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AGGIORNAMENTI IN NEFROLOGIA CLINICA. Teramo, 11-12 ottobre 2013. LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Antonio Santoro ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE Ugo Teatini ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROME CARDIORENALE ACUTA Aurelio Limido. - PowerPoint PPT Presentation
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LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIOAntonio Santoro
ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALEUgo Teatini
ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROMECARDIORENALE ACUTAAurelio Limido
LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIOAntonio Santoro
ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALEUgo Teatini
ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROMECARDIORENALE ACUTAAurelio Limido
Teramo, 11-12 ottobre 2013Teramo, 11-12 ottobre 2013
AGGIORNAMENTIIN NEFROLOGIA CLINICA
AGGIORNAMENTIIN NEFROLOGIA CLINICA
•QUANDO
•A CHI
•PERCHE’ DP
CLASSIFICAZIONE NYHA CLASSIFICAZIONE ACC-AHA
Classe I Nessun sintomo con la normale attività fisica
Stadio A Asintomatici senza anomalie cardiache ma con fattori di rischio: ipertensione diabete, coronaropatia, malattia reumatica, uso di farmaci cardiotossici, tossicodipendenze, alcolismo, familiarità per cardiomiopatie
Classe II Lieve limitazione dell'attività fisica: comparsa di sintomi con la normale attività fisica
Stadio B Presenza di cardiopatia senza segni e sintomi di insufficienza cardiaca : pregresso IMA, valvulopatie, IVS, dilatazione o ipocontrattilità VS
Classe III Netta limitazione dell'attività fisica: comparsa di sintomi con attività più leggere del normale esercizio fisico
Stadio C Presenza di cardiopatia con sintomi pregressi o attuali di insufficienza cardiaca : asintomatici in terapia per sintomi pregressi o sintomatici con dispnea o astenia da disfunzione ventricolare sistolica
Classe IV Sintomi con qualunque attività oppure a riposo
Stadio D Presenza di cardiopatia con gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia massimale, instabili cronicamente e soggetti a ricoveri ripetuti o non dimissibili
STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO (ACC/AHA) E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
DP
ELETTROLITI URINARI (iperattività neuro-ormonale)
• Ematici• Na+ : 132 mEq/l • K+ : 4,1 mEq/l
• Urinari• Na : 21 mEq/l • K : 28 mEq/l
Diuresi : 550 ml/ 24 h
BNP : 5494 pg/ml (11-100)
Terapia diuretica: Lasix 500 mg 1\2 cp X 2
Aldactone: 25 mg/die
Zaroxolyn: 5 mg/die
A CHI
1. pazienti con scompenso cardiaco avanzato e sintomi severi refrattari al trattamento, in cui siano già state prese in considerazione rivascolarizzazione percutanea, terapia elettrica e chirurgica (quando indicate)
2. in casi selezionati l’UFP può essere effettuata in pazienti candidati al trapianto cardiaco.
SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI
ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI
SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI
ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI1. stadio D (SC refrattario: gravi sintomi a riposo,
nonostante la terapia medica massimale)
2. quotidiani sintomi da congestione a riposo o durante le normali attività,
3. “frequent flyers”, ovvero pazienti con frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni (almeno tre ricoveri per scompenso nel corso dell’ultimo anno)
4. sono eleggibili per UFP domiciliare.
UF netta con diverse soluzioni
-1000
-500
0
500
1000
1500
0 1 2 4 6 8 10 12 14
1.50%
2.50%
4.25%
ICO
Mujas S: KI, 62, S81 (2002)
Na UF
IN 132 2000 264
OUT 136 2600 354
Bilancio -600 -90
Na UF
IN 132 1500 198
OUT 130 2100 273
Bilancio -600 -75
Icodestrina
Isotonica
3
13
56
1
19
94
0
9
48
0
20
40
60
80
100
altro fegato cuore
2005 2008 2010
TRATTATI
CENSIMENTO GSDP 2010DP NON RENALE
84 INCIDENTI – 114 TRATTATI
63%10%
27%PUF 1 scambio
PUF 2 scambi
APD-PUF
Modalità UF peritoneale
Schemi trattamento
Durata dello scambio
• breve permanenza con glucosio, • lunga permanenza con icodestrina
Tipo UFP N° Soluzione
CAPD 1 scambio/die glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure icodestrina notturna (8 ore)
CAPD 2 scambi/die glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta oppure glucosio come sopra + icodestrina notturna (8 ore)
APD 3-4 sedute/sett (max 10L)
glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta. Se necessario x UF modesta valutare icodestrina diurna
Perché DP e non altri metodi?
la DP offre
• UF continua, quotidiana, senza cadute di
pressione arteriosa e di perfusione renale
• Paziente non ospedalizzato
Migliora la performance cardiaca
• riduce il pre-carico il setto IV
protrude di meno nel VS > volume
disponibile per il riempimento del VS
Perché DP e non altri metodi?
• Diminuisce l’influenza della costrizione
data dal pericardio
• Rimuove sostanze con effetto inotropo
negativo (??).
• Sposta a sinistra la curva di Starling
Perché DP e non altri metodi?
VALUTAZIONE EFFETTO TERAPEUTICO
• Riduzione classe
• Giorni di ospedalizzazione
• Sopravvivenza
• Ev. ponte verso il tx cuore
DIALISI PERITONEALE
1949: Schneierson: 1 paziente
1967: Mailloux: 15 pazientiIPD
CAPD1985: McKinnie: 1 paziente
1986: Rubin: 8 pazienti
Periodi brevi fino a ristabilire la sensibilità al trattamento medico
Da allora circa 282 casi sono stati riportati in letteratura, sia come trattamento acuto che come terapia cronica di mantenimento.
Sia APD che CAPD sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti indipendentemente dalla funzione renale.
“Continuous peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin”Report di singolo paziente Scompenso cronico refrattario sintomaticoDP come terapia “rescue”: buon successoSCHENEIERSON, Am J Med Science 1949
Mehrotra, KI 2006
11 studi (al 2006) 122 paz classe III e IV
7 studi sulla ospedalizzazione 68 paz classe III e IV
Mehrotra, KI 2006
Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010
12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months
Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:605-610
17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months
NYHA functional class
Jose E. Sanchez et al NDT2010
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Baseline 3 months 6 months 12 months
LVEF
NYHA 4
NYHA 3
NYHA 2
NYHA 1
Figure 1. Evolution of the prevalence of the NYHA functional classes during the first year after the start of PUF.
0
50
100
150
200
250
year before after perit. UF
day
s/p
ati
en
t/y
ear
p < 0.001
Year before PUF During PUF
Day
s/ P
atie
nt/
Yea
r
Figure 3. Morbidity: Box plot (median, interquartile range and min-max range) of the hospitalization days per patient-year before (left) and after (right) the start of PUF.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
0 6 12 18 24 30 36
months
Su
rviv
al
Figure 5. Actuarial patient survival. The analysis was stopped at 34 months because only ten patients remained in the study. Survival: actuarial cumulative patient survival.
POPOLAZIONE
Pazienti simultaneamente affetti da IRC e insufficienza cardiaca: 20 (13M/7F)Età: 71.3 ± 8.7 anniClasse NYHA: III e IVPeriodo di osservazione: 22.1 ± 17.9 mesiRange: 3 – 59 mesi
Esperienza personale
RISULTATI
Deidratazione: - 6.3 ± 3.3 Kg (-9.3 %)
Diminuzione classe NYHA: 17/20
SOPRAVVIVENZA
0
20
40
60
80
100
0 6 12 18 24 30 36Mesi
CAUSE DI MORTE
11 PAZIENTI
•Morte improvvisa: 3•Insufficienza cardiaca: 2•Infarto miocardico: 2•Cachessia: 2•Neoplasia: 1•Peritonite: 1
cardiache
126 pz: ospedalizzazione: 3.3 vs 0.3 gg/paz-mese
CONCLUSIONI
L’UFP riduce i giorni di ricovero di alcune
categorie di pazienti con scompenso cardiaco
refrattario (dati retrospettivi)
“Resettare” i pazienti ad un peso minore con
l’UF Peritoneale sembra la caratteristica per il
miglioramento registrato
CONCLUSIONI
Mortalità: prudenza impone di non essere
trionfalistici: non sembra cambiare
La maggior difficoltà per dare un giudizio
consiste nella corretta selezione dei pazienti e
nel NON avere casistiche omogenee e
numerose
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