bergetar

g. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus

h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi

j. Tremor akibat pergerakan

k. Ketidakstabilan postur

l. Pergerakan lambat

m. Pergerakan tidak terkoordinasi

11

3. Fakor yang berhubungan

Menurut Nurarif, H & Kusma, H (2015) faktor yang berhubungan

dengan Intoleransi Aktivitas adalah sebagai berikut:

a. Perubahan metabolisme seluler

b. Ansietas

c. Indeks massa tubuh diatas perentil ke 75 sesui usia

d. Gangguan koknitif

e. Konstraktur

f. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia

g. Fisik tidak bugar

h. Penurunan ketahanan tubuh

i. Penurunan kendali otot

j. Penurunan masa otot

k. Malnutrisi

l. Gangguan nuskuluskletal

m. Gangguan nuromuskuler, nyeri

n. Agens obat

o. Penurunan kekuatan otot

p. Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik

q. Keadaan mood depresif

r. Keterlambatan perkembangan

s. Ketidaknyamanan

t. Disuse, kaku sendi

u. Kurang dukungan lingkungan (mis, fisik atau sosial)

12

v. Keterbatasan ketahanan kardiavaskuler

w. Kerusakan integritas struktur tulang

x. Program pembatasan gerak

y. Keengganan melalui pergerakan gaya hidup monoton gangguan

sensori perseptual

4. Hasil Nursing Nutcome Classification (NOC)

5. Tujuan / kriteria Evaluasi

Menurut Nurarif, H & Kusuma, H (2015) Tujuan / kriteria evaluasi

adalah sebagai berikut:

a. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah

d. Memperagakan dalam penggunaan alat

e. Bantu untuk mobilisasi (walker).

6. Intervensi NIC

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) intervensi pada konsep

keperawatan Intoleransi Aktivitas adalah sebagai berikut :

a. Monitoring vital sign sebelum / sesudah latihan dan lihat respon

pasien saat latihan

b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

c. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

13

d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

e. Kaji kemampuan pasien dalam moblisasi

f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesui kemampuan

g. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps

h. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan

i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

di perlukan.

B. Tinjauan Tentang Non Hemoragic Stroke

1. Konsep Dasar Medis

a. Defenisi

Menurut Yasmara D, dkk (2017) Stroke merupakan penyakit

serebravaskuler yang adalah setiap gangguan neurologi mendadak

yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui

sistem suplai arteri di otak. Stroke iskemik yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi

serebrum. Stroke hemoragic terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus

stroke.

14

b. Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan

Gambar 2.1

Anatomi fisiologi sistem pernafasan

Menurut Mustikawati (2017) pembagian sususnan saraf di

bagi menjadi dua bagian yaitu:

1) Susunan saraf sentral (CPS / Serebro Nervous Syistem)

a) Medulla spinalis

b) Otak Otak besar

- Otak tengah

- Otak kecil

- Batang otak

2) Susunan saraf periper (PNS / Peripheral Nervous Syistem)

a) Susunan satraf somatic

b) Susunan saraf otonom

c) Susunan saraf simpatis

d) Susunan Saraf parasimpatis

15

Menurut Syaifuddin (2016) komponen saraf kranial terbagi

menjadi dua belas yaitu:

1) Nervus olfaktorius (N.I)

Nervus olfaktorius merupakan jalur sentral sel saraf

olfaktorius dalam membran mukosa bagian atas rongga hidung

di atas konka nasalis superior. Berkas serabuk membungkus

lamina kribiformis ossis etmoidalis dan berakhir pada bulbus

olfaktorius dalam fossa kranial anterior. Sifat saraf ini sebagai

saraf penghidu (penciuman) membawa ransangan aroma bau-

bauan dari rongga hidung ke otak, bersifat motorik. Fungsi

Nervus olfaktorius: saraf penghidu yang berasal dari otak di

bawah dahi disebut lobus olfakterius.

2) Nervus optikus (N.II)

Panjangnya lebih kurang 4 cm, meninggalkan orbita lewat

kanalis optikus bersama arteri optika masuk kedalam kranium.

Fungsi nervus optikus mentransfer informasi fisual yang di

terima retina ke pusat penglihatan di otak melalui impuls

elektrik. Nervus optikus terdiri atas sel-sel ganglion atau sel

saraf dan mengandung lebih dari satu juta serabut saraf.

3) Nervus okulomatorius (N.III)

Mempersarafi otot orbita kecuali M. Oblikus superior dan

M.rektus lateralis. Fungsi nervus okulomotorius adalah saraf

penggerak bola mata. Nervus okulomotorius berasal dari sebelah

tangkai menuju ke lekuk mata dan persarafan otot yang

16

mengangkat kelopak mata serta persarafan otot yang mengankat

kelopak mata atas, selain dari otot miring atas mata dan otot

lurus sisi mata.

4) Nervus troklearis (N.IV)

Nervus troklearis merupakan saraf kranial yang paling halus,

mempersarafi M.oblikus superior otak tengah tepat di bawah

kollikulus inferior kemudian melengkung ke depan mengetari

sisi lateral pedunkulus serebri.

5) Nervus trigeminus (N.V)

Saraf kranial yang paling besar dari serabut-serabut sensoris

ke kulit kepala, muka, mulut, gigi, rongga hidung, sinus

paranasalis, dan serabut otot pengunyah (M.tensor palatini dan

M.tonsar timpani).

Saraf ini bersifat majemuk (sensoris dan motoris) dan

mempunyai tiga cabang

a) Nervus optikus

b) Nervus maksilaris

c) Nervus mandibularis

6) Nervus abdusen (N.VI)

Nervus abdusen merupakan saraf motoris yang mempersarafi M.

Rektus lateralis bola mata muncul dari permukaan anterior otak.

Di dalam alur antara tepi bawah pons varoli dan medula

oblongata pertama terletak dalam fosa krani posterior kemudian

17

menembus durameter. Fungsi nervus mandibularis sebegai

pergerakan bola mata ke lateral.

7) Nervus fasialis (N.VII)

Nervus fasialis memiliki satu radiks motoris dan satu radiks

sensoris yaitu N.intermedius. Radiks motorik mempersarafi

otot-otot muka, kulit kepala dan aurekula.

8) Nervus kokleeavestibularis (N.VIIII)

Terdiri atas dua perangkat saraf, yaitu : klearis (saraf

pendengaran) dan vestibularis (saraf kesetimbangan).

a) Koklearis (saraf pendengaran)

Rangsangan bunyi getaran udara dengan frekuensi bunyi

yang dapat di tankap oleh telinga di salurkan kedalam liang

telinga menggetarka membran timpani.

b) Vestibularis (saraf kesetimbangan)

Rangsangan gaya berat di tangkap oleh makula sakula dan

makula utrikuli di dalam labirin, rangsangan gerak dan

sikap kepala selain berasal dari otot dan tulang, juga di

tangkap oleh krista yang terdapat dalam bagian yang

melebardari kanalis semisirkularisdalam labirin dari

makula.

9) Nervus faringeus (N.IX)

Nervus faringeus mempunyai empat komponen.

a) Komponen motorik : mempersarafi otot yang

menggerakkan stilofaringeus atau faring ke atas

18

b) Komponen sensorik : mengurus sensasi di platum mole,

epiglotis dan dinding faring atas

c) Komponen yang menghantarkan rasa pengecap : sepertiga

lidah bagian belakang

d) Komponen parasimpatis : merangsang sekresi kelenjar

lidah glandula parotis

Fungsi nervus faringeus adalah sebagai saraf lidah dan

tekak dimana saraf ini melewati lorong di antara tulang

belakang dan tulang karang terdapat dua buah simpulsaraf

sebelah atas di namakan ganglion yugolaris, sebelah bawah

ganglion petrofum saraf berhubungan dengan nervus

fasialis dan nervus simpatis ranting XI untuk faring tekak.

10) Nervus vagus (N.X)

Terdiri atas serabut saraf motoris dan sensoris yang

mempersarafi jantung dan sebagian besar traktus respiratorius.

Nervus vagus mempunyai tiga komponen :

a) Komponen motorik yang mempersarafi otot faring dan otot

yang menggerakkan pita suara di dalam laring

b) Radiks sensorik mengurus persarafan bagian bawah faring.

c) Komponen terbesar yaitu saraf parasimpatis yang

mempersarafi sebagian besar alat dalam tubuh (paru-paru,

jantung, ginjal, pankreas, limpa dan lain-lain). Fungsi

nervus vagus sebagai saraf perasa di mana saraf ini keluar

dari sumsum penyambung terdapat di bawah saraf lidah.

19

11) Nervus assesorius (N.XI)

a) Radiks kranial yang kecil terbesar melalui cabang-cabang

yaitu nervus vagus ke M.Palatummole, faring, laring

b) Radiks spinalis yang besar mempersarafi

M.sternokleidomastoedeus dan M.Trapezius

c) Radiks kranial muncul dari permukaan anterior bagian atas

medula oblongata berupa lima radiks kecil sepanjang alur di

antara oliva dan pedunkulus serebralis inferior.

Fungsi nervus assesorius : sebagai saraf tambahan terbagi

dalam dua bagian yang berasal dari otak dan yang berasal

dari sumsum tulang belakang.

12) Nervus hipoglosus (N.XII)

Merupakan saraf motorik untuk otot lidah, saraf ini muncul

sebagai sejumlah radiks kecil pada permukaan anterior medula

eblongata dalam alur di antara piramid dan oliva.

Fungsi nervus hipoglosus : pergerakan lidah (mempersarafi

otot dan tulang lidah)

c. Etiologi

Menurut Yasmara D, dkk (2017) Stroke merupakan penyakit

serebravaskuler yang adalah setiap gangguan neurologik mendadak

yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui

sistem suplai arteri di otak. stroke iskemik yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi

20

serebrum.stroke hemoragic terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus

stroke.

d. Patofisiologi

Menurut padila (2013) faktor yang menyebabkan stroke

adalah kualitas pembuluh darah tidak baik, trombosis pembuluh

darah (trombosis serebri) sehingga mengakibatkan penurunan blood

flow ke otak kemudian terjadi ischemia dan hipoksia jaringan otak.

Ketika terjadi ischemia dan hipoksia pada jaringan otak maka akan

terjadi infark otak dari infark otak menjadi edema jaringan otak,

terjadila kematian sel otak. Dari kematian sel otak ini akan terjadi

beberapa kerusakan dalan tubuh, antara lain :

1) Jalan nafas tidak efektif

2) Resiko peningkatan TIK

3) Intoleransi aktifitas (ADL)

4) Kerusakan mobilitas fisik

5) Defisit perawatan diri

6) Kecemasan ancaman kematian

7) Kurang pengetahuan proknosis dan terapi.

e. Manifestasi klinis

Menurut Wijaya, A & Putri, Y (2013) pada Non Hemoragic Stroke

gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara

mendadat atau subakut terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi,

kesadaran biasanya tak menuerun, kecuali dia embolus cukup besar.

21

Menurut World Health Organization (WHO) dalam internasional

statistic (c) lasification of diasses and Related Health problem 10”

Revesion, stroke dapat di bagi atas :

1) Pendarahan interserebral (PIS)

Stroke akibat PIS mempunyai gejala propnormal yang tidak

jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali

setiap hari saat aktivitas atau emosi / marah.

2) Perdarahan subarakdnoid (PSA)

Pada pasien PSA di dapatkan gejala prodnormal berupa nyeri

kepala hebat dan akut. Gejala neurologis yang timbul tergantung

pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.

Menifestasi stroke dapat berupa :

a) Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul

mendadak

b) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan

c) Perubahan mendadak status mental

d) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan

memahami ucapan)

e) Ataksia anggota badan

f) Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala

f. Pemeriksaan penunjang

Menurut Wijaya, A & Putri, Y (2013) pemeriksaan diagnostik antara

lain sebagai berikut :

1) Angiografi serebral

22

Membantu menentukan penyebab stroke secara sepesifik seperti

perdarahan, obstruksi arteri, olkusi / ruptor.

2) Elektro enfecolography

Mengidentifikasi masalah di dasarkan pasa gelombang otak atau

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

3) Sinar X tengkorak

Mengambarkan perubahan kelenjar tempeng pineal daerah yang

berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis serebral.

Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada pendarahan sub

arachnoid.

4) Ultrasongraphy doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena [masalah sistem arteri

karotis / alioran darah/muncul plaque / arterosklerosis.

5) CT Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya

infark.

6) MRI

Menunjukkan adaya tekanan anomal dan biasanya ada trombosit,

embolo dan TIA, tekanan meningkatkan dan cairan mengandung

darah menunjukkan hemorgi subarachnois / pendarahan

intrakranial

7) Pemeriksaan fota thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung

8) Pemeriksaan laboratorium

23

a) Pungsi lumbal

b) Pemeriksaan darah rutin

c) Pemeriksaan kimia darah

g. Penatalaksanaan

Menurut Padila (2013) penatalaksanaan terdiri dari :

1) Laboraterium

a) Hitung darah lengkap

b) Kimia klinik

c) Masa protombin

d) Urinalisis

2) Diagnostik

Scan kepala

a) Angiograf serebral

b) EEG

c) Pungsi lumbal

d) MRI

e) X ray tengkorak

h. Komplikasi

Menurut Padila (2013) stroke dapat mengakibatkan komplikasi

sebagai berikut :

1) Aspirasi

2) Paralitic illeus

3) Atrial fibrilatis

4) Diabetus isipidus

24

5) Peningkatan TIK

6) Hidrochepalus

2. Konsep dasar keperawatan

a. Pengkajian

Menurut Padila (2013) pengkajian terdiri dari :

1) Pengkajian fisik

a) Biodata

Pengkajian biodata di fokuskan pada :

Umur : karena usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi

terjadinya serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki lebih

tinggi 30% di bandingkan wanita. Ras : kulit hitam lebih

tinggi angka kejadiannya.

b) Keluhan utama

Biasanya pasien datang kerumah sakit dalam kondisi :

penurunan kesadaran atau koma serta di sertai kelumpuhan

dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

c) Upaya yang telah di lakukan

Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat

memburuk. Oleh karena itu pasien biasanya langsung di

bawah kerumah sakit.

d) Riwayat penyakit dahulu

Perlu di kaji adanya penyakit DM, hipertensi, kelainan

jantung, pernah TIAS, policetemia karena hal ini

25

berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah

otak menjadi menurun.

e) Riwayat penyakit sekarang

Kronologis peristiwa CVA bleeding sering setelah

melakukan aktivitas tiba-tiba terjadi keluhan reunologis

misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai

koma.

f) Riwayat penyakit keluarga

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang

pernah mengalami stroke.

2) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma

maka perlu pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui

kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagian sampai total, sepert:

a) Mandi

b) Makan / minum

c) Bab / bak

d) Berpakain

e) Berhias

f) Aktivitas mobilisasi

3) Pemeriksaan fisik dan observasi

a) BI (Breath / pernafasan)

Perlu di kaji adanya :

- Adanya tanda-tanda lidah jatuh ke belakang

26

- Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor

- Catat jumlah dan irama nafas.

b) B2 (Blood / sirkulasi)

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu

peningkatan tekanan darah di sertai daengan pelebaran nadi

dan penurunan jumlah nadi.

c) B3 (Brain / persarafan, otak)

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat, periksa adanya

pupil unilateral, observasi tingkat kesadaran

d) B4 (Bladder / perkemihan)

Tanda-tanda inkontinensia urin

e) B5 (Bowel : pencernaan)

Tanda-tanda inkontenensia alfi

f) B6 (bone : tulang dan integumen)

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Tanda-tanda

decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot.

27

b. Penyimpanan KDM

Gangguan mobilitas fisik

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Aretri cerebri media

Resiko ketidak efektifan perfusi

jaringan otak

Proses metabolisme dalam otak terganggu

Gangguan perubahan presepsi sensori

Penurunan fungsi N.X (vagus), N.IX

(glosovaringeus)

Ketidakmampuan menghidu, melihat,

mengecap

Perubahan ketajaman sensori

penghidu,penglitan,pengecap Pe fungsi motorik dan muskuluskletal

Edema cerebral

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Pembulu darah menjadi kaku dan pecah

Kerusakan integritas kulit

Arteri vertebra basilaris

Resiko jatuh

kebutaan

Anoreksia

disfagia

Stroke non hemoragic

Trombus/emboli di cerebral

Aterioskierosis

Ketidakmampuan biicara

Kerusakan artikural, tidak dapat

berbicara (disatri)

Kerusakan komunikasi verbal

Kelemahan pada satu/keempat

anggota gerak

Hemiparase/plegi kanan & kiri

Tirah baring lama

Luka dekubitus

Gangguan menelan

Pe kemampuan retina untuk

menangkap obyek/ bayangan

Proses menelan tidak efektif

refluks

Disfungsi N.XI (assesoris)

Gangguan rasa nyaman nyeri

Cairan plasma hilang

Elitrolit bergumpal,endotel rusak

Aliran darah terhambat

Kerusakan neurocerebrospinal N.VII

(facialis), N.IX (glossofaringeus)

Peningkatan TIK

Heriasi

Kompresi jaringan otak

Kerusakan N.I (olfaktorius),N.II (optikus),

N.IV (troklearis), N.XII (hipoglosis)

Pe aliran darah ke retina

Disfungsi N.II (optikus)

Suplay darah dan O2 ke otak

Arteri carotis interna

Stroke hemoragic Penyempitan pembuluh darah

Menjadi kapur/mengandung kolesterol dg. Infiltrasi

limfosit Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam darah Faktor pencetus/etiologi

i

28

c. Diagnosa

menurut Nurarif & Kusuma (2015) masalah yang lazin muncul dalam

penyakit stroke adalah sebagai berikut :

1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau

hilangnya refluks muntah.

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan penurunan fungsi

nervus hipoglosus.

3. Nyeri akut.

4. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis kehilangan keseimbangan

dan koordinasi, spastisitas, dan cedera kepala.

5. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke.

6. Kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis / hemiplagia ,penurunan

mobilitas.

7. Resiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan.

8. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial / oral.

9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran

darah ke otak (aterosklerosis).

d. Intervensi Keperawatan

1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau

hilangnya refluks muntah.

29

1) Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau

hilangnya refluks muntah

Table 2.1

Intervensi keperawatan NIC Tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4

I. Gangguan

menelan b.d

penurunan

fungsi nervus

vagus atau

hilangnya

refluks muntah

Noc :

Pencegahan aspirasi

1. Ketidakefektifan pola

menyusui

2. Status menelan : tindakan

pribadi untuk mencegah

pengeluaran cairan dan

partikel padat ke dalam

paru

3. Status menelan : fase

esofagus : penyaluran

cairan atau partikel padat

dari faring ke lambung

4. Status menelan : fase oral

: persiapan, penahanan,

dan pergerakan cairan

atau partikel padat ke

arah posterior di mulut

5. Status menelan : fase

faring: penyaluran cairan

atau partikel padat dari

mulut ke esofagus

Kritera hasil :

1. Dapat mempertahankan

makanan dalam mulut

2. Kemampuan menelan

adekuat

3. Pengiriman bolus ke

hipofaring selaras dengan

reflex menelan

4. Kemampuan untuk

mengosongkan rongga

mulut

5. Mampu mengontrol mual

Nic :

Aspiration precautions:

1. Memantau tingkat kesadaran,

reflex batuk, reflex muntah,

dan kemampuan menelan

2. Memonitor status paru

menjaga/mempertahankan

jalan napas

3. Posisi tegak 90 derajat atau

sejauh mungkin

4. Jauhkan manset trakea

meningkat

5. Jauhkan pengaturan hisap

yang tersedia

6. Menyuapkan makanan dalam

jumlaah kecil

7. periksa tabung NG atau

gastrostomy sisa sebelum

makan

8. hindari makan, jika residu

tinggi tempat “pewarna”

dalam tabung pengisi NG

9. Hindari cairan atau

menggunakan zat pengental

10. Penawaran makanan atau

cairan yang dibentuk menjadi

bolus sebelum nenelan

11. Potong makanan menjadi

potongan kecil.

30

& muntah

6. Imobilisasi konsekuensi:

fisiologis

7. Pengetahuan tentang

prosedur pengobatan

8. Tidak ada kerusakan otot

tenggorokan atau otot

1 2 3 4

wajah, menelan,

mengerakkan lidah, atau

reflex muntah

9. Pemulihan pasca

prosedur pengobatan

10. Kondisi pernafasan,

ventilasi adekuat

11. Mampu melakukan

perawatan terhadap non

pengobatan parenteral

12. Mengidentifikasi faktor

emosi atau psikologis

yang menghambat

menelan

13. Dapat mentoleransi

ingesti makanan tanpa

tersedak atau aspirasi

2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi

nervus hipoglosus

Table 2.2

Intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnos

aketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak

mampuan untuk mencerna makanan penurunan fungsi nervus

hipoglosus

No Diagnosa

keperawatan Tujuaan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4

31

2 Ketidakseimban

gan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh b.d

ketidakmampua

n untuk

mencerna

makanan,

penurunan

fungsi nerfus

hipoglosus

Noc :

1. Nutritional status :

2. Nutriinal status : food

and fluid intake

3. Nutritional status :

nutrient intake

4. Weight control

Kriteria hasil :

1. Adanya peningkatan

beratbadan sesuai dengan

tinggi badan.

2. Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikais

kebutuhan nutrusi

4. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi.

5. Menunjukkan

peningkatan fungsi

Nic :

Nutrition management

1. Kaji adanya alergi

makanan.

2. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe.

4. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

vitamin C.

5. Berikan substansi gula.

6. Yakin diet yang dimakan

mengandung tinggi serat

untuk mencegah

konstipasi.

7. Berikan makanan yang

1 2 3 4

pengecapan dari

menelan.

6. Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti.

8. terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan

ahli gizi).

9. Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan harian.

10. Monitor jumlah nutrsi

dan kandungan kalori.

11. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi .

Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition monitoring

1. BB pasien dalam batas

normal.

2. Monitor adanya

penurunan berat badan.

3. Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa

dilakukan.

4. Monitor interaksi anak

atau orang tua

Selama makan.

5. Monitor lingkungan

selama makan.

6. Jadwalkan pengobatan

atau tindakan tidak

32

selama jam makan.

7. Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi.

8. Monitor turgor kulit.

9. Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan

mudah patah.

10. Monitor mual muntah.

11. Monitor kadar albumin,

total proyein, hb , dan

kadar Ht.

12. Monitor pertumbuhan dan

perkembangan.

13. Monitor pucat,

kemerehan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva.

14. Monitor kalori dan intake

nutrisi.

15. Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral. 1 2 3 4

16. Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet.

3) akut Nyeri

Table 2.3

Intervensi keperawtan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa nyeri akut

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4 3 Nyeri akut b.d

iritasi intestinal,

distensi

abdominal

Noc :

1. Pain level,

2. Pain cntrol,

3. Comfort level,

Kriteria hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri

( tahu penyebab nyeri,

mampu menngunakan

teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan )

2. Melaporkan baha nyeri

Nic :

Pain management :

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komrehensif

termasuk lokasi,

karateristik, durasi,

frekuensi, kualitas, dan

faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyaman.

3. Gunakan teknik

33

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri.

3. Mampu mengenali nyeri

( skala, intensitas,

frekuensi dan tandan

nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

komunikasi terapautik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien.

4. Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri.

5. Evaluasi pengalaman

masa lalu lampau.

6. Evaluasi bersama pasien

dalam tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa

lampau.

7. Bantu pasien dan

keluarga untuk mencari

dan menemukan

dukungan.

8. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaaan

dan kebisingan.

9. Kurangi faktor presipitasi

nyeri.

10. Pilih dan lakukan

penangan nyeri (

farmakologi, non

1 2 3 4 farmakologi dan inter

personal).

11. Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

intervensi.

12. Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

13. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

14. Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri.

15. Tingkatkan istirahat.

16. Kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak

berhasil.

17. Monitor penerimaan

pasien tentag manajemen

nyeri.

Analgesic administration

18. Tentukan lokasi,

34

karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat.

19. Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi.

20. Cek riwayat alergi.

21. Pilih analgesik yang

diperlukan atau kombnasi

dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu.

22. Tentukan pilihan

analgesik tergantung tipe

dan beratnya nyeri.

23. Tentukan analgesik

pilihan, rute pemberian ,

dan dosis optimal.

24. Pilih rute peberian secara

IV, IM , uuntuk

pengobatan nyeri secara

teratur.

25. Mnitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali.

26. Berikan analgesik dengan

tepat waktu terutama saat

nyeri hebat.

27. Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan

gejala.

4) Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak

Table 2.4

Intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa

gangguan mobilitas fisik

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4 4 Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakmampua

n

menggerakkan

Noc :

1. Joint movement : active

2. Mobility level

3. Self care : ADLs

4. Transfer performance

Kriteria hasil :

1. Klien meningkat dalam

Nic :

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien

saat latihan

2. Konsultasikan dengan

35

separuh badan aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat

5. Bantu untuk mobilisasi

(walker)

terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. Bantu klien menggunakan

tongkat saat berjalan dan

cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien ataau

tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

7. Damping dan bantu

pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan

ADLs ps

8. Berikan alat bantu jika

klien memerlukan

9. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika perlukan

5) Defisit perawtan diri b.d gejala sisa stroke

Table 2.5

Intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa kerusakan

integritas kulit b.d hemiperesis /hemiplegia penurunan mobilitas

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4

5. Defisit

perawatan diri

b.d gejala sisa

stroke

Noc :

1. self care status

2. self care : Dressing

3. activity tolerance

4. fatigue level

Kritera hasil :

1. mampu melakukan tugas

fisik yang paling

mendasar dan aktivitas

perawatan pribadi secara

mandiri dengan atau

Nic :

Self care Assistance:

Dressing/Grooming

1. pantau tingkat

peningkatan dan toleransi

aktivitas

2. pantau peningkatan dan

penurunan kemampuan

untuk berpakaian dan

melakukan perawatan

rambut

36

tanpa alat bantu

2. mampu untuk

mengenakan pakaian dan

berhias sendiri secara

mandiri atau tanpa alat

bantu

3. mampu mempertahankan

kebersihan pribadi dan

penampilan yang rapi

secara mandiri dengan

atau tanpa alat bantu

4. mengungkapkan

kepuasan dalam

berpakaian dan menata

rambut

5. menggunakan alat bantu

untuk memudahkan

dalam berpakaian

6. dapat memilih pakaian

dan mengambilnya dari

lemari atau laci baju

7. mampu meritsleting dan

mengancing pakaian

menggunakan pakaian

secara rapid an bersih

8. mampu melepas pakaian,

kaos kaki, dan sepatu.

9. Menunjukkan rambut

yang rapi dan bersih.

10. Mengunakan tata rias

3. pertimbangkan budaya

pasien ketika

mempromosikan aktivitas

perawatan diri

4. pertimbangkan usia

pasien ketika

mempromosikan aktivitas

perawatan diri

5. bantu pasien memilih

pakaian yang mudah

dipakai dan dilepas

6. sediakan pakaian pasien

pada tempat yang mudah

dijangkau 9disamping

tempat tidur)

7. fasilitas pasien untuk

menyisir rambut, bila

memungkinkan

8. dukung kemandirian

dalam berpakaian,

berhias, bantu pasien jika

diperlukan

9. pertahankan privasi saat

pasien berpakaian

10. bantu pasien untuk

menaikkan,

mengancingkan, dan

merisleting pakaian, jika

diperlukan

11. gunakan alat bantu

tambahan (missal sendok,

pengait kancing dan 1 2 3 4 penarik ritsleting) untuk

menarik pakaian jika

diperlukan

12. beri pujian atas usaha

untuk berpakaian sendiri

13. gunakan terapi fisik dan

okupasi sebagai sumber

dalam perencanaan

tindakan pasien dalam

perawatan pasien dengan

alat bantu

6) kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis / hemiplagia, penurunan

mobilitas

37

Table 2.6

Intervensi keperaeatan NICtujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa resiko

jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan

No Diagnosa

keperawatan Tujuaan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4 6. Kerusakan

integritas kulit

b.d

hemiparesis/he

miplegia,

penurunan

mobilitas

Noc :

1. tissue integrity : skin and

mucous

2. membranes

3. hemodyalis akses

Kriteria hasil:

1. Integritas kulit yang bisa

dipertahankan (sensasi,

elastisitas, temperature,

hidrasi, pigmentasi)

2. tidak ada luka/lesi pada

kulit

3. perfusi jaringan baik

4. menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan

kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang

5. mampu melindungi kulit

dan mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami.

6. Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

7. Mampu mengidentifikais

kebutuhan nutrusi

8. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi.

Nic :

1. Pressure management

2. .anjurkan pasien

menggunakan pakaian

yang longgar

3. hindari kerutan pada

tempat tidur

4. jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

5. mobilisasi (ubah posisi

pasien) setiap dua jam

sekali

6. monitor kulit akan

adanya kemerahan

7. oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

daerah yang tertekan

8. monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

9. monitor status nutrisi

pasien.

10. memandikan pasien

dengan sabun dan air

hangat

1 2 3 4

9. Menunjukkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan.

10. Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti.

Insision site care

1. membersihkan,

memantau dan

meningkatkan proses

penyembuhan pada luka

yang ditutup dengan

jahitan, klip atau

strapless

2. monitor proses

kesembuhan area insisi

3. bersihkan area sekitar

38

jahitan atau staples,

menggunakan lidi kapas

steril

4. gunakan preparat

antiseptic, sesuai

program

5. ganti balutan pada

interval waktu yang

sesuai atau biarkan luka

tetap terbuka (tidak

dibalut) sesuai program

6. Dialysis Acess

Maintenance

7) resiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan

Tabel 2.7

intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC resiko jatuh b.d perubahan

ketajaman penglihatan

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4 7. Resiko jatuh

b.d perubahan

ketajaman

penglihatan

Noc :

1. Trauma Risk For

2. Injury risk for

Kriteria hasil :

1. Keseimbangan :

kemampuan untuk

mempertahankan

ekulibrium

2. pencahayaan sinar

matahari

3. Deteksi resiko

4. Lingkungan ruman aman

5. Aman berkeliaran

6. Zat penarikan keparahan

7. Integritas jaringan : kulit

& membran mukosa

Nic :

Fall Prevention

1. Mengindentifikasi defisit

kognitif atau fisik pasien

yang dapat meningktkan

potensi jatuh dalam

lingkungan tertantu

2. Menidentifikasi perilaku

dan faktor yang

mempengaruhi resiko

jatuh

3. Mengidentifikasi

karakteristik lingkungan

yang dapat meningkatkan

potensi untuk jatuh

(misalnya, lantai yang 1 2 3 4

8. Perilaku kepatuhan visi licin dan tanggaterbuka)

4. Sarankan perubahan

dalam gaya berjalan

kepada pasien

5. Mendorong pasien untuk

menggunakan tongkat

atau alat pembantu

39

berjalan

6. Kunci roda dari kursi

roda, tempat tidur, atau

brankar selama transfer

pasien

7. Tempat artikel mudah

dijangkau dari pasien

8. Ajarkan pasien

bagaimana jatuh untuk

meminimalkan cedera

9. Memantau kemampuan

untuk mentransfer dan

tempat tidur ke kursi dan

demikian pula sebaliknya

10. Gunakan tempat yang

tepat untuk mentransfer

pasien ke dan dari kursi

roda, tempat tidur, toilet,

dan sebagainya

11. Menyediakan toilet

ditinggikan untuk

memudahkan transfer

12. Menyediakan kursi dari

ketinggian untuk

memudahkan transfer

13. Menyediakan tempat

tidur kasur dengan tepi

yang erat untuk

memudahkan transfer

14. Gunakan rel sisi panjang

yang sesuai dan tinggi

untuk mencegah jatuh

dari tempat tidur, sesuai

kebutuhan

15. Memberikan pasien

bantuan sesuai dengan

yang dibutuhkan.

16. Mencegah faktor yang

mempengaruhi resiko

jatuh

17. Mengidentifikasi

karakteristik lingkungan

yang dapat meningkatkan

potensi untuk jatuh 1 2 3 4

(misalnya, lantai yang

licin dan tanggaterbuka)

18. Sarankan perubahan

dalam gaya berjalan

40

kepada pasien

19. Mendorong pasien untuk

menggunakan tongkat

atau alat pembantu

berjalan

Kunci roda dari kursi

roda, tempat tidur, atau

brankar selama transfer

pasien, tempat artikel

mudah dijangkau dari

pasien.

8) Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot

facial/oral

Tabel 2.8

intervensi keperawatan NIC tujuan kriteria hasil NOC diagnosa

hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facia/oral

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4

8. Hambatan

komunikasi

verbal b.d

penurunan

fungsi

ototfacial/oral

Noc :

1. Anxiety self control

2. Coping

3. Sensory function :hearing

dan vision

4. Fear self conrtol

Kriteria hasil :

1. Komunikasi: penerimaan,

interpretasi dan ekspresi

pesan

2. Lisan, tulisan, dan non

verbal meningkat

3. Komunikasi ekspresif

(kesulitan berbicara) :

ekspresi pesan verbal dan

atau non verbal yang

bermakna

4. Komunikasi reseptif

(kesulitan mendengar) :

penerimaan komunikasi

dan interpretasi pesan

verbal/ dan non verbal

5. Gerakan terkoordinasi

Nic :

Comunication enhancement :

spechdeficet

1. Gunakan penerjemah jika

di perlukan

2. Beri satu kalimat simple

setiap bertemu,jika di

perlukan

3. Konsultasikan dengan

dokter kebutuhan terapi

wicara

4. Dorong pasien untuk

berkomunikasi secara

perlahan dan untuk

mengulangi permintaan

5. Dengarkan dengan penuh

perhatian

6. Berdiri di depan pasien

ketika berbicara

7. Gunakan kartu baca,

kertas, pensil, bahasa

8. tubuh, gambar, daftar

kosakata bahasa asing,

1 2 3 4

41

:mampu mengkoordinasi

gerakan dlam

menggunakan isyarat

6. Pengolahan informasi:

pasien mampu untuk

memperoleh, mengatur,

dan menggunakan

informasi

7. Mampu mengontrol

respon ketajutan dan

kecemasan terhadap

ketidakmampuan

berbicara

8. Mampu memanejemen

kemampuan fisik yang di

miliki

9. Mampu

mengkomunikasikan

kebutuhan dengan

lingkungan sosial

komputer dan lain- lain

9. Ajarkan bicara dari

esophagus,jika di pelukan

10. Anjurkan pada pasien

atau keluarga pasien

tentang penggunaan alat

bantu bicara

11. Berikan pujian positif,jika

di pelukan

12. Anjurkan pada pertemuan

kelompok anjurkan

kunjungan keluarga

secara teratur untuk

memmberikan stimulus

komunikasi

13. Anjurkan ekspresi diri

dengan cara lain dalam

menyampaikan informasi

(bahasa isyarat)

9) Ketidakefektfan ferfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah

ke otak

Tabel 2.9

intervensi keperawatan NIC tujuan dan kriteria hasil NOC diagnosa

resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak

No Diagnosa

keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4

9. Resiko ketidak

efektifan

perfusi jaringan

otak b.d

penurunan

aliran darah ke

otak

(aterosklerosis,

embolisme)

Noc :

1. Circulation status

2. Tissue prefusion :

cerebral

Kriteria hasil :

Mendemostrasikan status

sirkulasi yang di tandai

dengan :

a) Tekanan

syitoledandiastole dalam

rentang yang di harapkan

b) Tidak ada

ortostatikhipertens

c) Tidak da tanda-tanda

peningkatan tekanan

Nic :

Peripheral sensation

manajemen (manajemen

sensasi perifer)

1. Monitor adanya darah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpu

2. Monitor adanya paratese

3. Instruksikan keluarga

untuk mengopserfasi kulit

jika ada isi atau laserasi

4. Gunakan saraung tangan

untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada

42

tekanan intrakranial

(tidak lebih dari 15

mmHg)

kepala leher dan pnggung

6. Monitor kemampuan

BAB

Mendemostrasika

kemampuan koknitif yang

di tandai dengan:

a) Berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan

b) Menunjukkan perhatian ,

konsentrasi dan orientasi

c) Memproses informasi

d) Membuat keputusan

dengan benar

Menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh

:tinkat kesadaran membaik,

tidak ada kerakan-gerakan

involunter

7. Kolaborasi pemberian

analgetik

8. Monitor adanya

tromboplebitis

9. Diskusikan mengenai

penyebabperubahan

sensasi

e. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan

dalam rencana perawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui

berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik, dan perlindungan pada

klien, teknik komunikasi, kemampuan dalam proses tindakan

(induniasih & Hendarsih, 2017).

f. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses

keperawatan untuk mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana

keperawatan tercapai untuk tindakan. Evaluasi dilakukan dengan cara

43

membandingkan antara hasil akhir yang teramati dengan tujuan atau

kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.

Evaluasi merupakan suatu proses berkelanjutan yang terjadi

ketika perawat melakukan kontak dengan klien (Induniasih & Sri

2007).

44

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Pendekatan Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain studi kasus untuk melakukan proses

Asuhan Keperawatan pada pasien yang mengalami Non Hemoragic Stroke

(NHS) dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar.

B. Subyek Penelitian

Subjek Penelitian ini difokuskan klien Non Hemoragic Stroke (NHS)

dengan masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara

Makassar.

C. Fokus Studi

1. Kriteria Inklusi :

Diarahkan kepada kasus klien Non Hemoragic Stroke (NHS) dengan

masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas di Rumah Sakit Bhayangkara

Makassar.

2. Kriteria Eksklusi :

45

a. Pasien yang menolak untuk menjadi responden

b. Pasien yang mengalami koma

c. Pasien yang mengalami perubahan diagnosa

D. Definisi Operasional Fokus Studi

1. Non Hemoragic stroke (NHS) adalah menyempitnya pembuluh darah ke otak

sehingga otak tidak bisa bekerja dengan baik, atau menurungnya fungsi otak.

2. Intoleransi aktivitas adalah ketidakmampuan untuk menggerakkan separuh

badan.

E. Instrumen penelitian

1. Format Wawancara

Format yang dipakai dalam bentuk format pengkajian intrna yang

meliputi: Identitas pasien, Identitas Orang Tua, keluhan klien, Riwayat

Kesehatan, Pemeriksaan Fisik, Psikologis, Sosial, Spiritual, hasil Pemeriksaan

dan keadaan Khusus lainnya. Format Pengkajian digunakan dengan cara

menanyakan data yang telah tersedia dalam Format. Lalu dicatat secara rinci

jawaban yang telah diberikan oleh klien atau orang terdekat klien (Keluarga),

seperti orang Tua, Saudara atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan

klien, dari catatan klien ( wawancara atau rekam Medis Pasien) yang

merupakan riwayat penyakit dan perawatan pada Pasien dimasa lalu, serta dari

46

hasil pemeriksaan Laboratorium, dan dari pemeriksaan head to too

(Pemeriksaan Fisik).

2. Alat Ukur Tanda- tanda Vital

Tanda-tanda Vital adalah pengukuran Tanda-tanda fungsi Vital tubuh

yang paling dasar. Yang terdiri dari Tensimeter, Termometer, Stetoskop,

Arloji (jam), atau stop-watch.

3. Alat Ukur Tambahan

Alat ukur lain yang membantu dalam penelitian adalah Timbangan,

Meteran, Senter untuk membantu dalam pemeriksaan Fisik, dan berupa Alat

tulis Menulis.

F. Metode pengumpulan data

Untuk mengumpulkan Data dan informasi dalam pengkajian, dapat

digunakan metode :

1. Wawancara

Mengadakan tanya jawab langsung dengan, keluarga, perawat, dan

pihak lain yang dapat memberikan data dan informasi yang akurat.

2. Observasi

Pengamatan langsung dengan mengikuti perkembangan selama

pelaksanan asuhan keperawatan.

3. Pemeriksan fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mendapatkan data yang objektif

sesuai kebutuhan dengan mengunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi,

47

auskultasi dan alat yang digunakan ialah TTV (tensi, termometer dan jam

tangan)

4. Informasi atau data melalui dokumen-dokumen atau catatan yang ada

kaitannya dengan kasus tersebut, misalnya status pasien dan catatan lain di

ruang medical record.

G. Lokasi & waktu penelitian

1. Lokasi Penelitian

Penelitian akan laksanakan di ruang Rawat Inap Rumah Sakit Bhayangkara

Makassar.

2. Waktu penelitian

Penelitian akan dilaksanakan pada 23 juni 2020

H. Analisis Data dan Penyajian data

Analisa data dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya

membandingkan dengan teori yang ada selanjutnya dituangkan dalam opini

pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengaan cara menarasikan jawaban-

jawaban yanng diperoleh dari hasil interpretasi wawancara mendalam yang

dilakukan untuk menjawab rumusan masalah. Teknik analisis digunaakan dengan

cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menghasilkan data untuk

selanjutnya diinterpretasikan dan dibandingkan teori yang ada sebagai bahan

untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut. Penyajian data dapat

dilakukaan dengaan table, gambar maupun teks naratif.

I. Etika penelitian

48

1. Informed Consent (informasi untuk responden)

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin peneliti dari institusi

Akper Mappaoudang Makassar dan Rumah Sakit Bhayangkara Makassar,.

Sebelum menyerahkan informed consent (lembar persetujuan sebagai klien).

Peneliti terlebih dahulu menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada

calon responden, jika responden bersedia untuk diteliti maka peneliti

menyerahkan informed consent untuk ditanda tangani sebagai bukti kesediaan

responden untuk berpastisipasi, dalam penelitian ini klien memiliki hak untuk

menolak keikut sertaannya dalam penelitian atau mengundurkan diri, maka

peneliti tidak akan memaksa dan menghormati haknya.

2. Anonimity (tanpa nama)

Untuk menjaga kerahasiaan responden, peneliti hanya memberikan kode

atau inisial tertentu pada lembar data.

3. Confidentiality (kerahasiaan informasi)

Kerahasiaan informasi yang diberikan oleh subyek dijamin oleh peneliti.

49

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

1. Gambaran Lokasi Penelitian

Lokasi dilaksanakan penelitian ialah di rumah sakit bhayangkara

makassar. Rumah sakit ini mampu memberikan pelayanan kedokteran

spesialis interna. Rumah sakit ini menampun pelayanan.

Lokasi studi kasus di laksanakan di rumah sakit bhayangkara makassar

yang berada di ruang Elang terdiri dari 12 ruangan, namun tempat di lakukan

penelitian berada di ruangan Elang kamar 5 di dalam ruangan terdiri dari 1

wc dan 1 bad dan kamar mandi di dalam ruangan bersih dan terawat dan

pasien tetap merasa aman dan nyaman untuk beristirahat.

2. Data Asuhan Keperawatan

50

Pengkajian di lakukan pada hari senin 23 juni 2020 jam 10.00 WITA

peneliti melakukan studi kasus dengan gangguan persyarafan : Non

Hemorragic Stroke Pada Tn. “K” Rumah Sakit Bhayangkara Makassar di

dapatkan data sebagai berikut :

a. Pengkajian

1) Biodata

a) Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. K

Usia / tgl lahir : 90 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Suku/bangsa : makassar

Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : petani

No.RM : 192399

Alamat : jln. Plantikan

Tanggal masuk : 20 juni 2020

Tanggal pengkajian : 23 juni 2020

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.T

Usia : 70 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : IRT

51

Hubungan dengan pasien : istri

2) Keluhan Utama

a) Keluhan Utama : Lemah separuh badan

b) Riwayat Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami lemah

separuh badan kiri yang di alami secara tiba-tiba. Dimana itu di

alami ketika pasien selesai melaksanakan shalat zhuhur. Keluhan

di rasakan pada daerah badan sebelah kiri yang di alami sejak

tanggal 19 juni 2020

c) Diagnosa Medik : Non Hemorragic Stroke

3) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien masuk Rumah sakit Bhayangkra makassar pada

tanggal 20 juli 2020 akibat jatuh pada saat selesai shalat zhuhur,

dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri, pada saat di

lakukan pengkajian pada tanggal 23 juni 2020 pasien mengatakan

lemah separuh badan sebelah kiri, pasien tampak aktivitas di

bantu oleh keluarga. Pasien nampak lemah, susah bergerak,

tampak terpasan O2, NGT, dan keteter, keluarga pasien juga

mengatakan pasien belum bisa bicara dengan jelas.

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien tidak pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya

52

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Tidak terdapat genogram pada Rekam Medik

4) Riwayat Psikososial

a) Pola Konsep Diri

(1) Gambaran Diri

Pasien dan keluarga pasien mengatakan apa yang di rasakan

saat ini itu semua adalah cobaan dari allah

(2) Ideal Diri

Pasien berharap cepat sembuh dan dapat berkumpul bersama

keluarganya

(3) Identitas Diri

Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara

(4) Harga Diri

Pasien sedih dengan keadaannya, akan tetapi pasien tetap

sabar menghadapinya

(5) Peran

Dalam keluarga, pasien berperan sebagai kepala keluarga.

b) Pola Kognitif

Pasien mengatakan cemas dan takut pada kondisi yang dirasaka

saat ini

c) Pola Koping

53

Keluarga pasien berkeyakinan pasien cepat sembuh agar dapat

beraktivitas kembali

d) Pola Interaksi

Pasien belum bisa berinteraksi dengan normal,baik itu kepada

keluarga maupun perawat

5) Riwayat Spiritual

Keluarga pasien mengatakan pasien selalu rajin beribadah,

keluarga pasien selalu memberi semangat dan mengingatkan kepada

pasien agar selalu mendekatkan diri kepada allah.

6) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

(1) Kesadaran : composmentis

Dalam keadaan yang berat pasien selalu dibantu oleh

keluarganya, penampilan pasien sesuai dengan usianya, bicara

pasien tidak jelas.

b) Tanda-Tanda Vital

(1) TD : 130/70 mmHg

(2) Nadi : 80x/menit

(3) Pernapasan : 24x/m

(4) Suhu : 36 ◦C

c) Sistem pernapasan

(1) Hidung

54

(a) Inspeksi : hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada

pernapasan cuping hidung, tidak ditemukan adanya polip,

epistaksis, peradangan

(b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

(2) Leher

(a) Inspeksi : ditemukan pembesaran kelenjar thyroid

(b) Palpasi : tidak adanya teraba tumor

(3) Dada

(a) Inspeksi : bentuk dada normal chest. Gerakan dada

mengikuti gerakan pola nafas. Pengembangan (ekspansi)

dada seimbangan kiri dan kanan.

(b) Palpasi : tidak ada masa dan nyeri tekan , dan tidak ada

bunyi nafas tambahan .

d) Sistem kardiovaskular

Jantung tidak ada kelainan , bunyi jantung 1 dan j2

e) Sistem pencernaan

(1) Bibir kering, tidak ada stomatitis

(2) Mulut tidak ada stomatitis

(3) Gaster tidak kembung

(4) Abdomen : tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat

benjolan pada perut, tidak teraba adanya massa dan nyeri

tekan.

55

(5) Tidak ada hemoroid

f) Sistem indra

(1) Mata

(a) Inspeksi : alis simestris kiri dan kanan ,bulu mata dan alis

tumbuh dengan baik dan tidak mudah tercabuk tidak

mampu membuka mata secara spontan , konjungtiva

animis, lapangan pandang kurang baik

(2) Hidung

(a) Inspeksi : fungsi penciuman pasien baik, dapat

membedakan bau-bauan, pasien tidak mimisan

(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada secret.

(3) Telinga

(a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih

(b) Palpasi : daun telinga lentur, dan tidak ada nyeri tekan

g) Sistem saraf

(1) Fungsi cerebral

Tingkat kesadaran composmentis, ( E 4 : membuka mata

secara spontan, V 3 : bicacara tidak jelas, M 6 : spontan,

orientasi pasien baik terhadap orang, waktu dan tempat, daya

ingat baik, pasien mampu mengingat masa lalu dan sekarang,

pasien dapat memperhatikan pembicaraan orang lain. Pasien

belum bisa bicara dengan jelas.

(2) Fungsi cranial

56

a) Nervus I ( Olfaktirius ) : pasien mampu membedakan bau-

bauan (balsem dan minyak kayu putih)

b) Nervus II (optikus ) : penglihatan pasien kurang baik

c) III, IV, VI,(okulomotorius, troklear, abdusen) : kontraksi

pupil tidak ada ransangan cahaya, kelopak mata membuka

dan menutup, pergerakan bola mata ke segalah arah

d) Nervus V (trigeminus) : pasien dapat merasakan sensasi

pada wajah, pasien tidak dapat mengunyah dengan baik

e) Nervus VII (fasial) : paien tidak dapat mengecap dengan

baik

f) Nervus VIII (vestibuluklear) : pasien dapat mendengarkan

semua pembicaraan dengan baik

g) Nervus IX (glosufarangeal) : pasien dapat membedakan

rasa

h) Nervus X (vagus) : kemampuan menelan pasien kurang

baik

i) Nervus XI (aksesorius) : pasien tidak mampu memalinkan

muka kekanan dan kekiri

j) Nervus XII (hipoglosus) : pasien tidak mampu

menjulurkan lidahnya

(3) Fungi motorik

Tidak nampak adanya atropi dan hipetropi, lengan kanan

normal sementara kiri tidak dapat digerakkan, tangan kiri

57

tidak mampu menahan tekanan, begitu juga dengan kaki kiri,

kekuatan otot pada skala :

4 2

5 2

(4) Fungsi sensorik

Pasien dapat membedakan suhu di sekitarnya, suhu badan 36

◦C

(5) Fungsi cerebbelum

Pasien tidak mampu untik berjalan

h) Sistem muskuloskeletal

(1) Kepala

(a) Inspeksi : bentuk lepala mesochepal, tidak ada

peradangan, rambut tidak mudah dicabut

(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

(2) Vertebra

(a) Inspeksi : tidak menunjukkan adanya kelainan bentuk

seperti, scoliosis, lordosis dan kifosis

(b) Palpasi : tidak da nyeri tekan

(3) Lutut

(a) Inspeksi : lutut sebelah kiri tidak dapat di gerakkan

(b) Palpasi : lutut pasien terasa kaku

58

(4) Kaki

(a) Inspeksi : lutut sebelah kiri tidak dapat di gerakkan

(b) Palpasi : kaki terasa kaku

(5) Tangan

(a) Inspeksi : pada tangan kanan pasien mampu

menggerakkan dan menahan tekanan, tapi pada tangan kiri

tidak mampu

(b) Palpasi : teraba kaku pada daerah tangan sebelah kiri

i) Sistem integument

(1) Rambut

(a) Inspeksi : berwarna putih tidak muda di cabut, keadaan

rambut nampak kurang bersih

(2) Kulit

Warna kulit sawo matang, kulit tampak kurang bersih

(3) Kuku

Kuku berwarnah putih, bersih dan pendek

j) Sistem endokrin

(1) Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyiroid, tidak ada

riwayat plyidipsi, poliuri dan polypagi. Tidak ada riwayat air

seni dikelilingi semut.

(2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

k) Sistem perkemihan

59

(1) Inspeksi : tidak adanya kencing batu, tidak ada riwayat

penyakit hubungan seksual

(2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

l) Sistem reproduksi

Tidak di lakukan pemeriksaan

m) Sistem immune

Tidak ada alergi, namun pada saat musim hujan kadang-kadang

terkena flu dan batuk

7) Aktivitas Sehari-hari

Tabel 4.1

Aktivitas Sehari-Hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi

a. Selera Makan

b. Frekuensi Makan

c. Menu Makan

Baik

3x/hari

Nasi, sayur, lauk

dan pauk

Kurang baik

2x/hari

Bubur

2 Cairan

a. Jenis Cairan

b. Jumlah

Air dan kopi

6-7 gelas/hari

Susu pipsol

Setiap 6 jam/200

ml

3 Eliminasi

a. BAB

1) Tempat

2) Frekuensi

3) Warna

4) Mandiri/Bantu

b. BAK

1) Tempat

2) Frekuensi

3) Warna

4) Bau

5) Mandiri/Bantu

Wc

1x sehari

Kuning

Mandiri

Wc

4-5x/hari

Kuning

Amonik

Mandiri

Tempat tidur

1x/hari

Kuning

Dibantu

Tempat tidur

3x/hari

Kuning

Amonik

Dibantu

4 Istirahat dan Tidur

a. Jam tidur siang

b. Jam tidur malam

13:30

Tidak teratur

Tidur

Terganggu

karena suara

ribut

60

c. Kebiasaan sebelum tidur Nonton berita Biasa tidur jam

13:00-14:00

5 Pola Aktivitas

a. Olahraga

Jalan-jalan subuh Tidak pernah

8) Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 24 juni 2020 di RS Makassar

a) Pemeriksaan Radiologi

(1) Photo thoraks : broncopneumonia bilateral cardiomegah

ringan

b) Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 25 juni 2020

Tabel 4.2

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

WBC

HGB

RBC

PLT

13,9

14.3

4,59

152

4,0-10

11-16

4,50-6,50

150-500

9) Therapy

a) Cefriaxone 1gr/ 12 jam/IV

b) Ranitidine 1 gr/ 12 jam/IV

c) Sohobion 1 amp/ 8 jam/hari

d) Bisolvon 1 amp/ 8 jam/hari

e) Susu peptisol 4 X 200cc

f) Perawatan : tirah baring

10) Data Fokus

Tabel 4.3

61

Data Fokus Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan lemah separuh

badan

2. Pasien mengatakan tidak ada

nafsu makan

3. Pasien mengatakan selalu mau

muntah setiap kali mau makan

4. Pasien mengatakan susah

bergerak

5. Keluarga pasien mengatakan

pasien bicara tidak jelas

6. Keluarga pasien mengatakan

pasien sulit berbicara

1. Pasien nampak berbaring di

tempat tidur

2. Tanda-tanda vital

TD : 130/70 mmHg

S : 36 ◦C

N : 80 X / menit

P : 24 X / menit

3. Pasien tampak lemas

4. Pasien tidak menghabiskan porsi

makan yang telah di sediakan (

hanya 3 sendok makan )

5. IMT :16, BB : 54 kg, TB :

167 cm

6. Badan sebelah kiri tidak bisa di

gerakkan

7. Bicara pasien tidak jelas

11) Analisa Data

Tabel 4.4

Analisa Data No Data Etiologi Problem

1 Ds :

1. Keluarga pasien

mengatakan pasien lemah

separuh badan

Do :

1. Pasien tampak baring di

tempat tidur

2. Bicara pasien tidak jelas

3. Tanda-tanda vital

TD : 130/70 mmHg

N : 80x/menit

S : 36 c

P : 24x/menit

Gangguan aliran

darah ke otak

Suplai darah ke

otak berkurang

Jaringan otak

kekurangan

nutrisi dan

oksigen

Gangguan

Perfusi

Cerebral

2 Ds :

1. Pasien mengatakan tidak

ada nafsu makan

2. Pasien mengatakan mual

dan muntah setiap kali

Iskemik jaringan

otak

Insufisiensi aliran

darah

Nutrisi

Kurang Dari

Kebutuhan

Gangguan

Perfusi

Cerebral

62

makan

3. Pasien mengatakan susah

menelan

Do :

1. Pasien tampak lemas

2. Tampak porsi makan tidak

di habiskanhanya 2 sendok

makan

O dan nutrisi ke

area motorik

kurang

Kerusakan neuro

motorik

Gangguan pada

nervus cranial V,

IX,X,XII

Kelemahan otot-

otot mengunyah

dan menelan serta

penurunan sensai

Intake nutrisi

kurang

3 Ds:

1. Keluarga pasien mengatakn

pasien bicara tidak jelas

Do:

1. Pasien tidak bisa bicara

jelas

2. Pasien nampak tidak

mampu membuka mulut

dengan lebar

3. Lidah pasien nampak kaku

Iskemia jaringan

otak

Defisit neurologis

Perubahan fungsi

bicara

Disartria

Gangguan

Komunikasi

Verbal

4 Ds:

1. Keluarga pasien

mengatakan pasien susah

bergerak

Suplai darah ke

otak kurang

O2 dan nutrisi ke

Intoleransi

Aktivitas

Nutrisi

Kurang Dari

Kebutuhan

Gangguan

Komunikasi

Verbal

63

2. Keluarga pasien

mengatakan semua

kebutuhan pasien di bantu

keluarga

Do:

1. Pasien tampak lemah

2. Pasien nampak berbaring di

tempat tidur

Semua kebutuhan pasien di

bantu keluarga

area motorik

kurang

Gangguan

motorik

Keterbatasan

gerak

b. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.5

Diagnosa keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Gangguan perfusi jaringan

cerebral berhubungan

dengan interupsi aliran

darah

23 juli 2020 Tidak teratasi

2 Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake tidak adekuat

23 juli 2020 Tidak teratasi

3 Gangguan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler

23 juli 2020 Tidak teratasi

4 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan

23 juli 2020 Tidak teratasi

c. Perencanaan Keperawatan

Intoleransi

Aktivitas

64

Tabel 4.6

Diagnosa Keperawatan No Diagnosa Keperawatan NOC /Kriteria Hasil NIC

1 Gangguan perfusi jaringan

cerebral berhubungan

dengan interupsi aliran

darah ditandai dengan :

Ds :

1. Keluarga pasien

mengatakan pasien

lemah separuh badan

Do :

1. Pasien tampak baring

di tempat tidur

2. Tanda-tanda vital

TD : 130/70 mmHg

N : 80X/menit

S : 36 C

P : 24X/menit

Tingkat kesadran

membaik dengan

kriteria hasil :

1. Tanda-tanda

vital stabil dan

tidak ada tanda

–tanda

peningktan TIK

2. Menunjukkan

tidak adanya

kelanjutan

kekambuhan

defisit

1. Pantau / catat

status neurologis

sesering mungkin

dan bandingkan

dengan keadaan

normalnya/ standar

2. Pantau tanda-tanda

vital

3. Kaji fungsi-fungsi

yang lebih tinggi

seperti fungsi

bicara jika pasien

sadar

4. Pertahankan

keadaan tirah

baring, ciptakan

lingkungan yang

tenang , batasi

pengunjung /

aktivitas pasien

sesuai indikasi

5. Letakkan kepala

dengan posisi agak

di tinggikan dan

dalam posisi

anatomis ( netral ) 2 Nutrisi kurang dari

kebutuhan berhybungan

dengan intake tidak

adekuat di tandai dengan

Ds :

1. Pasien mengatakan

tidak ada nafsu

makan

2. Pasien mengatakan

mual dan munta

setiap kali mau

makan

3. Pasien mengatakan

susah menelan

Do :

1. Pasien tampak lemas

2. Tampak porsi makan

tidak dihabiskan

hanya dua sendok

makan

3. IMT 16

Pasien dapat

memenuhi kebutuhan

nutrisinya dengan

Kriteria hasil :

1. Pasien tampak

segar

2. Bibir tampak

lembab

3. IMT dalam

batas normal

1. Kaji dan catat

status nutrisi

pasien

2. AFF NGT

3. Ajarkan intake

oral

4. Timban berat

badan pasien

5. Beri lingkungan

yang

menyenangkan

bersih dan rileks

pada saat makan

3 Kerusakan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kerusakan

Pasien dapat

berkomunikasi

dengan lancar dengan

1. Kaji tipe /derajat

disfungsi, seperti

pasien tidak

65

neuromuskuler, kehilangan

tonus/kontrol otot fasial /

oral : keleiahan/kelemahan

umum.

Ditandai dengan :

Do :

1. Keluarga pasien

mengatakan bicara

pasien tidak jelas

2. Keluarga pasien

mengatakan pasien tidak

bisa terlalu banyak

bicara

Ds :

1. Bicara pasien tidak

jelas

2. Nampak pasien susah

untuk berbicara

3. Lidah pasien tampak

kaku

criteria hasil :

1. Pasien dapat

berbicara dengan

baik

2. Pasien paham

dengan masalh

komunikasi

tampak memahami

kata atau

mengalami

kesulitan berbicara

atau membuat

pengertian sendiri.

2. Minta pasien

untuk mengikuti

perintah sederhana

( seperti “ buka

mata ,“ “tunjuk ke

pintu “ ) ulang

dengan kata atau

kalimat yang

sederhan

3. Tunjuk objek dan

minta pasien untuk

menyebutkan

nama benda

tersebut

4. Minta pasien

untuk

mengucapkan

suara sederhana

seperti “ Shu atau

“ Phus “

5. Minta pasien untik

menulis nama dan/

atau kalimat yang

pendek. Jika tidak

dapat menulis

mintalah pasien

untuk membaca

kalimat yang

pendek

4 Intoleransi aktivitas

berhubungan kelemahan di

tandai dengan :

Do :

1. Pasien mengatakan

sulit bergerak

2. Pasien mengatakan

tidak mampu

melakukan aktivitas

seperti biasa

Ds :

1. Aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga

Pasien tidak

mengeluh pada saat

menggerakkan

badannya lagi

Kriteria hasil :

1. Aktivitas

dilakukan secara

mandiri

Mobilitas terpelihara.

1. Kaji tingkat

kemampuan pasien

dalam melakukan

aktivitas

2. Anjurkan

melakukan

aktivitas bertahap

3. Anjurkan pasien

dalam bergerak

aktif sesuai dengan

kemampuannya

4. Dekatkan

kebutuhan pasien

didekat pasien.

66

d. Implementasi

Tabel 4.7

Implementasi Hari/Tanggal No.Dx Jam Implementasi

Senin, 23 Juni

2020

1 09:30

09:35

09:45

09:55

10:20

1. Memantau atau mencatat status neurologis

sesering mungkin dengan keadaan

normalnya / standar

Hasil : GCS 12

2. Memantau tanda-tanda vital

Hasil : TD : 130/70 mmHg

N : 80X/ menit

S : 36 C s

P : 24X/ menit

3. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi

seperti bicara tidak jelas

Hasil : pasien bicara tidak jelas

4. Mempertahankan keadaan tirah baring,

batasi pengunjung pasien sesuai indikasi

Hasil : keadaan lingkungan tenang

5. Meletakkan kepala dengan posisi kepala

agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis (netral)

2 10:35

10:40

10:45

10:50

10:55

1. Mengkaji dan catat status nutrisi pasien

Hasil : IMT 16 BB : 44 TB : 167

2. Mencatat NGT

Hasil : NGT tercabut

3. Mengajarkan intake oral

Hasil : keluarga pasien tampak

memperhatikan

4. Menimbang berat badan pasien

Hasil : 54 kg

5. Memberi lingkungan yang

menyenangkan, bersih dan rileks pada saat

makan

Hasil : lingkungan sekitar nampak bersih

3 11:00

11:05

11:10

1. Mengkaji tipe/derajat disfungsi, seperti

pasien tidak tampak memahami kata atau

mengalami kesulitan atau membuat

pengertian sendiri

Hasil : pasien mengalami kesulitan

berbicara

2. Meminta pasien untuk mengikuti perintah

sederhana ( seperti “buka mata,” tunjuk ke

pinti” ) ulangi dengan kata / kalimat yang

sederhana

Hasil : pasien mau melakukannya

3. Menunjukkan objek dan minta pasien

67

11:15

11:20

untuk menyebutkan nama benda tersebut

Hasil : pasien mau menyebutnya

4. Meminta pasien untuk mengucapakan

suara sederhana seperti “ Shu “ atau “Pus”

Hasil : pasien tidak bisa melakukannya

5. Meminta pasien untuk menulis nama dan /

atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat

menulis mintalah pasien yntuk membaca

kalimat yang pendek

Hasil : pasien tidak bisa melakukannya

4 11:25

11:30

11:35

12:00

1. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas

pasien

Hasil : pasien tidak mampu melakukan

aktivitas, aktivitas pasien di bantu

keluarganya

2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

Hasil : pasien tidak bisa melakukan

aktivitas secara bertahap

3. Menganjurkan pasien dalam bergerak

aktif sesuai kemampuannya

Hasil : pasien di bantu keluarga maupun

perawat untuk melakukan gerakan mika

miki

4. Mendekatkan kebutuhan pasien didekat

pasien

Hasil : kebutuhan pasien didekatkan di

samping pasien

Selasa, 24 Juni

2020

1 08:00

08:05

08:10

08:20

1. Memantau tanda-tanda vital

Hasil : TD : 130/70 mmHg

N : 80X/ menit

S : 36 ◦C

P : 24X/ menit

2. Mengkaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi

seperti bicara tidak jelas

Hasil : pasien bicara tidak jelas

3. Mempertahankan keadaan tirah baring,

batasi pengunjung pasien sesuai indikasi

Hasil : keadaan lingkungan tenang

4. Meletakkan kepala dengan posisi kepala

2 09:00

09:10

09:15

09:20

1. Mengkaji dan catat status nutrisi pasien

Hasil : IMT 16

2. Mengajarkan intake oral

Hasil : keluarga pasien tampak

memperhatikan

3. Menimbang berat badan pasien

Hasi : 54 kg

4. Memberi lingkungan yang

menyenangkan, bersih dan rileks pada saat

makan

Hasil : lingkungan sekitar nampak bersih 3 09:30 1. Mengkaji tipe/derajat disfungsi, seperti

68

09:40

09:45

10:00

10:10

pasien tidak tampak memahami kata atau

mengalami kesulitan atau membuat

pngertian sendiri

Hasil : pasien mengalami kesulitan

berbicara

2. Meminta pasien untuk mengikuti perintah

ederhana ( seperti buka mata, tunjuk ke

pintu ) ulangi dengan kata / kalimat yang

sederhana

Hasil : pasien mau melakukannya

3. Menunjukkan objek dan minta pasien

untuk menyebutkan nama benda tersebut

Hasil : pasien mau menyebutnya

4. Meminta pasien untuk mengucapakan

suara sederhana seperti “ Shu“ atau “Pus“

Hasil : pasien tidak bisa melakukannya

5. Meminta pasien untuk menulis nama dan /

atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat

menulis mintalah pasien yntuk membaca

kalimat yang pendek

Hasil : pasien tidak bisa melakukannya

4 10:30

10:45

11:00

11:15

1. Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas

pasien

Hasil : pasien tidak mampu melakukan

aktivitas, aktivitas pasien di bantu

keluarganya

2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

Hasil : pasien tidak bisa melakukan

aktivitas secara bertahap

3. Menganjurkan pasien dalam bergerak

aktif sesuai kemampuannya

Hasil : pasien di bantu keluarga maupun

perawat untuk melakukan gerakan mika

miki

4. Mendekatkan kebutuhan pasien didekat

pasien

Hasil : kebutuhan pasien didekatkan di

samping pasien

e. Catatan Perkembangan

Tabel 4.8

Catatan Perkembangan Hari/Tanggal No.Dx Jam Evaluasi (SOAP)

Senin, 23 Juni

2020

1 09:40 S : Istri pasien mengatakan bahwa suaminya

tidak bisa menggerakkan badan sebelah

kiri

O : pasien tampak baring di tempat tidur

Tanda – tanda vital pasien

TD : 130/70mmHg

69

S : 36 C

N : 80X/ menit

p : 24X/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Pantau/ catat status neurologis sesering

mungkindan bandingkan dengan

keadaan normalnya

2. Pantau tanda-tanda vital

3. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi

4. Pertahankan keadaan tirah baring,

ciptakan lingkungan yang tenang batasi

pengunjung aktivitas pasien sesuai

indikasi

5. Letakkan kepala dengan posisi agak

tinggi dan dalam posisi anatomis

(netral) 2 S: Pasien mengatakan tidak ada nafsu

makan

O : Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji dan catat status nutrisi pasien

2. AFF NGT

3. Ajarkan intake oral

4. Timbang berat badan

5. Beri lingkungan yang menyenangkan

bersih dan rileks pada saat makan

3 S : Istri pasien mengatakan bahwa suaminya

belum bisa bicara dengan jelas

O : Pasien berbicara kurang jelas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti

pasien tidak tampak memahami kata

atau mengalami kesulitan berbicara

atau membuat pengertian sendiri.

2. Mintalah pasien untuk mengikuti

perintahsderhana seperti,( “ buka mata

“, “ tunjuk kepintu” )ulangi dengan

kata atau kalimat/kalimat yang

sederhana

3. Tunjukkan objek dan minta pasien

untuk menyebutkan nama benda

tersebut

4. Mintalah pasien untuk mengucapakan

suara sederhana seperti “ Shu “ atau

Push “

5. Minta pasien untuk menulis nama

dan/atau kalimat yang pendek. Jika

tidak dapat menulis mintalah pasien

untuk membaca kalimat yang pendek.

4 S: Istri pasien mengatakan pasien susah

70

bergerak

O : Pasien tampak tidak bisa menggerakkan

badannya

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Kaji tinkat kemampuan pasien dalam

melakukan aktivitas

2. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

3. Anjurkan pasien dalam bergerak aktif

sesuai dengan kemampuannya

4. Dekatkan kebutuhan pasien di dekat

pasien Selasa, 24 Juni

2020

1 S: Istri pasien mengatakan bahwa suaminya

tidak bisa menggerakkan badan sebelah

kiri

O : pasien tampak baring di tempat tidur

Tanda – tanda vitalpasien

TD : 130/70mmHg

S : 36 C

N : 80X/ menit

p : 24X/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Pantau/ catat status neurologis

sesering mungkin

2. Pantau tanda-tanda vital

3. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi

4. Pertahankan keadaan tirah baring,

ciptakan lingkungan yang tenang

batasi pengunjung aktivitas pasien

sesuai indikasi

5. Letakkan kepala dengan posisi agak

tinggi dan dalam posisi anatomis

(netral)

2 S : Pasien mengatakan tidak ada nafsu

makan

O : Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji dan catat status nutrisi pasien

2. AFF NGT

3. Ajarkan intake oral

4. Timbang berat badan

5. Beri lingkungan yang menyenangkan

bersih dan rileks pada saat makan

3 S : Istri pasien mengatakan bahwa suaminya

belum bisa bicara dengan jelas

O : Pasien berbicara kurang jelas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti

pasien tidak tampak memahami kata

71

atau mengalami kesulitan berbicara

atau membuat pengertian sendiri.

2. Mintalah pasien untuk mengikuti

perintahsderhana seperti,( “ buka mata

“, “ tunjuk kepintu” )ulangi dengan

kata atau kalimat/kalimat yang

sederhana

3. Tunjukkan objek dan minta pasien

untuk menyebutkan nama benda

tersebut

4. Mintalah pasien untuk mengucapakan

suara sederhana seperti “ Shu “ atau

Push “

5. Minta pasien untuk menulis nama

dan/atau kalimat yang pendek. Jika

tidak dapat menulis mintalah pasien

untuk membaca kalimat yang pendek

4 S: Istri pasien mengatakan pasien susah

bergerak

O : Pasien tampak tidak bisa menggerakkan

badannya

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Kaji tinkat kemampuan pasien dalam

melakukan aktivitas

2. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

3. Anjurkan pasien dalam bergerak aktif

sesuai dengan kemampuannya

4. Dekatkan kebutuhan pasien di dekat

pasien

B. PEMBAHASAN

Pada bab ini akan di bahas tentang laporan studi kasus yang akan di

uraikan sesuai dengan tahap dalam proses keperawatan, serta membahas tentang

kesenjangan tentang teori dan praktek yang diperoleh selama melakukan

perawatan pada pasien Tn. “K” dengan gangguan sistem persarafan : Non

Hemoragic Stroke di Ruang perawatan Elang RS. Bhayangkara Makassar.

Sejak tanggal 23-25 juni 2020 Penulis menemukan beberapa

kesenjangan antara tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus. Untuk memudahkan

72

dalam memahami kesenjangan yang terjadi seperti yang dimaksudkan diatas

maka penulis membahas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

Adapun kesenjangan – kesenjangan yang ditemukan antara lain :

1. Pengkajian

Pada tinjauan teori ditemukan gambaran klinis menurut nanda NIC-

NOC yaitu kesulitan untuk melakukan aktivitas gangguan penglihatan,

masalah menelan, adanya penyakit jantung, perasaan tidak berdaya,

perubahan pola berkemih, nafsu makan hilang, pusing, sakit kepala,

ketidakmampuan menelan, dan gangguan bicara,susah untik beristirahat

Pada kasus yang di derita Tn. K ditemukan beberapa gejala antara lain

: kesulitan untuk bergerak, perasaan tidak berdaya, sulit untuk menelan, ildah

tampak kaku, nafsu makan hilang, gangguan menelang, gangguan bicara,

lemah separuh badan.

Dari uraian diatas tampak adanya kesenjangan ntara teri dan praktek,

dimana pada kasus tidak didapatkan sakit kepala, gangguan penglihatan,

adanya penyakit jantung, dan gangguan pola berkemih. Hal ini disebabkan

pada saat dilakukan pengkajian, pasien sudah dirawat selama beberapa hari

jadi fase kritis sudah terlewatkan dan masalah pasien sebagian sudah

teratasi.sedangkn pada kasus didapatkan lidah tampak kaku, hal ini

disebabkan karena pasien mengalami stroke sehingga pasien susah

menggerakkan lidahnya dan otot-otot lidah pasien jadi kaku.

73

2. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan tinjauan teori menurut nanda NIC-NOC diagnosa

keperawatan yang dapat di tegakkan pada pasien dengan Non Hemoragic

Stroke (NHS) ada 8 diagnosa yaitu :

a) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi

jaringan otak

b) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler

c) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral

d) Perubahan persepsi sensori berhubungn dengan resebsi sensori

e) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

f) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik

g) Gangguan fungsi menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

h) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajangan

sedangkan pada kasus yang nyata ditemukan di lahan praktek yang

ditemukan hanya 4 yaitu :

a) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah

b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat

c) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler

74

d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Berdasarkan hal tersebut di atas ditemukan adanya kesenjangan

antara teori dan kasus, dimana terdapat pada diagnosa keperawatan tapi tidak

ditemukan dalam kasus :

a) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler, hal ini di sebabkan karena tidak adanya tanda – tanda

yang mendukung sebab pasien selalu melakukan perawtan tirah baring

b) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan resebsi sensori hal ini

disebabkan karena tingkat kesadran pasien masih dalam batas normal

c) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

ditemukan pada teori sementara pada kasus tidak ditemukan, hal ini

disebabkan karena tidak adanya data yang menunjukkan bahwa pasien

mengalami kurang perawatan diri

d) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik ditemukan

pada teori sedangkan pada kasus tidak ditemukan, hal ini disebabkan

karena pasien tidak merasa terpengaruh dengan keadaan fisiknya yang

saat ini, pasien tampak menerima perubahan pada dirinya

e) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajangan ditemukan

pada teori sedangkan pada kasus tidak ditemukan, hal ini disebabkan

karena pasien sudah lama dirawat sebelum penulis merawat pasien

tersebut, sehingga kondisi, pronogsis dan dan kebutuhan pengobatan

pasien dan keluarga sudah mengerti.

75

Disamping itu ada dua diagnosa keperawatan yang ada dalam kasus

tetapi tidak ditemukan pada teori yaitu :

a) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditemukan pada

kasus oleh karena itu pasien membutuhkan bantuan dari orang lain sebab

adanya ketidakmampuan pasien melakukan aktivitas seperti biasanya,

pasien tidak memiliki cukup energi untuk beraktivitas

b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat

ditemukan pada kasus oleh karena pasien tidak ada nafsu makan, rasa

ingin muntah setiap kali makan dan juga mengalami gangguan

mengunyah makanan dan IMT di bawah batas normal

3. Perencanaan

Adapun perencanaan yang ditemukan adalah :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah

Menurut terori nanda NIC- NOC rencana keperawatan yang dilakukan

yaitu :

1) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

dengan keadaan normalnya/standar

2) Pantau tanda – tanda vital

3) Kaji fungsi – fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien

sadar

76

4) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang,

batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi

5) Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi

anatomis (netral)

sedangkan pada kasus penulis merencanakan tindakan

keperawatan sebagai berikut :

1) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

dengan keadaan normalnya/standar

2) Pantau tanda – tanda vital

3) Kaji fungsi – fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien

sadar

4) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang,

batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi

5) Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi

anatomis (netral)

Dari uraian diatas penulis tidak menemukan kesenjangan

antara teori dan kasus karena rencana tindakan keperawtan yang sesuai

dengan tindakan yang ada

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat

Perencanaan tindakan keperawatan tidak ditemkan pada teori

karena tidak ada pada diagnosa keperawatan.jadi penulis merencanakan

tindakan keperawatan pada Tn. K sebagai berikut

77

1) Kaji dan catat nutrisi pasien

2) AFF NGT

3) Ajarkan intake oral

4) Timbang berat badan

5) Beri lingkungan yang menyenangkan,bersih dan rileks pada saat

makan

c. Gangguan komunikasai verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral

1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami

kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian

sendiri.

2) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “ buka

mata “ atau “ tunjuk kepintu “ ) ulangi dengan kata /kalimat yang

sederhana.

3) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut

4) Minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti ( “ Shu atau

“ Pus “)

5) Minta pasien untuk menulis nama dan / atau kalimat yang pendek.

Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien menyebut kalimat yang

pendek.

Dari uraian di atas penulis tidak menemukan kesenjangan

antara teori dan kasus karena rencana tindakan keperawatan yang

direncanakan sesuai dengan tindakan yang ada

78

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Perencanaan tindakan keperawatan tidak di temukan pada teori

karena tidak ada pada diagnosa keperawatan. Jadi penulis merencanakan

tindakan keperawatan pada Tn. K sebagai berikut:

1) Kaji tinkat kemampuan pasien beraktivitas

2) Anjurkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap

3) Anjurkan pasien dalam bergerak aktif sesuai kemampuannya

4) Dekatkan kebutuhan pasien di dekat pasien

4. Implementasi

Semua tindakan yang dilakukan selalu beriorentasi pada rencana yang

telah di buat terdahulu dengan mengantisipasi seluruh tanda-tanda yang

timbul sehingga tindakan keperawatan dapat trecapaipada asuhan

keperawatan yang dilaksanakan dengan menerapkan pelaksanaan sebagai

berikut :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral

Perencanaan tindkan keperawatan di sesuaikan dengan rencana

keperawatan berdasarkan teori.

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Perencanaan tindakan keperawatan disesuiakan pada rencaa

keperawatan berdasarkan teori yaitu : kaji dan catat status nutrisi pasien ,

79

AFF NGT, ajarkan intake oral, timbang berat badan beri lingkungan yang

menyenangkan

c. Gangguan komunikasi verbal

Perencanaan tindakan keperawatan disesuiakan pada perencanaan

keperawatan yaitu :

1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami

kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian

sendiri.

2) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “ buka

mata “ atau “ tunjuk kepintu “ ) ulangi dengan kata /kalimat yang

sederhana.

3) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut

4) Minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti ( “ Shu atau

“ Pus “)

5) Minta pasien untuk menulis nama dan / atau kalimat yang pendek.

Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien menyebut kalimat yang

pendek.

d. Intoleransi aktivitas

80

Perencanaan tindakan keperawatan yang dilakukan penulis yaitu

: kaji tingkat kemampuas pasien dalam beraktivitas, anjurkan pasien

melakukan aktivitas secara bertahap, anjurkan pasien dalam bergerak aktif

sesuai kemampuannya, dkatkan kebutuhan pasien didekat pasien.

e. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkahterakhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi meliputi hasil dan proses pada kasus ini menunjang adanya

kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang di hadapi oleh pasien.

Pada kasus yang di tangani dengan menggunakan proses pendekatan

pasien sebagai metode pemecahan masalah sehingga dalam evaluasi setelah

di rawat selama tig hari yaitu sejak tanggal 23 juni 2020 sampai 26 juni 2020

meliputi :

a) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah. Masalah ini tidak teratasi, hal ini dapat dilihat dari da6ta yang

diperoleh dimana pasien mengatakan masih lemah separuh badan

b) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.

Masalah belum teratasi, dimana hal ini dapat di lihat dari hasil

penghitungan IMT di bawah batas normal

81

c) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral.

Masalah belum teratasi dimana hal ini dapat dilihat dari pasien belum

mampu bicara dengan jelas

d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Masalah belum

teratasi, hal ini dapat dolihat dari data yang di peroleh yaitu pasien belum

mampu melakukan aktivitas, dan tampak pasien di bantu keluarga dalam

melakukan aktivitas.

Untuk ke empat diagnosa keperawatan belum ada yang teratasi di

karenakan penyakit yang diderita pasien adalah penyakit yang memang proses

penyembuhannya membutuhkan waktu yang lama.di samping itu waktu yang

disediakan dalam proses keperawatan tidak terlalu lama sehingga penulis

selesai dengan masalah pasien belum teratasi.

82

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis menguraikan pembahasan pada kasus Tn. K dengan

gangguan sistem persarafan : Non Hemoragic Stroke ( NHS ) di ruang perawatan

Elang RS. Bhayangkara Makassar Tanggal 23 junu s/d 25 juni 2020 maka penulis

dapat menyimpulkan dan menyarankan beberapa hal yaitu sebagai berikut :

A. Kesimpulan

Adapun kesimpulan sebagai berikut :

1. Pada pengkajian perawatan, data yang ditemukan pada Tn. K yitu pasien

mengeluh lemah separuh badan, pasien mengeluh tidak ada nafsu makan,

83

pasien mengeluh tidak dapat beraktivitas secara normal, pasien tampak

lemah, pasien tampak di bantu keluarganya beraktivitas, pasien tidak dapat

bicara dengan jelas, pasien nampak kaku.

2. Pada diagnosa keperawatan terdapat dua diagnosa yang di temukan pada

kasus nyata dan ditemukan dalam teori yaitu :

a) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah

b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan sirkulasi serebral

Adapun dua diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus nyata

tapi tidak ditemukan dalam teori yaitu :

a) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak

adekuat

b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Dalam melaksanakan rencana keperawatan pada pasien Tn. K dengan kasus

NHS mengacu pada masalah keperaatan yang muncul untuk mengurangi dan

mencegah masalah pada pasien dengan memperhatikan kondisi pasien

4. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan, tindakan yang di laksanakan pada

pasien Tn. K di sesuaikan dengan perencanaan yang telah di susun, seperti :

a) Gangguan perfusi jaringan serebral

Perencanaan tindakan keperaatan di sesuaikan pada rencana

keperawatan berdasarkan pada teori yaitu ; pantau / catat status

neurologis, pantau tanda-tanda vital, kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi

seperti fungsi bicara jika pasien sadar, pertahankan keadaan tirah baring,

84

letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi

anatomis ( netral )

b) Nutrisi kurang dari kebutuhan

Perencanaan tindakan keperawatan disesuaikan pada rencana

keperawatan berdasarkan teori yaitu : kaji dan catat status nutrisi pasien,

AFF NGT, ajarkan intake oral, timbang berat badan pasien, beri

lingkungan yang meneyenangkan

c) Gangguan komunikasi verbal

Perencanaan tindakan keperawatan di sesuaikan pada rencana

keperawatan berdasarkan teori yaitu : kaji tipe / derajat disfungsi, mintalah

pasien untuk mengikuti perintah sederhana, tunjukkan objek dan minta

pasien untuk menyebutkannya

d) Intoleransi aktivitas

Perencanaan tindakan keperawatan yang di lakukan penulis yaitu

: kaji tinkat kemampuan pasien beraktivitas, anjurkan pasien melakukan

aktivitas secara bertahap, anjurkan pasien dalam bergerak aktif sesuai

kemampuannya, dekatkan kebutuhan pasien.

5. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dari ke empat diagnosa

tidak ada yang teratasi

6. Dalam melakukan pengkajian, perencanaan asuhan keperawatan, tindakan

keperawatan, dan evaluasi yang telah di laksanakn sesuai dengan

pendokumentasian yang konfrehensif.

B. Saran

85

Berdasarkan kesimpulan di atas, maka penulis akan mengemukakan

saran-saran yang kiranya dapat bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan di

rumah sakit

1. Dalam melakukan pengkajian keperawatan, ada baiknya melakukan

pendekatan interpersonal terlebi dahulu dengan pasien sehingga proses

keperawatan pengkajian dapat berjalan sesuai dengan tujuan yang di

harapkan.

2. Di harapkan petugas kesehatan agar dalam mendiagnosa hasil pengkajian

harus betul-betul berpedoman pada data yang di dapatkan agar asuhan

keperawatan yang di berikan sesuai dengan kondisi pasien.

3. Asuhan keperawatan di berikan kepada pasien harus sesuai dengan diagnosa

dan perencanaan yang muncul melalui data yang di peroleh dari pengkajian

4. Di harapkan kepada petugas kesehatan dan keluarga serta pihak rumah sakit

agar dalam memberikan pelayanan hendaknya memperhatikan konsep

manusia sebagai makhuk yang baik, yang mempunyai kebutuhan biologis,

psikologis dan sosial kultural, untuk itu petugas kesehatan dalam

melaksanakan tugas tidak hanya mementinkan kesembuhan pasien tetapi

juga berusaha untuk memenuhi kebutuhan pasien selama di rawat di RS.

Bhayangkara Makassar.

5. Untuk mencapai hasil yang di harapkan, maka dalam menyusun criteria

tujuan harus di buat spesifik, dapat di ukur, dapat dicapai, dan harus

memperhitungkan waktu sehingga hasil evaluasi dapat maksimal.

86

DAFTAR PUSTAKA

Darotin, dkk 2017, Analisis Faktor Prediktor mortalitas Stroke Hemoragic di Rumah

Sakit Daerah dr. Sebandi jamber Nurseline Journal. Vol. 2 No. 2

November 2017.

DPP PPNI (2O16). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia’

87

Indunsih, & Hendarsih, S. (2017). Metedologi Keperawatan. Yokyakart : Pustaka

Baru Press.

Kazim, dkk 2017, Suplementasi Ekstrak Albumin Ikan Gabus terhadap Status Gizi

dan Imunitas Pasien Stroke. Vol 13 no 3 –

Januari.https://jurnal.ugm.ac.id/jgki

Mustikawati. 2017. Antomi dan Fisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : CV. Trans

Info Media.

Nurarif, Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

dan Nanda Nic Noc.Jokjakarta:Medication Jogja.

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yokyakarta: Nuha Medika

Ramdani 2018, Karakteristik dan Periode Kekembuhan Stroke Pada Pasien dengan

Stroke berulang di Rumah Sakit Margono Soekarjao Purwokerto

Kabupaten Banyuwangis. Jurnal Keperawatan Muhammadyah 3 Maret

2018.

Riskesdas. 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan 2019. Jakarta

Rs Bhayangkara (2019). Data Rekam Medik Rs. Bhayangkara Tahun 2017-2019

Syafi’i j, 2016. Correlation of Stress Hyiperglycemia With Barathel Index In Acute

Non-Hemorrhagic Stroke Patients at Neurology Word of RSUD Arifin

Achamad Pekanbaru.

88

Syaifuddin. 2016. Ilmu Biomedik Dasar. Jakarta Selatan: Salemba Medica.

Yasmara D,dkk. 2017. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah : Diagnosis

NANDA-I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC.Penerbit Buku

Kedokteran.