Kiedy bezpiecznie mogę wypisać - VIA MEDICA · Występowały powikłania lub reakcje...

Kiedy bezpiecznie mogę wypisać

pacjenta do domu po znieczuleniu do

zabiegu w trybie ambulatoryjnym ?

Konrad Jarosz

Lekarz Kierujący Kliniką Anestezjologii

i Intensywnej Terapii

SPSK nr 1 PUM w Szczecinie

Bezpieczne znieczulenie

ambulatoryjne

Podstawy prawne znieczulenia w trybie

ambulatoryjnym

Podstawy organizacyjne znieczulenia

ambulatoryjnego

Kryteria wypisu do domu

Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość

wypisu pacjenta

Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654

USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności

leczniczej

Art. 8 Rodzajami działalności leczniczej są:

1) stacjonarne i całodobowe świadczenia

zdrowotne:

a) szpitalne,

b) inne niż szpitalne;

2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

Regulacje prawne

Zakład opiekuńczo-leczniczy, Zakład pielęgnacyjno-leczniczy

Zakład rehabilitacji leczniczej

Hospicjum

Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654

USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Art. 2 ust. 1 pkt. 11

Świadczenie szpitalne – wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia

zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji,

które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i

całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń

zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z

zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24

godzin.

Regulacje prawne

Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654

USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Art. 10 Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne - obejmują świadczenia

podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu

rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w

trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym

pomieszczeniu. Udzielanie tych świadczeń może odbywać się w

pomieszczeniach przedsiębiorstwa, w tym w pojezdzie przeznaczonym do

udzielania tych świadczeń, lub w miejscu pobytu pacjenta.

Art. 11 Działalność lecznicza w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne

może obejmować także udzielanie świadczeń zdrowotnych, które obejmują

swoim zakresem badania diagnostyczne wykonywane w celu rozpoznania stanu

zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego.

Regulacje prawne

Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654

USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

2) stosować wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 oraz z 2011 r. Nr 102, poz. 586 i Nr 113,

poz. 657);

3) zapewniać udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych

przepisach;

4) zawrzeć w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 umowę ubezpieczenia:

a) odpowiedzialności cywilnej,

b)na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – w przypadku podmiotu leczniczego

prowadzącego szpital.

Art. 17.

1. Podmiot leczniczy jest obowiązany spełniać

następujące warunki:

1) posiadać pomieszczenia lub urządzenia,

odpowiadające wymaganiom określonym w art. 22;

Regulacje prawne

Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654

USTAWA z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Art. 22

1. Pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom

odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych.

2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą w szczególności warunków: 1) ogólnoprzestrzennych; 2)

sanitarnych; 3) instalacyjnych.

3. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady

Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia,

szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego

działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, a także

rodzajem wykonywanej działalności i zakresem udzielanych świadczeń zdrowotnych.

5. Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy postępowania

medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność

leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych.

Regulacje prawne

ROZPORZADZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego

w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów

wykonujących działalność leczniczą

§ 5. Standardy określone w § 9 pkt 5 i 7–15 oraz wymagania dotyczące

wyposażenia stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do

rozporządzenia stosuje się w:

1) ambulatorium lub przedsiębiorstwie, w którym są udzielane stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne inne niż świadczenia szpitalne,

2) pomieszczeniach, w których jest wykonywana praktyka zawodowa – w których są udzielane

świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji.

Regulacje prawne

Regulacje prawne

Co wynika z § 9 pkt 5 i 7–15 oraz z wymagania dotyczącego wyposażenia

stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia?

9 pkt 16 - w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjenta umieszcza się w sali

nadzoru poznieczuleniowego - ZATEM

DOTYCZY TYLKO SZPITALI - art. 3 ust. 9 - W szpitalach, w których są udzielane

świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, w obrębie bloku operacyjnego lub w bliskim sąsiedztwie bloku

operacyjnego znajdują się sale nadzoru poznieczuleniowego.

WYJATEK - ROZPORZADZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych

wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność

lecznicza. Załącznik nr 1 - SZCZEGÓŁOWE WYMAGANIA, JAKIM POWINNY ODPOWIADAC

POMIESZCZENIA I URZADZENIA PRACOWNI BADAN ENDOSKOPOWYCH ---

pkt 5) pokój z co najmniej jednym stanowiskiem wybudzeniowym dla pobytu pacjenta po badaniu, jeżeli

są wykonywane znieczulenia.

Regulacje prawne -

podsumowanie

Sale poznieczuleniowe są konieczne

Aspekty organizacyjne -

Sale poznieczuleniowe Załącznik nr 1 do RMZ z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania

medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących

działalność leczniczą

Sala nadzoru poznieczuleniowego odrębna dla pacjentów dorosłych oraz dzieci, która

znajduje się w obrębie bloku operacyjnego lub bliskim sąsiedztwie bloku operacyjnego;

Udzielanie świadczeń zdrowotnych w sali nadzoru poznieczuleniowego wymaga stałej

obecności lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarza anestezjologa

w oddziale (nie może być łączona ze stałą obecnością lekarza specjalisty anestezjologii i

intensywnej terapii w oddziale przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych na stanowisku

intensywnej terapii);

Bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego prowadzą

pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki techniczne umożliwiające

stały kontakt z lekarzem specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii;

Stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru poznieczuleniowego na

każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego

nie powinien być niższy niż 1:4;

Wyposażenie sali nadzoru poznieczuleniowego

wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii;

defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji;

respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21–100% – co najmniej 1 na salę nadzoru

poznieczuleniowego;

Wyposażenie stanowiska nadzoru poznieczuleniowego:

zródło tlenu, powietrza i próżni,

aparat do pomiaru ciśnienia krwi,

monitor EKG,

pulsoksymetr,

termometr;

elektryczne urządzenia do ssania – co najmniej 1 na 3 stanowiska nadzoru poznieczuleniowego;

Zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcje autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy

Aspekty organizacyjne

- Sale poznieczuleniowe

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu

Właściwa kwalifikacja pacjenta „ambulatoryjnego”

Kto?

Tak Nie

Chory bez żadnych niezdiagnozowanych

problemów ani choroby przewlekłej

Osoby z chorobami przewlekłymi powinni być

pod stałą kontrolą

Chorzy z ASA III i IV - jeżeli proces chorobowy

jest ustabilizowany, a znieczulenie i operacja są

dostosowane do ich zdrowotnych ograniczeń

Chorzy niezdolni do wyrażenia świadomej

zgody

Zabieg wiążący się ze znaczną utratą krwi lub

silnym bólem

Chorzy ze zle wyrównaną lub niedostatecznie

rozpoznaną choroba ogólnoustrojowa

Niestabilny stan chorego

Występowały powikłania lub reakcje

niepożądane po wcześniejszych znieczuleniach

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu Wytyczne dotyczące możliwości bezpiecznego przekazania pacjenta z sali

operacyjnej do sali nadzoru poznieczuleniowego, a następnie do domu

Sprowadzają się do oceny parametrów życiowych, głównie aby osiągnąć:

u pacjenta stabilne pooperacyjne parametry życiowe przynajmniej przez 1 godzinę,

pacjent bez objawów niewydolności oddechowej,

pacjent zorientowany co do czasu, miejsca i osoby

pacjent zdolny do przyjmowania płynów doustnie,

pacjent zdolny do oddawania moczu (zwłaszcza po znieczuleniu przewodowym),

pacjent może sam się ubrać i/lub może chodzić

pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalny ból,

pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalne nudności i wymioty,

u pacjenta nie występuje lub jest minimalne krwawienie chirurgiczne,

pacjentowi towarzyszy odpowiednia osoba w drodze domu, a pacjent otrzymuje pisemne zalecenia opieki pooperacyjnej

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu

• Aneshesiology 2013; V 118; No2

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu

Skala Alderta i jej modyfikacje

Bezpieczne znieczulenie

ambulatoryjne

- kryteria wypisu

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu

Bezpieczne znieczulenie

ambulatoryjne

- kryteria wypisu

1. Wszystkie instytucje w Europie udzielające okołooperacyjnej opieki anestezjologicznej powinny

spełniać minimalne zalecenia w zakresie monitorowania pacjentów zarówno na sali operacyjnej jak i

pooperacyjnej.

Wszystkie takie instytucje powinny mieć procedury oraz niezbędne wyposażenie umożliwiające:

...

opiekę pooperacyjną wraz z uśmierzaniem ból

• Mellin-Olsen J, O’Sullivan E, Balogh D, Drobnik L, Knape JT, Petrini F, Vimlati L: Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur.J.Anaesthesiol. 2007; 24: 479-82

• World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2008 International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. Last accessed 8-4-2010.

• Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z: Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union

• Europeenne des Medecins Specialistes). Eur.J.Anaesthesiol. 2009; 26: 715-21

Bezpieczne znieczulenie ambulatoryjne

- kryteria wypisu

Konieczne jest opracowanie jasnych i czytelnych

kryteriów wypisu pacjenta z odcinka

poznieczuelniowego funkcjonujących w jednostce

wykonującej znieczulenia w trybie ambulatoryjnym w

oparciu o istniejące propozycje

Wpływ rodzaju znieczulenia na

możliwość wypisu pacjenta

Metody znieczulenia:

znieczulenie całkowicie dożylne

wziewną indukcję i podtrzymywanie znieczulenia

znieczulenie wziewne indukowane dożylnie

znieczulenie regionalne

Wpływ rodzaju znieczulenia na

możliwość wypisu pacjenta

Wpływ rodzaju znieczulenia na

możliwość wypisu pacjenta

Nie znaleziono różnicy pod względem wczesnego wybudzenia pomiędzy

znieczuleniem z zastosowaniem propofolu a znieczuleniem wziewnym z

zastosowaniem izofluranu.

Jednakże podczas znieczulenia wziewnego z zastosowaniem desluranu wczesne

wybudzenie następowało szybciej w porównaniu do znieczuleń z zastosowaniem

propofolu lub izofluranu, podobnie szybciej następowało wybudzanie podczas

znieczulenia z zastosowaniem sewofluranu w porównaniu do izofluranu.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia: dożylne/wziewne, czas do wybudzenia pacjenta

był porównywalny z niewielką korzyścią leżącą po stronie anestetyków wziewnych

Przypadki działań niepożądanych, zwłaszcza incydenty nudności i wymiotów w

okresie poopercyjnym były rzadsze w przypadku zastosowania anestezji dożylnej

przy użyciu propfolu.

Wpływ rodzaju znieczulenia na możliwość

wypisu pacjenta

WYNIKI:

Although the overall incidence of coughing during the perioperative period was higher in the

desflurane group (60% versus 32% in the sevoflurane group, P <0.05), the incidences of coughing

during the actual administration of the volatile anesthetics (i.e., the maintenance period) did not

differ between the two groups.

Emergence from anesthesia was more rapid after desflurane; however, all patients achieved fast-

track recovery criteria (fast-track score ≥12) before leaving the operating room.

Finally, the time to discharge home (90 ± 31 min in sevoflurane and 98 ± 35 min in desflurane,

respectively) and the percentage of patients able to resume normal activities on the first

postoperative day (sevoflurane 48% and desflurane 60%) did not differ significantly between the

two anesthetic groups

Wpływ rodzaju znieczulenia na

możliwość wypisu pacjenta

WNIOSKI:

Use of desflurane for maintenance of anesthesia was associated with a

faster emergence and a higher incidence of coughing.

Despite the faster initial recovery with desflurane, no significant

differences were found between the two volatile anesthetics in the later

recovery period.

Both volatile anesthetics should be available for ambulatory anesthesia.

Podsumowanie

Istnieją jasne wymogi prawne i organizacyjne

dotyczące znieczuleń ambulatoryjnych

Sformalizowane kryteria wypisu podnoszą

bezpieczeństwo znieczulanych pacjentów

Rodzaj znieczulenia może mieć wpływ na

czas wypisu pacjentów do domu