View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Képalkotó eljárások helyea kismedencei nőgyógyászati betegségek
kivizsgálásában
MRT XXVIII. Kongresszusa Budapest, 2016. 06.23-25.
Nagy Gyöngyi
Zala Megyei Kórház, Radiológia és Izotópdiagnosztika
Zalaegerszeg
BEVEZETÉS
• A képalkotó diagnosztika óriási fejlődésen ment keresztül
• A vizsgálati protokollokhelyes beállítása és a diagnosztikus algoritmusokklinikusokkal közös lefektetése segíthet a betegek optimális, eredményes kivizsgálásában
• A radiológus és klinikus folyamatos konzultációjasegítheti a diagnosztikus és terápiás terv helyes kiválasztását
• A vezetők felelőssége felértékelődött a modern berendezések optimális kihasználásában, az orvosok és szakszemélyzet folyamatos képzésének segítésében , a magas szintű elvárásokban: jártassági vizsgák , TEAM-ek!
Ma már nincs mindenhez egyformán értő Radiológus
Képalkotó diagnosztika nőgyógyászati megbetegedések
1. vizsg. 2.vizsg.
Fejlődési rendellenességek gyermekkorban
TAUS /TVUS/MRI MRI
Endometrium daganat kiterjedés TVUS MRI
Méhnyak daganat kiterjedés MRI
Leiomyoma/adenomyosis,
Endometriosis
TVUS / MRI
TAUS / MRI
MRI
MRI
Adnexum elváltozások, tubo-ovarialis abscessusok
TAUS / TVUS /CT CT / MRI
Ovarium daganat staging CT/ MRI CT / MRI
MR ANATÓMIAHRT2 súlyozott TSE: 4 réteg
Endometrium: hiperintenzciklikus változás
Junctionalis (subendometriális) zóna:
hipointenz
1-12 mm (átlag 5mm)
Középső/ vascularis zóna:mérs. hiperintenzciklikus változás
*proliferativ fázis: mérs. hiperintenz*secretiós fázis: hiperintenzebb + szélesebb
Subserosális réteg:hipointenz
Cervix :
T2 súlyozott mérésen 3 réteg
nyák és endocervix: hiperintenz
cervikális stroma: hipointenz
cervikális külső stroma:
mérs hiperintenz
Vaginanyálkahártya: hiperintenz
muscularis réteg: hipointenz
perivaginalis vénás plexus
CT ANATÓMIA
• UTERUS CORPUS– alakja, nagysága, helyzete variábilis
– homogén lágyrészdenzitású képlet
– +ka: uterus ürege >> T alakú sáv
• CERVIX– ovális homogén lágyrész struktúra
– +ka: homogén kontraszt felvétel
• VAGINA– ovális lágyrész-denzításu képlet
– +ka: mucosa intezíven halmoz
ZONÁLIS ANATÓMIA NEM ÁBRÁZOLHATÓ!!
MR értékelés:Multiparametrikus lehet őségek
Morfológia: kiváló anatómiai , pathológiai megjelenítésT1-, T2 TSE
Betegségek típusaiszerint választunk szekvenciát!!pl. endometriosisban Fat Sat T1 fontos! ( vértartalom)BEUTALÓ ADATOK!!!!
Funkcionális:• DWI- ----ADC (kvantitativ adat)• DCE-MR------dinamikus kontrasztanyag mérési teknikák• Perfúziós DCE-MR• MR spektroszkópia• MR/PET
uterus, hüvely felső 2/3 agenesia, csíkszerű kétoldali ovarium rendellenes helyzetben. Bal oldali dystopias vese.
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (MRKH , Müllerian agenesis )
MRVeleszületett fejlődési rendellenességek
Gyermek/fiatal felnőttkorban20 éves nő
UH csökevényes uterust írt le.
Amenorrea, norm hormonális státus, 46XX, szabályos külső nemi jelleg
Protokoll: 3sík T2TSE cor. T1TSE
32 éves nő 29 hetes ikerterhesség
Intrauterin fejl ődési rendellenességeksegíthet az MR
Protokoll:TRUE FISP SSFP mérések—rövid mérési idő , gyors szekvenciák Előtte pipolfent kap az anya ( nőgyógyászati osztályon)
• éles konturu kerek képlet
• T2 s. : hipointenz
• T1 s. : hipointenz, izointenz
• degenerativ átalakulás (4cm < léziók)
– hialinizáció, cisztás degeneráció >>T2 s. : hiperintenz
– meszesedés, bevérzés
• KA halmozás: vascularizációtól függ• ritka malignus elfajulás
MR indikáció:ddg.probléma (UH) : szerkezeti karakterizálásszervmegtartó műtét és intervenció előtt
Leiomyoma MR / UH, CEUS
szervmegtartó műtét és intervenció nyomonkövetése
39 éves nő
Súlyos vérzéses panaszok -nőgyógyászati UH – myomagöbök- uterus eltávolítást javasoltak.
A beteg jövőbeni gyermekvállalás miatt a myoma embolisatiot választotta
MR:
• Objektív képalkotás
• Pontos méretek
• Göbök száma ésszerkezete
UH:
• Bizonytalan megítélés !!A beteg panaszmentessé vált
Nőgyógyászati UH vizsgálat progressiot véleményezett
Leiomyoma MR / UH, CEUS
MRKismedencei fájdalom kórképe mögött
AdenomyosisSzegmentális/diffúz junkcionális zóna megvastagodás > 12mm, hyperintenz fókuszokkal
Diffúz forma
Protokoll: Kontrasztanyag nem szükséges
Három síkban T2 TSE !! + T1 axiális
Coronális
• Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban.– leggyakoribb az ovariumban, sacro-uterin
szalagban(80%)– Douglas, uterus felszín, tuba, húgyhólyag, sigma-
rectum, medencefal
• Bennék: különböző korú vér-degradátumok
• MR morfológia– Vértartalmú, vastag falú komplex cysta– Plakkszerű haemorraghias gócok a peritonealis
felszínen– Szűkületek és adhéziók a tubák és szalagok mentén– „ homokóra” plakkok az uterus és a rectosigmoideum
mentén– Subserosalis és myometrialis endometriosis
DDG. (dermoid cysta) >>> zsírtartalom kizárása!!
MREndometriosis
MREndometriosis
33 éves nőT1 ax. T2 ax. T2 sag.
T2 cor. rectumban UH zselé
Jobb oldalon a cervix, rectum, mesorectalis fascia, zsírszövet széles érintettsége.
Ép ovariumok.
Műtét és hormonkezelés történt
Menstruációt követő erős görcsös alhasi, deréktáji fájdalmak.
MR - Endometriosis drámai helyzeteket tud tisztázni
37 éves nő
Protokoll :T2 TSE,FATSAT T1 jelentősége! 0,4 T MR!!!!
2015. febr. : retrocervicalis, rectumot infiltráló endometriosis igazolódott.
2015. máj.: endometriosis Dixon LC műtét rectum és húgyhólyag és hüvelyresectioval. Hysterectomia + kétoldali salpingectomia is történt.
10. postop napon varratelégtelenségmiatt átmeneti stoma, melyet 2015 nov-ben zártak.
Továbbra is panaszos maradt, MR vizsgálatra saját maga jelentkezett,súlyos székletürítési zavarok miatt.
Ezt megelőzőn nem volt MR vizsgálata.
DIAGNÓZIS
• cervikális biopszia / frakcionált abrasió
• fizikális vizsgálat
• kolposzkópia klinikai staging
• transzvaginális UH
20-30%-ban„under staging”
MR / CT stagingendometrium-, cervix carcinoma
DIAGNÓZIS
T és N STAGING
FIGO/ TNM staging
Cél: terápiás tervezés
Endometrium carcinoma
• leggyakoribb nőgyógyászati tumor
• posztmenopauza (vérzés)
• prognózis:– hisztológiai grade
– myometrium invázió mértéke
– nyirokcsomó metastasis jelenléte
Endometrium carcinoma staging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
DCE-MR, DW-MR
Endometrium carcinoma• DCE: myometrium invázió mélysége• DWI: tumor nagyság, kiterjedés pontosítás, tumor szóródás
(korai tubális terjedés, peritoneális met.-k )
Cervix carcinoma• DCE: kis tumor kimutatásánál• DW-MR: tu. méret, parametrium infiltráció, th. hatékonyság,
residuum/recidiva kimutatása
Ovarium carcinoma• DW-MR: ben./mal. – ADC, peritonealis szórás
63 éves nőbeteg
Endometrium carcinoma - TIA
DCE: 90-120 sec. optimális a tu. és myometrium közötti kontrasztkülönbség
DWIADC
HR T2 TSE
Cervix carcinoma
• 2. leggyakoribb nőgyógyászati tumor
• 95% planocellularis cc.
• incidencia: 35-45 év és 65-75 év
• prognózis– hisztológiai grade
– stroma invázió mélysége, vaginalis terjedés
– tumor volumen
– nyirokcsomó érintettség
Cervix carcinoma staging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
CERVIX TUMORMRI staging FIGO / TNM
T IB st.:cervixre lokalizált tumor
Cervix carcinoma staging
T IIA1 st.:vagina felső-harmad infiltrációT IIB st.:parametrium érintettség
T0, T IA st. >>>MR-rel nem ábr.
Cervix carcinoma - TIB2
Accuracy of MR –parametrial invasion—74% (clinical exam 53%)
44 éves nőbeteg
T1
T2 DWI 1 ADC
Cervix carcinoma - TIIB
DWI 2
cc. planocellulare ceratoides portionis uteri, positiv resectios szél
• kiterjedt parametrium
• infiltráció húgyhólyag és
rectum érintettség
• medencefali érintettség
• pathológiás nyirokcsomók
Cervix-, Endometrium carcinoma - CT ?
• Előrehaladott (T3, T4 ) stádiumu tumorok vizsgálata, követése
• N staging felállítása
Szerven túli terjedés jól megítélhető
• Karakterizáció - malignitás jelei
- 5 cm< cisztózus képlet - falvastagság : 3 mm <- intracisztikus struktúra:
• fali növedék, vegetáció
• szeptáció
• szolid képlet
• necrosis, bevérzés
- szolid + cisztikus komponensek
- ascites, disszemináció
Ovarium carcinoma stagingCT / MR
TUMOR TERJEDÉS MEGÍTÉLÉSE
• Közvetlen terjedés–uterus, parametrium, medencefal infiltració –sigma mesocolon, coecum + ileum
• Peritoneális tumor terjedés: a Douglas, mesenterium,paracolicus régió, máj- és rekeszfelszin felé
• Lymphogén terjedés:–nyirokcsomók ( retroperitoneális, parailiacalis, inquinális) –pleuralis folyadék/ascites
Ovarium carcinoma
Ovarium carcinoma CT
47 éves nőbeteg
Hitachi Aperto Lucent 0,4 T
Ovarium carcinoma – TIIIB
Nyirokcsomó státusz - MR
Protokoll:
Nyirokutak lefutását követő
T1 TSE obturátor
T1 TSE coronális
Aorta
++
T2, DWI munkaképek.
STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET
Kivitelezés: Kismedencéről sagittalis T2.s, axiális T1 s.TSE, az uterus hossztengelyére merőleges síkban T2 s. TSE és vékonyszeletű natív és dinamikus kontrasztanyagos T1 s. TSE, illetve GRE szekvenciák készültek, majd a retroperitoneális nyirokcsomó régiókról coronalis síkban, a parailiacalis régiókról ferde sagittalis síkban kiegészítő T1 s. TSE szekvenciák készültek.
Corpus uteri- nagysága helyzete, zonális anatómia- kóros jelintenzitás / és kontrasztanyag-halmozás jellege, mélységi kiterjedése (endometrium, myometrium 50%-n belül vagy azon
túl), nagysága- uterus külső kontúr épsége
Cervix- zonális anatómia – stroma állapota- kóros jelintenzitás jellege, mélységi kiterjedése
Parametrium- közeli és távoli infiltráció jelei- tumormassza jelenléte a parametriumban- medencealapi-, és fali izmok szerkezete
Vagina- jelintenzitásának megváltozása- jelintenzitás-változás kiterjedése
Ovárium- ábrázolhatósága, nagysága és szerkezete- kóros jelintenzitás/ kóros kontraszthalmozás az ováriumban, tuba uterinák területében
Húgyhólyag, rectum- fali megvastagodás, kóros jelintenzitás-változás - intraluminaris tumorterjedés- ureter tágulat, ureter kompresszió jelenléte (pyelectasia )
Nyirokcsomó régiók- lokalizáció- méret, alak, jelintenzitás, konglomerátum-képződés- erekhez való viszony- necrosis jelenléte
Szabad hasi folyadék
Egyéb megjegyzések- pl. csontmetastasis- egyéb kismedencei vagy hasi megbetegedések gyanúja
VÉLEMÉNY: Szövettanilag igazolt ………tumorMRI staging: (TNM szerint meghatározott T staging)Lgl. status : (leírt nyirokcsomó-status összefoglalása)
STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET
Összefoglalás
• TEAM kialakítása
• KONZULTÁCIÓK
• Klinikusokkal közös diagnosztikus algoritmus
• Retrospektív elemzés, folyamatos tanulás, képzés
• MR-ben kontingesek a nőgyógyászati/ onkológiaibetegek ellátására !!!
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
Recommended