La chirurgia del residuo in risposta ad imatinib: le ragioni di uno studio clinico Alessandro...

La chirurgia del residuo in risposta ad imatinib: le ragioni di uno studio clinico

Alessandro Gronchialessandro.gronchi@istitutotumori.mi.it

Nella malattia metastatica

Imatinib 400 mg/die è lo standard della cura anche quando la

malattia metastatica è limitata

Non si considera mai la chirurgia come terapia

di prima linea…

Ma cosa dire quando la la terapia ha cominciato

a fare effetto…

Ci sono pazienti e medici convinti…

1.La quantità di tumore correla con le probabilità di mantenere la malattia sotto controllo

Scopo della chirurgia

• Ridurre la quantità di tumore

• Prevenire/ridurre la resistenza al farmaco

• Prolungare il tempo alla recidiva

• Aumentare la quantità di pazienti con malattia sotto controllo a lungo termine

2. Nessun tumore solido può guarire nella fase metastatica senza che se ne sia ottenuta una remissione completa (sparizione di tutta la malattia visibile)

…e scettici

• Gold et al. (2007), Ann Surg Oncol• 119 pts with advanced GIST• Diagnosed prior to use of IM

Overall Survival2-yr 41%

Median 19 mo

• Dematteo et al. (2001), Ann Surg • 34 pts with GIST metastatic to the liver• Diagnosed prior to use of IM

1. La chirurgia nell’era prima di Imatinib non aveva guarito nessuno

R2/No chirurgia prima di IM

Resezione chirurgica completa prima di IM

2. La chirurgia primaria non migliora il controllo dei GIST metastatici che ricevono IM

Bui B et al. Do patients with initially resected metastatic GIST benefit from 'adjuvant' imatinib (IM) treatment? Results of the prospective BFR14 French Sarcoma Group randomized phase III trial. ASCO Annual Meeting 2006. Abstract 9501

99 pts

54 pts

3.La risposta alla terapia medica è il principale predittore dei

risultati della chirurgia

4. L’interruzione di Imatinib anche dopo chirurgia completa è altamente

sconsigliabile

…c’è una reale equivalenza teorica…

Non è sempre detto che fare qualcosa sia meglio di non

fare nulla…

…credere che funzioni non è sufficiente…

In God we trust….

… all the rest bring data… !!!

Disegno dello studio

GIST metastatici in risposta a Imatinib

PFS & OS

Imatinib

Imatinib + chirurgia entro 1 aa dall’inizio di Imatinib

Benjamin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271.Rankin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005.Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.

SurG st

• Randomizzazione 1:1

• 2 braccia : Imatinib vs Imatinib +

chirurgia

• 350 Pazienti

• 59 centri (Europa e Australia)

Obiettivo:

verificare se la chirurgia è in grado di migliorare la durata del controllo della malattia da parte della terapia

medica

GIST metastatico resecabile in terapia con IM da 4-6 mesi

PFS & OS

Imatinib

Imatinib + chirurgia Entro 5 mesi dall’inizio di IM

Benjamin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271.Rankin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005.Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.

210 pts

• Principal Investigator: Dr. Shi (Shanghai, contact Dr. Zhou Ye)

• 25 centri in Cina

• Obiettivo: migliorare la durata del controllo della malattia da parte di Imatinib

• 10 patients reclutati ad oggi

Resectable Metastatic GIST:SD/PR on ≥ 6 mo Imatinib

Follow until Progression:Systemic Therapy

Imatinib dose escalation, sunitinib, or protocol therapy

Arm 2: Imatinib

Registration/Randomization

Arm 1:Surgery + Imatinib

Follow until Death

Follow until Progression:Locoregional Therapy?

Surgery or RFA

Version #3

TCSTPFS

OS

1o Endpoints 2o Endpoints

PFS, TCST, OS from start of Imatinib

12 centri attivi 6 pts inclusi

• Milano – INT• Milano – Humanitas• Milano – IEO• Aviano – CRO• Torino – Gradenigo• Torino – Candiolo• Padova – Clinica

Universitaria• Treviso – Ospedale• Forlì - ISR• Bergamo – Ospedali

Riuniti• Genova – San Martino• Bologna – Sant’Orsola• Roma - IFO• Napoli – Pascale• Palermo – Policlinico

GIST metastatico in risposta ad IM

PFS & OS

Chirurgia precoce

Chirurgia alla eventuale progressione

Benjamin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271.Rankin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005.Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.

Dal punto di vista del pz

In realtà questa è una decisione che potrebbe

tranquillamente essere presa senza bisogno di uno studio.

La chirurgia peraltro può essere fatta ovunque...

E’ “registrata” in qualsiasi ospedale

Perché partecipare allo studio quindi ?

…la chirurgia qualche volta può avere sequele difficili da

predire…

• Può certamente essere perché si è sbagliato chirurgo…

• Ma può anche certamente essere perché l’indicazione era sbagliata

• Destino (fato/provvidenza), piuttosto che l’uomo

• L’alleanza (contributo ai pazienti di oggi e di domani)

In sintesi• C’è uno studio importante (sostenuto da un

imegno globale), che aiuterà a definire il trattamento migliore dei pazienti con GIST metastatico

• Il reclutamento (difficile) è appena cominciato

• I centri italiani che partecipano sono disponibili a parlarne.

• Sarebbe molto importante poter arrivare ad una conclusione

… alessandro.gronchi@istitutotumori.mi.it