Kuliah Darah Lengkap Indah

1

1

DARAH LENGKAP

Dr.Indah WidyaningsihFakultas Kedokteran

Universitas Wijaya KusumaSurabaya

2

Pendahuluan

Sering istilah ini ada pada pemeriksaan darah rutin.

Terdiri dari : - Hemoglobin- Eritrosit- Hematokrit ( PCV )- Retikulosit- Laju Endap Darah- Trombosit- Lekosit dan hitung jenisnya- Hapusan darah tepi

2

3

…pendahuluan

Darah terdiri: sel darah dan plasma Pemeriksaan darah lengkap →

diagnosis. Memberi informasi → proses patologis. Alat monitor kemajuan suatu terapi. Di laboratorium sering menggunakan

alat ukur secara otomatis → Complete blood count.

4

HEMOGLOBIN

Terdiri : Haem dan globin Haem : Fe dan protoporfirin →

mitokondria Globin : rantai asam amino ( 1 pasang

rantai α dan 1 pasang non α ). Fungsi : transport oksigen ke paru dan

jaringan

3

5

Kadar tergantung :- Usia- Jenis kelamin- geografis

Harga normal :- Dewasa : laki-laki : 13,4 – 17,7 g/dl

perempuan : 11,4 – 15,1 g/dl- Bayi baru lahir : 16,5 ± 3 g/dl

Kdr Hb < : AnemiaKdr Hb > : Polisitemia

6

Penentuan kadar Hb

Metode acuan: Sianmethemoglobin ( dengan lar Drabkins ) dibaca dengan metode kolorimetri ( spektrofotometer ).

Cara Sahli ( asam hematin ) dibaca juga dengan metode kolorimetri.( dikerjakan praktikum ).

4

7

. Metode Hematin Asam (Sahli)

Prinsip : darah+ lar.HCl → Hb diubah oleh HCl menjadi hematin-asam .

Setelah hematin-asam terbentuk sempurna (10 menit) → encerkan dgn akuades sampai warnanya sama dgn warna standar → baca kadar Hb pada skala di tabung Sahli

Cara ini cepat, simpel, murah , tapi akurasinya kurang (kesalahan >10%)

8

- Alat yang diperlukan :

Hemoglobinometer terdiri : - Gelas berwarna coklat (standar-warna)- Tabung Sahli dgn skala (dlm g% atau

g/dl )- Pipet Sahli dgn volume 20 cmm .- Pengaduk dari gelas .- Pipet pasteur .

5

9

Reagen :- larutan HCl 0.1N- Akuades .

Prinsip pemeriksaan :- Hb + asam lemah → asam hematin (gelap lar.asam hematin diencerkan sampai warnanya sama dengan warnastandar ).

10

- Prosedur pemeriksaan :

1. Isi tabung Sahli dgn lar.HCl 0.1N sampai angka 2 g% .

2. Hisap darah kapiler atau sampel darah-EDTA dgn pipet Sahli sampai tepat pada tanda 20 cmm (=20 µl)

3. Bersihkan bagian luar pipet dengan kapas/kertas tissue kering (hati-2)

4. Tiup darah dari pipet kedalam lar.HCL 0.1N dalam tabung Sahli (hati-2 jangan sampai timbul gelembung udara)

6

11

5. Bilas pipet Sahli beberapa kali dgn lar.HCl dalam tabung Sahli (isap & tiup lar.HCl beberapa kali)

6. Biarkan 10 menit untuk terbentuknya hematin-asam yg sempurna (minimal 95%)

7. Encerkan lar.hematin-asam dgn akuades tetes demi tetes sambil diaduk sampai warna larutan sama dgn warna standar pada gelas-kotak .

8. Baca meniskus larutan pada tab.Sahli (g% atau g/dl)

12

7

13

Keuntungan sianmethemoglobin : lebih teliti dapat mengukur semua bentuk hemoglobin.

Faktor kesalahan pada metode Sahli:- Alat dan reagen yang kurang sempurna- Pengambilan darah kurang baik- Kesalahan melihat warna dengan standar

14

ERITROSIT

Pengukuran jumlah eritrosit. Pada saat lahir SDM paling tinggi

berangsur menurun pada dewasa. Sel Eritrosit dibentuk dalam sumsum

tulang pipih dan proximal dari tulang panjang.

Umur 120 hari di peredaran darah. Tua → di hancurkan di RES( hati, limpa

).

8

15

Nilai normal :- Laki – laki dewasa : 4,3 jt – 5,9 jt- Wanita dewasa : 3,9 – 4,8 jt- Bayi : 5,0 – 7,0 jt- Anak, 3 bulan : 3,2 – 4,8 jt- 1 tahun : 3,6 – 5,2 jt- 10 – 12 tahun : 4,0 – 5,4 jt.

16

- Reagen untuk Hitung Eritrosit :

Larutan Hayem :HgCl2 0.25 gNaCl 0.50 gNa2SO4 2.50 gAquadest ad 100 ml

9

17

- Prosedur Pemeriksaan :

Hisap darah-EDTA atau kapiler dengan Pipet Eritrosit Thoma sampai tanda 0.5 dan encerkan dgn Lar.Hayem sampai tanda 101 → pengenceran (dilusi) 200 x

Campur larutan darah-Hayem ( kocok pipet dgn arah tegak lurus sumbu pipet)

18

Bersihkan kamar hitung dan beri tutup cover-glass diatas kotak-hitung

Buang ± 4 tetes Larutan Darah-Hayem dari pipet , kemudian isikan larutan Darah-Hayem berikutnya ke dalam kamar-hitung melalui tepi cover-glass .

Biarkan 3 menit agar eritrosit mengendap Letakkan Kamar Hitung dibawah

mikroskop dan lihat gambaran kamar-hitung dengan lensa obyektif 10x .

10

19

Selanjutnya, dengan obyektif 45x hitung jumlah eritrosit yang ada dalam 5 kotak kecil (=N) di bagian tengah kotak-hitung ( 5 kotak-”R”) → Vol.5 kotak-R = 5 x 0.2 x 0.2 x 0.1 = 0.02 cmm

Cara penghitungan :Juml.Eri/cmm = N x 1/0.02 x 200 (pengenceran)

= N x 50 x 200 = 10000 N

20

11

21

- Kamar Hitung Improved Neubauer

22

12

23

24

Indeks Sel Darah Merah Untuk menentukan ukuran sel darah merah dan

Hemoglobin yang terkandung. Terdiri :

1. MCV ( mean corpuscular volume ):rata-rata volume SDM.MCV = PCV X 10

jumlah sdmNilai normal : 76 – 96 fl< → mikrositerN → normositer> → makrositer

13

25

2. MCH (mean corpuscular hemoglobin) berat molekul Hb rata-rata dalam SDM

MCH = Hb X 10jumlah sdm

Nilai normal : 27 – 32 pg

26

3. MCHC ( mean corpuscular hemoglobin concentration ).Menunjukkan kadar Hb rata-rata dalam 1 SDM.MCHC = Hb X 100%

PCVNilai normal : 30 – 35 %Dalam batas normal : normokromKurang dari normal : hipokrom.

14

27

Gambar Eritrosit dan trombosit

28

- Gambaran hapusan Normokromik-Normositik , perhatikan perbandingan ukuran eritrosit dengan inti limfosit kecil .

15

29

- Gambaran Eritrosit mikrositik - Hipokrom

30

Hematokrit ( Hct / PCV )

% volume SDM terhdap volume darah. Prinsip : darah + antikoagulan →

sentrifus pada waktu tertentu dan kecepatan tertentu.

Nilai normal : wanita : 45 – 47 %pria : 40 – 42 %

16

31

Pemeriksaan Hct :

1. Makrohematkrit → tabung Wintrobe2. Mikrohematokrit → tabung kapiler

dengan atau tanpa antikoagulan.

Satuan dalam %

32

WINTROBE MICROHEMATOCRIT

TabungSampel

Sentrifus

Normal

10 cm x 2.5 mmDrh-EDTA 1 mlDrh-Heparin

2000 g/30 men

♂ : 40 - 54%♀ : 37 – 47%

Kapiler 75 x 1 mmDrh-EDTA → plainDrh langsung →

heparinized10.000-15.000 g/3-5

menit♂ : 40 – 54%♀ : 37 – 47%

17

33

34

18

35

36

Hct ↑ : - polisitemia- Makrositosis- Dehidrasi

Hct ↓ : - Anemia- Mikrositosis- Dilusi ( ivfd )

19

37

sdm

Buffy coat

plasma

a

b HCT = b/a X 100 %

38

Faktor kesalahan :- Kecepatan dan waktu sentrifus- Pemasangan tornikuet yang lama

20

39

RETIKULOSIT

Sel darah merah muda. Mengandung sisa ribosom dan sisa

asam ribonukleat dan dapat bereaksi dengan BCB ( Briliant Cresent Blue ) atau new Metilen Blue membentuk granul atau filamen.

Ukuran lebih besar dari SDM. Dijumpai pada sum tul ataupun darah

tepi.

40

- Penghitungan Retikulosit :

Dilakukan dengan menghitung retikulosit dalam 1000 eritrosit, dinyatakan dalam % .

Retikulosit dijumpai dalam sumsum tulang, setelah mengalami maturasi selama 2 hari → dilepaskan kedarah tepi, beredar selama 1 hari untuk kemudian menjadi eritrosit matur .

Hitung retikulosit yg tepat dapat mencerminkan aktivitas eritropoisis .

21

41

Pada Anemia penghitungan retikulosit perlu dikoreksi, karena jumlah eritrosit relatif rendah sehingga jumlah retikulosit yg terhitung relatif tinggi :

PCV penderita

Corrected Retic = % Retik x --------------

PCV normal

(PCV normal pria = 50% ; wanita = 40%)

42

Pada kondisi tertentu Corrected Retic msh blm menggambarkan eritropoisis krn pengaruh Shift Retic (retik yg berada di darah tepi lebih lama sebelum menjadi eritrosit matur)Besarnya shift sebanding dgn rangsangan eritropoitin .

Koreksi :Corrected

ReticulocyteIndeks Prod.Retik = ------------------------

(IPR) Maturation Time

22

43

Waktu maturasi :PCV Waktu

40 – 45 % 1 hr35 – 39% 1½ hr25 – 34% 2 hr15 – 24% 2½ hr< 15% 3 hr

44

Pada Perdarahan, selama sum.tulang msh baik, 6 jam kemudian terjadi reaksi eritropoisis, 2-3 hari kemudian terjadi pe↑ retikulosit (max pd hari 6-10)

Bila pada anemia retikulosit tidak me↑ :a. Gangguan sum.tulang (hipoplasia,

infiltrasi sel-2 ganas)b. Defisiensi Mineral, Vitamin, Proteinc. Eritropoisis inefektif atau kadar

Eritropoitin rendah .

23

45

- Pemeriksaan Retikulosit :

1. Cara manual :- Pengecatan dgn Brilliant Cresyl Blue (BCB) atau New Methylene Blue (NMB)

2. Cara Otomatik :- Dengan alat hitung sel darah elektronik (otomatik)

46

Hitung Retikulosit cara Manual (Pengecatan) :

Reagen :Brilliant Cresyl Blue 1 gNaCl 0.85 gNatr.Sitrat 0.40 g

Aquadest ad 100 ml

24

47

Prosedur Hitung Retikulosit ( BCB )

Masukkan 2 tts darah-kapiler / darah-EDTA dan 2 tts BCB kedalam botol kecil .

Campur baik-baik, tunggu 15 menit . Buat sediaan basah dan sediaan hapus kering

.Sediaan basah : teteskan 1 tts lar.darah-BCB diatas gelas obyek dan tutup dgn cover-glass, tepi cover-glass beri vaselin agar sediaan tidak kering .Sediaan kering : buat hapusan darah tepi.

48

- Catatan :

Pada Anemia, jumlah cat dikurangi ( 1 vol. cat untuk 2 vol.darah )

Hati-2 dalam menilai retikulosit :- Granula lekosit tercat dgn BCB- Jangan tersisa endapan cat →endapan cat diatas eritrosit dianggap retikulosit .

Angka Kesalahan : > 25%

25

49

Nilai normal Retikulosit :dewasa : 0.8 – 1,5%bayi : 2 – 6%

50

26

51

LAJU ENDAP DARAH

Kecepatan mengendap SDM. Satuan : mm/jam Tahapan :

1. Pembentukan Rouleaux.2. Fase pengendapan cepat .3. Fase pengendapan lambat.

52

-

- Faktor yg mempengaruhi LED :

1. Faktor Sel Darah Merah2. Faktor komposisi plasma3. Faktor teknis

27

53

1. Faktor Sel Darah Merah :

a. Aglutinasi eritrosit & pembentukan rouleaux ( makin besar masa eritrositmakin mudah terbentuk roeleux, makin cepat mengendap ).

b. Bentuk Eritrosit (bentuk Sferis, Bulan Sabit), mempersulit pembentukan rouleaux → pengendapan lambat →LED ↓

54

c. Ukuran eritrosit ( makrosit mempercepat pengendapan )

d. Jumlah eritrosit/cmm :jumlah eritrosit yang rendah mempercepat pengendapan sel → LED ↑ .

28

55

2. Faktor komposisi plasma :LED ↑: - peningkatan makromolekul

plasma, peningkatan perbandingan globulinterhadap albumin,

peningkatankadar fibrinogen.

LED ↓: peningkatan viskositas plasma.

56

3. Faktor teknis :- LED ↑ : tabung dimiringkan, tabung

terlalu panjang.- LED ↓ : diameter tabung lebih kecil,

tidak segera memeriksa darah, antikoagulan berlebihan.

29

57

Cara pemeriksaan :1. Tabung Westergen2. Tabung Wintrobe

58

Tabung Westergen :- Darah dan na sitrat 3,8%, dengan perbandingan 4:1. Bila digunakan darah EDTA, maka darah diencerkan dulu dengan lar fisiologis dengan perbandingan darah : lar fisiologis4 : 1.

- Hisap darah s/d tanda 0, letakkan tegak lurus pada rak, baca kolom dalam 1 jam.

- Nilai normal : pria : 2 – 13 mm/jamwanita : 2 – 20 mm/jam

30

59

Tabung Wintrobe :- Darah EDTA, masukkan dalam

tabung Wintrobe, taruh tegak luruspada rak. Baca dalam 1 jam.

- Nilai normal : 10mm/jam

60

Catatan :1. Tabung harus bersih dan kering.2. Antikoagulan tercampur baik.3. Posisi tabung tegak lurus.4. Kolom darah tidak boleh ada

gelembung udara.5. Harus segera dikerjakan.

31

61

62

32

63

64

TROMBOSIT

Penting untuk membantu diagnosis perdarahan.

Fungsi → menghentikan perdarahan dan menjaga keutuhan dinding kapiler.

Peningkatan → trombositosis Penurunan → trombositopenia. Nilai normal : 150 – 400ribu

33

65

Cara penghitungan : Langsung dan tidak langsung.

Cara langsung : dengan metode Rees Ecker.

Cara tak langsung : dengan membuat hapusan darah tepi dan dihitung jumlah trombositnya ( pembesaran 100X ).FN 18 : juml trombo dalam 18 lap pandang X 1000= juml trombosit/mm³FN 22 : juml trombo dalam 11 lap pandang X 1000 = juml trombosit/mm³.

66

Cara pemeriksaan langsung :1. Campur darah dan antikoagulan.2. Hisap dengan pipet eritrosit, encerkan

dengan lar Rees Ecker.3. Kocok ± 3 menit.4. Buang 3 – 4 tetes. Masukkan dalam kamar

hitung, biarkan 15 menit pada alas yang lembab.

5. Hitung jumlah trombosit pada kamar lekosit.

34

67

Cara penghitungan :

juml trombo X 1 X pengenceranvol kotak ( 200X )

lekosit

68

Reagen dengan metode Rees Ecker :Sodium citrat 3.8 gBrilliant cresyl blue 0,1 gFormaldehide 40 % 2,2 mlAquadest ad 100 ml

35

69

Gambar Trombosit ( yang merah )

70

Lekosit

Jumlah lekosit dinyatakan dalam jumlah/cmm atau jumlah x 109/l .

Nilai normal : 4 thn-Dewasa : 5000-11000/cmm atau

5–11 x 109/l .Neonatus : 10000-30000/cmm

Usia 1 mgg : 10000/cmm

Variasi diurnal : jumlah pd siang hari > pagi .Lekosit ↑ pada olah raga, tegang, cemas .

36

71

- Komposisi Jenis Lekosit :

Netrofil : 2.0 – 7.5 x 109/l Eosinofil : 0.04 – 0.4 x 109/l Basofil : 0.02 – 0.1 x 109/l Limfosit : 1.5 – 4.0 x 109/l Monosit : 0.2 – 0.8 x 109/l

72

- Lekositosis :jumlah lekosit > normalpaling sering karena netrofil ↑

(netrofilia) dan limfosit yg ↑ (limfositosis)

- Lekopenia :Jumlah lekosit < normal

37

73

- Distribusi Netrofil dalam darah :

Circulating Granulocyte Pool (CGP) :- yaitu netrofil yang beredar di sirkulasi- CGP ini yang terhitung pada Hitung Lekosit .

Marginated Granulocyte Pool (MGP) :- yaitu netrofil yang berada sepanjang dinding pembuluh darah .

Total Granulocyte Pool (TGP) :- yaitu CGP + MGP

74

- Perubahan pola distribusi Netrofil :

Olah-raga Epinefrin → me↑ CGP sampai 50% , Hipoksia me↓ MGP, tapi TGP Stres tetap →

pseudonetrofilia Endotoksin mobilisasi MGP ke CGP,

Kortikosteroid mobilisasi dr sum.tul ke CGP → TGP ↑

38

75

Keadaan2 dgn jumlah lekosit patologis :

1.Eosinofilia :- Reaksi alergi- infeksi parasit- lekemia jenis eosinofil

2. Netrofilia :- apendisitis- lekemia jenis mielositik- infeksi bakteri

76

3. Netropenia :- infeksi bakteri & virus.- Salmonelosis.- Hipersplenisme.- obat.

4. Limfositosis :- infeksi virus.- Lekemia jenis limfosit

39

77

5. Monositosis :- Tuberkulosis.- Subacut bacterial endocarditis.- Lekemia jenis monositik.

78

- Hitung Lekosit :

1. Manual dengan kamar hitung :hemositometer) → perlu pipet, kamar-hitung, lar.pengencer (Turk, as.asetat 3%) dan mikroskop .

2. Alat Hitung Otomatis (metode elektronik)

Hitung lekosit harus dikoreksi bila dijumpai banyak normoblast dlm darah tepi .

40

79

1. Hitung Lekosit dgn Kamar-Hitung :

Hisap darah kapiler atau darah-EDTA dgn pipet leko dari Thoma sampai tanda ‘0.5’ kemudian hisap lar.pengencer ( turk )sampai tanda ’11’ (pengenceran 20x )

Buang 4-5 tetes lar. dari pipet selanjutnya masukkan lar.darah kedalam kamar-hitung

Letakkan kamar-hitung dibawah mikroskop →hitung jumlah lekosit dalam 4 Kotak-W (dgn obyektif 10x)

80

41

81

- Kalkulasi :

Misalnya juml.lekosit dlm 4 kotak-W = N .Vol.4 Kotak-W= 4x1x1x0.1 = 0.4mm3.

Jumlah lekosit / mm3 =

1/0.4 x dilusi x N = 2.5 x 20 x N = 50 N

82

- Catatan :

Pengenceran lekosit sebaiknya menggunakan pipet mikro (lebih akurat)

Beda jumlah lekosit antara 1 kotak dgn kotak lainnya < 12 sel.

Angka kesalahan : 15%

42

83

- Nilai Normal Jumlah Lekosit :

♂, dewasa : 4.0 – 11.0 x 109/l(di P.K) 4.7 – 10.3 x 109/l

♀, dewasa : 4.3 – 11.3 x 109/l(di P.K)

Neonatus : 10 - 26 x 109/lBayi, 1 thn : 6 - 18 x 109/lAnak,4-7 thn : 5 - 15 x 109/lAnak,8-12 thn : 4.5 – 13.5 x 109/l

84

- Hitung Jenis Lekosit :

Yaitu menghitung dan mengelompokkan lekosit sesuai jenisnya yg tampak di HDT untuk menentukan jumlh relatif tiap jenis lekosit .

Umumnya dihitung 100 lekosit, tapi makin banyak lekosit yg diamati, makin baik .

Pengamatan lekosit dilakukan pada counting area , bila lekosit dijumpai < 100, buat HDT baru sehingga diperoleh 100 sel

43

85

Normal ada 6 jenis lekosit :

Eosinofil/Basofil/Stab netr/Segmen netr/ Limfosit/Monosit

Pada Hitung Lekosit dgn cell counter, netrofil stab tak dapat dibedakan dari netrofil segmen .

Angka kesalahan : 10 – 15%

86

44

87

1. mieloblas, 4. metamielosit, 6. N.Segmen, 8. Monosit

88

2. promielosit, 5. Stab.N, 6. Segmented N, 7. Eosinofil

45

89

90

46

91

- Istilah “shift” untuk Netrofil :

- Shift to the left :yaitu pe↑ proporsi netrofil imatur/berlobus satu (netrofil-batang pada hitung jenis)

- Shift to the right :yaitu pe↑ proporsi netrofil matur/berlobus banyak (netrofil-segmen pada hitung jenis)

92

- Beberapa versi penggolongan Netrofil :

Schilling :Netrofil dibagi atas Mielosit(0%), metamielosit (0%), Netrofil-batang (2-6%) dan netrofil-segmen (55-75%)

Forley :Netrofil imatur (mieloblas-netrofil-batang)= sel non-filamentNetrofil-matur (netrofil-segmen) = sel filament

47

93

HAPUSAN DARAH TEPI Paling banyak dengan slide.

Cara pembuatan :1. Teteskan 1 tts darah antikoagulan/

kapiler diatas objek gelas.2. Pegang gelas penghapus dengan

membuat sudut ± 30˚, geser dan buat suatu hapusan darah.

3. Keringkan, jangan ditiup !.4. Fiksasi dengan metanol → kering.5. Beri cat, sampai merata, tambahkan buffer dengan volume 1 -1½ x lebih banyak dari catnya, biarkan ± 20 menit pada posisi

horisontal, bilas dengan aqua atau air mengalir.

94

Lar Buffer , buffer phosphat ph 6,4 dengan komposisi : KH2PO4 6,63 g

Na 2 PO4 3,20 gAquades 1 L

48

95

Pengecatan hapusan darah :- Wright- Giemsa- Jenner- May Grunwald Giemsa

Beda Wright dan giemsa :wright → mengandung metanol

96

Penilaian hapusan darah

Syarat hapusan yang baik → tipis, SDM dan lekosit terpisah satu dengan yang lain, 2/3 slide, tidak boleh mengandung endapan cat, distribusi lekosit merata tidak menggerombol di ekor hapusan

49

97

Pemeriksaan dengan objektif 10 X :- Menilai hapusan darah baik/tidak- Menaksir jumlah lekosit pada

counting area.- Ada atau tidak sel – sel abnormal

98

Pemeriksaan 100 x, dengan menggunakan minyak imersi :1. Sel Darah Merah, lihat ukuran warna,

bentuk sel.2. Lekosit yg dinilai : morfologi, bentuk,

hitung jenis.3. Trombosit yg dinilai : jumlah,

ukuran.

50

99

100

- Sudut penggesekan dgn gelas obyek dan HDT yang ideal dgn counting area nya :

51

101

102

52

103

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 %

Eos / / / / 4

Baso / 1

Stab / / / / / 5

Segmen //// //

//// /

/// //// ///

////

//// /

////

///

////

//// /

////

59

Limfo // /// //// // /// /// // /// // /// 27

Mono / / / / 4

Juml 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

104

Bila dijumpai normoblast dalam jumlah cukup banyak (≥ 10 dlm 100 lekosit), perlu dilakukan koreksi terhadap hasil hitung lekosit , karena inti normoblast akan ikut terhitung sebagai lekosit :

Tentukan jumlah normoblast dalam 100 lekosit , misalnya N .

Koreksi Lekosit =

100 / (100 + N) x Hit.Lekosit

53

105

106

54

107

108

- Ovalosit (eliptosit) = bentuk eritrosit yg oval

seringkali herediter

55

109

- Sel Target = codocyte ; dibagian tengah CP didapatkan bagian yg tercat gelap .

110

- Sel Krenasi (crenated cell = Echinocyte)

56

111

- Gambaran Anisositosis = eritrosit dengan ukuran yang bervariasi .

112

- Acanthocyte = eritrosit dgn taju-taju yang runcing dan tidak beraturan panjangnya

57

113

- Tear Drop Cells = dacryocyte ; eritrosit

berbentuk tetesan air .

114

- Formasi Rouleaux = tumpukan eritrosit seperti tumpukan uang logam (stalk of

coins)

58

115