La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva. Dott.ssa Maria Milano Dott.ssa Alda Cosola Dott. Giuseppe Ventriglia 24 OTTOBRE,

La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva.

Dott.ssa Maria MilanoDott.ssa Alda Cosola

Dott. Giuseppe Ventriglia

24 OTTOBRE, 2013

FSC 2012: formazione MMG

Regione PiemonteDGR 07/04/11, n. 16-1829Appropriatezza prescrittiva

inserire il protocollo tra le procedure interne delle ASL

Progetto Obiettivo per la MG: ridurre del 10% la prescrizione degli esami con una media per assistito di 10,5 esami/anno.

Commissione Formazione delibera percorso formativo per rendere accettabile e realizzabile Progetto Obiettivo Aziendale

24/10/13Maria Milano

Ipotesi

1. Una prescrizione più consapevole e aggiornata da parte dei MMG

2. Il coinvolgimento nel percorso anche dei medici specialisti

3. Una comunicazione meno conflittuale e più collaborativa tra MMG, Medici Specialisti e Dirigenza Aziendale

potrebbe consentire di raggiungere i risultati migliori in termini di appropriatezza sia clinica

che organizzativa2012 focalizzato sui punti 1 e 3


Esami ematochimici: specificità e sensibilità, ma

non bastaI valori di riferimento del TSH nella popolazione adulta hanno subito sostanziali cambiamenti nel corso dell’evoluzione dei metodi di misura.

Da valori compresi fra 2 e 15 mUI/L, caratteristici delle primissime tecniche RIA, si è passati, con i metodi IMA più specifici e sensibili anche perché esenti da reazioni crociate nei confronti degli altri ormoni glicoproteici (in particolare l’LH e l’hCG), all’attuale intervallo 0,4 - 4,0 mUI/L.

Il TSH è un esame appropriato, sensibile e specifico il cui uso corretto come test riflesso consente un notevole risparmio. 24/10/13Maria Milano

FSC 2012: obiettivi per MMG

1. Conoscere e condividere le normative e le indicazioni regionali rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza

2. Ottenere e poi analizzare il report individuali e di gruppo e mettere a fuoco le criticità

3. Cambiare la modalità prescrittiva passando da automatismi inveterati a scelte consapevoli per ottenere una prescrizione più appropriata con una riduzione del 2% misurabile su un piccolo set di esami inviduati come a rischio di inappropriatezza (Psa free, QPE ,PCR o Ves, “esami per terapia EP” cioè ATIII , P C e S coagulativa, APCR)

4. Analizzare la tipologia degli esami indotti ritenuti inappropriati e le aree specialistiche maggiormente induttrici

5. Elaborare strategie per condividere le indicazioni sull’appropriatezza degli esami di laboratorio con gli specialisti


FSC 2012: Metodi

Il percorso di Formazione sul Campo ed è stato accreditato secondo il Sistema regionale per la FC in Medicina, con 20 crediti per l’anno 2012. Il progetto ha previsto che ciascun medico abbia impegnato per questo progetto 40 ore complessive tra momenti di lavoro individuale e momenti in équipe ed in riunioni plenarie.

Sono stati coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL TO3 e gli 8 Direttori di Distretto


Risultati FSC 2012Il processo formativo è stato sottoposto a valutazione di processo, di impatto e di risultato (modello PRECEDE-PROCEED di Green&Kreuter, 1992)

Tutti 430 MMG hanno aderito, partecipato e riflettuto durante il percorso

Il 98% dei MMG ha raggiunto il risultato definito (l’atteso era la riduzione del 2% del set di esami selezionati): è stato raggiunto un - 29 % di prescrizioni rispetto all’anno precedente con una valorizzazione per questo set di esami pari a 523.471 euro.

Sono state individuate quattro aree a maggior induzione di prescrizione di esami ematochimici a rischio di inappropriatezza: ginecologia, nefrologia, reumatologia e l’oncologia.


Risultati FSC 2012In realtà il risultato del progetto finale è stato superiore all’atteso per due ordini di motivi:

Economico: effetto domino sul Progetto Aziendale con decremento delle prescrizioni inappropriate pari al 16,6% rispetto al 2011 (pari a 8,9 esami/pz/aa, di cui prescritti dai MMG 6,6, l’atteso era di 10,5), con una valorizzazione pari a 3.163.960 di euro in 7 mesi reali.

Professionale: con l’apertura di una profonda riflessione tra i MMG sul tema dell’appropriatezza e più in generale dei margini di miglioramento dell’attività professionale e richiesta di attivazione di tavoli “tecnici” di confronto con i colleghi specialisti per la costruzione di Percorsi Diagnostici condivisi.


Formazione sul Campo MANTENERE IL

CAMBIAMENTO

Aprile – dicembre 2013

Destinatari: 430 MMG

Durata: 40 ore

Crediti ECM : 20 crediti ECM

Il percorso formativoAppropriatezza

Prescrittiva2013

ResidenzialePDTA: TAVOLI TECNICI

Maggio – ottobre 2013

Destinatari: MMG, Medici Specialisti, Direttori Distretto

Durata: 12 ore

Crediti: 12 crediti ECM 24/10/13Maria Milano

Motivi conduttori del processo formativo

• condivisione multidisciplinare e interprofessionale

• pratiche basate sulla evidenza

• formazione basata sull’evidenza

• imparare dall’esperienza

• responsabilizzazione

• accountability

• sviluppo professionale

Fonte: ISS La Formazione per il Governo clinico, Marzo 2013 24/10/13Maria Milano

Presupposto metodologico

Per ottenere un apprendimento nel professionista adulto è importante che l’apprendimento sia situato nella propria pratica professionale (Malcolm Knowles) e che su questa venga posto il focus di un pensiero riflessivo

Per ottenere anche un conseguente cambiamento il pensiero riflessivo necessita anche di condivisione e confronto, meglio se all’interno di una comunità di pratica


1.Pensiero critico sui processi decisionali

a. Quali processi decisionali? Quali modalità?

b. Come integrare le Evidenze nel piano di cura?

c. Gli errori: tipi e gestione

2.Pensiero critico sul modello di ruolo professionale

a. Consapevolezza del tipo di ruolo

b. Consapevolezza delle influenze del contesto

Il Pensiero Riflessivo


Formarsi sul campo

...vuol dire attingere dal quotidiano operativo ….

esplorarlo

rivederlo

valutarlo

modificarlo

sperimentarlo


L’appropriatezza

“L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società.”

(Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza, luglio 2012, ARESS Emilia Romagna, FNOMCEO, IPASVI)


L’appropriatezza: definizione

“L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”

Linee Guida (SNLG) 2000


Percorsi diagnostici e tavoli tecnici

Un riduzionismo semplicistico?Vincolo stretto sulla qualità delle cure offerte?


L’appropriatezza

“L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto, al momento opportuno e nel setting più adatto”

…variabilità a seconda del paziente, …del tempo… e del contesto: NON parametri stretti a cui attenersi MA INDICAZIONI per una SCELTA CONSAPEVOLE che comunque spetta al medico


Se le differenze indicano l’esistenza di prescrizioni

inappropriate:Quale senso attribuire alle differenze?

Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più elevata c’è un problema di sovra-utilizzo (over-use) dei professionisti? O di contesto?

Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più bassa c’è un problema di sotto-utilizzo (under-use)? Ci sono altre cause?

“Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al di là dell’uno o dell’altro estremo?”

(Evans)


PRECEDEPRECEDE

AREA DELLA PROMOZIONE

salute

Fattoripredisponenti

Fattoripredisponenti

Fattoririnforzanti

Fattoririnforzanti

Fattoriabilitanti

Fattoriabilitanti

Attività diEducazione

Attività diEducazione

Definizione delpiano e delle

politichedi intervento

Definizione delpiano e delle

politichedi intervento

II FASEIII FASEIV FASEV FASEDiagnosi

Amministrativa e politica

Diagnosi

Educativa e organizzativa

diagnosi

dei comportamenti e dell’ambiente

Diagnosi

Quantitativa Epidemiologica

IX FASEVIII FASEVII FASEVI FASEvalutazione dell’implementazione.. del processo

valutazione

di impatto sui fattori

valutazione di impatto su comportamenti e ambiente

Valutazione

del risultato

Output OutcomeOutcomeEsiti intermediEsiti intermedi PROCEEDPROCEED

Modello di progettazione Modello di progettazione PRECEDE/PROCEEDPRECEDE/PROCEED (L.W.Green & Kreuter 1992)

I FASE

Diagnosi

sociale

Qualità della vita

Comportamentie stili di vita

Comportamentie stili di vita

AmbienteAmbiente


1. 1. Analizzare bisogni e orientamenti dellapopolazione e dell’organizzazione

2. Analizzare cause2. Analizzare causeStabilire priorità Stabilire priorità e obiettivie obiettivi

4. Valutare il 4. Valutare il programmaprogramma

*Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 3rd ed., Mayfield, 1999.

Ricerca Ricerca partecipatapartecipata

Rianalizzare le Rianalizzare le causecause

ridisegnareridisegnare

3. Disegnare e realizzare 3. Disegnare e realizzare ll’’interventointervento


Il vero valore aggiunto di un'azienda sono le

persone che la compongono, e le risorse umane

rappresentano uno dei principali fattori di

successo

Grazie per l’attenzione!24/10/13Maria Milano


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