View
246
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Citation preview
Penanganan Terapi Antiretroviral (ART) dan TB
aktif
Epidemi TBEpidemi TB
DOTSDOTS
Epidemi HIVEpidemi HIV
Infeksi TB
TB aktifTB aktif
HIV dgn risiko
HIV + dgn TB aktifHIV + dgn TB aktif
HIV +HIV +
Epidemiologi TB di Asia Selatan & Epidemiologi TB di Asia Selatan & TenggaraTenggara
Asia Selatan dan Tenggara memikul Asia Selatan dan Tenggara memikul beban 40 % dari TB globalbeban 40 % dari TB global
Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus dijumpai di India, Indonesia, kasus dijumpai di India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan MyanmarBangladesh, Thailand, dan Myanmar
TB merupakan penyebab kematian utama TB merupakan penyebab kematian utama akibat penyakit infeksi pada umur > 5 akibat penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di Asia Selatan & Tenggaratahun di Asia Selatan & Tenggara
Epidemiologi ko-infeksi TB-Epidemiologi ko-infeksi TB-HIVHIV
1/3 ODHA terinfeksi TB 1/3 ODHA terinfeksi TB
TB merupakan IO terbanyak dan TB merupakan IO terbanyak dan
penyebab kematian utama pada penyebab kematian utama pada
ODHAODHA
40 % kematian ODHA terkait 40 % kematian ODHA terkait
dengan TBdengan TB
Epidemiologi ko-infeksi TB-Epidemiologi ko-infeksi TB-HIVHIV
3,2 juta koinfeksi TB-HIV 3,2 juta koinfeksi TB-HIV
terdapat di Asia Selatan & terdapat di Asia Selatan &
TenggaraTenggara Diperkirakan dalam Diperkirakan dalam 3-5 tahun 3-5 tahun
mendatang, 20-25% kasus TB mendatang, 20-25% kasus TB
pada beberapa negara di Asia pada beberapa negara di Asia
Selatan & Tenggara Selatan & Tenggara
berhubungan langsung dengan berhubungan langsung dengan
HIVHIV
TB-related Mortality in HIV Patients : WHO 2010
• 33.3 million people live with HIV/AIDS worldwide
• 1/3 (11 million) of HIV-infected patients are infected with Mycobacterium tuberculosis– 1/10 (1.1 million) developed
TB disease annually
9.4 million new TB cases in 2009 1.1 million (11.7%)
cases were patients with HIV
Global tuberculosis control 2010. Available at
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en
380,000 people with HIV died from TB (4700 deaths a day)
Risk of developing active TB 7-10% per year vs 10% lifetime
Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)
Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi orang lain
Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB
Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/tahun
Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi
Jika orang menjadi immunocompromised HIV Kanker Khemoterapi Diabetes yang tidak terkontrol Malnutrisi
Interaksi TB-HIV HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV 5 % pada pasien tanpa HIV
Risiko reaktifasi infeksi TB: 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV
Interaksi TB-HIV• TB mempercepat perjalanan infeksi HIV
• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB
• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri
KerentananPresentasi
Progresi PenyakitMortalitas
TBHIV
Interaksi TB-HIVInteraksi TB-HIV
TB increased HIV viral replication
CD4+/uL
Rela
tive
lif
e t
ime r
isk
of
tub
erc
ulo
sis
1.0
2.0
3.0
4.0
0 200 400 600 800
Efek jumlah CD4 terhadap Efek jumlah CD4 terhadap risiko TBrisiko TB
di antara ODHAdi antara ODHA
0
5
10
15
20
Italia AS Afrika Selatan
>350 200-350 <200
Insidens TB (per 100 /thn)
Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059
TB dan AIDSTB dan AIDS
Risiko TBselama hidup
10%
60%
0%10%20%30%40%50%60%70%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
Masalah Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn
prevalensi HIV yg tinggi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan
perawatan jangka panjang
DIAGNOSIS TB
• Riwayat penyakit (anamnesis)• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Sputum• Foto Toraks• Tes Tuberkulin• Kecurigaan
200 CD4
Typical Tuberculosis
AtypicalPTB
EPTB
Jenis TB terkait dengan jumlah CD4
50 CD4
500 CD4
HIV awal
HIV lanjut
Manifestasi Klinis TB pada HIV
Dini Lanjut
• Klinis Tipikal Atipikal• PPD Biasanya (+) Biasanya (-)• Foto dada Tipikal Atipikal• Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah• TB ekstra paru Jarang Sering/banyak• Mikobakteremi Tidak ada Ada• Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum• Efusi pleura Jarang Sering
HIV awal(stad 1-2)
HIV lanjut(stad 3-4)
Klinis HaemoptysisBatuk kronisKeringat malamBB ↓
High feverSesak napasBB ↓
Hapusan Sering positif(80-90%)
Sering negatif
X-ray KavitasLobus atasinfiltrat
TB Primer:Lobus bawahinfiltratKGB intra-torakal >
TB paruTB paruPresentasi tergantung kpd Presentasi tergantung kpd
stadium HIVstadium HIV
Gejala Penyakit TB aktif
Batuk > 3 minggu(memproduksi sputum)*
Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil
*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru
Keringat malamLemasNapsu makan menurunBerat badan menurun atau tidak naik-naik
Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV
HIV awalHIV lanjut
(severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitialInfiltrat interstitial
Limfadenopati Limfadenopati hilarhilar
Perbandingan gambaran klinis TB padapenderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV
GambaranGambaran HIV (+)HIV (+) HIV (-)HIV (-)
Keluhan Keluhan respirasirespirasi
++++++ ++++++
Penyakit ekstra Penyakit ekstra paruparu
++++++ ++
KavitasKavitas ++ ++++++
Foto toraks Foto toraks atipikalatipikal
++++++ ++
PPD negPPD neg ++++ ++
Efek samping Efek samping obatobat
++++ ++
Angka Angka mortalitasmortalitas
++++++ ++
RelapsRelaps ++++ ++
Efek samping serius jenis OAT
PZA : 1,48%
INH : 0,49%
Rif : 0,43%
EMB :
0,07%Risiko pd HIV 3,8 kali
Yee D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-1477
Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT
Nutrisi jelek Parasitisme meluas Infeksi kronis Penggunaan OAT yg
sembarangan Etnis Beratnya penyakit Alkoholisme kronis Predisposisi Genetik
Shakya R et al. Ann Pharmacother 2004; 38:1074-1079
Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT
Usia lanjut Perempuan Penyakit hati yg menyertainya Dosis OAT terlalu tinggi Efek potensiasi dgn obat
hepatotoksik lain Asetilator cepat INH
Tost JR et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:534-540
Kriteria menghentikan OAT pd hepatitis imbas obat
SGOT dan/atau SGPT > 5 x normal tertinggi atau
SGOT dan/atau SGPT > 3 x normal tertinggi dgn nausea, vomitus, nyeri perut, lelah
Peningkatan bilirubin > 1,5 g% Ikterus
ATS
Diagnostik – Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan laboratorium BTA 3 kali Kultur Identifikasi
Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan
BTA positif memerlukan pengobatan Kultur darah bisa positif
20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
Pemeriksaan tiga sputum adalah optimal
81%
93%100%
0%
50%
100%
Pertama Kedua Ketiga
Ku
mu
lati
f P
osi
tifi
tas
Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA
positif
0
10
20
30
40
50
60
70 HIV Negatif
HIV awal
HIV lanjut
Positifitas BTA pd pasien TB
TB ekstra-paru dengan HIV
• Limfadenopati (sering)• Efusi pleura• Penyakit perikardial• TB milier• Meningitis• Lain-lain
TB ekstra-paru
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-100 101-200 201-300 >300
CD4 sel/µL
% p
asie
n
Mycobacteremia
0
10
20
30
40
50
60
0-100 101-200 201-300 >300
CD4
% p
asie
n
JenisJenis LokasiLokasi Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis
1.1. Limfadenitis TBLimfadenitis TB LeherLeher Nyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Dpt menjadi absesDpt menjadi absesG/ lain: - demamG/ lain: - demam - keringat malam- keringat malam - nafsu makan ↓- nafsu makan ↓
Aspirasi jarum halusAspirasi jarum halusBiopsiBiopsi
2.2. TB milierTB milier ParuParu Batuk, nafsu makan ↓Batuk, nafsu makan ↓Sesak napasSesak napasG/ lain yg berhubungan G/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkenadengan organ yg terkena
TB Ekstra Paru yang sering ditemukanTB Ekstra Paru yang sering ditemukan
JenisJenis LokasiLokasi Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis
3.3. Efusi pleura TBEfusi pleura TB Rongga Rongga pleurapleura
Sesak napas, nyeri dada, Sesak napas, nyeri dada, demamdemam
Foto toraks: Foto toraks: perselubungan perselubungan homogenhomogen
Pungsi aspirasiPungsi aspirasi
4.4. Meningitis TBMeningitis TB OtakOtak Sakit kepala, kesadaran ↓Sakit kepala, kesadaran ↓kaku kuduk (+), kelainan kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnyaneurologi lainnya
Pungsi lumbalPungsi lumbal
5.5. Efusi Efusi perikardium TBperikardium TB
PerikardiumPerikardium Lemah, pusing, nyeri Lemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki nyeri hipokondrium, kaki bengkakbengkak
Foto toraksFoto toraksEKGEKGEchocardiographyEchocardiographyPerikardiocentesisPerikardiocentesis
TB ekstra paru, lanjutan
TB ekstra paru, lanjutan
JenisJenis LokasLokasii
Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis
6.6. SpinalSpinal Nyeri punggung, gibus, Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula psoas, kompresi medula spinalisspinalis
Foto sinar X (polos)Foto sinar X (polos) Biopsi jaringanBiopsi jaringan
7.7. TulangTulang Osteomielitis kronisOsteomielitis kronis Biopsi jaringanBiopsi jaringan
8.8. Sendi periferSendi perifer MonoartritisMonoartritis Foto sinar XFoto sinar XBiopsi cairan sendiBiopsi cairan sendi
9.9. UsusUsus Diare, massa di perutDiare, massa di perut Barium sinar XBarium sinar X
10.10. HatiHati Nyeri/massa di perut Nyeri/massa di perut kuadran kanan ataskuadran kanan atas
USG, BiopsiUSG, Biopsi
11.11. Ginjal & Ginjal & saluran kemihsaluran kemih
Sering b.a.k, dysuri, Sering b.a.k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di hematuri, nyeri/bengkak di punggungpunggung
Steril piuria, biakan urinSteril piuria, biakan urinPielogram intravenaPielogram intravena
TB ekstra paru, lanjutan
JenisJenis LokasLokasii
Gejala KlinisGejala Klinis DiagnosisDiagnosis
12.12. Kelenjar Kelenjar adrenaladrenal
Gambaran hipoadrenal Gambaran hipoadrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap,(hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, urea ↑, glukosa ↓urea ↑, glukosa ↓
Foto sinar-X (polos)Foto sinar-X (polos)USGUSG
13.13. Infeksi sal Infeksi sal napas atasnapas atas
Suara serak, nyeri telinga, Suara serak, nyeri telinga, bengkak & sakitbengkak & sakit
Biasanya komplikasi TB Biasanya komplikasi TB paru paru
14.14. Salura genital Salura genital wanitawanita
Infertilitas, infeksi panggul, Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopikkehamilan ektopik
Pemeriksaan panggulPemeriksaan panggul Foto sinar-X sal genitalFoto sinar-X sal genital Biopsi jaringanBiopsi jaringan
15.15. Saluran genital Saluran genital laki-laki: laki-laki: EpididimidisEpididimidis
Seringkali terjadi Seringkali terjadi akibatTB ginjal/saluran akibatTB ginjal/saluran kemihkemih
Terapi TB aktif dan HIVTerapi TB aktif dan HIV
1.1. Menjamin terapi yang lengkap Menjamin terapi yang lengkap (penting)(penting)
2.2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali:(-), kecuali:
Jangan gunakan pengobatan Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/sel/μμLL
3.3. Waspada terhadap interaksi obat Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)dan reaksi paradoksikal (IRIS)
Pyrazinamide penting diberikan 2 bulan pertama dari terapi 6/8
bln
Am Rev Respir Dis 1987;136:1339-42
Relapses
3.4%10.3%
0
20
40
60
80
100
Pyrazinamide Pyrazinamide (-)
Ka
mb
uh
(%
)
Pyrazinamide tidak memberikan manfaat tambahan jika diberikan di luar 2 bulan
pada terapi jangka pendek
Am Rev Respir Dis 1991;143:700-6
Cu
re R
ate
(%
)
9690 92
0
20
40
60
80
100
2 bulan PZA 4 bulan PZA 6 bulan PZA
Respons terhadap terapi Respons terhadap terapi anti TBanti TB
Mortalitas lebih tinggi pada Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatifsmear-negatif
Mortalitas lebih tinggi pada Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RHRZHE/HE daripada RZHE/RH
Angka kekambuhan Angka kekambuhan (recurrence/relapse) lebih tinggi (recurrence/relapse) lebih tinggi pada TB-HIVpada TB-HIV Memperpanjang pemberian R/??Memperpanjang pemberian R/?? Memberikan INH pasca Memberikan INH pasca
pengobatan??pengobatan??Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000
Recurrence/re-Recurrence/re-infection??infection??
Tergantung kepada derajat Tergantung kepada derajat pajananpajanan
326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahuntahun
Recurrence: 65Recurrence: 65
13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs. 13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs. 1/18 HIV–1/18 HIV–
Peningkatan risiko recurrence pd Peningkatan risiko recurrence pd HIV+ secara primer disebabkan HIV+ secara primer disebabkan oleh re-infeksi oleh re-infeksi
Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000
16% per tahun HIV + 6% per tahun pd HIV -
Terapi ko-infeksi TB-HIV
•Paling sedikit diberikan selama 6 bulan•Pada kasus tertentu diberikan 9 bulan
Terapi ko-infeksi TB-Terapi ko-infeksi TB-HIVHIV
Pedoman WHO 2010
Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB
Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP(2 minggu I 200 mg/hari, selanjutnya 2 x 200 mg)
Interaksi obat2 TB/HIV
Metabolisme
Absorpsi
Eliminasi
Metabolisme
CYP3A4
PI
NNRTI
Interaksi obat2 TB/HIV
Metabolisme
Absorpsi
Eliminasi
Metabolisme
PI
NNRTI
Rifampisin↑↑ CYP3A4
Efek Rifampisin terhadap Efek Rifampisin terhadap obatobat22 anti HIV anti HIV
Protease inhibitorProtease inhibitor Saquinavir Saquinavir 80 % berkurang80 % berkurang RitonavirRitonavir 35 % berkurang35 % berkurang IndinavirIndinavir 92 % berkurang92 % berkurang NelfinavirNelfinavir 82 % berkurang82 % berkurang AmprenavirAmprenavir 81 % berkurang81 % berkurang
Nonnucleoside reverse Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor transcriptase inhibitor (NNRTI)(NNRTI) NevirapineNevirapine 37 % berkurang37 % berkurang EfavirenzEfavirenz 26 % berkurang26 % berkurang
Reverse transcriptase Reverse transcriptase inhibitorinhibitor Tidak ada efekTidak ada efek
TB dan HIV:TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs Pemberian HAART segera vs
ditundaditunda
Alasan Alasan menundamenunda terapi HIV sampai TB terapi HIV sampai TB diobati:diobati:1.1. HIV merupakan penyakit kronis.HIV merupakan penyakit kronis.2.2. Adherence dapat bermasalah.Adherence dapat bermasalah.3.3. Manajemen toksisitas lebih rumit.Manajemen toksisitas lebih rumit.4.4. Immune restoration dapat Immune restoration dapat menimbulkan menimbulkan “paradoxical “paradoxical reactions.”reactions.”
Alasan Alasan memulaimemulai terapi HIV pada awal terapi HIV pada awal TB:TB:
1.1. TB berkaitan dengan aktifasi TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan replikasi HIV, dan imun, peningkatan replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit HIV.mempercepat progresi penyakit HIV.
2.2. Terapi antiretroviral yg poten Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan memperbaiki fungsi imun dan memperlambat progresi penyakit HIV.memperlambat progresi penyakit HIV.
3.3. Terapi HIV mengurangi risiko Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang lain.timbulnya IO yang lain.
TB dan HIV:TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs Pemberian HAART segera vs
ditundaditunda
Efek HAART pd insidens TB di Afrika Selatan
Badri et al., Lancet 2002;359:2059-64
02468
1012141618
Kasus TB per 100 org/thn
>350 200-350 <200
Jumlah CD4 basis
HAARTTanpa HAART
Terapi ko-infeksi TB-HIVMasalah terapi:• Adherence / jumlah pil banyak• Efek toksisitas yang tumpang tindih
– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
• Interaksi obat– Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB– Reaksi Immune reconstitution– Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB– Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
Efek sampingEfek samping
HAARTHAART
- demam- demam
- ruam kulit- ruam kulit
- gangguan hati- gangguan hati
- neuropati- neuropati
Terapi TBTerapi TB
- demam- demam
- ruam kulit- ruam kulit
- gangguan hati- gangguan hati
- neuropati- neuropati
Sering terjadi dan sama
Immune Reconstitution Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Inflammatory Syndrome
(IRIS)(IRIS)
TB Immune TB Immune reconstitutionreconstitution
Infeksi TB yang Infeksi TB yang sebelumnya sebelumnya tenangtenang menjadi nyata 2-3 minggu menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasimeningkatnya respons inflamasi
GejalaGejala meliputi demam, meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritisartritis
Rujukan dan perawatan Rujukan dan perawatan TB-HIVTB-HIV
Program AIDSProgram TB
Pro
filaksis IO
Terap
i IO
AR
T
Peraw
atan P
allatif
Intensive Phase
Du
kun
gan
psiko
-sosio
-ekon
om
i
Pen
cegah
an H
IV
Entry point/T&C
Terapi TB (DOT)
Fase lanjutan
Penemuan kasus/diagnosis
Fase intensif
Multi-drug Resistant (MDR) TB
• MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin
• Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahun
• Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3 atau 4 OAT
• Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan adherence yang buruk
MDR = Multiple drug-resistant
Isolat TB yg resisten paling sedikit terhadap isoniazid dan rifampisin
XDR = Extensively drug-resistantMDR + resisten terhadap fluoroquinolone dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin, kanamycin, capreomycin)
MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia Ini membutuhkan biaya, kematian,
kelemahan, dan ancaman terbesar bagi strategi penanggulangan TB saat ini.
Multi-drug Resistant (MDR) TB
• Secara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas
• Memerlukan penggunaan terapi lini kedua yang mahal dan toksik
• Strategi DOTS penting dalam mencegah terjadinya MDR-TB
Three “I” utk HIV/TB
Intensified TB case finding
Isoniazid preventive therapy
Infection control for TB in HIV care
Intensifikasi penemuan kasus TB
Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif Odha Risiko tinggi mendapat HIV
Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik
DOTS
Terapi profilaksis INH
Reduces risk by 33–67% for up to 48 months. Apa?
Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis
Mengapa?Untuk mencegah progresi menjadi
penyakit TB aktif
Hal penting Hal penting - HIV - HIV-- TBTB TB TB adalah penyebab IO terbesaradalah penyebab IO terbesar TB TB bisa terjadi pada semua tahapan bisa terjadi pada semua tahapan
HIV HIV HIV HIV merupakan faktor pencetus merupakan faktor pencetus
terbesar untuk terjadinya TB aktifterbesar untuk terjadinya TB aktif SemakinSemakin la lanjut tahapan dari HIVnjut tahapan dari HIV , ,
semakin tidak khas gambaransemakin tidak khas gambaran TB TB Anergi terhadap tes tuberkulin Anergi terhadap tes tuberkulin
meningkat seiring dengan meningkat seiring dengan menurunnya CD4menurunnya CD4
• Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan• Profilaksis INH efektif tetapi masih kontroversi• Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART• ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin
Hal penting Hal penting - HIV - HIV-- TBTB
Perilaku risiko tinggi utk HIVInfeksi TB
Kel. 1:
HIV + dan TB -
Kel. 2:
HIV + dan infeksi TB laten
Kel. 3:HIV + dan TB aktif
Kel. 5:
HIV - dan TB aktif
Kel 4:
HIV – tetapi berperilaku risiko tinggi dan TB aktif
Perilaku risiko tinggi utk HIVInfeksi TB
Kel. 1:
HIV + dan TB -
Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
•BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik)
•Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman
•Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif
Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
•Profilaksis primer utk infeksi TB
•Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA sutik yg aman
•Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif
Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 3:HIV (+) dan TB aktif
•DOTS•Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan•Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman•Kotrimoksasol selama terapi TB
Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan TB aktif
•DOTS
•Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman
Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 5:
HIV (-) dan TB aktif
•DOTS
Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
•BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik)
•Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman
•Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif
Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
•Profilaksis primer utk infeksi TB
•Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan
•Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik aman
•Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif
Kel. 3:HIV (+) dan TB aktif
•DOTS•Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan•Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman•Kotrimoksasol selama terapi TB
Kel. 5:
HIV (-) dan TB aktif
•DOTS
Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan TB aktif
•DOTS
•Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman
Studi Kasus
Kasus 1• Seorang pria berusia 35 tahun, menikah, dng 2
anak umur 4 tahun dan 2 tahun. • Ia sudah lama menderita batuk-batuk, namun
ia selalu menganggapnya karena ia perokok berat dan sering minum alkohol.
• Riwayat penggunaan heroin 5 tahun lalu.• Ia bekerja sebagai petugas keamanan.
Kasus 1 (lanjutan)
• Suatu ketika ia melihat batuknya berdarah dan atas desakan istrinya ia memeriksakan diri ke dokter.
• Ia diberitahu bahwa ia menderita TB dan harus menjalani pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama.
• Dokter melakukan tes HIV padanya dan ternyata hasilnya positif. (dengan informed consent)
Kasus 1 (lanjutan)
• Apa diagnosis pasien ini ?• Rencana diagnosis pasien ini• Apa tatalaksana pasien ini ?
diagnosis• Tb paru, bta ? Lesi ? Kasus baru • B20 stadium 3
Rencana diagnosis• Sputum bta 3x kultur resistensi • Toraks PA • Periksa CD 4• Periksa dl• Periksa LFT
Tatalaksana
• KIE– Etika berbatuk– Periksa kontok tb– Buka status pada istri– Istri di kts
• RHZE• Cotri
Follow up• Hasil cd 4 200 • Kapan arv diberikan ?• Apa toleransi pemberian ARV ?• Apa regimen ARV ?
• 2 – 8 mgg • Hb > 10, Lft < 2 kali normal • Duviral 2 x 1 dan Evafiren 1 x 1
Follow up• Setelah 2 mgg pasien tetap mengalami mimpi
yang tidak enak dan sangat menggangu
• ARV apa yang akan disubtitusi ? • Jadi apa regimen ARV nya ?• Berapa dosis arv nya ?
Kasus 1 (lanjutan)
• Evafiren dengan Nevirapin• Duviral 2 x 1 dan Nevirapin 2 x 1
Follow up• Setelah 8 mgg pasien mengalami batuk batuk
dan timbul benjolan di leher
• Apa yang saudara pikirkan • Apa yang akan saudara lakukan ?
Follow up• Setelah 3 bulan pasien mengalami rash yang
hebat
• Apa yang saudara pikirkan • Apa yang akan saudara lakukan ?
Recommended