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La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva.
Dott.ssa Maria MilanoDott.ssa Alda Cosola
Dott. Giuseppe Ventriglia
24 OTTOBRE, 2013
FSC 2012: formazione MMG
Regione PiemonteDGR 07/04/11, n. 16-1829Appropriatezza prescrittiva
inserire il protocollo tra le procedure interne delle ASL
Progetto Obiettivo per la MG: ridurre del 10% la prescrizione degli esami con una media per assistito di 10,5 esami/anno.
Commissione Formazione delibera percorso formativo per rendere accettabile e realizzabile Progetto Obiettivo Aziendale
24/10/13Maria Milano
Ipotesi
1. Una prescrizione più consapevole e aggiornata da parte dei MMG
2. Il coinvolgimento nel percorso anche dei medici specialisti
3. Una comunicazione meno conflittuale e più collaborativa tra MMG, Medici Specialisti e Dirigenza Aziendale
potrebbe consentire di raggiungere i risultati migliori in termini di appropriatezza sia clinica
che organizzativa2012 focalizzato sui punti 1 e 3
24/10/13Maria Milano
Esami ematochimici: specificità e sensibilità, ma
non bastaI valori di riferimento del TSH nella popolazione adulta hanno subito sostanziali cambiamenti nel corso dell’evoluzione dei metodi di misura.
Da valori compresi fra 2 e 15 mUI/L, caratteristici delle primissime tecniche RIA, si è passati, con i metodi IMA più specifici e sensibili anche perché esenti da reazioni crociate nei confronti degli altri ormoni glicoproteici (in particolare l’LH e l’hCG), all’attuale intervallo 0,4 - 4,0 mUI/L.
Il TSH è un esame appropriato, sensibile e specifico il cui uso corretto come test riflesso consente un notevole risparmio. 24/10/13Maria Milano
FSC 2012: obiettivi per MMG
1. Conoscere e condividere le normative e le indicazioni regionali rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza
2. Ottenere e poi analizzare il report individuali e di gruppo e mettere a fuoco le criticità
3. Cambiare la modalità prescrittiva passando da automatismi inveterati a scelte consapevoli per ottenere una prescrizione più appropriata con una riduzione del 2% misurabile su un piccolo set di esami inviduati come a rischio di inappropriatezza (Psa free, QPE ,PCR o Ves, “esami per terapia EP” cioè ATIII , P C e S coagulativa, APCR)
4. Analizzare la tipologia degli esami indotti ritenuti inappropriati e le aree specialistiche maggiormente induttrici
5. Elaborare strategie per condividere le indicazioni sull’appropriatezza degli esami di laboratorio con gli specialisti
24/10/13Maria Milano
FSC 2012: Metodi
Il percorso di Formazione sul Campo ed è stato accreditato secondo il Sistema regionale per la FC in Medicina, con 20 crediti per l’anno 2012. Il progetto ha previsto che ciascun medico abbia impegnato per questo progetto 40 ore complessive tra momenti di lavoro individuale e momenti in équipe ed in riunioni plenarie.
Sono stati coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL TO3 e gli 8 Direttori di Distretto
24/10/13Maria Milano
Risultati FSC 2012Il processo formativo è stato sottoposto a valutazione di processo, di impatto e di risultato (modello PRECEDE-PROCEED di Green&Kreuter, 1992)
Tutti 430 MMG hanno aderito, partecipato e riflettuto durante il percorso
Il 98% dei MMG ha raggiunto il risultato definito (l’atteso era la riduzione del 2% del set di esami selezionati): è stato raggiunto un - 29 % di prescrizioni rispetto all’anno precedente con una valorizzazione per questo set di esami pari a 523.471 euro.
Sono state individuate quattro aree a maggior induzione di prescrizione di esami ematochimici a rischio di inappropriatezza: ginecologia, nefrologia, reumatologia e l’oncologia.
24/10/13Maria Milano
Risultati FSC 2012In realtà il risultato del progetto finale è stato superiore all’atteso per due ordini di motivi:
Economico: effetto domino sul Progetto Aziendale con decremento delle prescrizioni inappropriate pari al 16,6% rispetto al 2011 (pari a 8,9 esami/pz/aa, di cui prescritti dai MMG 6,6, l’atteso era di 10,5), con una valorizzazione pari a 3.163.960 di euro in 7 mesi reali.
Professionale: con l’apertura di una profonda riflessione tra i MMG sul tema dell’appropriatezza e più in generale dei margini di miglioramento dell’attività professionale e richiesta di attivazione di tavoli “tecnici” di confronto con i colleghi specialisti per la costruzione di Percorsi Diagnostici condivisi.
24/10/13Maria Milano
Formazione sul Campo MANTENERE IL
CAMBIAMENTO
Aprile – dicembre 2013
Destinatari: 430 MMG
Durata: 40 ore
Crediti ECM : 20 crediti ECM
Il percorso formativoAppropriatezza
Prescrittiva2013
ResidenzialePDTA: TAVOLI TECNICI
Maggio – ottobre 2013
Destinatari: MMG, Medici Specialisti, Direttori Distretto
Durata: 12 ore
Crediti: 12 crediti ECM 24/10/13Maria Milano
Motivi conduttori del processo formativo
• condivisione multidisciplinare e interprofessionale
• pratiche basate sulla evidenza
• formazione basata sull’evidenza
• imparare dall’esperienza
• responsabilizzazione
• accountability
• sviluppo professionale
Fonte: ISS La Formazione per il Governo clinico, Marzo 2013 24/10/13Maria Milano
Presupposto metodologico
Per ottenere un apprendimento nel professionista adulto è importante che l’apprendimento sia situato nella propria pratica professionale (Malcolm Knowles) e che su questa venga posto il focus di un pensiero riflessivo
Per ottenere anche un conseguente cambiamento il pensiero riflessivo necessita anche di condivisione e confronto, meglio se all’interno di una comunità di pratica
24/10/13Maria Milano
1.Pensiero critico sui processi decisionali
a. Quali processi decisionali? Quali modalità?
b. Come integrare le Evidenze nel piano di cura?
c. Gli errori: tipi e gestione
2.Pensiero critico sul modello di ruolo professionale
a. Consapevolezza del tipo di ruolo
b. Consapevolezza delle influenze del contesto
Il Pensiero Riflessivo
24/10/13Maria Milano
Formarsi sul campo
...vuol dire attingere dal quotidiano operativo ….
esplorarlo
rivederlo
valutarlo
modificarlo
sperimentarlo
24/10/13Maria Milano
L’appropriatezza
“L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società.”
(Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza, luglio 2012, ARESS Emilia Romagna, FNOMCEO, IPASVI)
24/10/13Maria Milano
L’appropriatezza: definizione
“L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”
Linee Guida (SNLG) 2000
24/10/13Maria Milano
Percorsi diagnostici e tavoli tecnici
Un riduzionismo semplicistico?Vincolo stretto sulla qualità delle cure offerte?
24/10/13Maria Milano
L’appropriatezza
“L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto, al momento opportuno e nel setting più adatto”
…variabilità a seconda del paziente, …del tempo… e del contesto: NON parametri stretti a cui attenersi MA INDICAZIONI per una SCELTA CONSAPEVOLE che comunque spetta al medico
24/10/13Maria Milano
Se le differenze indicano l’esistenza di prescrizioni
inappropriate:Quale senso attribuire alle differenze?
Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più elevata c’è un problema di sovra-utilizzo (over-use) dei professionisti? O di contesto?
Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più bassa c’è un problema di sotto-utilizzo (under-use)? Ci sono altre cause?
“Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al di là dell’uno o dell’altro estremo?”
(Evans)
24/10/13Maria Milano
PRECEDEPRECEDE
AREA DELLA PROMOZIONE
salute
Fattoripredisponenti
Fattoripredisponenti
Fattoririnforzanti
Fattoririnforzanti
Fattoriabilitanti
Fattoriabilitanti
Attività diEducazione
Attività diEducazione
Definizione delpiano e delle
politichedi intervento
Definizione delpiano e delle
politichedi intervento
II FASEIII FASEIV FASEV FASEDiagnosi
Amministrativa e politica
Diagnosi
Educativa e organizzativa
diagnosi
dei comportamenti e dell’ambiente
Diagnosi
Quantitativa Epidemiologica
IX FASEVIII FASEVII FASEVI FASEvalutazione dell’implementazione.. del processo
valutazione
di impatto sui fattori
valutazione di impatto su comportamenti e ambiente
Valutazione
del risultato
Output OutcomeOutcomeEsiti intermediEsiti intermedi PROCEEDPROCEED
Modello di progettazione Modello di progettazione PRECEDE/PROCEEDPRECEDE/PROCEED (L.W.Green & Kreuter 1992)
I FASE
Diagnosi
sociale
Qualità della vita
Comportamentie stili di vita
Comportamentie stili di vita
AmbienteAmbiente
24/10/13Maria Milano
1. 1. Analizzare bisogni e orientamenti dellapopolazione e dell’organizzazione
2. Analizzare cause2. Analizzare causeStabilire priorità Stabilire priorità e obiettivie obiettivi
4. Valutare il 4. Valutare il programmaprogramma
*Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 3rd ed., Mayfield, 1999.
Ricerca Ricerca partecipatapartecipata
Rianalizzare le Rianalizzare le causecause
ridisegnareridisegnare
3. Disegnare e realizzare 3. Disegnare e realizzare ll’’interventointervento
24/10/13Maria Milano
Il vero valore aggiunto di un'azienda sono le
persone che la compongono, e le risorse umane
rappresentano uno dei principali fattori di
successo
Grazie per l’attenzione!24/10/13Maria Milano
24/10/13Maria Milano
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