View
11
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
REFLEKSI KASUS
Penurunan Kesadaran
Dosen Pembimbing :
dr. Farida Niken Astari Nugroho Hati, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Fernando Wijaya 15/383059/KU/18259
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH
MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Usia : 86 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : DIY
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : -
No. RM : -
Masuk RS : 05/09/2020
KELUHAN UTAMA
Jatuh Mendadak
KELUHAN TAMBAHAN
Penurunan Kesadaran, Muntah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
HMRS: Pasien datang diantar keluarganya karena muntah dan tidak sadarkan diri, 3 jam
sebelumnya pasien jatuh di kamar mandi. Sebelum jatuh, pasien masih bisa ngobrol, masih
bisa jalan sendiri dan makan sendiri. Setelah jatuh, pasien tidak bisa bangun berdiri, tidak
bisa duduk, tidak bisa ngobrol.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi (+) tidak terkontrol
Disangkal : Riwayat keluhan serupa, DM, Penyakit Jantung
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi dan riwayat DM pada keluarga
disangkal.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien kini sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama anak pasien. Hubungan
pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah
kebawah dan merupakan pasien BPJS Kelas III.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : Penurunan kesadaran
Sistem kardiovaskular : riwayat hipertensi tidak terkontrol
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastroinstestinal : Muntah
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integument : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Pasien perempuan berusia 86 tahun dibawa ke RS dengan penurunan kesadaran
disertai muntah sejak jatuh di kamar mandi 3 jam yang lalu. Riwayat HT (+) tidak
terkontrol.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, muntah
Diagnosis Topik : ARAS, Thalamus
Diagnosis Etiologi : Perdarahan intracranial ec susp. Trauma dd aneurisma cerebri
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Stupor, GCS E2V2M5
Tanda vital :
● Tekanan darah : 173/88 mmHg
● Nadi : 131 kali per menit, reguler
● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler
● Temperatur : 36,3 oC
● SpO2 : 98%
Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
dalam batas normal
Leher : Limfonodi tidak teraba membesar
Thoraks :
● Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil tidak dapat dinilai,
pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
● Jantung :
● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak
ictus cordis
● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (+) pada keempat ekstremitas, akral hangat, nadi kuat, wpk
<2 detik
Status Mental
a. Tingkah laku dan keadaan umum
● Tingkah laku : Sulit dinilai
● Pakaian : Rapi
● Cara berpakaian : Sesuai usia
b. Alur pembicaraan
● Percakapan : Sulit dinilai
● Bicara lemah dan miskin spontanitas : Sulit dinilai
● Pembicaraan tidak berkesinambungan : Sulit dinilai
c. Mood dan afek
● Mengalami euforia : Sulit dinilai
● Mood sesuai isi pembicaraan : Sulit dinilai
● Emosi labil, meluap-luap : Sulit dinilai
d. Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Sulit dinilai
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Sulit dinilai
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Sulit dinilai
e. Kapasitas intelektual : Sulit dinilai
f. Sensorium
● Kesadaran : Stupor
● Atensi : Sulit dinilai
● Orientasi :
- Waktu : Sulit dinilai
- Tempat : Sulit dinilai
- Orang : Sulit dinilai
● Memori :
- Jangka pendek : Sulit dinilai
- Jangka panjang : Sulit dinilai
● Kalkulasi : Sulit dinilai
● Simpanan informasi : Sulit dinilai
● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Sulit dinilai
Status Neurologis
Kesadaran : Stupor, GCS E2V2M5
Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+),
reflek kornea (+)/(+)
Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-),
brudzinski kontralateral sign (-), kernig sign (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
Nistagmus : tidak dilakukan
Nervus cranialis :
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu Sulit dinilai Sulit dinilai
N. II. Optikus
Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh + +
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas muka Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks kornea + +
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata + +
Meringis Sulit dinilai Sulit dinilai
Menggembungkan pipi Sulit dinilai Sulit dinilai
N. VIII.
VestibulokoklearisMendengar suara bisik Sulit dinilai Sulit dinilai
N.IX. Glossofaringeus Keterangan
Arkus Faring Normal, simetris
N. X. Vagus Keterangan
Arkus faring Normal, simetris
Bersuara Sulit dinilai
Menelan Sulit dinilai
N. XI. Aksesorius Keterangan
Memalingkan Kepala Sulit dinilai
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu Sulit dinilai
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII. Hipoglosus Keterangan
Sikap lidah Sulit dinilai
Artikulasi Sulit dinilai
Tremor lidah Sulit dinilai
Menjulurkan lidah Sulit dinilai
Kekuatan lidah Sulit dinilai
Trofi otot lidah Sulit dinilai
Fasikulasi lidah Sulit dinilai
Ekstremitas :
GERA
K
AN
KEKUATAN REFLEK
S
FISIOL
O
GIS
REFLEK
S
PATOL
O
GIS
KLONUS TROFI TONUS
sdn sdn sdn sdn +1 +2 (-) (-)
(-) (-)
A A N N
sdn sdn sdn sdn +1 +2(+
)(+) A A N N
Sensibilitas : Sulit dinilai
Vegetasi : BAK terpasang kateter urin, BAB (+) on diaper
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Peningkatan Tekanan darah (TD: 173/88) dan peningkatan denyut nadi (131 kpm), refleks
fisiologis ekstremitas kanan menurun, refleks patologis (babinsky +/+, chaddock +/+,
Oppenheim +/+, Gordon +/+, Schaeffer +/+, Mendel-Bechterew -/-, Rossolimo -/-), atrofi
pada keempat ekstremitas.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi (05/09/2020)
Parameter Hasil Parameter Hasil
Hb 10,7 Neutrofil 83,5
Hct 31,4 Limfosit 9,3
AL 19,6 x 10^3 Basofil 0,3
AT 352000 Eosinofil 0,3
MCV 88 Monosit 0,6
MCH 30 GDS 216
MCHC 34,1 CRP Negatif
Natrium 143 Ureum 44,9
Kalium 3,6 Kreatinin 1,72
Klorida 94
Pemeriksaan Radiologi (05/09/2020)
Rontgen thorax
● Kesan : Pulmo dan cor dalam batas normal, aortosclerosis
MSCT Kepala
● Kesan : SAH dan IVH dengan ventrikulomegali dan kecurigaan
kenaikan tekanan intraventrikuler
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, muntah
Diagnosis Topik : ARAS, Thalamus
Diagnosis Etiologi : Perdarahan intracranial (SAH dan IVH) ec susp. Aneurisma cerebri
TATA LAKSANA
Non farmakologis :
o Edukasi pendampingan pasien kepada keluarga
o Edukasi kondisi pasien ke keluarga dan kemungkinan terburuk yang dapat muncul
o Elevasi kepala 30⁰
Farmakologis :
o Drip nicardipine 2cc/jam
o Inf mannitol 250cc 125cc/6jam
o Inj. Asam traneksamat 500mg/12jam
o Inj. Pantoprazole 40mg/24jam
o Amlodipine 1x10mg pagi
o Bisoprolol 1x2,5mg malam
o Sukralfat 3x10mg
PLANNING
Monitoring KU dan VS
PROGNOSIS
Death : Dubia ad malam
Disease : Dubia ad malam
Disability : Dubia ad malam
Discomfort : Dubia ad malam
Disatisfaction : Dubia ad malam
Destitution : Dubia ad malam
DISKUSI
KESADARAN (CONSCIOUSNESS)
Kesadaran (consciousness) terdiri dari arousal atau wakefulness dan awareness.
Arousal adalah tingkat keterjagaan dari seseorang sedangkan awareness adalah tingkat
hubungan antara seseorang dengan lingkungannya atau kemampuan menerima rangsangan
eksternal seseorang. Penurunan kesadaran berarti terdapat penurunan fungsi atau gangguan
dari arousal atau awareness ataupun keduanya. Seseorang yang memiliki gangguan arousal
pasti akan memiliki gangguan awareness tetapi seseorang dengan gangguan awareness
belum tentu akan mengalami gangguan pada arousal, misalnya pada pasien dalam keadaan
vegetative (vegetative state).
STRUKTUR
Pusat control kesadaran terdapat di sistem saraf pusat, terutama di ARAS (Ascending
Reticular Activating System), thalamus dan korteks cerebri. ARAS merupakan kumpulan
serabut saraf di batang otak, terutama dari paramedian mesencephalon dan pons bagian atas.
ARAS meneruskan input sensorik ke thalamus dan kemudian ke korteks untuk diproses
menjadi informasi (mis, raba, suhu). Selain itu, ARAS juga berperan dalam pengaturan
siklus bangun-tidur manusia. Jika terdapat lesi pada ARAS, maka akan terdapat pula
gangguan dalam siklus bangun-tidur, tidak terjadinya siklus bangun-tidur maupun hilangnya
respon yang adekuat terhadap stimulus eksternal.
ETIOLOGI
Penurunan kesadaran dapat disebabkan adanya lesi pada struktur yang mempengaruhi
kesadaran. Lesi ini dapat dibedakan menjadi lesi structural dan lesi fungsional. Lesi
structural merupakan lesi fisik yang mengganggu sistem pengaturan kesadaran, misalnya
perdarahan intracranial ataupun tumor pada intracranial. Lesi fungsional merupakan lesi non
fisik yang dapat mengganggu kerja pusat control pengaturan kesadaran, misalnya
intoksikasi obat, status epilepticus non konvulsif, sindrom neuroleptic maligna, hipoglikemi,
hipoksia cerebral ataupun asidosis metabolic.
DIAGNOSIS
Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang untuk menentukan tingkat kesadaran, kemungkinan penyebab
penurunan kesadaran serta langkah tatalaksana yang akan diambil.
Anamnesis pada pasien penurunan kesadaran dapat diperoleh dari keluarga atau orang
disekitar pasien, meliputi:
● Onset: dinilai dari waktu pasien terakhir kali sadar penuh
● Apakah penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba atau progresif?
● Apakah terjadi gangguan pada siklus bangun-tidur?
● Bagaiman aktivitas sehari-hari pasien sebelum terjadi penurunan kesadaran yang
berat? Pasien bisa saja telah mengalami penurunan kesadaran ringan yang tidak
disadari oleh orang terdekat.
● Riwayat penyakit dari pasien
● Riwayat konsumsi obat-obatan pasien
● Keluhan penyerta, misalnya muntah, kejang, wajah perot
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan penurunan kesadaran mirip dengan
pemeriksaan fisik pada umumnya, meliputi pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik head-
to-toe, pemeriksaan neurologis serta pemeriksaan tingkat kesadaran. Pemeriksaan tingkat
kesadaran dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif. Pemeriksaan tingkat
kesadaran secara kuantitatif dapat dilakukan dengan menggunakan Glasgow Coma Scale.
Pada pasien yang tidak bisa dikaji dengan GCS (misalnya pada pasien dengan trauma wajah,
afasia, gangguan kognisi), dapat dilakukan pemeriksaan dengan Full Outline of
UnResponsiveness Score atau FOUR Score. Pemeriksaan ini menilai refleks batang otak dan
pernafasan menggantikan verbal.
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu menentukan etiologi dari
penurunan kesadaran. Pemeriksaan yang dilakukan harus berdasar dan dilakukan jika ada
kecurigaan terhadap suatu penyebab. Macam-macam pemeriksaan yang dapat dilakukan
misalnya pemeriksaan CT scan, MRI, INR dan CBC, Analisis toksikologi darah dan urin,
pungsi lumbal, EEG, pemeriksaan elektrolit, pemeriksaan gula darah, Analisa gas darah dan
EKG apabila terdapat penurunan kesadaran mendadak dan cepat (pada pasien dengan
kecurigaan gangguan jantung).
TATA LAKSANA
Pada pasien dengan penurunan kesadaran, harus dilakukan primary survey untuk
memastikan kondisi pasien tidak dalam keadaan mengancam nyawa. Komponen primary
survey yang dimaksud adalah assessment terhadap:
● Circulation : memastikan adanya denyut nadi dan pulsasi yang adekuat
● Airway : memastikan jalan nafas paten
● Breathing : memastikan bahwa terdapat ventilasi / pasien bernafas
● Disability : melakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran
● Exposure : mengekspos tubuh pasien untuk mencari tanda jejas atau bukti cedera
yang mungkin menyebabkan penurunan kesadaran
Selanjutnya, dapat dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk
mencari penyebab dari penurunan kesadaran. Terapi definitive dari penurunan kesadaran
adalah menangani kondisi yang mendasari terjadinya penurunan kesadaran.
REFERENSI
Kolegium Neurologi Indonesia Perdossi. 2018. Pemeriksaan Klinis Neurologi
Praktis. 1st ed
Laureys S, Boly M, Moonen G, Maquet P. 2009. Coma. Encyclopedia of
Neuroscience. vol 2. pp 1133-1142
Recommended