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RRREEEPPPUUUBBBLLLIIIQQQUUUEEE AAALLLGGGEEERRRIIIEEENNNNNNEEE DDDEEEMMMOOOCCCRRRAAATTTIIIQQQUUUEEE EEETTT PPPOOOPPPUUULLLAAAIIIRRREEE
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D'ORAN ES-SENIA
FACULTE DES SCIENCES DEPARTEMENT DE BIOLOGIE
LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENTET DE LA DIFFERENCIATION
MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L'OBTENTION DU DIPLOME DEMAGISTER
Option : Cancer et environnement.
Par
Mme DJILALI DOULA-YAHIAOUI FATIMA
Sujet du mémoire :
Epidémiologie et étude quantitative de l’hétérogénéité intratumorale du cancer
du sein par analyse stéréologique de l’immunomarquage à la PS2.
Devant le jury composé de :
Président Mr. KHEROUA O Professeur à l’université d’Oran
Examinateur Mr. KHELLIL B. Professeur à l’université d’Oran
Examinateur MME. MESLI TALEB BENDIAB Maître de conférences à l’université d’Oran
Rapporteur Mr SENHADJI R. Maître de conférences à l’université d’Oran
Invité Mr. BOUROUIS M. Professeur. Laboratoire d’histopathologie .Oran
ii
DEDICACES
A la mémoire de ma grand-mère madame DJILAI DOULA
GHEILENE;
A DRISS mon époux pour son soutient et son support;
A mes prunelles WALID et MOHAMED MEHDI;
A mes beaux-parents pour leurs encouragements et leur patience;
Mes belles-s urs et beaux -frères;
A mes parents
Mes s urs et frères;
A tous ceux que j aime et qui m aiment;
A tout les cancéreux;
A tout esprit scientifique.
FATIMA.
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier particulièrement mon directeur de travail Monsieur
SENHADJI Rachid pour m avoir encadrée en 2002 pour le DES et cette fois-ci pour
le magister. Qu il reçoive ici toute ma reconnaissance pour sa sympathie, son entière
disponibilité et ses conseils avisés. Je le remercie pour tout ce qu il m a appris au
cours de ces années de formation, ses compétences et pour les nombreuses
discussions toujours enrichissantes que j ai eues avec lui.
Ce travail a été réalisé au Laboratoire de Biologie du Développement et de la
Différenciation à l Université d Es-Sénia, ORAN. Je remercie Madame EL KEBIR
Fatima Zohra directrice du laboratoire et professeur à l Université d Oran Es-Sénia,
de m y avoir accueillie.
Que Monsieur le Professeur KHEROUA Omar trouve ici l expression de ma
gratitude pour m avoir fait l honneur de présider mon jury et d analyser mon travail.
Mes remerciements vont également à Madame le Dr. MESLI TALEB
BENDIAB Farida pour avoir accepté d être membre du jury en acceptant d examiner
mon travail et pour ses remarques scientifiques intéressantes.
Je tiens à remercier du fond du c ur Monsieur le Professeur KHELLIL
Bouabdellah chirurgien au pavillon 10 du CHU d Oran pour m avoir consacré de son
temps précieux pour accomplir mon étude épidémiologique ainsi pour l honneur qu il m a
fait en acceptant d examiner mon travail.
Je ne vais surtout pas oublier de remercier Monsieur BOUROUIS Miloud,
Professeur en Anatomie pathologique à Oran, de m avoir chaleureusement accueillie
dans son laboratoire, de m avoir fourni les blocs qui ont servi à cette étude, pour son
aide et ses conseils et pour avoir partager ses connaissances sur ce sujet ainsi que
pour avoir accepté mon invitation pour examiner et juger mon travail.
ii
Il m'est agréable de remercier Madame le Docteur MERRED Bahia pour
avoir fournie les blocs qui ont en partie servi à la réalisation de ce travail, pour sa
gentillesse, sa sympathie, son aide sur le plan anatomopathologique du sein et surtout
pour sa qualité scientifique, qu elle trouve ici l expression de ma gratitude.
De très chaleureux remerciements vont également à Madame BENHMED
Fatiha pour m avoir aidée à réaliser les coupes qui ont servie à l étude
immunohistochimique et histologique.
Je tiens également à remercier Monsieur le Professeur YAMOUNI Houcine
responsable du service d oncologie médicale au CHU d Oran et son personnel pour
avoir donné l accès aux archives pour réaliser mon étude épidémiologique.
Mes remerciements vont également à tous ceux et celles qui m ont aidée de
loin ou de prés à réaliser ce travail.
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Incidence et prévalence de quelques types de cancer au niveau mondial (PARKIN, 2005)............................................. 6
Figure 2 : Incidence des principaux cancers en EUROPE (BOYLE et FERLEY, 2005). ................................................................ 6
Figure 3 : Incidence et mortalité par cancer du sein estimées par âge pour l’année 2000 chez les femmes en France (REMONTET,ESTEVE et al., 2003)............................................................................................................................................................. 7
Figure 4 : ACTIVITÉ AROMATASE (HERON, 2008).............................................................................................................. 11
Figure 5 : Fréquence du cancer du sein en fonction de l’âge d’examen........................................................................................ 19
Figure 6 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge à la ménarchie. ..................................................................................... 20
Figure 7 : Fréquences des patientes en fonction de la nature des menstruations. .......................................................................... 20
Figure 8 : Fréquences des patientes en fonction de la durée du cycle menstruel. .......................................................................... 20
Figure 9 : Fréquences des patientes en fonction du statut marital................................................................................................. 21
Figure 10 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge de mariage. ........................................................................................ 21
Figure 11: Fréquences des patientes en fonction de la parité. ...................................................................................................... 22
Figure 12 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge à la première grossesse. ...................................................................... 22
Figure 13 : Fréquences des patientes en fonction du nombre de grossesse. .................................................................................. 22
Figure 14: Fréquences des patientes en fonction du statut ménopausique. ................................................................................... 23
Figure 15 : Fréquences des patientes en fonction de l’âge de la ménopause................................................................................. 23
Figure 16 : Fréquences des patientes en fonction de la prise des contraceptifs oraux.................................................................... 24
Figure 17 : Fréquences des patientes en fonction des groupes des contraceptifs oraux. ................................................................ 24
Figure 18 : Fréquences des patientes en fonction de la durée de prise des contraceptifs oraux...................................................... 24
Figure 19 : Durée de la vie génitale et de la fenêtre strogénique chez les patientes.................................................................... 25
Figure 20 : Fréquences des patientes en fonction de la couleur de la peau. .................................................................................. 25
Figure 21 : Fréquences des patientes en fonction de la profession. .............................................................................................. 25
Figure 22 : Fréquences des patientes en fonction de la nature de résidence.................................................................................. 26
Figure 23 : Fréquences des patientes en fonction du niveau social............................................................................................... 26
Figure 24 : Fréquences des patientes en fonction du sommeil. .................................................................................................... 26
Figure 25 : Fréquences des patientes en fonction du stress. ......................................................................................................... 26
Figure 26 : Fréquences des patientes en fonction de l’indice de masse corporelle. (cl :classe) ...................................................... 27
Figure 27 : Fréquences des patientes en fonction du grade SBR. ................................................................................................. 28
Figure 28 : Fréquences des patientes en fonction des types histologiques. ................................................................................... 28
Figure 29 : Fréquences des patientes en fonction du sein touché. ................................................................................................ 29
Figure 30 : Coupe sagittale du sein (GUIS et al., 1993). ............................................................................................................. 32
Figure 31 : Paroi des canaux galactophores (HERMANEK et al., 1998)...................................................................................... 33
Figure 32 : Trajet d’un galactophore (HERMANEK et al., 1998)................................................................................................ 34
Figure 33 : Les mécanismes de cancérisation (BAILLY, 2003)................................................................................................... 35
Figure 34 : Carcinome lobulaire mammaire in situ (10 x 40). Coloration HES (BAILLY, 2003).................................................. 37
Figure 35 : Carcinome lobulaire mammaire invasif (cellules en file indienne). G (10 X 40), Coloration HE (BAILLY, 2003)...... 37
Figure 36 : Carcinome canalaire mammaire in situ de bas grade. G (10 x 40). Coloration HES (BAILLY, 2003)......................... 37
Figure 37 : Carcinome canalaire infiltrant mammaire (forme massive). G (10 x 40) (BAILLY, 2003). ........................................ 38
Figure 38 : La maladie de PAGET. G (10X4). Coloration HES (BAILLY, 2003)........................................................................ 38
iv
Figure 39 : Tumeur phyllode. G (10 x 4).Coloration HE. (BAILLY, 2003). ................................................................................ 38
Figure 40 : Représentation schématique de l’organisation génomique des gènes TFF humains (MATHELIN et al., 2005). .......... 42
Figure 41 : La structure secondaire des gènes TFF humains (MATHELIN et al., 2005)............................................................... 43
Figure 42 : KI67 en métaphase - Atténuation sur la profondeur -avec semi-relief (gradient local) (GILBERT et al., 1995)........... 47
Figure 43 : Illustration de l’hétérogénéité intratumorale.............................................................................................................. 54
Figure 44 : Estimation du volume selon le principe de CAVALIERI (WILLIAMS et RAKIC, 2007). ......................................... 61
Figure 45 : Estimation du nombre selon le principe du disector (WILLIAMS et RAKIC, 2007). ................................................. 61
Figure 46 : Différents types de grilles. (A) : grille Hexagonale, (B) : mise en place des barres (intégration point et contours), (C) :Grille d'analyse, (D) :Grille avec cercles (WILLIAMS et RAKIC, 2007)............................................................................... 62
Figure 47 : Représentation schématique de la réaction antigène anticorps par la technique de l’immunoperoxydase..................... 65
Figure 48 : Modèle d’échantillonnage des coupes histologiques.................................................................................................. 66
Figure 49 : Représentation schématique du masque de mesure.................................................................................................... 67
Figure 50 : Carcinome canalaire infiltrant du sein. Coloration à l’hématoxyline éosine (HE), Gr : (10X40). CG : canalgalactophore, CIS : composante in-situ, CIN : composante infiltrante, TC : tissu conjonctif, LC : lumière canalaire. .............. 68
Figure 51 : Visualisation de la surexpression de la PS2. Coloration à l’hématoxyline de Mayer, Gr : (10X40). CNM : cellule nonmarquée, MPS2 : marquage à la PS2, N : noyau, RPN : renforcement périnucléaire du marquage. ......................................... 69
Figure 52 : Distribution des index de marquage à la PS2 dans les 6.lames................................................................................... 72
Figure 53 : Index de marquage moyen (IMM) dans les 6 lames................................................................................................... 73
Figure 54 : Coefficients de variation (CV) dans les 6 lames. ....................................................................................................... 74
Figure 55 : Questionnaire utilisé pour l’enquête épidémiologique (SENHADJI, 2004). ............................................................. 106
v
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Récapitulatif des groupes de facteurs de risque étudiés.............................................................................................. 17
Tableau II : Nomenclature et structure/organisation des TFF (MATHELIN et al., 2005) ............................................................. 42
Tableau III : Impact pronostic et prédictif de la surexpression de PS2 dans différents cancers (BALLEINE et CLARCKE, 1999).44
Tableau IV : Données clinicopathologiques des patientes. .......................................................................................................... 63
Tableau V : Principales étapes de l’immunohistochimie. ............................................................................................................ 65
Tableau VI : Nombre d’images acquises pour l’étude quantitative et qualitative chez les six patientes......................................... 69
Tableau VII : Classification TNM (UICC 1997, révisée en 2002). ............................................................................................ 107
Tableau VIII : Stadification de l’UICC/AJCC des cancers du sein (SPRINGER, 1988). ............................................................ 108
Tableau IX : Classification histologique des cancers du sein (OMS 2002-2003)........................................................................ 109
Tableau X : Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis (DEVILEE, 2003)........................................ 110
Tableau XI : Récapitulatif des index de marquage et leurs moyennes dans les 6 lames. ............................................................. 111
Tableau XII : Coefficients de variation dans les 6 lames. .......................................................................................................... 111
vi
TABLE DES MATIERES
I. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE............................................................................................................................. 5
I.1. INCIDENCE, PREVALENCE ET MORTALITE PAR CANCER DU SEIN............................................................. 5
II. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE : LES FACTEURS DE RISQUE...................................................................... 8
II.1. LES FACTEURS GENETIQUES ........................................................................................................................... 8II.1.1. Les antécédents personnels .............................................................................................................................. 8II.1.2. L’histoire familiale du cancer du sein............................................................................................................... 9II.1.3. L’hérédité........................................................................................................................................................ 9
II.2. LES FACTEURS HORMONAUX .......................................................................................................................... 9II.2.1. La parité.......................................................................................................................................................... 9II.2.2. Interruption volontaire de grossesse ................................................................................................................. 9II.2.3. L’allaitement maternel ................................................................................................................................... 10II.2.4. La thérapie hormonale substitutive ................................................................................................................. 10II.2.5. Les contraceptifs oraux .................................................................................................................................. 10II.2.6. Le timing des événements liés à la reproduction ............................................................................................. 10II.2.7. La densité mammographique ......................................................................................................................... 11II.2.8. Les aromatases .............................................................................................................................................. 11
II.3. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX OU COMPORTEMENTAUX ......................................................... 11II.3.1. Le sexe féminin ............................................................................................................................................. 11II.3.2. L’âge............................................................................................................................................................. 11II.3.3. Le stress ........................................................................................................................................................ 12II.3.4. Les symptômes dépressifs.............................................................................................................................. 12II.3.5. L’alcool......................................................................................................................................................... 12II.3.6. Le tabagisme ................................................................................................................................................. 12II.3.7. Le niveau d’instruction .................................................................................................................................. 12II.3.8. L’origine ethnique ......................................................................................................................................... 12II.3.9. L’activité physique ........................................................................................................................................ 13II.3.10. La pollution ................................................................................................................................................. 13II.3.11. L’aluminium................................................................................................................................................ 13II.3.12. Les virus...................................................................................................................................................... 13II.3.13. Les radiations ionisantes .............................................................................................................................. 13II.3.14. La situation géographique ............................................................................................................................ 14II.3.15. La nutrition.................................................................................................................................................. 14II.3.16. Obésité et indice de masse corporelle ........................................................................................................... 14
I. POPULATION ETUDIEE .......................................................................................................................................... 16
II. METHODES.............................................................................................................................................................. 16
II.1. ETUDE DESCRIPTIVE DES FACTEURS DE RISQUE ...................................................................................... 16
I. DESCRIPTION DES PARAMETRES ETUDIES...................................................................................................... 18
I.1. L’Age .................................................................................................................................................................... 18
I.2. Les facteurs liés à la vie hormonale de la femme..................................................................................................... 19I.2.1. Contraception orale et cancer du sein............................................................................................................... 23I.2.2. Fenêtre strogénique et vie génitale................................................................................................................ 24
I.3. Les facteurs liés à la couleur de la peau et au statut socio-économique..................................................................... 25
I.4. Indice de masse corporelle et cancer du sein............................................................................................................ 27
I.5. Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur................................................................................................... 27
vii
I. ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE........................................................................................................... 31
II. DÉVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE ET POST-NATAL ................................................................................. 32
II.1. LES FACTEURS ASSOCIES AU DEVELOPPEMENT DU SEIN........................................................................ 33II.1.1. Facteurs hormonaux....................................................................................................................................... 33II.1.2. Les facteurs de croissance.............................................................................................................................. 33
III. HISTOLOGIE DE LA GLANDE MAMMAIRE..................................................................................................... 33
I. LES MECANISMES DE CANCERISATION............................................................................................................ 35
II. LES TYPES HISTOLOGIQUES DU CANCER DU SEIN....................................................................................... 36
II.1. Les carcinomes mammaires ou épithéliomas.......................................................................................................... 36II.1.1. Les carcinomes lobulaires .............................................................................................................................. 36II.1.2. Les carcinomes canalaires.............................................................................................................................. 36
II.2. Les sarcomes mammaires...................................................................................................................................... 36
II.3. Les métastases mammaires.................................................................................................................................... 36
III. CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN...................................................................................................... 39
III.1. Classification clinique TNM ................................................................................................................................ 39
III.2. Classification anatomopathologique pTNM.......................................................................................................... 39
III.3. Classification histologique des cancers du sein selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS 2002-2003) ....... 39
III.4. Grade histopronostic ............................................................................................................................................ 39
III.5. Classification des formes inflammatoires (PEV) : La croissance évolutive clinique ............................................... 40
III.6. Classification CCC (Columbia Clinical Classification) ......................................................................................... 40
IV. LES MARQUEURS DE PROLIFERATION CELLULAIRE................................................................................. 40
IV.1. LE GENE PS2/TFF1 ........................................................................................................................................... 41IV.1.1. ROLES PHYSIOLOGIQUES DE PS2/TFF1 ................................................................................................ 45
IV.2. L’ANTIGENE KI67............................................................................................................................................ 46
IV.3. L’ANTIGENE PCNA.......................................................................................................................................... 47
IV.4. L’ONCOGENE C-erbB-2.................................................................................................................................... 47
IV.5. LES PROTEASES............................................................................................................................................... 48
IV.6. LES RECEPEURS AUX OESTROGENES ET A LA PROGESTERONE............................................................ 48
V. GENES ET CANCERS MAMMAIRES .................................................................................................................... 48
V.1. LES ONCOGENES .............................................................................................................................................. 48
V.2. LES GENES SUPPRESSEURS DE TUMEURS ................................................................................................... 49
I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 50
I.1. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME AGEE..................................................................................................... 51
I.2. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME JEUNE ................................................................................................... 52
I.3. HETEROGENEITE INTRATUMOTALE DU CANCER DU SEIN ....................................................................... 53
I. INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 59
II. PRINCIPES DE STEREOLOGIE............................................................................................................................. 60
III. VARIATION BIOLGIQUE ..................................................................................................................................... 61
IV. GRILLES.................................................................................................................................................................. 62
viii
I. MATERIEL BIOLOGIQUE....................................................................................................................................... 63
II. METHODES.............................................................................................................................................................. 63
II.1. PREPARATION DES TISSUS ............................................................................................................................. 63
II.2. HISTOLOGIE : LA COLORATION A L’HEMATOXYLINE-EOSINE (HE) ....................................................... 64
II.3. IMMUNOHISTOCHIMIE .................................................................................................................................... 64II.3.1. PRINCIPE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE ................................................................................................. 64II.3.2. SCHEMA TECHNIQUE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE............................................................................ 65II.3.3. L’IMMUNOMARQUAGE A LA PS2 ........................................................................................................... 65
II.4. ECHANTILLONNAGE........................................................................................................................................ 66
II.5. ACQUISITION DES IMAGES............................................................................................................................. 67
II.6. ETUDE STEREOLOGIQUE................................................................................................................................. 67II.6.1. METHODE DE CALCULE DE L’INDEX E MARQUAGE (IM) .................................................................. 67II.6.2. METHODE DE CALCUL DU COFFECIENT DE VARIATION (CV) .......................................................... 67
II.7. ANALYSE STATISTIQUE .................................................................................................................................. 67
I. ETUDE QUALITATIVE............................................................................................................................................. 68
I.1. COLORATION HE................................................................................................................................................ 68
I.2. VISUALISATION DU MARQUEUR PS2 (IMMUNOHISTOCHIMIE)................................................................. 69
II. L ETUDE QUANTITATIVE..................................................................................................................................... 70
II.1. NOMBRE ET FLUCTUATION DE CHAMPS MICROSCOPIQUES ................................................................... 70
II.2. REPARTITION SPATIALE DU MARQUEUR .................................................................................................... 70
II.3. ETUDE DES INDEX MOYENS DE MARQUAGE (IMM)................................................................................... 73
II.4. ANALYSE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE PAR LE COEFFICIENT DE VARIATION (CV)..... 74
ix
RESUME
Afin d élucider les facteurs étiologiques du cancer du sein dans l Ouest algérien, nous avonsentrepris une étude épidémiologique rétrospective sur 1248 femmes atteintes de cancer mammaire.
une autre part, Ce travail consiste à mettre en évidence également la présence d'une hétérogénéitéintratumorale, supposée l un des facteurs majeurs d'une mauvaise réponse des femmes atteintes decancer du sein à une thérapie anti-cancéreuse.
analyse statistique montre que l âge moyen des patientes est de 43±10,8 ans, 62,7% de cespatientes ont un carcinome canalaire infiltrant et seulement 6,8% des tumeurs sont de grade SBR I.41,8% des patientes ont eu leur ménarchie à un âge situé entre 13 et 14 ans. Les patientes sontmajoritairement consommatrices de contraceptifs oraux avec une fréquence de 62,8%, spécifiquementles pilules combinées avec une fréquence de 93,4%. La majorité des patientes (79,1%) ont un niveau devie moyen. Il est de même pour le stress où la fréquence est de l ordre de 60%. L étude du facteurobésité évalué par l indice de masse corporelle (IMC), montre que les femmes pré-obèses présententune fréquence assez élevée (42,5%) par rapport à la limite normale (40,6%) et aux femmes obèses(14,3%). L ensemble de ces résultats confirme l origine multifactorielle du cancer du sein qui reste unemaladie difficile à traiter.
Dans la seconde partie de ce travail, nous avons étudié l hétérogénéité intratumorale par méthodesstéréologiques chez 6 patientes atteintes d un carcinome canalaire infiltrant mammaire, typehistologique le plus fréquent (62,7%). Les lames issues de tumeurs primaires ont été marquées à la PS2.L'acquisition d'images et la visualisation du marqueur ont été accomplies par microscopie classique. Larépartition spatiale de la surexpression du marqueur PS2 a été évaluée par l index de marquage (IM).
analyse stéréologique des différentes coupes histologiques montre que cet index est retrouvé dansdifférents champs microscopiques à des taux fluctuant entre 7,1% et 69,2% chez une même patiente, etentre 19,6% et 48,3% chez une autre patiente confirmant ainsi le comportement hétérogèneintratumorale des cellules cancéreuses mammaires. Le coefficient de variation (CV) a été utilisé pourestimer la dispersion du marquage. Les résultats montrent des valeurs de CV entre 25,3% et 65,7%reflétant une dispersion importante de la protéine PS2. L hétérogénéité phénotypique observée auniveau des tumeurs, ne peut être que le reflet d une hétérogénéité génotypique à l origine d uneinstabilité génétique des cancers mammaires. Ce phénomène peut être à l origine des mécanismes depharmacorésistance des cancers du sein envers certaines stratégies thérapeutiques.
Mots clés : Facteurs de risque, Hétérogénéité intratumorale, PS2, Sein, stéréologie.
x
SUMMARY
To clarify étiological factors of the breast cancer in western Algeria, we undertook a retrospectiveepidemiological study on 1248 women with mammary cancer. On the other hand, this work alsoconsists in showing the presence of intratumour heterogeneity, supposed one of the major factors of abad response of the women with breast cancer to anti-cancerous therapy.
The statistical analysis shows that the average age of the patients is of 43±10,8 years, 62.7% ofthese patients have a ductal infiltrating carcinoma (DIC) and only 6.8% of tumours are of grade SBR I.41.8% of patients had their menarche age between 13 and 14 years. The patients are mainly consumerof oral contraceptives (62.8%) specifically combined pills (93.4%). The majority of patients (79.1%)have an average standard of living. The study of the obesity estimated by the body mass index (BMI),shows that underweight women present a frequency raised enough (42.5%) with regard to the normallimit (40.6%) and to obese women (14.3%). All these results confirm the multifactorial origin of thebreast cancer which remains a disease difficult to treat.
In the second party of this work, we studied the intratumour heterogeneity by stéréologicalmethods in 6 patients with mammary IDC, which is the most frequent (62.7%). Blades obtained fromprimary tumours were labeled with PS2. The image acquisition and visualization of marker have beenassessed by optical microscopy. The marker index (MI) was used to study the spatial distribution ofPS2 overexpression. The stereological analysis of the various histological cuts shows that this index isfound in various microscopic fields at rates fluctuating between 7.1% and 69.2% in a same patient, andbetween 19.6% and 48.3% in another patient. This result confirms the intratumour heterogeneousbehavior of mammary cancer cells. The coefficient of variation (CV) has been used to estimate labelingdispersion. The results show values of CV between 25.3% and 65.7% reflecting an important dispersalof PS2 protein. Phenotypic heterogeneity observed in tumours can be only the reflection of a genotypicheterogeneity at the origin of a genetic instability during mammary cancer progression. Thisphenomenon can be at the origin of pharmacoresistance mechanisms of mammary cells to certaintherapeutic strategies.
Key words: Risk factors, Intratumour heterogeneity, PS2, Breast, Stereology.
xi
ABREVIATIONS
ADN : Acide Désoxyribonucléique
EBV : Virus d Epstein-BarrEGF: Epidermal Growth Factor
FSH: Follicle-Stimulating HormoneG1: Growth 1G2: Growth 2
GnRH: Gonadotropin-Releasing HormoneHDL : High Density Lipoproteins
HIV : virus de l'immunodéficience humaineHPV: Human papilloma virusIGF 1: Insuline-like Growth Factor I
KDa: Kilo DaltonLH: luteinizing hormone
M: MitoseMDGF1: Mammary Derived Growth Factor 1MDGIF: Mammary Derived Growth Inhibitor Factor
PAHs : hydrocarbures aromatiques polycycliquesPb : paire de bases
PCNA: Proliferating Cell Nuclear AntigenPCR: Polymérase Chain ReactionPDGF: Platelet derived growth factor
RH+: Récepteurs Hormonaux positifsPRL: Prolactine
RR: risque relatifS: SynthèseSBR: Scarff-Bloom-Richardson
SHBG: Sex Hormone Binding GlobulinTFF1: trefoil factor 1
TGFα: Transforming Growth Factor αTGFβ: Transforming Growth Factor βTHS: traitement hormonal substitutifTis : carcinome in situUICC : Union Internationale Contre le CancerUTDL : Unité Terminale Ductulo-Lobulaire
INTRODUCTION GENERALE
2
Le cancer du sein est la première cause de mortalité par tumeur maligne chez la femme. En raison
de l augmentation de son incidence il constitue une préoccupation majeure de santé publique
(TRAMIER, 2006). Les grandes avancées en terme de compréhension des mécanismes de prolifération
tumorale ont permis la mise en place de traitements très efficaces, cependant comme les causes du
cancer mammaire sont multiparamétriques et peu élucidées, le taux de mortalité reste élevée. La
détermination des facteurs de risque est primordiale pour prévenir la maladie surtout chez les
personnes à haut risque. Les enquêtes épidémiologiques restent controversées quant à l implication de
certains facteurs.
après les études rétrospectives, l âge est le facteur de risque le plus important vis-à-vis du cancer
du sein. Les deux tiers des cancers mammaires se développent chez des femmes de plus de 50 ans. En
revanche, cette maladie est rare chez les femmes de moins de 35 ans et elle reste exceptionnelle chez
celles qui ont moins de 20 ans (LI et LITTMAN, 2007).
De nombreuses études ont élucidé l implication des facteurs liés à la vie génitale dans la survenue
du cancer du sein. Les premières règles avant 12 ans augmentent ce risque (LI et al., 2007). Les femmes
qui ont eu leur ménopause après 50 ans présentent un risque accru qui augmente d environ 3% pour
chaque année supplémentaire à partir de l âge présumé de la ménopause, et celles qui ont mené au
moins une grossesse à terme avant 30 ans présentent un risque diminué de 25% par rapport aux
nullipares (LI et al., 2007). L allaitement pendant une durée totale d au moins 25 mois présentent un
risque réduit de 33% (LOLAND et al., 2007). Le risque de cancer du sein est augmenté d environ 25%
chez les femmes utilisant couramment les contraceptifs oraux (NYANTE et al., 2008). Pour les femmes
ayant suivi un traitement hormonal substitutif (THS) pendant cinq ans ou plus, le risque est augmenté
de 26% à 35% (FOURNIER et al., 2005).
De nombreux comportements liés au style de vie ont été également incriminés, entre autre l obésité
qui augmente d environ 50% le risque chez les femmes ménopausées (MILLIKAN et al., 2007).
Malheureusement, les grandes avancées en terme de biologie moléculaire et d immunohistochimie
ont pas pût établir une cause directe pour le cancer du sein qui reste toujours une énigme caractérisée
par une origine multifactorielle, une instabilité génétique et un échappement thérapeutique.
instabilité génétique qui accompagne la progression cancéreuse engendre des sous populations
tumorales génotypiquement et phénotypiquement distinctes d où le terme d hétérogénéité
intratumorale (WILLIAMS & JACKS, 2006). Certaines propriétés phénotypiques telles que l invasion
cellulaire mais aussi la chimiorésistance relèveraient de cellules particulières témoignant de la
polyclonaliné du cancer du sein. La chimiorésistance est donc la première cause d échec des
INTRODUCTION GENERALE
3
thérapeutiques anticancéreuses qui ne peuvent cibler que certains clones tumoraux par rapport à
autres (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).
Ce mémoire se divise en deux grandes parties :
La première constitue une approche épidémiologique des principaux facteurs de risque du cancer
du sein dans l Ouest algérien. Plusieurs catégories de facteurs sont étudiées : l âge, les facteurs
environnementaux et ceux liés à la vie hormonale de la femme. Dans ce contexte, un questionnaire a
été élaboré.
La deuxième partie a pour but d étudier l hétérogénéité intratumorale. Pour cela, nous avons
choisi le carcinome canalaire infiltrant étant le type de cancer mammaire le plus fréquent (65 à 80%).
Une quantification de l expression de la protéine PS2 par les cellules tumorales mammaires tout en
faisant appel aux différentes techniques de l immunohistochimie et la stéréologie.
Nous ne nous contentons donc plus de décrire et comprendre les mécanismes de l hétérogénéité
intratumorale, mais également d'envisager les finalités médicales de ces études. Le but ultime de notre
travail est de développer à partir de ces résultats, de nouvelles perspectives dans le domaine
thérapeutique visant à vaincre les échecs dus à cette hétérogénéité.
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
5
RRREEEVVVUUUEEE BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIQQQUUUEEE
I. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Le cancer du sein reste un problème majeur de santé publique. C est le cancer le plus fréquemment
observé (35,7% des cancers féminins), son incidence s accroît régulièrement (+ 60% en 20 ans), il est la
cause de nombreux décès chaque année (première cause de décès par cancer chez la femme) avec une
mortalité prématurée importante (4 354 décès avant 65 ans en 2000) (SANT et al., 2003).
I.1. INCIDENCE, PREVALENCE ET MORTALITE PAR CANCER DU SEIN
Au niveau mondial, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent (Figure 1) chez les femmes dans
de nombreux pays (industrialisés et en voie de développement).
En 2002, on a évalué prés de 1,1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dus au
cancer du sein (BOYLE et FERLEY, 2005). La mortalité décroît sensiblement depuis les années 90
dans les pays développés (RAVDIN et al., 2007).
L'incidence est de 77/100 000 femmes par an, correspondant à 32.000 nouveaux cas par an, avec
une prévalence augmentant d'environ 2% par an (TRAMIER, 2006).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
6
Figure 1 : Incidence et prévalence de quelques types de cancer au niveau mondial (PARKIN, 2005).
En Europe, le cancer du sein est le cancer féminin le plus répandu (Figure 2). Entre 1978 et 1982 il
y eut 135 000 nouveaux cas de cancers du sein représentant 24 % de tous les cancers féminins
(MOLLER JENSEN, 1990). Les pays du nord sont à risque plus élevé (l'Irlande du Nord, Angleterre,
Danemark, Pays-Bas), et ceux du sud, à risque plus faible (FAURE et al., 2002; COLEMAN et al.,
2003; COLEMAN et al., 2003).
Figure 2 : Incidence des principaux cancers en EUROPE (BOYLE et FERLEY, 2005).
Avec 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000 (Figure 3) contre 160 000 en 1980, la France
connaît une ascension considérable de l incidence de cette maladie, avec une augmentation des décès
de 16%, passant de 124 000 à 145 000 (RAVDIN et al., 2007). L incidence représente 35,7% de tous les
cancers féminins en 2000 (REMONTET, BUEMI et al., 2003; REMONTET, ESTEVE et al., 2003). En
France, 75% des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en
augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001 (RAVDIN et al., 2007).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
7
Figure 3 : Incidence et mortalité par cancer du sein estimées par âge pour l année 2000 chez les femmesen France (REMONTET, ESTEVE et al., 2003).
En Suisse, le cancer du sein touche chaque année environ 3600 femmes (100 sur 100 000). Le
diagnostic est posé une fois sur cinq chez des femmes âgées de 35 à 49 ans, deux fois sur cinq entre 50
et 70 ans, et à nouveau deux fois sur cinq après 70 ans (GOLDHIRSCH et al., 2007).
Aux Etats Unis, le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent constituant à peu prés un de
chaque trois cancers diagnostiqués, plus de 40.000 décès sont attribués à ce cancer en 2007 (ALBANO
et al., 2007). La mortalité a commencé à diminuer à la date où l incidence a cessé d augmenter (1992-
1995) (REMONTET, ESTEVES et al., 2003). La mortalité liée au cancer du sein était de 21,3% entre
1975 et 2000 (DUMAS, 2005). L incidence du cancer du sein a cependant baissé significativement
depuis 2003 (RAVDIN et al., 2007; MOLLER JENSEN, 1990).
Au Canada, le cancer du sein est la forme de cancer la plus répandue chez les Canadiennes. En
2008, on estime à 22400 le nombre de femmes qui recevront un diagnostic de cancer du sein, et à 5 300
le nombre de celles qui en mourront. L incidence s est stabilisée et le taux de mortalité diminue
régulièrement depuis 1993. La survie relative à cinq ans est de 86% (TRETON, 2008).
Pour l OMS, le cancer mammaire est un problème de santé publique émergeant dans la région
africaine, 80-90% des cas de cancers mammaires sont incurables au moment du diagnostic, 10-15%
peuvent être soignés moyennant un traitement approprié, et moins de 5% peuvent être prévenus (OMS
2002). Selon les statistiques fournies par l OMS, on a enregistré 582 000 cas de cancer du sein en
Afrique subsaharienne en 2002.
En Algérie, les cancers émergent et constituent une préoccupation sérieuse. L incidence est estimée
entre 7000 et 9000 nouveaux cas par an. En 2003, elle est estimée à 100/100000 habitants. A Alger,
18612 nouveaux cas de cancer ont été enregistrés de 1993 à 2001 pour une population cumulée de
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
8
2036287 habitants (DJEDI et al., 2004). Dans la région de l Ouest algérien, le service de cancérologie
du centre hospitalo-universitaire de la wilaya d Oran (CHUO) a enregistré un total de 310 cas de
cancer du sein, entre janvier et septembre 2008, soit une moyenne de 35 cas par mois. Ce qui place
cette maladie à la tête des cancers recensés au niveau de ce service. En effet, les cas de cancer du sein
sont en hausse d année en année selon les statistiques détenues par ce même service, alors que les
services de santé et de la population de la wilaya d Oran estiment que le taux d inflation de la maladie
est entre 8% et 10%.
En Tunisie, le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent, il représente la première cause
de mortalité féminine dans la tranche d âge de 35 à 55 ans (MOSS, 1997). L incidence standardisée par
rapport à la population mondiale est estimée à environ 17/100000 femmes par an (MAALEJ et al.,
1999). Chaque année, près de 800 à 1000 nouveaux cas de cancers du sein sont diagnostiqués (BEN
ABDALLAH, 1997; KORBI et DESCOTEAUX-CHATTI, 1995). L âge moyen de survenue est de 50
ans, cependant dans 13% des cas, ce cancer survient chez des femmes jeunes âgées de moins de 35 ans.
La répartition des types histologiques du cancer du sein chez les femmes tunisiennes a révélé une large
majorité de carcinome canalaire infiltrant (90% des cas) (MAALEJ et al., 1999).
Au Maroc, on constate qu une marocaine sur dix est atteinte d un cancer du sein. La prévalence
du cancer est de 100 à 180 cas pour 100 000 personnes. Le ministère de la santé a évalué en 2006 la
moyenne des nouveaux cas de cancer de 30 à 40000 chaque année (FASSI FIHRI, 2007).
Au Cameroun, le cancer du sein vient en tête des cancers les plus répandus, avec environ 2000
nouveaux cas, soit 22% des malades atteints de cancers (NDOM, 2007).
Les taux les plus bas de cancers du sein se retrouvent en Asie avec 22 pour 100 000 habitants au
Japon (MOLLER JENSEN et al., 1990). Les fréquences de cancers du sein observées à Singapour, à
Hong Kong et au Japon sont de trois à six fois inférieurs à celles observées dans les pays industrialisés
du nord de l'Europe ou de l'Amérique (ASSELAIN et al., 1995).
II. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE : LES FACTEURS DE RISQUE
II.1. LES FACTEURS GENETIQUES
II.1.1. Les antécédents personnels
Une femme ayant subi une biopsie montrant une lésion proliférative avec atypies présenterait un
risque de cancer du sein multiplié par quatre. Parmi les pathologies bénignes, les maladies
fibrokystiques du sein semblent augmenter le risque de développer un cancer mammaire (ASSELAIN
et al., 2006; NORMAN et al., 2007). D après une étude réalisée par WORSHAM et ses collaborateurs
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
9
(2007) les femmes qui ont eu des lésions mammaires bénignes particulièrement celles qui sont classées
comme prolifératives ont un risque élevé de développer un cancer du sein.
II.1.2. L’histoire familiale du cancer du sein
Les familles à cancer du sein sont des familles où l on retrouve plus de cancers que normalement,
mais où on ne retrouve pas les critères stricts des cancers héréditaires : en général, le cancer survient
plus tardivement et ne touche pas autant de membres de la famille que les cancers héréditaires. Pour
ces cancers, on évoque soit des facteurs environnementaux communs aux différents membres de la
famille (alimentation, statut socio-économique, exposition hormonale, âge à la première grossesse, âge
prolongé des femmes de cette famille), soit une conjonction de risques héréditaires encore non connus
et mineurs (LEREBOURG et NOGUES, 2005).
II.1.3. L’hérédité
Le caractère héréditaire de certains cancers du sein se manifeste par une transmission autosomique
dominante a pénétrance incomplète de 4 à 10% (WOOSTER et WEBER, 2003). Il a été mis en
évidence sur le chromosome 17 le gène BRCA-1 pour les cancers à développement précoce. Un
deuxième gène BRCA-2 est impliqué dans un nombre important de formes héréditaires (ANTONIO et
al., 2003; LEREBOURG et NOGUES, 2005; JOHN et al., 2007; HERON, 2008).
II.2. LES FACTEURS HORMONAUX
II.2.1. La parité
Le risque de cancer du sein augmente avec la nulliparité et l âge tardif de la première grossesse
(RAMON et al., 1996; ALBREKTSEN et al., 1995; ASSELAIN et al., 2006). Par ailleurs, une étude
prospective menée par LEON et ses collaborateurs (1995) a montré une augmentation des cancers du
sein après une grossesse menée à terme, survenant principalement trois à quatre ans après
accouchement. La réduction du risque de cancer mammaire dû à la première grossesse précoce et à la
multiparité est principalement liée à la différenciation gestationnelle des cellules épithéliales
mammaires qui sont moins sensibles aux carcinogènes. L involution de la glande après l accouchement
ou le sevrage diminue le risque de cancer mammaire grâce à la destruction de cellules initiées ou
cancéreuses (MATHELINA et al., 2007; LAMBE et al., 1996).
II.2.2. Interruption volontaire de grossesse
Les résultats des études épidémiologiques sont rassurants dans la mesure où ils montrent qu'il n'y a
pas de lien entre l'interruption volontaire de grossesse pendant le premier trimestre et le risque de
cancer du sein dans la vie d'une femme (PAOLETTI et al., 2003; ERLANDSON et al., 2005). Par
ailleurs, Le professeur Angéla LANFRANCHI a démontré que l'avortement augmente les risques de
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
10
cancers par le biais de multiples mécanismes : La grossesse expose la femme à de hauts niveaux
strogènes agissant comme mitogènes et génotoxiques, et l avortement provoqué laisse alors plus
espace pour le développement de cancers mammaires (LANFRANCHI, 2002; EARL et
TRADTMAN, 2005; NEWCOMB et al., 1996).
II.2.3. L’allaitement maternel
arrêt des cycles menstruels au cours de l allaitement constitue une des hypothèses qui
expliquerait l effet protecteur de l allaitement contre le cancer du sein (CLAVEL-CHAPELON, 2002
SCHACK-NIELSEN et MICHAELSEN, 2007). L allaitement maternel a de nombreux bénéfices pour
la santé de la mère et pour celle de l enfant : un effet positif sur la pression sanguine, sur le cholestérol
total et le profile lipidique ainsi que sur l obésité (TOVAR-GUZMAN et al., 2000; MILLIKAN et al.,
2007). Son plus grand avantage est son pouvoir protecteur contre le cancer du sein et de l ovaire
(FREUND, 2005; LIPWORTH et al., 2000; HIETALA et al., 2007).
II.2.4. La thérapie hormonale substitutive
Les femmes utilisant un traitement hormonal substitutif (THS) ont une augmentation de risque
évaluée à environ 30% par rapport aux femmes n ayant jamais utilisé ce type de traitement. Plus la
durée d utilisation est longue, plus le risque augmente (CGHFBC, 1997). Ces résultats étaient
identiques pour tous les types de traitement avec en particulier des risques équivalents pour les
traitements strogéniques seuls et les traitements combinés stroprogestatifs (CGHFBC, 1997;
DUPONT et al., 1999; CHLEBOWSKI et al., 2003; FOURNIER et al., 2005).
II.2.5. Les contraceptifs oraux
Un apport exogène supplémentaire en strogènes pourrait constituer un facteur de risque pour le
cancer du sein, surtout s ils sont pris au cours d une longue durée avant la première grossesse à terme
(CASEY et al., 2008; BROHET et al., 2007). Par ailleurs, ASSELAIN et ses collaborateurs (2006) ont
réalisé une méta-analyse qui a indiqué un risque relatif très faible entre la prise de contraceptifs oraux et
le risque de cancer du sein (NYANTE et al., 2008).
II.2.6. Le timing des événements liés à la reproduction
importance de l'intervalle séparant les premières règles de la première grossesse menée à terme
donne naissance à la théorie de la « fenêtre strogénique ». Durant cette période, le tissu mammaire
serait particulièrement sensible aux effets des carcinogènes. Une deuxième "fenêtre
strogénique"appelée également "vie génitale" pourrait correspondre à la période préménopausique et
être responsable des cancers du sein chez la femme âgée (ASSELAIN et al., 2006; LI et al., 2007).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
11
II.2.7. La densité mammographique
Une corrélation entre la densité mammaire à l échographie et le risque de cancer du sein est
désormais connue et bien établie (BYRNE et al., 1995; GREENDALE et al., 1999).
II.2.8. Les aromatases
L'activité aromatase est le fruit d'une enzyme : l'aromatase à proprement parlée à laquelle se
combine l'androgène (T) (Figure 4), et une co-enzyme ou réductase; elle produit un strogène (O).
L'aromatase ovarienne joue un rôle beaucoup plus important pour la fabrication des strogènes que
l'aromatase surrénalienne, tout au moins avant la ménopause. Après la ménopause, les androgènes
d'origine surrénalienne (andosténédione et testostérone) sont convertis en strogènes par l'aromatase
présente dans le foie, le muscle, les follicules pileux, le tissue adipeux et les cellules tumorales. Ceci
constitue un facteur de risque pour le cancer mammaire en post-ménopause. Les inhibiteurs de
l'aromatase suppriment cette activité (HERON, 2008).
Figure 4 : ACTIVITÉ AROMATASE (HERON, 2008).
II.3. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX OU COMPORTEMENTAUX
II.3.1. Le sexe féminin
Les cancers du sein apparaissent à 99% des cas chez la femme et sont donc prédominants, et à 1%
des cas chez l'homme (BARTELINK et al., 2001).
II.3.2. L’âge
Le cancer du sein est plus fréquent chez les personnes âgées. Les deux tiers se développent chez
des femmes âgées de plus de 50 ans. En revanche, cette maladie est rare chez les femmes de moins de
35 ans et reste exceptionnelle chez celles qui ont moins de 20 ans (LI et LITTMAN, 2007). Après 40
ans, les statistiques nous apprennent que le risque d'avoir un cancer du sein se multiplie une fois et
demis tous les dix ans. L âge a donc un impact direct sur la survenue de ce néoplasme (LI et al., 2007).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
12
II.3.3. Le stress
De nombreuses recherches ont examiné la relation entre le stress psychologique et le risque
d'apparition d'un cancer du sein (ce qu'on appelle la « psychogenèse » des cancers). Elles se sont
centrées sur les événements de vie stressant, comme par exemples un divorce ou le décès d'un proche.
Elles ont montré que le lien entre stress et cancer s explique par le fait que le stress peut pousser à
adopter des comportements qui ont prouvé leur caractère cancérigène (DAHAMNA et al., 2007).
II.3.4. Les symptômes dépressifs
Les troubles de l humeur peuvent modifier l équilibre hormonal de la femme dont le taux sérique
des strogènes. Ainsi, le syndrome dépressif accentue le risque de développer un cancer mammaire
chez les femmes qui sont souvent victimes de dépression nerveuse (KODL et al., 2006).
II.3.5. L’alcool
La relation entre cancer du sein et consommation d'alcool est clairement établie. Une méta-analyse
a montré une augmentation de 40 à 70% du risque pour une consommation alcoolique modérée (de
l'ordre d'un demi-litre de vin par jour) (ASSELAIN et al., 2006). Ce n est pas le type mais l alcool
éthylique en lui-même et la quantité consommée qui influence le risque (YAN et al., 2007).
II.3.6. Le tabagisme
Les études rétrospectives ont monté que l incidence du cancer du sein est plus élevée chez les
fumeuses que chez les non fumeuses. Le risque du cancer mammaire était statistiquement significatif
chez les femmes qui ont commencé à fumer jeunes, chez celles ayant commencé à fumer 5 ans avant
leur première grossesse à terme ou celles ayant étaient exposé à une longue durée de tabagisme actif
(REYNOLDS et al., 2004; YAN et al., 2007; HERON, 2008).
II.3.7. Le niveau d’instruction
Une étude était portée sur 11 populations européennes afin d étudier l influence du statut
matrimonial et instructif sur l avènement du cancer mammaire. Les résultats ont montré que les
femmes avec un haut niveau d instruction ont plus de chance de mourir par un cancer du sein par
rapport à celles ayant un bas niveau instructif (un risque 15% plus grand) (STRAND et al., 2007).
II.3.8. L’origine ethnique
Les épidémiologistes ont montré que le cancer du sein varie beaucoup en incidence et en mortalité
selon la race des femmes et qu il est plus dominant chez les femmes blanches par rapport aux femmes
noires (ROSE et al., 2007; JOHN et al., 2007; FAIR et al. , 2007).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
13
II.3.9. L’activité physique
Les xénobiotiques "perturbateurs endocriniens" ont des effets directement ou indirectement
cancérigènes. Ils sont stockés dans le tissu gras de réserve de l'organisme et peuvent être éliminés par le
phénomène de sudation que l'on peut stimuler par une activité physique forte au moins 2 fois par
semaine. Quelques études ont également montré un risque moindre de cancer du sein (notamment
après la ménopause) chez les femmes ayant une activité physique régulière par rapport à celles l ayant
de façon moins importante (FRIEDENREICH, 2001).
II.3.10. La pollution
Une étude était menée afin de tester l impact des polluants environnementaux sur la genèse du
cancer mammaire. Les scientifiques ont trouvé que certaines nitrites aromatiques comme 2-7-
dinitrofluorène (2,7-diNF) et le 9-oxo-2,7- dinitrofluorène (9-oxo-2,7- diNF) ont un pouvoir
carcinogène et génotoxique sur les cellules de la glande mammaire (MALEJKA-GIGANTI et al.,
2008). De même, l exposition et l accumulation biologique des polluants environnementaux
lipophiliques tel les hydrocarbures aromatiques polycycliques (PAHs) ont été impliqué dans la genèse
du cancer du sein par divers mécanismes (BELGUISE et al., 2007).
II.3.11. L’aluminium
Il est omniprésent dans la vie quotidienne et l exposition accrue à ce métal aboutit à une surcharge
corporelle importante. Les produits personnels de soin (cosmétiques) contribuent partiellement à cette
surcharge corporelle en aluminium. Des études récentes ont associé le cancer mammaire avec
aluminium contenu dans les anti transpirants (EXLEY et al., 2007).
II.3.12. Les virus
Le virus d Epstein Barr (EBV) et le Human papilloma virus (HPV) sont les suspects majeurs qui
semblent être impliqué dans la genèse du cancer mammaire. L imprégnation hormonale du sein est en
faveur de l intense multiplication de ces virus en présence de corticostéroïdes (LAWSON et al., 2006).
Par contre, une équipe française confirme le pouvoir non oncogénique du HPV de type 16, 18, 33 et 45
dans le cancer du sein (DE CREMOUX et al., 2007).
II.3.13. Les radiations ionisantes
Parmi les autres facteurs de l'environnement, rappelons le rôle des rayonnements ionisants,
identifié après les explosions nucléaires de la seconde guerre mondiale au Japon. Ce risque a été
confirmé pour les irradiations à visée diagnostique; les radioscopies répétées dans la surveillance des
tuberculoses pulmonaires augmentent le risque de cancer du sein, et cela d'autant plus qu'elles sont
pratiquées à un âge précoce (ASSELAIN et al., 2006).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
14
II.3.14. La situation géographique
Les comparaisons internationales suggèrent fortement le rôle des facteurs géographiques dans la
genèse des cancers mammaire. L'étude des populations migrantes confirme que ces différences ne sont
pas dues uniquement à des déterminants génétiques ou hormonaux. Ainsi, si l'on observe peu de
changements dans l'incidence des cancers du sein chez les immigrées japonaises, par exemple, de
première génération, cette incidence augmente dès la deuxième génération pour atteindre celle de la
population du pays d'accueil (ASSELAIN et al., 2006).
II.3.15. La nutrition
Les études publiées ont montré pour certaines viandes une augmentation du risque du cancer du
sein, les composés impliqués seraient surtout les amines hétérocycliques, les composés N-nitrosés et les
hydrocarbures aromatiques polycycliques (WILLETT, 2000). la consommation des aliments préparés
par des méthodes de cuisson à haute température (grillade, barbecue, friture...), en particulier des
viandes et poissons conduit à la formation en surface de composés chimiques : les hydrocarbures
aromatiques polycycliques et les amines hétérocycliques qui sont cancérigènes (NORAT et al., 2002).
apport en graisse surtout animale est impliqué dans la genèse des cancers du sein (ASSELAIN et al.,
2006; CARTER, 1995; CHIN et al., 1994; LEE et LIN, 2000). In vitro, les acides gras polyinsaturés n-6
en excès, stimuleraient les cultures de cellules néoplasiques, alors qu à l inverse les acides gras
polyinsaturés n-3 sembleraient avoir un rôle protecteur sur la prolifération de ces lignées cellulaires
(BOUGNOUX et MENANTEAU, 2005; LEE et LIN, 2000; WILLETT, 2000).
Des études épidémiologiques récentes ont associé le diabète de type II à un risque modéré de
survenue du cancer du sein (ROSE et al., 2007). L hyperinsulinisme et/ou la résistance à l insuline,
mécanismes communs des facteurs liés à l obésité (excès calorique, glucides raffinés), semblent
impliqués dans la cancérogenèse mammaire. Les cellules malignes mammaires seraient activées par des
taux sanguins d insuline trop élevés. En effet, ceux-ci induisent la production d Insulin-like Growth
Factor- 1 (IGF-1), facteur de croissance cellulaire qui a un effet mutagène sur les cellules néoplasiques
mammaires in vitro (SHIKANY et WHTE, 2007).
implication de la consommation de café dans la survenue de cancer du sein est considérée
comme probable (GANMAA et al., 2008). En effet, la caféine est dégradée au niveau du foie par le
cytochrome P450 1A2, également impliqué dans la formation de métabolites cancérigènes (amines
aromatiques et hétérocycliques) (ZEEGERS et al., 2001; GEOFFROY-PEREZ et CORDIER, 2001).
II.3.16. Obésité et indice de masse corporelle
impact de l obésité sur le cancer du sein peut être expliquées par les conséquences hormonales
qui sont observées chez les sujets présentant un index de corpulence trop élevé (SHIKANY et WHTE,
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
15
2007). Avant la ménopause, l obésité favoriserait les cycles anovulatoires, considérés comme
protecteurs du cancer du sein (ASSELAIN, 2006; MILLIKAN et al., 2007). Plusieurs études montrent
une légère augmentation du risque en post ménopause chez les femmes présentant une nette surcharge
pondérale mais ces résultats n'ont pas été confirmés par une vaste enquête de cohorte réalisée chez la
femme ménopausée (ASSELAIN, 2006; FAIR et al., 2007). Bien que le « bon » cholestérol ne joue pas
un rôle direct sur le cancer du sein, il permet de favoriser le dépistage des femmes ayant un taux trop
important d androgènes. Ces hormones sexuelles mâles dont la testostérone, seraient en effet liées au
développement du cancer du sein et auraient pour conséquence la diminution du taux d HDL. Les
aromatases permettent de convertir les graisses abdominales en strogènes qui sont connus pour leur
pouvoir prolifératif (MILLIKAN et al., 2007). Le risque de cancer est minimal lorsque l indice de masse
corporelle (IMC= poids/taille2) est maintenu entre 18,5 et 25 kg/m2 (SHIKANY et WHTE, 2007).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE POPULATION ET METHODES
16
PPPOOOPPPUUULLLAAATTTIIIOOONNN EEETTT MMMEEETTTHHHOOODDDEEESSS
I. POPULATION ETUDIEE
Une étude rétrospective faisant l objet de notre approche épidémiologique sur le cancer du sein a
été entreprise de janvier 2001 jusqu'à décembre 2007.
Les femmes atteintes du cancer mammaire recrutées dans cette étude ont été admises dans l un des
services du CHU de la ville d'Oran lors d'un diagnostic. Les services concernés sont ceux d oncologie,
de gynécologie-obstétrie, et celui de chirurgie générale du Centre Hospitalier Universitaire d Oran
(CHUO), de l hôpital militaire d Oran et du laboratoire d'anatomopathologie (Dr KAHIA-TANI S.).
II. METHODES
II.1. ETUDE DESCRIPTIVE DES FACTEURS DE RISQUE
Pour cette partie, un questionnaire a été élaboré comportant plusieurs paramètres liés à l'âge, au
style de vie, au statut hormonal et aux données cliniques des cancers du sein (Figure 55, page 106). Le
recueil des données a été réalisé en interviewant les patientes dans le lieu de leur admission. Les
questionnaires ont été complétés à partir des dossiers médicaux personnels des malades.
Pour faciliter l'analyse des facteurs de risque choisis, les femmes ont été réparties en groupes selon
le facteur étudié (Tableau I).
Les femmes admises dans l'étude ont été réparties en groupes selon leurs âges; 7 tranches d'âges
ont été accomplies. Selon les recommandations concernant la classification des indices de masse
corporelle actuellement acceptées au niveau internationale (OMS, 2003) et (WHO, 2004), les patientes
ont été réparties également en 8 groupes correspondant chacun à un stade de l'obésité. En fonction de
l'âge des premières ménarchies, les femmes ont été réparties en 3 groupes. En fonction de l'âge de
mariage, du statut marital, de la parité, du statut ménopausique et l âge à la ménopause, de la
profession, la nature de résidence, du stress, du sommeil et de la nature des menstruations, les femmes
ont été réparties en 2 groupes. Selon le type histologique du cancer du sein diagnostiqué, elles ont été
réparties en 10 groupes. Pour la durée de prise des contraceptifs, l âge de la première grossesse et la
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE POPULATION ET METHODES
17
durée du cycle menstruel, les patientes ont été réparties en 4 groupes. Les classements des différents
paramètres sont représentés dans le Tableau I.
Ces différentes tranches sont définies de la sorte, en suivant les classifications classiques pour des
facteurs tels que l'âge regroupé par des fractions de décades (10 années) d'une part, et pour pouvoir
comparer nos résultats avec ceux de la littérature.
Tableau I : Récapitulatif des groupes de facteurs de risque étudiés
GROUPES 1 2 3 4 5 6 7 8
Ages (ans) 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70
IMC (Maigreur)
Degré 3
< 16
(Maigreur)
Degré 2
16-16,9
(Maigreur)
Degré 1
17-18,5
(Limitenormale)
18,5-24,9
(Pré-obèse)
25-29,9
(Obésité)
Classe 1
30-34,9
(Obésité)
Classe 2
35-39,9
(Obésité)
Classe 3
40
Ménarchie (ans) 12 13-14 15 - - - -
Ages 1ère grossesse(ans)
19 20-29 30-39 40 - - -
Nombre degrossesse
Nullipare 1-5 6-10 11 - - -
Age ménopause(ans)
<50 50 - - - - -
Age mariage
(ans)
30 >30 - - - - -
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
18
RRREEESSSUUULLLTTTAAATTTSSS
I. DESCRIPTION DES PARAMETRES ETUDIES
Cette étude épidémiologique réalisée au cours de la période 2001-2007, a concerné 1248 femmes
atteintes d un cancer du sein. Les paramètres étudiés sont répartis en 5 catégories selon qu ils soient liés
à l âge, à la vie hormonale de la femme, à la couleur de la peau et au statut socio-économique, à
indice de masse corporelle (IMC) et aux caractéristiques de la tumeur mammaire. Les résultats sont
ensuite comparés avec les données de la littérature.
I.1. L’Age
La Figure 5 illustre les fréquences des patientes atteintes d un cancer du sein pour différents
groupes d âge au moment de l examen. Les femmes âgées entre 40 et 49 ans viennent en 1ère position et
représentent les fréquences les plus élevées avec un pourcentage de 38,6%, suivies en 2ème position par
les patientes du groupe d âge 30-39 ans avec une fréquence de 23,7%. Nous constatons que ces
fréquences diminuent avec l'âge à partir du cinquième groupe 50-59 ans qui vient en 3ème position avec
une fréquence de 19% suivi des patientes du groupe d âge 60-69 ans en 4ème position avec une fréquence
de 10,2% puis par celui des patientes du groupe d âge 20-29 ans avec une fréquence de 5,3%. La
fréquence la plus basse concerne la tranche d âge des patientes âgées de plus de 70 ans (3%) qui occupe
la 6ème position suivie par la tranche d'âge des patientes âgées moins de 20 ans (0,2%) qui se trouvent en
7ème et dernière position. Les résultats ont montré que le cancer du sein touche des femmes dans l Ouest
algérien à un âge moyen de l ordre de 43±10,8 ans au moment de la déclaration du cancer.
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
19
05
1015202530354045
<=20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70
Goupes d'âge(ans)
%
Figure 5 : Fréquence du cancer du sein en fonction de l âge d examen.
I.2. Les facteurs liés à la vie hormonale de la femme
Plusieurs facteurs liés à la vie hormonale de la femme sont répertoriés dans cette étude
épidémiologique. Les résultats illustrés sur la Figure 6 présentent les fréquences des patientes atteintes
par le cancer mammaire en fonction de l âge à la ménarchie. Ils montrent que le cancer du sein est plus
fréquent (41,8%) chez les patientes qui ont eu leur premières ménarchies à l âge de 13-14 ans, suives
par le groupe des patientes dont l âge à la ménarchie est 12 ans avec une fréquence de 30,6%, puis
celui des patientes ayant eu leurs ménarchies à un âge 15 ans.
En outre, les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la nature des
menstruations illustrées sur la Figure 7, indiquent que la classe des patientes dont les menstruations
sont régulières est majoritaire avec une fréquence de 88,2%, par rapport à la classe des patientes avec
des menstruations irrégulières qui est minoritaire avec une fréquence de 11,8%.
Les résultats représentés sur la Figure 8, illustrent les fréquences des patientes atteintes par le
cancer mammaire en fonction de la durée des cycles menstruels. La fréquence la plus élevée (64,1%) est
celle des patientes avec une durée du cycle menstruel de l ordre de 25-31 jours, suivie par la classe des
patientes avec une durée du cycle 24 jours où elle représente 16,6%. La classe des patientes avec un
cycle qui dure 32 jours ou plus est minoritaire (2,1%).
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
20
La Figure 9 qui illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire en fonction
du statut marital, indique que la classe des patientes mariées est majoritaire avec une fréquence de
71,3% par rapport aux patientes célibataires avec une fréquence de 28,7%.
Dans le même contexte, la répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de
âge de mariage représentée sur la Figure 10, indique que la classe des patientes mariées avant l âge de
30 ans est majoritaire avec une fréquence de 92,3% par rapport aux patientes mariées après l âge de 30
ans qui représentent la classe minoritaire avec une fréquence de l ordre de 7,7%.
Figure 6 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge à la ménarchie.
Figure 7 : Fréquences des patientes en fonction dela nature des menstruations.
Figure 8 : Fréquences des patientes en fonction dela durée du cycle menstruel.
0
10
20
30
40
50
<=12 13-14 >=15
Age à la ménarchie
%
0
10
20
30
40
50
60
70
<=24j 25-31j >=32j
Durée du cyclemenstruel
(jour)
%
0
20
40
60
80
100
Régulières Irrégulières
Naturedes règles
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
21
La Figure 11 représente les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la
parité. Les patientes multipares représentent la classe majoritaire avec une fréquence de 93,9%. Le
cancer du sein est moins fréquent chez les patientes nullipares qui représentent la classe minoritaire
avec une fréquence de 6,1%.
La fréquence du cancer du sein en fonction de l âge à la première grossesse illustrée sur la Figure
12, montre que le groupe des patientes ayant eu leur première grossesse à l âge de 20-29 ans est
majoritaire avec une fréquence de 63,2%. Suivi par le groupe des patientes ayant eu leur première
grossesse à un âge 19 ans avec une fréquence de 21,1% puis celui des patientes ayant eu leur première
grossesse à l âge de 30-39 ans avec une fréquence de 15,5%. Le groupe des patientes où la première
grossesse était à un âge 40 ans est minoritaire représentant une fréquence de 0,3%.
La Figure 13 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire en fonction du
nombre de grossesse. La classe des patientes avec un nombre de grossesse situé entre 1-5 est majoritaire
avec une fréquence de 64,6%, suivie par la classe des patientes avec un nombre de grossesse situé entre
6-10 représentant une fréquence de 27% puis par celle des patientes nullipares avec une fréquence de
6,1%. Les patientes avec un nombre de grossesse 11 représentent la classe minoritaire avec une
fréquence de 2,3%.
Figure 9 : Fréquences des patientes en fonctiondu statut marital.
Figure 10 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge de mariage.
0
20
40
60
80
100
<30 >30
Age de mariage (ans)
%
0
20
40
60
80
Célibataires Mariées
Statutmarital
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
22
Les résultats représentés sur la Figure 14, illustrent la fréquence des patientes atteintes par le cancer
du sein en fonction du statut ménopausique. Les patientes préménopausées représentent la fréquence la
plus élevée de l ordre de 56,3% par rapport aux patientes postménopausées qui représentent une
fréquence de 43,7%.
Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de l âge à la ménopause
illustrées sur la Figure 15, indiquent que le groupe des patientes ayant eu leur ménopause à un âge <50
ans représente la fréquence la plus élevée (54,3%). Le groupe des patientes ayant eu leur ménopause à
un âge 50 ans représente une fréquence de l ordre de 45,7%. Les résultats ont montré que l âge moyen
à la ménopause chez les femmes de l Ouest algérien est de 48±6 ans.
Figure 11: Fréquences des patientes en fonctionde la parité.
Figure 12 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge à la première grossesse.
Figure 13 : Fréquences des patientes en fonctiondu nombre de grossesse.
0
10
20
30
40
50
60
70
Nullipare 1-5 6-10 >=11
Nombre de grossesse
%
0
20
40
60
80
100
Nullipare Multipare
Parité
%
0
10
20
30
40
50
60
70
<=19 20-29 30-39 >=40
Age première grossesse
(ans)
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
23
I.2.1. Contraception orale et cancer du sein
Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la prise de contraceptifs
oraux illustrées sur la Figure 16, indiquent que le groupe des patientes ayant eu recours à une
contraception orale est majoritaire représentant une fréquence de 62,8%. Le groupe des patientes
ayant pas utilisée de contraceptifs oraux est minoritaire représentant une fréquence de 37,2%.
La Figure 17 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire réparties en
fonction des groupes de contraceptifs oraux utilisés. Le groupe des patientes ayant utilisé des
contraceptifs combinés représente la classe majoritaire avec une fréquence de 93,4%. Le groupe des
patientes ayant utilisé des contraceptifs oraux appartenant à la classe des progestatifs est minoritaire
avec une fréquence de 6,6%.
Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein réparties en fonction de la durée de
prise des contraceptifs oraux sont représentées sur la Figure 18. Les patientes ayant utilisée les pilules
au cours d une période de 5-10 ans représentent la fréquence la plus élevée (37,3%), suivi par le groupe
des patientes ayant utilisé les contraceptifs oraux au cours d une période 5ans avec une fréquence de
33,9% puis par celui des patientes ayant eu recours à une contraception orale au cours d une période
située entre 11-15 ans avec une fréquence de l ordre de 19,3%. Le groupe des patientes ayant utilisé les
pilules pour une duré > 15 ans représente la fréquence la plus basse (9,4%). Les résultats de l étude
épidémiologique ont montré que la durée moyenne de l utilisation des pilules chez les femmes de
Ouest algérien est de 8±5 ans.
Figure 14: Fréquences des patientes en fonctiondu statut ménopausique.
Figure 15 : Fréquences des patientes en fonctionde l âge de la ménopause.
0
10
20
30
40
50
60
Préménopausées Postménopausées
Statutménopausique
%
0
10
20
30
40
50
60
<50 >=50
Age à la ménopause (ans)
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
24
I.2.2. Fenêtre strogénique et vie génitale
Les résultats illustrés sur la Figure 19, montrent que la fenêtre strogénique qui correspond à
intervalle entre l âge aux premières ménarchies et celui à la première grossesse, correspond à une
moyenne de 11±6 ans, alors que la durée de la vie génitale qui correspond à l intervalle entre l âge à la
ménarchie et celui à la ménopause, est de l ordre de 34±6 ans.
Figure 16 : Fréquences des patientes en fonctionde la prise des contraceptifs oraux.
Figure 17 : Fréquences des patientes en fonctiondes groupes des contraceptifs oraux.
Figure 18 : Fréquences des patientes en fonction dela durée de prise des contraceptifs oraux.
0
10
20
30
40
50
60
70
Oui Non
Prise de contraceptif
oral
%
0
20
40
60
80
100
Combiné Progestatif
Groupedes pilules
%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<=5 6-10 11-15 >15
Durée de prisedes pilules
(ans)
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
25
I.3. Les facteurs liés à la couleur de la peau et au statut socio-économique
La répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la couleur de la peau
illustrée sur la Figure 20, indique que le groupe des patientes blanches représente la fréquence la plus
élevée (58,7%), suivi par celui des patientes brunes avec une fréquence de 40,6%. Les patientes noires
représentent le groupe minoritaire des femmes atteintes par le cancer du sein avec une fréquence de
0,7%. La Figure 21 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la
profession. Le groupe des patientes sans profession représente la fréquence la plus élevée (64,7%). Le
groupe des patientes exerçant une profession représente la fréquence la plus basse de l ordre de 35,3%.
Figure 19 : Durée de la vie génitale et de la fenêtre strogéniquechez les patientes.
Figure 20 : Fréquences des patientes en fonctionde la couleur de la peau.
Figure 21 : Fréquences des patientes en fonctionde la profession.
0
10
20
30
40
50
Fenêtre oestrogénique Vie génitale
Facteurshormonaux
Durée (ans)
0
20
40
60
Blanche Brune Noire
Couleur de la peau
%
0
10
20
30
40
50
60
70
Oui Non
Profession
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
26
La répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de la nature de résidence
illustrée sur la Figure 22, montre que les patientes citadines représentent la fréquence la plus élevée
(57,8%) par rapport aux rurales chez lesquelles la fréquence est de l ordre de 42,2%. Les fréquences des
patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de leur niveau socio-économique illustrées sur la
Figure 23, montrent que la classe des patientes avec un niveau social moyen est majoritaire avec une
fréquence de 79,1%, suivie par la classe des patientes avec un niveau social bon avec une fréquence de
14,5%. La classe des patientes avec un niveau social bas est minoritaire avec une fréquence de 6,3%.
Les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction du sommeil illustrées sur la
Figure 24, indiquent que le groupe des patientes qui dorment bien est majoritaire avec une fréquence de
68,6%. Les patientes qui ne dorment pas bien sont minoritaires et représentent une fréquence de 31,4%.
Les résultats représentés sur la Figure 25 illustrent les fréquences des patientes atteintes par le cancer
mammaire en fonction du stress. Le groupe des patientes stressées est majoritaire représentant une
fréquence de 64%. Celui des patientes non stressées est minoritaire avec une fréquence de 36%.
Figure 22 : Fréquences des patientes en fonctionde la nature de résidence.
Figure 23 : Fréquences des patientes en fonctiondu niveau social.
Figure 24 : Fréquences des patientes en fonction dusommeil.
Figure 25 : Fréquences des patientes en fonctiondu stress.
0
10
20
30
40
50
60
70
Rurale Citadine
Nature derésidence
%
0102030405060708090
Bon Moyen Bas
Niveau social
%
0
20
40
60
80
Oui Non
Sommeil
%
0
10
20
30
40
50
60
70
Oui Non
Nerfs/Stress
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
27
I.4. Indice de masse corporelle et cancer du sein
La Figure 26 illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction de
indice de masse corporelle. La classe des patientes pré-obèses occupe la 1ère position, représentant la
fréquence la plus élevée de l ordre de 42,5%. Suivie en 2ème position par la classe des patientes dont
indice de masse corporelle est dans les limites normales avec une fréquence de 40,6%. Les patientes
classées dans le groupe obésité avec ces 3 classes (1, 2 et 3) viennent en 3ème position avec une fréquence
de 14,3%. Les patientes maigres degré 1 viennent en 4ème position avec une fréquence de 1,3%, suivies
en 5ème position par les patientes maigres degré 2 avec une fréquence de 0,8% puis en 6ème position par
les patientes maigres degré 3 avec une fréquence de 0,5%.
Figure 26 : Fréquences des patientes en fonction de l indice de masse corporelle. (cl :classe)
I.5. Les facteurs liés aux caractéristiques de la tumeur
La Figure 27 qui illustre les fréquences des patientes atteintes par le cancer mammaire en fonction
des grades SBR, montre que les grades SBR II et III sont dominants avec des fréquences respectives de
ordre de 48,3% et 44,9%. Le grade SBR I vient en 3ème position avec une fréquence de 6,8%. La
répartition des patientes en fonction des types histologiques du cancer du sein représentés sur la Figure
28, indique que le carcinome canalaire infiltrant est prédominant occupant la 1ère position avec une
fréquence de 62,7%, suivi en 2ème position du carcinome canalaire polymorphe avec une fréquence de
14,5%, alors que le carcinome lobulaire infiltrant occupe la 3ème position avec une fréquence de 6,3%.
Le carcinome colloïde occupe la 4ème position avec une fréquence de 5,5% suivi en 5ème position par
adénocarcinome avec une fréquence de 2,9%. En 6ème position vient le carcinome canalaire infiltrant
atypique avec une fréquence de 2,8% suivi en 7ème position par le carcinome papillaire avec une
fréquence de 2,4%. La 8ème position est occupée par les sarcomes avec une fréquence de 1,9% suivi par
05
1015202530354045
Maigre
ur de
gré 3
Maigre
ur de
gré 2
Maigre
ur de
gré 1
Limite
s norm
ales
Pré-o
bésit
é
Obésité
cl 1
Obésit
é cl 2
Obésit
é cl 3
Indice de massecorporellle
%
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
28
le carcinome trabéculaire avec une fréquence de 0,9% en 9ème position. Le carcinome inflammatoire
occupe la 10ème et dernière position avec une fréquence de 0,1%.
Figure 27 : Fréquences des patientes en fonction du grade SBR.
Figure 28 : Fréquences des patientes en fonction des types histologiques.
CCI : Carcinome Canalaire Infiltrant
Adénocarcin : Adénocarcinome
CLI : Carcinome Lobulaire Infiltrant
CCIP : Carcinome Canalaire Infiltrant Polymorphe
CCIA : Carcinome Canalaire Infiltrant Atypique
C Infl : Carcinome Inflammatoire
SBR1SBR2SBR3
CCIAdénocarcinCLICCIPC papillaireC colloïdeC trabéculaireSarcomeCCIAC Infl
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE RESULTATS
29
La Figure 29 illustre les fréquences des patientes atteintes par un cancer mammaires réparties en
fonction du sein touché. Le groupe des patientes avec atteinte du sein gauche représente la fréquence la
plus élevée (51,1%) suivi par le groupe des patientes présentant une atteinte au niveau du sein droit
avec une fréquence de 45,1%. Par contre, les patientes appartenant au groupe des femmes avec atteinte
bilatérale (sein droit et gauche) sont minoritaires ne représentant que 3,8%.
Figure 29 : Fréquences des patientes en fonction du sein touché.
DroitGaucheBilatéral
EEETTTUUUDDDEEE DDDEEE LLL’’’HHHEEETTTEEERRROOOGGGEEENNNEEEIIITTTEEE IIINNNTTTRRRAAA---
TTTUUUMMMOOORRRAAALLLEEE MMMAAAMMMMMMAAAIIIRRREEE
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
31
RRREEEVVVUUUEEE BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIQQQUUUEEE
LE SEIN NORMAL
I. ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE
La glande mammaire est une glande exocrine paire et lobulée, de morphologie très variable selon
le sexe et la phase de la vie génitale. Extérieurement, le sein comporte 3 zones : une zone périphérique,
aréole, et le mamelon placé au centre de l aréole. Le sein est une glande en grappe, constituée de 10 à
20 lobes subdivisés eux-mêmes en lobules et acini (Figure 30). Les acini sont groupés de façon très
dense autour d'un canal alvéolaire (canal galactophore de 3ème ordre). Plusieurs canaux alvéolaires se
réunissent et forment un canal lobulaire (canal de 2ème ordre) qui draine un lobule. Plusieurs canaux
lobulaires se réunissent pour former un canal galactophore de premier ordre et l'ensemble des lobules
qu'ils drainent forme un lobe glandulaire (LAMARQUE, 1981).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
32
Figure 30 : Coupe sagittale du sein (GUIS et al., 1993).
II. DÉVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE ET POST-NATAL
Le tissu mammaire subit des variations durant les différents stades de la vie in utero et post-natale,
sous l influence de différents stimuli physiologiques affectant les composantes épithéliales et
conjonctives. Chez l'embryon âgé de 5 semaines s'observe le premier indice du développement des
glandes mammaires, sous forme de deux épaississements linéaires de l'épiblaste : les crêtes mammaires.
Chaque crête s'étend du creux axillaire au creux inguinal. Quelques semaines plus tard, les crêtes
mammaires disparaissent sauf dans la région thoracique où subsistent deux nodules épiblastiques. Au
5ème mois de la vie f tale, les ébauches épidermiques émettent 15 à 25 bourgeons au contact desquels se
différencie le pannicule adipeux de l'hypoderme. A la fin du 6ème mois, les bourgeons épithéliaux
commencent à se diviser en évaginations pleines qui secondairement se creuseront d'une lumière pour
donner les canaux galactophores qui continuent à se diviser et à se ramifier en canaux de plus petit
calibre formant ainsi les canaux terminaux et les acini de la glande (LAMARQUE, 1981).
Chez l'homme, les glandes mammaires reviennent au repos après la naissance et persistent ainsi
sans variation durant le reste de la vie masculine. Chez la femme, à la naissance les structures
mammaires sont rudimentaires. Le sein reste quiescent pendant l'enfance et la croissance se limite à
quelques canaux qui se terminent par des bourgeons constitués de cellules épithéliales (REID, 1996).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
33
II.1. LES FACTEURS ASSOCIES AU DEVELOPPEMENT DU SEIN
II.1.1. Facteurs hormonaux
Les strogènes stimulent la croissance et les ramifications du système canalaire, et simultanément,
la prolifération du tissu conjonctif péri-canalaire. L'action conjuguée de la progestérone et des
strogènes aboutit à la différenciation des structures lobulaires à partir des canaux terminaux (REID,
1996). Les androgènes par contre, s'opposent à la croissance et à la différentiation cellulaire. Après
l'accouchement, la sécrétion intense de la prolactine (PRL) provoque la montée laiteuse (hormone
lactogène). La PRL, l'hormone de croissance, l'hormone lactogène placentaire et le cortisol
interviennent également dans la mammogénèse (PONS, 1995).
II.1.2. Les facteurs de croissance
Ces facteurs produits localement par les cellules épithéliales et celles du stroma participent à de
nombreux systèmes de régulation autocrine et paracrine de la croissance cellulaire. Certains, comme
l'IGF1, l'EGF et le TGFα sont des stimulants généraux de la croissance cellulaire. D'autres comme le
MDGF1 (Mammary Derived Growth Factor 1), produit par les cellules épithéliales, est plus spécifique
du tissu mammaire; les strogènes augmentent la sensibilité des cellules épithéliales au MDGF1.
D'autres facteurs comme le TGFβ, le MDGIF (Mammary Derived Growth Inhibitor Factor), la
mammostatine sont des inhibiteurs de la prolifération épithéliale (PONS, 1995).
III. HISTOLOGIE DE LA GLANDE MAMMAIRE
Le système canalaire constitue la composante fonctionnelle de la glande mammaire. Le tissu fibro-
adipeux entourant les canaux représente cependant la majeure partie du sein. Le système canalaire
dans son ensemble est bordé par deux couches cellulaires (Figure 31) : une couche interne de cellules
épithéliales (E) entourée par une couche externe discontinue de cellules myoépithéliales (ME). Ces
deux couches cellulaires sont délimitées par une membrane basale, elle-même cernée en périphérie par
quelques fibroblastes (HOUDEBINE, 1993).
Figure 31 : Paroi des canaux galactophores (HERMANEK et al., 1998).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
34
Une unité terminale ductulo-lobulaire (UTDL) (Figure 32) est constituée par un canalicule extra et
intra-lobulaire se terminant par les acini cernés par un tissu conjonctif palléal. Chaque UTDL est
sensible aux variations hormonales. Depuis les travaux de Wellings réalisés en 1975, il est admis que la
plupart des lésions mammaires mastosiques et carcinomateuses se développent à partir de l'UTDL
(BATTERSBY et ANDERSON, 1989).
Figure 32 : Trajet d un galactophore (HERMANEK et al., 1998).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
35
LE CANCER DU SEIN
Le cancer du sein est une tumeur maligne qui prend naissance dans les cellules de la glande
mammaire. L'induration ou la nodosité palpable, généralement indolore mais comme "fixée" à la peau,
constitue généralement le symptôme le plus fréquent du cancer du sein. D autres signes peuvent
apparaître, tel que la rougeur ou la rétraction de la peau, la lésion du mamelon ou (rarement)
écoulement sanguinolent. Au stade avancé, les symptômes du cancer du sein sont très variables et
dépendent principalement de la localisation et de l'étendue de la tumeur (GOLDHIRSCH et al., 2007).
On estime qu'il faut en moyenne 7 à 8 ans avec des extrêmes allant de 1 à 20 ans avant l'émergence
d'une lésion cancéreuse de 1cm de diamètre (HAHN et WEINBERG, 2003).
I. LES MECANISMES DE CANCERISATION
Quand une cellule épithéliale acquiert une mutation (Figure 33), elle risque de proliférer,
engendrant une hyperplasie (Figure 33). Quand une cellule de cet amas prolifératif subit à nouveau une
mutation (c'est la phase de dysplasie), les cellules filles sont de plus en plus anormales. Tant que l'amas
de cellules tumorales reste en place, il s agit d un carcinome in situ (Figure 33). Parfois, une cellule
accumule une nouvelle mutation qui lui confère la capacité de traverser la membrane basale (Figure 33)
et le cancer devient invasif (Figure 33).Une des cellules peut atteindre un vaisseau sanguin; elle est
transportée à distance par le flux sanguin. Quand plusieurs de ces cellules s'accumulent dans un petit
capillaire, elles forment un microembole qui obstrue le vaisseau (Figure 33). Certaines quittent le
vaisseau pour gagner le tissu environnant. Quand l'affinité pour ce tissu est suffisante, une nouvelle
tumeur (métastase) se développe (LOUARD, 2003).
Figure 33 : Les mécanismes de cancérisation (BAILLY, 2003).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
36
II. LES TYPES HISTOLOGIQUES DU CANCER DU SEIN
La distinction entre les différents types de cancer est basée sur leur origine tissulaire et segmentaire,
sur le degré d'infiltration en dehors du système galactophorique et sur la différenciation de la tumeur
par rapport à la glande mammaire normale (CONTESSO et al., 1984).
II.1. Les carcinomes mammaires ou épithéliomas
Nés de l'épithélium des lobules ou canaux, ces tumeurs malignes représentent à elles seules 98%
des tumeurs malignes du sein. Dans cette catégorie, on dénombre :
II.1.1. Les carcinomes lobulaires
-les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) représentent environ 1 % des cancers du sein (Figure 34).
-les carcinomes lobulaires infiltrants (CLI) représentent environ 5 % des cancers du sein (Figure 35).
II.1.2. Les carcinomes canalaires
Ces tumeurs naissant dans les canaux galactophores de préférence de 3ème ordre, elles représentent
la grande majorité des carcinomes :
-les carcinomes canalaires in situ (CCIS) représentent environ 2 % des cancers du sein (Figure 36).
-les carcinomes canalaires invasifs (infiltrants) (CCI) représentent le groupe le plus important des
cancers du sein (environ 75%) (Figure 37).
La maladie de Paget du mamelon (Figure 38) et la mastite carcinomateuse sont deux entités qui ne
doivent pas être considérées comme des types histologiques particuliers; mais représentent en fait des
modes d'extension possibles de n'importe quel cancer mammaire.
II.2. Les sarcomes mammaires
Les sarcomes du sein sont rares, et représentent seulement 1% de l ensemble des types
histologiques des cancers mammaires. Ces tumeurs peuvent naître à partir du contingent
mésenchymateux d'une tumeur bénigne préexistante, et prennent ensuite le pas sur la composante
épithéliale qui s efface. Ceci est le cas des tumeurs phyllodes (Figure 39), classées en 4 catégories ou 3
grades dont seul le stade IV ou grade 3 est véritablement malin (CONTESSO et al., 1984).
II.3. Les métastases mammaires
Le cancer mammaire métastase généralement par le biais de la chaîne ganglionnaire axillaire
(ganglions lymphatiques) ou la circulation sanguine vers l os, les poumon, la plèvre, le foie et le
péritoine. Il est rare qu un cancer d un autre organe envoie des métastases vers le sein. Il peut s'agir soit
de localisations secondaires d'hématosarcomes, de métastases de mélanomes malins, de carcinomes
génitaux, pulmonaires et digestifs (CONTESSO et al., 1984).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
37
Figure 34 : Carcinome lobulaire mammaire in situ (10 x 40). Coloration HES (BAILLY, 2003).
Figure 35 : Carcinome lobulaire mammaire invasif (cellules en file indienne). G (10 X 40),Coloration HE (BAILLY, 2003).
Figure 36 : Carcinome canalaire mammaire in situ de bas grade. G (10 x 40).Coloration HES (BAILLY, 2003).
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38
Figure 37 : Carcinome canalaire infiltrant mammaire (forme massive). G (10 x 40) (BAILLY, 2003).
Figure 38 : La maladie de PAGET. G (10X4). Coloration HES (BAILLY, 2003).
Figure 39 : Tumeur phyllode. G (10 x 4).Coloration HE. (BAILLY, 2003).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
39
III. CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN
III.1. Classification clinique TNM
Pierre DENOIX a eu le mérite de proposer une classification dite TNM : T (tumor), N (nodes), M
(metastasis) (Tableau VII, page107). Son travail a débuté en 1943, pour être finalement retenu comme
base de classification par le comité de nomenclature et de statistiques de l'UICC (Union Internationale
Contre le Cancer) en 1953. D'une façon générale, on associe à ces 3 lettres des chiffres (dont la valeur
augmente quand augmente la gravité) qui varie de 0 à 4 pour le T, de 0 à 3 pour le N, et sont soit 0 soit
1 pour le M. La juxtaposition de ces 3 lettres chiffrées donne une description abrégée de l'extension de
la tumeur maligne (FONDRINIER, 2002).
Il existe une nouvelle classification TNM à laquelle sont ajoutés des stades de l évolution
cancéreuse proposée par l'American Joint Committee of Cancer (AJCC) et l'Union internationale
contre le cancer (UICC) (Tableau VIII, page108). C est une classification chirurgicale qui n est
applicable qu une fois le geste chirurgicale réalisé. Le stade d un cancer correspond à son degré
extension. La détermination initiale du stade d un cancer permet d adapter le protocole thérapeutique
et d évaluer le pronostic de la maladie (SPRINGER, 1988).
III.2. Classification anatomopathologique pTNM
Elle est possible après l exérèse chirurgicale de la tumeur et des ganglions satellites (WILEY,
2002). Cette classification est basée sur :
-La taille macroscopique de la tumeur «pT», selon le plus grand diamètre;
-L état histologique des ganglions locorégionaux «pN»;
-Le grade de différenciation et non pas au grade SBR actuellement utilisé.
III.3. Classification histologique des cancers du sein selon l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS 2002-2003)
La classification histologique utilisée actuellement est celle de l OMS. Elle classse les tumeurs en
fonction de leur nature anatomopathologique (Tableau IX, page 109).
III.4. Grade histopronostic
L'importance du grade histopronostique en temps que facteur pronostique important et
indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer, cependant, il faut préciser le grading utilisé
pour donner une classification histopronostique (Tableau X, page 110). Différents systèmes de grading
existent; celui de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) est l un des plus anciens et des plus utilisés. Il est
basé sur l évaluation de trois critères (Tableau X, page 110) : la différenciation, le degré d anisocaryose
et le compte de mitoses. Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade
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40
histologique résulte de l'addition de ces scores et établit 3 grades de malignité : I de bas grade, II de
grade intermédiaire et III de haut grade. Des modifications de ce grading ont été proposées en raison
du manque de précision dans ces éléments. Le grading d Elston et Ellis utilise les trois éléments du
SBR, en précisant les critères afin d améliorer la reproductibilité du grading et sa valeur pronostique.
Initialement proposé pour les carcinomes canalaires infiltrants, il est actuellement recommandé de
appliquer sur toutes les variétés histologiques sauf les carcinomes médullaires (DEVILEE, 2003).
Les grades histopronostiques (Tableau X, page 110) sont calculés comme suit :
-Total des scores de 3 à 5 : Grade I (bon pronostic);
-Total des scores de 6 et 7 : Grade II (pronostic intermédiaire);
-Total des scores de 8 à 9 : Grade III (pronostic défavorable).
III.5. Classification des formes inflammatoires (PEV) : La croissance évolutive clinique
Cette notion de poussée évolutive (PEV) n'est pas reconnue par tous les auteurs, et n'appartient pas
à la classification TNM (qui ne définit que le T4d). Elle a été proposée initialement à l'IGR (Institue
Gustave Roussy) (ROCHET et al., 1986; FONDRINIER, 2002).
La PEV 1 se définit par le doublement du volume tumoral en moins de 6 mois.
La PEV 2 correspond à une inflammation d'une partie du sein.
La PEV 3 correspond à une inflammation de tout le sein (formes inflammatoires massives : mastite
carcinomateuse).
III.6. Classification CCC (Columbia Clinical Classification)
Elle est trés peu utilisée. Elle repose sur le même principe : tumeur, lymphatiques régionaux et
métastases (FONDRINIER, 2002).
IV. LES MARQUEURS DE PROLIFERATION CELLULAIRE
La prolifération cellulaire peut être mesurée par différentes approches méthodologiques : index de
marquage à la thymidine tritiée (tissu frais), pourcentage de cellules en phase S (S%) mesurée par
cytométrie en flux (tissu congelé ou coupes déparaffinées), expression d antigènes exprimés au cours du
cycle cellulaire (PCNA, KI67 sur coupes déparaffinées) (SCHOLZEN et GERDES, 2000).
Des études trés nombreuses ont porté sur l évaluation du pourcentage de cellules en phase S (S%)
mesurée par cytométrie en flux. En outre, cette technique procure une mesure du contenu en ADN ou
ADN-ploïdie (index d ADN), permettant de classer les tumeurs en fonction d un contenu en ADN
normal (ADN-diploïde) ou anormal (ADN-aneuploïde). Les tumeurs ADN-diploïdes ont un taux de
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41
prolifération plus bas que les tumeurs ADN-aneuploïdes et ont une évolution plus favorable et par
conséquent, un pronostic meilleur (SCHOLZEN et GERDES, 2000).
Les techniques immunohistochimiques tendent progressivement à remplacer les autres approches
qui sont plus logue et moins rentables. Il s agit d évaluer sur coupes histologiques l expression
antigènes exprimés au cours du cycle cellulaire. Les études les plus nombreuses portent sur
expression d un antigène exprimé en phase G1, S et G2/M, reconnu par l anticorps KI67. Les
procédures techniques sont sensiblement les mêmes que celles utilisées pour la détermination des RH
(récepteurs hormonaux). La détermination du seuil de positivité n est pas encore consensuelle. Les
valeurs observées dans la littérature varient de 5 à 25 % (SCHOLZEN et GERDES, 2000).
Un nombre important de marqueurs moléculaires a été étudié dans le but de déterminer leur
capacité à prédire le pronostic et/ou la réponse aux traitements. Pour en ce qui concerne les cancers du
sein, certains marqueurs biologiques sont déjà utilisés en routine par les anatomopathologistes et les
biochimistes (ALMOUZNI et al., 2008), il s agit :
§ Des marqueurs de la prolifération cellulaire tel que KI-67;
§ De la protéine strogéno-régulée PS2;
§ Des récepteurs à la progestérone (RP) et à l strogène (RO);
§ De Her2 (protéine membranaire).
autres marqueurs sont actuellement à l étude :
§ La mitosine (marqueur de prolifération cellulaire);
§ Les activateurs ou inhibiteurs du plasminogène (impliqué dans le processus métastasique);
§ Les marqueurs de l angiogénèse;
§ Les marqueurs de l apoptose;
§ La Cycline D1 et la Cycline E (impliquées dans la division et la prolifération cellulaire).
ALMOUZNI et ses collaborateurs (2008) ont découvert un nouveau marqueur de la prolifération
cellulaire; le complexe CAF-1 validé comme marqueur tumoral dans le cas du cancer du sein.
IV.1. LE GENE PS2/TFF1
La découverte des peptides dits «en feuille de trèfle», en abrégé TFF date des années 1980. Chez les
mammifères, la famille des TFF comprend trois membres (Tableau II) : TFF1 encore appelé PS2,
TFF2 ou spasmolytic peptide (SP) et TFF3 ou intestinal trefoil factor (ITF) (MATHELIN et al., 2005).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
42
Tableau II : Nomenclature et structure/organisation des TFF (MATHELIN et al., 2005)
Les TFF sont des peptides observés dans le cytoplasme. Ils sont exprimés puis sécrétés par les
cellules à mucus des épithélia. Ils sont spécifiques d un type cellulaire donné. On retrouve des TFF
dans l appareil digestif (estomac, intestin, vésicule biliaire et glandes salivaires), dans le tractus
respiratoire, le larynx, le nez, l utérus et l il (conjonctive, glandes lacrymales) (PAULSEN et al.,
2002). Leur présence a également été décelée dans certaines régions du cerveau. Des variations inter-
espèces ont été observées dans leur localisation (MATHELIN et al., 2005).
La protéine PS2 est codée par le gène TFF1 (trefoil factor 1) localisé dans la région
chromosomique 21q22.3. Egalement appelé BCEI, HPS2, PNR2, PS2, HP1.A, pNR-2ou D21S21, le
gène TFF1 mesure 4,3kb et comporte 3 Exons (Figure 40). La protéine PS2/TFF1 est synthétisée sous
action de l stradiol sous forme d un précurseur de 84 acides aminés d une masse moléculaire de
9140 Daltons avec un signale peptide. Elle est sécrétée sous forme d une protéine de 60 acides aminés
une masse moléculaire de 6674 Daltons. Son expression est en partie régulée via un mécanisme
épigénétique de méthylation. (TOMASETTO et RIO, 2000).
Figure 40 : Représentation schématique de l organisation génomique des gènes TFF humains(MATHELIN et al., 2005).
NOMENCLATURE STRUCTURE/ORGANISATION
Nouvelle Ancienne Nombre d acides aminés Masse moléculaire (Da) Dimères
TFF1 PS2 60 6674 +
TFF2 SP 106 11989 -
TFF3 ITF 59 6580 +
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43
Les TFF sont caractérisés par la présence du domaine TFF (aussi appelé domaine P) comprenant 3
boucles formées par 3 ponts disulfures par association des cystéines 1 et 5, 2 et 4, et 3 et 6 (Figure 41).
Leur structure trilobée rappelle celle d une feuille de trèfle, d où leur nom. Leur particularité structurale
leur permet notamment de résister à la chaleur, à la dégradation par les protéases et à l acidité
(MATHELIN et al., 2005).
Figure 41 : La structure secondaire des gènes TFF humains (MATHELIN et al., 2005).
La présence d une septième cystéine libre dans son extrémité carboxyterminale permet à
PS2/TFF1 de se dimériser par formation de ponts disulfures intermoléculaires. Ces dimères sont alors
composés de 2 domaines TFF. Les données concernant la nécessité d'une dimérisation de TFF1 pour
son activité biologique sont contradictoires, certaines études ayant démontré la nécessité d'une
dimérisation alors que d'autres ont montré une efficacité comparable du monomère et du dimère
(MATHELIN et al., 2005). La régulation hormonale qui s'exerce sur le gène PS2 est située au niveau
transcriptionnel. Le gène n'est pas transcrit en l'absence d' stradiol. TFF1 est considéré comme le
prototype des gènes stimulés par l stradiol (TOMASETTO et RIO, 2000).
PS2/TFF1 présente des fonctions particulières; il joue notamment, un rôle de suppresseur de
tumeurs gastriques. Sa surexpression dans différents cancers a été largement rapportée (sein, côlon,
prostate, pancréas, thyroïde, poumon ) (Tableau III) Dans le cas des cancers mammaires, elle
constitue un facteur de bon pronostic. De plus, PS2/TFF1 est un marqueur prédictif de la réponse aux
hormonothérapies anti- strogéniques. La surexpression de PS2/TFF1 dans les cancers du sein a été à
origine de sa découverte, cette expression peut s observer pour différents types de cancers mammaires
(MATHELIN et al., 2005). On estime actuellement à environ 50% le nombre de tumeurs mammaires
qui expriment PS2/TFF1. Cette surexpression est retrouvée à la fois dans les tumeurs mammaires
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
44
primitives et les métastases. TFF1 est aussi capable d'induire la migration dans la lignée cellulaire
tumorale mammaire MCF7 (ABADJIAN et ANTOUN, 1996).
Tableau III : Impact pronostic et prédictif de la surexpression de PS2 dans différents cancers(BALLEINE et CLARCKE, 1999).
Organe Facteur prédictif de réponse à unethérapeutique
Impact pronostic
Sein Oui Bon
Estomac Non Mauvais
Colon Non ?
Prostate Non ?
Thyroïde (cancer médullaire) non ?
Poumon non ?
Il existe une bonne corrélation entre l expression de PS2/TFF1 par la tumeur et celle du récepteur
aux estrogènes (RE). Cela est dû à la présence d un élément de réponse aux estrogènes (ERE) dans le
promoteur du gène PS2/TFF1. L'expression de la PS2/TFF1 dans le cancer du sein est corrélée
inversement au grade histopronostique SBR, et est en rapport avec la sécrétion des strogènes. Une
corrélation positive entre la présence du facteur en trèfle PS2/TFF1 et celle des récepteurs
strogéniques a été souvent rencontrée. De plus, parmi les tumeurs RE-positives, celles qui expriment
également PS2/TFF1 sont celles qui répondent le mieux aux hormonothérapies anti- strogéniques.
expression de PS2/TFF1 peut s observer pour différents types de cancers mammaires. TFF1 est
exprimé par les cellules épithéliales intralobulaires, les cellules épithéliales des canaux extralobulaires,
les cellules du stroma et les cellules myoépithéliales ne l expriment pas. TFF1 est présent chez les
patientes préménopausées à des taux élevés à cause du maintien de la sécrétion strogénique
(MATHELIN et al., 2005). TFF1 joue un double-jeu dans les cancers, il agit comme un gène
suppresseur de tumeur gastrique alors que sa surexpression dans les cancers du sein est associée à des
tumeurs hormono-dépendantes et à la présence de métastases osseuses (BAGUET et al. , 2007).
Différentes méthodes permettent d apprécier l expression de la protéine PS2 au niveau des tumeurs
mammaires comme l analyses par western-blot ou RT-PCR quantitative (reverse transcription-
polymerase chain reaction), ou bien dosages cytosoliques de la protéine par le kit Elsa-PS2. En pratique
clinique, la méthode la plus utilisée est l immunohistochimie avec quantification du marquage
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
45
cytoplasmique de PS2/TFF1 sur des lames histologiques paraffinées, en utilisant un anticorps anti-PS2
(monoclonal ou polyclonal) (MATHELIN et al., 2005).
Une étude a corrélé le dosage urinaire de PS2/TFF1 à la pathologie mammaire. Il apparaît ainsi
que la présence d une tumeur mammaire bénigne ne s accompagne pas d une augmentation des taux
urinaires de PS2/TFF1. En revanche, la présence d un cancer mammaire est corrélée à des taux
urinaires dépassant le seuil normal. De plus, ces taux ont été corrélés à la réponse à une
hormonothérapie anti- strogénique en cas de tumeur mammaire hormonodépendante. Le suivi des
valeurs urinaires de PS2/TFF1, a permis de dépister précocement des métastases avant l'augmentation
des marqueurs sanguins conventionnels et la survenue de signes cliniques. Cependant, le manque de
spécificité de cette protéine, surexprimée dans diverses conditions pathologiques (maladie de Crohn,
ulcères gastroduodénaux) rend délicate l interprétation des dosages urinaires. En l absence de
pathologie, les femmes ont un taux sérique de PS2/TFF1 légèrement supérieur aux valeurs rencontrées
chez l homme. En revanche, il n y a pas de variations liées à l âge ni au cycle menstruel. Plusieurs
études ont montré que la prise d aliments réduit la concentration sérique de PS2/TFF1 d environ 15%.
La concentration urinaire de PS2/TFF1 est nettement plus élevée que la concentration sérique et la
grossesse augmente la concentration urinaire de cette protéine. Le niveau d expression de PS2/TFF1
dans le sein normal est extrêmement bas. Toutefois, lors de la lactation, de faibles quantités de
PS2/TFF1 sont retrouvées dans le lait maternel (MATHELIN et al., 2005).
IV.1.1. ROLES PHYSIOLOGIQUES DE PS2/TFF1
Les TFF ont été dernièrement décrits pour exercer des fonctions anti-prolifératives,
anti apoptotiques et pro-angiogéniques.
Ø Rôle anti-prolifératif
Dans tous les cas étudiés par MALUMBRES et BARBACID (2001), la présence de PS2/TFF1 est
associée de façon significative à une augmentation du nombre de cellules en phase G1 du cycle
cellulaire. L étude de marqueurs des différentes phases du cycle cellulaire, tels que la cycline D1, le
PCNA (proliferating cell nuclear antigen) et la cycline B1, confirme une modification de la répartition
des cellules dans le cycle au détriment des phases prolifératives S et G2/M. La régulation du cycle
cellulaire est sous le contrôle de kinases spécifiques, les CDK (cyclin dependent kinases), elles-mêmes
contrôlées par des inhibiteurs spécifiques, les CDKI (cyclin dependent kinase inhibitors). Les quantités
de CDKI sont augmentées en présence de PS2/TFF1, conduisant à une modulation des activités des
protéines pRb (suppresseur de tumeur rétinoblastome) et E2F, deux molécules clés du passage de la
phase quiescente G1 à la phase proliférative S. Ainsi, l activité du facteur de transcription E2F,
responsable de l expression de molécules indispensables à la phase S, est diminuée en présence de PS2.
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46
Ø Rôle anti-apoptotique
Non seulement PS2/TFF1 est antiprolifératif, mais il est également anti-apoptotique, que les
stimuli utilisés pour induire l apoptose soient d origine chimique ou physique ou encore dus à
expression forcée de la molécule pro-apoptotique (bad). La présence de PS2/TFF1 entraîne toujours
une diminution de la mort cellulaire associée à une réduction partielle ou totale de l activité des
caspases 3, 6, 8 et 9 qui sont des effecteurs clés de la mort cellulaire programmée. En effet, la
coexistence de ces deux fonctions (anti-proliférative et anti-apoptotique) assure une différenciation
tissulaire optimale, bloquant les cellules en G1, mais les protégeant d une apoptose souvent associée à
un arrêt du cycle cellulaire. Cette fonction de facteur de différenciation de PS2/TFF1 est en accord
avec les données collectées à ce jour sur ce peptide tant in vitro qu in vivo (MATHELIN et al., 2005).
Ø Rôle dans l’angiogenèse
PS2/TFF1 possède des propriétés pro-angiogéniques in vivo sur la formation de néovaisseaux dans
la membrane chorio-allantoïde d embryon de poulets, et in vitro sur la formation de pseudo-tubes
vasculaires par les cellules endothéliales du cordon ombilical humain ensemencées sur une matrice de
Matrigel contenant le collagène de type IV et la laminine (RODRIGUES et al., 2003).
La fonction physiologique exacte de TFF1 au niveau du sein demeure inconnue. Certains auteurs
ont suggéré qu il peut jouer le rôle d un facteur de croissance, d autres lui ont conférer la fonction
enzyme impliquée dans la dégradation de la matrice extracellulaire (EMAMI et al., 2004;
MATHELIN et al., 2005). Toutes les recherches entreprises montrent que PS2/TFF1 est un gène
pléïotropique codant pour un peptide aux nombreuses fonctions. Les voies de signalisation impliquées
restent à découvrir en grande partie. Le suivi des dosages de PS2/TFF1 circulants pourrait constituer
une aide à l appréciation de l efficacité thérapeutique, voire du risque de récidive dans certains cas de
cancer du sein (MATHELIN et al., 2005).
IV.2. L’ANTIGENE KI67
L'antigène KI67 a été identifié par SAKAMOTO et ses collaborateurs (1989). Il a été démontré
que l anticorps anti KI67 (MIB-1) reconnaît une protéine non-histone d une masse moléculaire de 345-
395 KDa (2 sous-unités) par analyse en blot dans uniquement des cellules en prolifération. La protéine
KI67 est une protéine nucléaire et nucléolaire non histone, étroitement corrélée au cycle cellulaire. Elle
est exprimée dans les cellules prolifératives en mi G1, son taux augmente durant les phases S et G2, il
atteint son pic durant la phase M. La protéine KI67 est rapidement catabolisée à la fin de la phase M,
elle est indétectable dans le reste du cycle cellulaire (G0 et début de G1) (PETIT et al., 2004).
antigène KI67 est principalement localisé dans le nucléole durant la phase G1, puis dans le
nucléoplasme en fin de phase S (ZUKLYS et al., 1991; AHLIN et al., 2007).
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47
En pratique, l index de marquage par le KI67 représente le pourcentage de noyaux colorés par
anticorps KI67 (ENDL et GERDES, 2000). L antigène KI67 a une très forte valeur pronostique en
analyse univariée (MATHEUS et al., 2004).
Une étude réalisée par PARK et ses collaborateurs (2007) a démontré que l antigène KI67 a une
forte expression dans les ganglions lymphatiques atteints par rapport à la tumeur mammaire primaire,
et qu un index KI67 bas dans la tumeur primaire et ses métastases est un indice de pronostic favorable
quand au développement de la maladie. L antigène KI67 (Figure 42) présente une distribution
topographique différente au cours des différentes phases du cycle cellulaire (GILBERT et al., 1995).
Figure 42 : KI67 en métaphase - Atténuation sur la profondeur -avec semi-relief (gradient local)(GILBERT et al., 1995).
IV.3. L’ANTIGENE PCNA
antigène PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) est un facteur auxiliaire des ADN
polymérases a et est nécessaire à la réplication et à la réparation de l ADN. Il est localisé dans la région
chromosomique 20p12 (KELMEN, 1997; KRISHNA et al., 1994). C est est une protéine connue pour
améliorer la procession des ADN polymérases chez les eucaryotes lors de la réplication de l'ADN. Il est
constitué de trois sous-unités formant un anneau, cette structure lui permet d encercler le brin d ADN
et de coulisser le long de ce brin. Le PCNA est nécessaire à la transition G1/S, cette protéine est
synthétisée pendant la phase G1 du cycle cellulaire, son expression est maximum en phase S, elle
diminue en phase G2 et devient très basse pendant la mitose et dans les cellules qui n'ont pas le pouvoir
de proliférer. De nombreux travaux étudiant l impact de l expression du PCNA sur les cancers
mammaires retrouvent une corrélation positive entre la surexpression de PCNA et un pronostic pauvre,
alors que d autres infirment ces résultats (KELMEN, 1997; MAGA et HUBSCHER, 2003).
IV.4. L’ONCOGENE C-erbB-2
activation de l oncogène c-erbB-2 (Her2/Neu) dans le cancer du sein est induite par une
amplification génique. Il est possible d évaluer l existence, soit d une amplification du gène par des
techniques moléculaires telles que le southern-blot, la polymerase chain reaction (PCR) ou
hybridation in situ par fluorescence (FISH), soit d une surexpression de la protéine Her2 par western-
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48
blot et immunohistochimie (SCHOLZEN et GERDES, 2000). La valeur pronostique de la
surexpression de c-erbB-2 dans le cancer du sein reste controversée, quoiqu il en soit la majorité des
études ont montré une corrélation significative entre c-erbB-2 et la diminution de la survie sans rechute
et de la survie globale (HANNA et al., 2007).
IV.5. LES PROTEASES
Des taux élevés de protéases et de cathepsine D sont retrouvés chez des patientes présentant un
risque de rechute accru. Toutes les études publiées montrent que des taux élevés de protéases et de
cathepsine D sont prédictifs de la survenue de métastases à distance et de rechute, en particulier chez
les patientes sans envahissement ganglionnaire, où ces facteurs ont une valeur pronostique
indépendante de la taille tumorale et du grade (SCHOLZEN et GERDES, 2000).
IV.6. LES RECEPEURS AUX OESTROGENES ET A LA PROGESTERONE
Les récepteurs aux strogènes représentent des cibles thérapeutiques majeures, et des anti-
strogènes (comme le tamoxifène) sont déjà très largement utilisés dans le traitement du cancer du
sein. Les récepteurs à la progestérone sont synthétisés après action des strogènes, et sont donc à la
fois le reflet de l action des strogènes et de la progestérone sur les cellules cancéreuses. La présence de
récepteurs positifs constitue un facteur pronostique évident : les malades ayant des récepteurs positifs
ont une survie sans récidive plus importante que les malades n ayant pas de récepteurs détectables. Les
strogènes agissent par l intermédiaire de récepteurs situés à la surface du noyau (récepteurs
nucléaires). Ces récepteurs recrutent ensuite différentes cibles qui vont agir sur l expression de gènes tel
que le TFF1 (ESSLIMANI SAHLA et al., 2005).
V. GENES ET CANCERS MAMMAIRES
Les cancers du sein sont associés à une prolifération cellulaire incontrôlée. Les cellules tumorales
deviennent autonomes et échappent aux signaux anti-prolifératifs et pro-apoptotiques Les proto-
oncogènes activés ou les anti-oncogènes inactivés dans ce néoplasme correspondent souvent à des
molécules impliquées dans le contrôle du cycle cellulaire.
V.1. LES ONCOGENES
L'oncogène ras est surexprimé dans environ 12% des tumeurs mammaires. Cependant, les
mutations des gènes ras sont un phénomène rare dans le développement de la maladie (THIERRY,
2001; ISHII et al., 2004). Par contre, l oncogène c-erbB-2 est surexprimé dans 30% des cancers du sein
aboutissant à un dérèglement cellulaire et une division continue (YU et al., 2000; KUMAR et al., 2007).
De même, l'amplification de l'oncogène c-myc a été observée chez les patientes atteintes de cancer
mammaire (COLLER et al., 2000; GEARHART et al., 2007; PELENGARIS et al., 2007), et a été
associée à un mauvais pronostic (FERNANDEZ et al., 2003; DANG et al., 2007). La dérégulation de
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
49
l'expression de l oncogène CCND1, acquise soit par amplification génique, soit par surexpression de la
protéine elle-même, est un phénomène important en oncogenèse humaine, en particulier dans le cas
des cancers du sein (20 % des cancers mammaires ont une amplification de la cycline D1 et 50 %
surexpriment la protéine) (YU et al., 2001; BERTUCCI et al., 2001).
V.2. LES GENES SUPPRESSEURS DE TUMEURS
inactivation fonctionnelle du gène suppresseur de tumeurs Rb est retrouvée dans les carcinomes
mammaires. Il n'est cependant directement en cause que dans une fraction beaucoup plus faible des
cancers du sein (7 à 37 % selon les études), qu'il s'agisse de perte d'hétérozygotie (LOH) ou de toute
autre altération susceptible de bloquer son expression (CHANO et al., 2002; BIGNON et
UHRHAMMER, 2005). De nombreux cas de pathologies cancéreuses (60%) sont directement corrélés
avec des délétions ou des mutations dans l anti-oncogène p53 (ANDREASSEN et al., 1993; LEVINE et
al., 1994). Ces mutations sont généralement des inversions faux-sens ou des homozygoties avec perte
de l'allèle sauvage. C est le cas notamment dans les cancers du sein (GIARNIERI et al., 2000; BALI et
al., 2004; BURKE et al., 2005; KRISTEK et al., 2007 ). Il existe un syndrome très rare, dit de Li-
Fraumeni, caractérisé par la survenue héréditaire de diverses tumeurs entre autres celles du sein associé
à une mutation de la protéine p53 (LOWE et al., 1994). Les mutations portant sur le suppresseur de
tumeurs BRCA1 sont estimées être responsables de 45% des cancers du sein à caractère héréditaire.
anomalie génétique de BRCA1 est transmise de façon autosomique dominante à pénétrance
incomplète (LIDEREAU et al., 2006; VESCHI et al., 2007; GAYTHER et MAZOYER, 2007). Le
risque de cancer du sein chez les femmes porteuses d une anomalie de BRCA2 est d environ 55 à 85%
(NEUHAUSEN et al., 2006;WOOSTER et al., 2007). Des études ont montré que les femmes
hétérozygotes pour le gène ATM ont un risque de cancer du sein multiplié par trois par rapport à la
normale (CORTEZ et al., 2004; WOOSTER et al., 2007). La perte du gène PTEN est également
associée au cancer du sein (STECK et al., 1997; FURNARI et al., 1997; XU et al., 2004).
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50
HHHEEETTTEEERRROOOGGGEEENNNEEEIIITTTEEE IIINNNTTTRRRAAATTTUUUMMMOOORRRAAALLLEEE
I. INTRODUCTION
Le cancer n'est pas une maladie simple, c'est un ensemble de maladies (il vaut mieux parler des
cancers) hétérogènes à plusieurs titres. Il y a d'abord une variété entre les diverses sortes de cancers
(selon l'organe qu'ils touchent, selon leur aspect microscopique, etc.), mais aussi entre ceux d'un même
type d'un malade à un autre. Tous peuvent différer par le degré de différenciation, la vitesse
d'évolution, l'extension tumorale, la radiosensibilité, etc. il y a aussi une diversité au sein d'une même
tumeur : les cellules qui la composent ne sont pas toutes cancéreuses ; la masse tumorale est aussi
constituée de cellules du stroma (par exemple la vascularisation de la tumeur), de lymphocytes ou de
certaines cellules normales, vestiges du tissu d'origine, sans parler de substances sécrétées ou de dépôts
inertes. Il y a encore une diversité entre les cellules cancéreuses qui siègent en un même lieu
anatomique, selon leur activité : certaines sont au repos, d'autres en activité et à différentes phases du
cycle cellulaire; quelques-unes, mal alimentées malgré les nouveaux vaisseaux qui accompagnent le
développement tumoral, peuvent mourir (se nécroser) au centre d'une masse volumineuse. Malgré leur
origine à partir d'une seule cellule mère et leur caractère monoclonal, les cellules d'un même cancer
subissent, de façon variable selon les cas, le phénomène de progression tumorale qui fait apparaître des
sous-populations cellulaires dotées de caractères nouveaux, allant dans le sens d'une plus grande
malignité. Cette particularité explique l'hétérogénéité observée selon qu'on examine la tumeur primitive
ou des foyers secondaires, des métastases (HOERNI et al., 2002).
Les cancers du sein représentent une entité pathologique complexe et hétérogène, résultant de
multiples altérations moléculaires dont l'identification croissante permet d'envisager des retombées
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51
majeures sur la prise en charge des patientes. Un obstacle majeur de cette prise en charge est
hétérogénéité du cancer mammaire avec un pronostic et une sensibilité aux traitements très variables
d'une tumeur à l'autre. La catégorisation des patientes selon les critères pronostiques histocliniques
actuels ne reflète pas toujours l'évolution de la maladie. L'identification de facteurs pronostiques et
prédictifs cernant cette hétérogénéité de façon plus précise représente une étape fondamentale pour
améliorer la survie (GONCALVES et al., 2005).
Les nombreuses études réalisées avec les outils traditionnels de biologie ont permis d'élucider
certains mécanismes de la cancérogenèse, de faire un inventaire partiel de gènes altérés tel que myc et
CerbB2 et d'identifier des gènes de prédisposition (BRCA1 et BRCA2) utiles au dépistage des formes
familiales. Mais les retombées cliniques de ces connaissances et les bénéfices pour les patientes restent
très limitées. Cela est probablement lié au caractère focalisé des études sur un ou quelques gènes, de
façon réductionniste et ponctuelle, alors qu'il existe au sein de la tumeur toute une accumulation
d'altérations interdépendantes témoignant du caractère pléiomorphe et combinatoire de la maladie au
niveau moléculaire (CHOMPRET, 2005).
I.1. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME AGEE
Le cancer du sein présente des caractéristiques biologiques propres aux personnes âgées. Ainsi, on
observe un plus grand nombre de tumeurs présentant des récepteurs hormonaux et l'expression des
marqueurs d'agressivité biologiques (le grade, le pourcentage de cellules en phase S, la mutation du
Tp53 et la surexpression de Cerb-B2) est moins fréquente. D un point de vue histologique, le cancer du
sein de la femme âgée ne diffère pas de celui des femmes jeunes. Il s agit, en majorité,
adénocarcinomes galactophoriques invasifs. Les carcinomes lobulaires, papillaires, colloïdes
muqueux sont légèrement plus fréquents. Les tumeurs sont parfois de grade moins élevé que chez les
femmes jeunes. Il a été noté, avec l âge, une augmentation de la fréquence des tumeurs riches en
récepteurs hormonaux, ce qui traduit une plus grande différenciation et confirme la plus grande
hormonodépendance des cancers du sein métastasés de la femme âgée (ESPIE et al., 2006).
Au niveau macroscopique, on observe un nombre plus important de tumeurs dont le volume est
supérieur à 5cm et moins d'infiltration ganglionnaire. En règle générale, ces cancers semblent moins
agressifs mais cette population n'est pas pour autant épargnée par des cancers d'emblée très agressifs ou
par les cancers inflammatoires. De récentes observations montrent qu'environ 48% des patientes âgées
de 65 ans ou plus sont diagnostiquées au stade déjà métastatique (SHAPIRO et RECHT, 2001).
Le cancer du sein des femmes âgées n a pas de particularités radiologiques en dehors du fait qu il
survient généralement dans un sein adipeux radiotransparent. Les opacités nodulaires mal limitées ou
les opacités stellaires sont les images les plus fréquemment rencontrées mais on peut également
observer des foyers de microcalcifications ou des opacités arrondies bénignes (SHAPIRO et RECHT,
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
52
2008). Le suivi mammographique régulier des femmes appartenant à cette tranche d âge est
indispensable et efficace. Cependant, toute opacité apparaissant chez une femme âgée est d abord
suspecte de malignité quel que soit son aspect (PIGNON et al., 2007).
Après l âge de 70 ans, le cancer du sein est la 2ème cause de décès (PIGNON et al., 2007). La courbe
de croissance du cancer du sein en fonction de l'âge est exponentielle jusqu à l âge de 70 ans. Le
mauvais pronostic du cancer du sein de la femme âgée est dû à son dépistage trop tardif, ce qui est
regrettable car le cancer du sein à cet âge est d'agressivité moindre et d'évolution plus lente (ESPIE et
al., 2006). Il n y a actuellement pas de consensus sur la nature évolutive des cancers du sein chez la
femme âgée; ils ne sont probablement pas de meilleur pronostic. Il est probablement faux de penser que
ces cancers sont obligatoirement moins évolutifs; même chez les femmes âgées, le cancer du sein est
hétérogène. Dépisté trop tard, la patiente présente une tolérance faible aux traitements due à la
déficience des systèmes immunologiques de protection. Les formes métastatiques sont de mauvais
pronostic (PIGNONT et al., 2007). Les personnes âgées se montrent souvent plus réticentes à un
schéma thérapeutique plus agressif. Lors du choix du traitement à appliquer, il est donc essentiel de
tenir compte de facteurs généraux tels que l'âge, les pathologies associées et le niveau d'autonomie de la
personne âgée afin de ne pas «sur-traiter» une personne qui va peut-être développer ou aggraver une
pathologie sévère qui lui sera fatale (ESPIE et al., 2006).
Malgré le lien évident entre l'âge et le cancer du sein, le diagnostic est en général posé plus tard
chez les femmes plus âgées (intérêt limité de la femme âgée pour l'auto-examen ou la mammographie,
accessibilité des centres de dépistage, etc.) (SHAPIRO et RECHT, 2008).
I.2. CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME JEUNE
Le cancer du sein survenant chez la femme jeune représente un problème particulier compte tenu
des enjeux médicaux et affectifs majeurs que ce diagnostic engendre. Selon les études, une femme «
jeune » correspond à une femme de moins de 35 ans, de moins de 40 ans, voire simplement
préménopausée (WINCHESTER, 1996).
La majorité des carcinomes mammaires chez la femme jeune sont invasifs (stade T2) lors de la
première consultation (FERNANDOPULLE et al., 2006). D un point de vue épidémiologique, la
notion de prédisposition génétique se pose avec d'autant plus d'acuité. Trois gènes sont actuellement
reconnus comme étant à l'origine de ces formes héréditaires : Tp53 dans le syndrome de Li et Fraumeni
(SCHNEIDER et al., 1997), BRCA1 et BRCA2, responsables respectivement de la transmission
héréditaire de cancers du sein et de l'ovaire, ou du sein seul (EISINGER et al., 1999; CHOMPRET,
2005). Les femmes jeunes atteintes de cancer du sein sont souvent des membres fondateurs, en étant les
premières de la famille à porter une mutation germinale d'un gène de prédisposition, en particulier
BRCA1 (CHOMPRET, 2005). Le pronostic est généralement considéré comme moins bon. Il est
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
53
difficile de démontrer que l'âge est en lui-même un facteur pronostique indépendant, et ce sont surtout
les particularités de présentation des cancers chez la femme jeune qui en altèrent le pronostic global
(WINCHESTER, 1996; PETO, 1999; BIGNON, 2002; CHOMPRET, 2005).
Pour LEE et ses collaborateurs (1992), la survie globale des femmes âgées de moins de 30 ans est
inférieure de 10% à 20% par apport la survie des femmes âgées de plus de 30 ans. Ces auteurs insistent
également sur le risque à long terme de cancer controlatéral et de deuxième tumeur primitive. Ces
données sont confirmées par le suivi de 210 femmes âgées de moins de 40 ans du registre du
Connecticut, où la survie spécifique à 50 ans est de 69 % avant l âge de 40 ans, et de 71 % à 84 % après
âge de 40 ans (CHUNG et al., 1996). Ces résultats sont également confirmés par les données de la
National Cancer Data Base nord-américaine (WINCHESTER et al., 1996; CHIA et al., 2005)).
La principale manipulation hormonale historiquement utilisée a été la castration chirurgicale et
plus récemment médicale grâce aux agents agonistes de la LH-RH. Le bénéfice de la castration a été
montré dans les méta-analyses chez les patientes préménopausées dont la tumeur exprime au moins le
récepteur aux strogènes (RE+) (EISINGER et al., 1998). Le tamoxifène a également été utilisé chez
les femmes préménopausées RH+. C est est un agent agoniste-antagoniste du récepteur aux
strogènes, et possède de ce fait une part d'effet strogénique, avec hyper strogénie induite,
entraînant de multiples effets secondaires endométriaux et ovariens (BAUM, 1999). Des
caractéristiques moléculaires déjà décrites dans l'ensemble des cancers du sein comme pouvant traduire
une plus grande agressivité tumorale, semblent être retrouvées avec une plus grande fréquence dans les
tumeurs des femmes jeunes (surexpression de Tp53 et de CerbB2) (FICHE et al., 1999).
Même si la mammographie reste l'examen de référence en matière de diagnostic de cancer,
l'échographie a une place primordiale dans cette tranche d'âge où les seins sont plus denses et donc de
lecture mammographique plus difficile et où l'irradiation doit être limitée (KUHL, 2000). À cet âge,
l'existence d'une grossesse concomitante n'est pas rare. Ces cancers sont de diagnostic plus difficile,
cliniquement et radiologiquement, du fait de l' dème mammaire, expliquant un fréquent retard
diagnostique (STROMPER, 1996).
I.3. HETEROGENEITE INTRATUMOTALE DU CANCER DU SEIN
Le cancer humain commence par une mutation d'une seule cellule. L'évolution ultérieure se
poursuit par l'émergence de nouvelles mutations et la sélection de "sous-clones" cellulaires. Des
modifications génomiques spontanées entraînent une hétérogénéité au sein de la tumeur, avec
coexistence de variants du clone initial. Ces accumulations d'anomalies sont favorisées par l altération
du processus réparateur de l'ADN. Ces clones variants ont des comportements prolifératifs, invasifs et
métastatiques hétérogènes. Un clone variant peut disséminer très tôt, et se développer plus vite que la
tumeur primitive qui peut même régresser et disparaître. Au cours de cette prolifération cellulaire
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
54
accrue, la survenue de mutations additionnelles transmises aux cellules filles (sans réparation ni
apoptose) accentue cette hétérogénéité intratumorale et aboutit à l acquisition de nouvelles propriétés
biologiques, génétiquement déterminées par certains sous clones de la tumeur (Figure 43).
L'hétérogénéité dans les caractéristiques de ses différents "sous-clones" reflète l'hétérogénéité des
cellules mammaires normales originelles ou précancéreuses qui peuvent se distinguer, par exemple,
dans leur réponse aux agents génotoxiques et carcinogènes (SCHNIPPER, 2007).
Figure 43 : Illustration de l hétérogénéité intratumorale.
Selon KUUKASJARVI et ses collaborateurs (1997) les cancers du sein sont très hétérogènes, ils
peuvent se distinguer par le degré de différenciation, la vitesse d évolution, l extension tumorale et la
radiosensibilité. Comme la plupart des néoplasies épithéliales, le cancer du sein se caractérise par une
grande complexité des altérations moléculaires qui participent à son phénotype. De plus, ces anomalies
moléculaires sont plus ou moins opérantes selon la patiente. Il en résulte une très grande hétérogénéité
des tumeurs que des approches univariées (c'est-à-dire abordant l'impact pronostique d'une seule
anomalie à la fois) ont peu de chances d'appréhender ce néoplasme (GONCALVES et al., 2005).
Le cancer du sein a une étiologie complexe multifactorielle. L une des conséquences de ce
phénomène multifactoriel est la possible existence d une hétérogénéité étiologique qui s explique par le
fait que deux groupes ou plus de cas de cancer du sein dans la population générale peuvent être causés
par différentes séries d évènements. La possibilité de définir les sous groupes étiologiques hétérogènes
dans la population pourra faciliter de nombreuses recherches et problèmes cliniques, améliorer la
capacité d identification des agents étiologiques du cancer du sein, orienter le diagnostic et le traitement
Cellule
normale
Cellule
tumorale
Transformation
Progression
Variants tumoraux
Expansion clonale
des variants tumoraux
Survivants
Changement induit
par un carcinogène
Invasif
Non antigénique
Métastatique
Requiert moins de
Facteurs de croissance
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
55
et elle permettra également une application effective des stratégies de contrôle et de prévention du
cancer mammaire (REBBECK et al., 1997).
Récemment, des changements dans le statut de HER2/neu en fonction de la progression tumorale
ont été rapportés laissant supposer la possibilité d émergence de nouveaux clones tumoraux. Les études
ont également montré l existence de variations intratumorales pour l expression de HER2/neu dans
des carcinomes canalaires invasifs. Ceci a été confirmé par l évaluation du statut d amplification du
gène HER2/neu en utilisant l hybridation in situ par fluorescence. Ces résultats suggèrent que certains
cancers mammaires primaires sont hétérogènes vis-à-vis de l amplification du gène HER2/neu ou la
surexpression de sa protéine. Ce phénomène d hétérogénéité doit être pris en considération comme
étant un facteur pouvant aider à mieux comprendre les variations des réponses thérapeutiques dans les
cancers mammaires et améliorer l évaluation du pronostic (HANNA et al., 2007).
Une étude menée par DE JONG et ses collaborateurs (1995) a démontré l existence d une
hétérogénéité intratumorale du nombre des microsatellites dans des cancers mammaires invasifs. Ainsi,
ils ont trouvé une hétérogénéité entre des champs différents de la même coupe, entre des champs qui
correspondent appartenant à des coupes différentes provenant du même bloque et entre des bloques
différents de la même tumeur chez la même patiente.
Les travaux de KUUKASJARVI et ses collaborateurs (1997) ont démontré l existence d une
hétérogénéité intratumorale de la composition génétique entre les tumeurs primaires et leurs métastases
chez 29 patientes. Cette hétérogénéité du cancer du sein métastatique pourra expliquer sa faible réponse
à la thérapie et expliquer également pourquoi les marqueurs biologiques du pronostic ou les réponses
aux thérapies mesurées exclusivement à partir de tumeurs primaires donnent une idée restreinte des
propriétés biologiques du cancer du sein métastatique. De plus, l hétérogénéité intratumorale des
cancers mammaires est à l origine de leur résistance à l hormonothérapie comme dans le cas du
tamoxifène pour les adénocarcinomes mammaires RE+ (BACHMANN-MOISSON et al., 1996).
Depuis quelques années, des méthodes d analyse moléculaire développées permettent d étudier
pour un même échantillon un grand nombre de paramètres simultanément en une seule expérience.
Elles offrent ainsi pour la première fois la possibilité d aborder la nature complexe et combinatoire des
cancers et probablement de mieux cerner leur hétérogénéité (GONCALVES et al., 2005).
De OLIVEIRA (1997) a analysé l'hétérogénéité de la distribution spatiale de différents marqueurs
dans des tumeurs mammaires et, plus particulièrement, dans des carcinomes canalaires infiltrants. Elle
a étudié par microscopie confocale et analyse d'images la variabilité d'expression de deux marqueurs de
prolifération (KI67 et PCNA), de l'oncogène c-erbB-2 et de la PS2. De plus, elle a corrélé le contenu en
ADN des cellules à l'expression de ces marqueurs. Pour chaque tumeur, un échantillonnage en cascade
a été réalisé : plusieurs blocs pour une même tumeur, plusieurs régions et sous-régions, en périphérie ou
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
56
au centre de la tumeur. Une analyse de variance emboîtée a permis de montrer que l'hétérogénéité de
distribution des différents marqueurs se retrouve à différents niveaux de l'échantillonnage. De plus, la
distance entre les blocs ou entre les régions accroît la variabilité d'expression des marqueurs. Ces
résultats suggèrent que différents blocs d'une même tumeur doivent être étudiés afin d'améliorer le
diagnostic individuel des patientes et les procédures thérapeutiques.
Une étude a été réalisée afin de montrer de façon plus aisée l hétérogénéité intratumorale
mammaire, en étudiant la répartition des sous-populations cellulaires différenciées selon leur mode
expression moléculaire. Les proportions des cellules marquées seulement par l un des deux
marqueurs : nucléaire (KI67) ou cytoplasmique (PS2), montrent une hétérogénéité interzonale
significative chez toutes les patientes. Il ressort de cette analyse que les différents marqueurs se
comportent de manière très hétérogène au niveau de la même coupe histologique tumorale mammaire
du carcinome canalaire infiltrant. Cependant, les « clones » cellulaires marqués par l association de
deux antigènes (PS2 + KI67 ou C-erbB2 + PCNA) sont plus stables et se répartissent de manière
beaucoup moins hétérogène (SENHADJI et al., 2005).
L'évaluation de la gravité histopronostique des grades (grading) des cancers est cruciale du point de
vue de la santé publique. Il est maintenant certain que l'hétérogénéité spatiale observée à tous les
niveaux dans les tumeurs rend les grades histologiques imprécis en matière de pronostic. Par ailleurs, la
méthodologie actuelle d'évaluation histopronostique des grades des tumeurs du sein (méthode SBR)
aboutit à des problèmes de reproductibilité. Dans ce contexte, SHARIFI-SALAMATIAN et ses
collaborateurs (2004) ont proposé un index de l'hétérogénéité spatiale intratumorale qui permet une
classification objective corrélée au pronostic individuel des patientes atteintes de cancer du sein. Cet
index est fondé sur le comportement asymptotique de la variance de dispersion spatiale défini par
l'existence d'une cellule marquée en chaque point. Une particularité importante de ce travail est
d'utiliser des moyens peu coûteux, c'est-à-dire la microscopie classique, avec de la peroxydase pour
visualiser un marqueur, ce qui permet d améliorer la qualité de l'évaluation histopronostique. Les
résultats ont montré que la classification obtenue grâce à la mesure de l'hétérogénéité reproduit dans
55% des cas, la classification en grade SBR donnée par le pathologiste.
Le problème majeur résultant de l hétérogénéité intra-tumorale est la pharmacorésistance des
tumeurs mammaire aux traitements administrés. En 1989, GOLDIN a défini la chimiorésistance
comme étant un échec dans l'obtention ou le maintien d'une réponse thérapeutique . Il existe deux
types de résistance, on distingue la résistance primaire ou intrinsèque (résistance innée) lorsque les
tumeurs ne répondent pas à la chimiothérapie dès la première application et la résistance secondaire
(résistance acquise) qui apparaît durant les cycles répétés de traitement. Dans ce dernier cas, les
tumeurs répondent initialement au traitement de façon temporaire pour ensuite échapper à la
chimiothérapie. Les trois éléments intervenant dans l'apparition d'une chimiorésistance sont : l'hôte
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
57
pour qui l'index thérapeutique est déterminé en calculant la dose optimale pour une réponse efficace,
une bonne tolérance avec une toxicité réduite pour le patient ; la tumeur : dont la chimiosensiblité est
dépendante de son degrés d'hétérogénéité et du temps de doublement des cellules. Plus il sera court,
plus la tumeur sera chimiosensible. Des mutations ou des amplifications géniques participent aussi à
l'apparition de cette chimiorésistance; et enfin l'agent anticancéreux : ils sont de plusieurs types et ont
des cibles thérapeutiques diverses. La dose, le mode d'administration et la durée du traitement sont des
éléments déterminants pour l'efficacité d une chimiothérapie. Inadaptés, ces éléments contribuent à la
mise en place d'une résistance au traitement (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).
L'ensemble de ces données suggère que les cellules tumorales qui sont capables de mettre en jeu
soit des voies métaboliques particulières, soit des modifications géniques possèderaient également la
capacité d'exprimer une différenciation. De telles cellules pourraient donc avoir un rôle important dans
le phénomène d échappement de la tumeur à la chimiothérapie (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).
De fréquentes résistances se développent suite aux traitements essentiellement par chimiothérapie.
La base polygénique et multifactorielle du cancer du sein confère à chaque tumeur un phénotype et un
potentiel évolutif propre. Cette hétérogénéité est la raison majeure des échecs thérapeutiques
(KRISHNA & MAYER, 2000; LEONESSA & CLARKE, 2003; AKLA et al., 2003).
Le mécanisme de résistance le mieux identifié est lié à la présence d une glycoprotéine
membranaire, la glycoprotéine P (P-gp), qui chasse hors des cellules tumorales certaines drogues. Cette
protéine est responsable du phénotype MDR : « MultiDrug Resistance » (ZHANG et al., 1999). Outre
ce mécanisme, la résistance est liée à la grande instabilité des tumeurs mammaires qui accumulent de
nombreuses altérations génétiques : mutations, amplifications de gènes, aneuploïdies ou pertes
allèles. Ainsi, dans le cancer du sein, l altération de l oncogène Tp53 a été associée à la résistance aux
vinca-alcaloïdes et sensibilise au contraire les cellules au paclitaxel (ZHANG et al., 1999; AKLA et al.,
2003; YU & HUNG, 2000). BRCA1 apparaît comme ayant un rôle régulateur dans la réponse aux
agents chimiothérapeutiques qui reste toutefois à déterminer (EGAWA et al., 2001 et 2003;
KENNEDY et al., 2004). Des défauts dans les voies de réparation des dommages de l ADN ont
également été associés à la résistance dans les cancers mammaires (FEDIER et al., 2001).
acquisition de résistances serait une conséquence de l instabilité génomique des cellules
malignes, qui suppose un dysfonctionnement des mécanismes complexes assurant le maintient de
intégrité fonctionnelle du génome. Cette instabilité s accompagne à la fois par la perte de certaines
fonctions cellulaires alors que de nouvelles fonctions apparaissent. Plusieurs stratégies ont été
envisagées pour prévenir la survenue de résistance (association précoce de drogues sans résistance
croisée, accélération du traitement) ou saturer des résistances préexistantes (augmentation de la dose
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
58
totale, modulation par d autres drogues). Ces approches représentent autant de modalités
intensification thérapeutique (SCHNIPPER, 2007).
Pour une tumeur donnée, le polymorphisme cellulaire est d autant plus grand que la tumeur est
plus développée, et l émergence de nouveaux clones tumoraux traduit l instabilité génomique
croissante des cellules tumorales Les rayonnements ionisants et certains produits de chimiothérapie
sont à l évidence capables d altérer les gènes dont les produits participent au maintient de l intégrité du
génome, majorant alors l instabilité génétique des cellules tumorales et favorisant la survenue de
résistances cellulaires aux traitements. Les clones bénéficiant d un avantage sélectif (par exemple
capacité de résistances aux traitements) vont se développer et évoluer vers une agressivité accrue
(pouvoir invasif, pouvoir métastatique ).L hétérogénéité intratumorale constitue un obstacle majeur à
obtention de tests prédictifs de la réponse aux traitements fiables (GIACCONE et al., 1995).
Les tests en cours d évaluation reflètent le comportement moyen d un grand nombre de cellules
tumorales et ne sont pas capables d objectiver l existence d une population minoritaire qui sera
pourtant à l origine de l échec thérapeutique. Les possibilités de sélectionner les patients susceptibles de
bénéficier d une intensification thérapeutique sont nettement compromises par l hétérogénéité
intratumorale (SCHNIPPER, 2007).
évaluation des effets de nouvelles thérapies anticancéreuses est basée sur les consensus et les
grands essais randomisés. Cette approche est mise en cause par les avantages de la biologie qui montre
hétérogénéité de la maladie tumorale, et par le fait que les médicaments innovants sont pour la
plupart dirigés contre des cibles moléculaires identifiées (AUGER, 2006).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
59
STEREOLOGIE
I. INTRODUCTION
La stéréologie est par définition, une méthode statistique permettant l'estimation de quantités
géométriques telles que le nombre, la longueur, l'aire, la surface et le volume d'évènements à l'intérieur
d'un objet donné (REGULIER, 2003). La stéréologie offre donc un ensemble d outils d évaluation
quantitative de structures en 3 dimensions à partir d observations faites sur des sections en 2
dimensions. Elle fait appel à des sondes géométriques de différentes dimensions (points, lignes, plans)
et base ses calcules sur le dénombrement des intersections entre ses sondes géométriques et les objets
intérêt. Au-delà des équations mathématiques et principes souvent complexes régissant cette
méthodologie, la stéréologie devient un outil indispensable dans le domaine de la cancérologie, par
exemple, en permettant une analyse non biaisée de l'efficacité de tel ou tel traitement appliqué sur la
glande mammaire dans son entité sans pour autant nécessiter une analyse fine et détaillée de chaque
section (REGULIER, 2003; TEBA et al., 2007; VAN VRE et al., 2007)).
Négligées avec l avènement du traitement d image, ces méthodes restent cependant d actualité.
Elles sont à préconiser en particulier lorsque l estimation automatique s avère difficile (trop
opérations) ou impossible (coloration inadaptée). Aujourd'hui, de puissants systèmes d'analyse
d'image, couplés à un microscope équipé d'une caméra numérique permettent d'accéder à cette analyse
stéréologique en oubliant presque l'aspect équation pour se focaliser sur l'étude biologique. La
stéréologie représente donc un modèle d'intégration de la biologie, de l'informatique et de l'imagerie en
système autonome et interdépendant, élément indispensable aux études réalisées en biologie
(REGULIER, 2003; SCHMITZ & HOF, 2000; OGUZ et al., 2007).
La stéréologie est aussi une technique d'analyse histologique en trois dimensions dont l'essor a été
permis par le développement récent de l informatique et de la microscopie. Le principe est de pouvoir
analyser l'ensemble d'un tissu selon un échantillonnage systématique dans une zone prédéfinie et selon
un fractionnement aléatoire dans ces limites, afin d'effectuer des mesures de taille, de volume et de
distribution d'éléments figurés par extrapolation pour cette même région (RIVARA, 2003). Ainsi, est-il
possible de compter les cellules tumorales par exemple dans la zone choisie d'une coupe histologique,
de les marquer et, une fois les mesures terminées, de pouvoir en estimer le nombre tout en étant sûr de
ne pas les avoir comptés deux fois ni d'être allé inconsciemment dans la région qui semblait la plus
dense (TEBA et al., 2007). Ce principe stéréologique est applicable à la recherche de la fraction
épithéliale ou stromale d un carcinome, à l estimation du pourcentage d infiltrant ou de la fraction
relative des différents compartiments stromaux ou encore au pourcentage de nécrose dans une section
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
60
tumorale sur une coupe histologique donnée (OGUZ et al., 2007). La stéréologie est également
applicable à la recherche de la densité numérique des sections de vaisseaux (VAN VRE et al., 2007) ou
de noyaux immunomarqués et de la densité numérique des figures de mitoses dans une section
tumorale sur lame histologique, en combinant les 2 estimations (proportion de surface et densité
numérique) on peut estimer par exemple la densité numérique des figures de mitoses dans le seul
compartiment épithéliale infiltrant. La fiabilité de cette technique à été testée à maintes reprises
(SCHMITZ & HOF, 2000; OGUZ et al., 2007), par exemple, elle est employée pour des études
comparatives entre tissu sain et malade pour l'étude des processus tumoraux.
II. PRINCIPES DE STEREOLOGIE
Dans le cadre d'une étude biologique, quelle qu'elle soit, le chercheur posera une hypothèse puis
rassemblera des données pour évaluer cette hypothèse. Les données ainsi récoltées portent sur la
superficie (d'une lésion), le nombre (de cellules tumorales) par exemple, la longueur (de fibres
nerveuses) par exemple, ou encore le volume des spécimens à comparer. En examinant et en
comparant ces mesures, les chercheurs pourront ainsi prouver ou réfuter l'hypothèse posée. Cependant,
toute expérience ne peut être considérée comme valide que si les données ont été rassemblées d'une
façon fiable (OGUZ et al., 2007). La méthode se fonde sur le prélèvement aléatoire, uniforme et
systématique du spécimen. De ce principe essentiel a émergé, un certain nombre de développements
critiques fournissant les bases théoriques permettant des évaluations des quatre paramètres
stéréologiques de 1ER ordre : nombre (n), volume (v), superficie (s), et longueur (l) (TEBA et al., 2007).
En 1635, le mathématicien italien Buonaventura CAVALIERI trouve que le volume moyen d'une
population peut être estimé d'une façon théorique par la somme des aires coupées au travers des objets.
La méthode de CAVALIERI tient compte de l'évaluation morphologique du volume total de n'importe
quelle population d'objets à partir de l'aire sur un prélèvement systématique aléatoire de sections. En
1777, le naturaliste Georges LECLERC BUFFON présente à l'Académie Royale des Sciences à Paris le
problème d'aiguille. Il prouve qu'une aiguille jetée en l'air au hasard sur une grille de lignes coupe
chaque ligne avec une probabilité directement proportionnelle à la longueur de l'aiguille et fournit ainsi
la base théorique pour estimer la longueur et la surface totale d'objets de forme non géométrique. En
utilisant le principe de CAVALIERI, tout le volume moyen d'un espace arbitraire de référence peut être
estimé à partir des secteurs sur les sections systématiques uniformes aléatoires (Figure 44). La sonde
géométrique est dans ce cas un plan 2-D. Plusieurs méthodes existent pour estimer le nombre d'objet
par aire sur chacune des surfaces de coupe. L'une des méthodes les plus efficaces est le comptage de
points (REGULIER, 2003).
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
61
Figure 44 : Estimation du volume selon le principe de CAVALIERI (WILLIAMS et RAKIC, 2007).
En 1984, STERIO édite le principe du disector (Figure 45), la première méthode pour estimer le
nombre vrai d'objets dans un volume donné de tissu. Le disector est une sonde 3-D géométrique pour
compter des nombres d'objets (cellules par exemple) avec une probabilité qui est inchangée par la taille,
la forme, ou l'orientation des objets. Elle s'apparente à un carré placé régulièrement au sein de
l'échantillon. Chaque fois qu'un objet coupe le carré, il est totalisé. Les applications pratiques du
principe du disector incluent le comptage d'objets avec deux plans physiques (disector physique) ou
deux plans optiques (disector optique) (REGULIER, 2003).
Figure 45 : Estimation du nombre selon le principe du disector (WILLIAMS et RAKIC, 2007).
III. VARIATION BIOLOGIQUE
La variation biologique représente la source la plus importante de variation de l analyse
stéréologique. Elle fournit la variation vraie entre les individus qui servent à analyser des différences
possibles au sein de chaque groupe. Par le biais des analyses statistiques précédemment réalisées, cette
variation biologique peut être estimée par détermination du coefficient de variation (CV) qui une
mesure de dispersion des observations d'une variable quantitative d'intervalle. C'est une mesure neutre.
Elle est calculée en divisant l'écart type par la moyenne. On exprime souvent le coefficient de variation
en pourcentage. Sans unité, il permet de comparer facilement la dispersion des variables différentes. Il
HETEROGENEITE INTRATUMORALE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
62
permet également d'obtenir un indice général indépendant des unités de mesure employées. Plus grand
est le coefficient de variation, plus grande est la dispersion. Ce rapport permet de comparer la
dispersion autour de la moyenne de variables numériques possédant des échelles de valeurs différentes.
erreur d échantillonnage contribue significativement à augmenter le coefficient d erreur final
une analyse stéréologique (exemple : blocs de tumeurs mammaires). D une manière générale, une
stratégie efficace consiste à effectuer un prélèvement relativement léger pour chaque tumeur étudiée
mais d augmenter le nombre de tumeurs analysées (de patientes). De fait, il faut savoir que la variation
biologique d un individu à un autre est typiquement de l ordre de 20 à 30%.(REGULIER, 2003).
IV. GRILLES
Les mesures faites sur une coupe de tissu peuvent être assimilées à des mesures faites sur une
surface. La superposition d'une grille de distribution régulière connue à la surface de l'image permet de
calculer la densité des points (0 D), des contours (1 D) et des profiles (2 D). Une grille d'analyse utilise
cette distribution et crée une série de lignes discontinues dont les points des extrémités sont équidistants
et dont les traits permettent de calculer des intercepts pour apprécier les contours, la combinaison des
deux mesures donnant le profile. Il existe différents types de grilles (Figure 46)) utilisées en stéréologie :
la grille hexagonale qui permet le comptage des organites cellulaires, la grille avec intégration des
points et contours permettant l étude de la distribution spatiale et le calcule des distances entre les
organites cellulaires, la grille d analyse servant à mesurer les contours cellulaires et la grille avec cercles
utilisée en autohistoradiographie (WILLIAMS et RAKIC, 2007).
Figure 46 : Différents types de grilles. (A) : grille Hexagonale, (B) : mise en place des barres (intégrationpoint et contours), (C) : Grille d'analyse, (D) :Grille avec cercles (WILLIAMS et RAKIC, 2007).
-A- -B- -C- -D-
HETEROGENEITE INTRATUMORALE MATERIEL ET METHODES
63
MMMAAATTTEEERRRIIIEEELLL EEETTT MMMEEETTTHHHOOODDDEEESSS
I. MATÉRIEL BIOLOGIQUE
étude a porté sur 6 patientes atteintes d un carcinome canalaire infiltrant du sein. Les blocs ont
été fournis par les laboratoires d anatomopathologie (Pr. BOUROUIS M et Dr MERRAD B, ORAN).
Pour chaque patiente un bloc de paraffine de la tumeur a été étudié. Notons qu aucune des 6 patientes
a subit de chimiothérapie ou une radiothérapie néo-adjuvante. Le Tableau IV représente les
caractéristiques cliniques et anatomopathologiques des patientes choisies pour notre étude. Toutes les
patientes présentent un statut de récepteurs strogéniques positif.
II. METHODES
II.1. PRÉPARATION DES TISSUS
Les blocs tumoraux ont été préparés selon les techniques standards : fixation dans du formol (4%),
déshydratation dans des bains d alcool à concentrations croissantes, substitution dans des bains de
toluène puis inclusion dans de la paraffine.
Pour notre étude, 2 lames (de coupes sériées) par bloc ont été réalisées à l aide du microtome
(BIOCUT de Reichert-Jung) : une lame pour l immunohistochimie et une autre pour l histologie ce qui
Tableau IV : Données clinicopathologiques des patientes.
Patientes Age (ans) Taille tumorale (mm) Grade histologique SBR Statut ménopausique
1 41 20mm I Préménopausée
2 38 19mm I Préménopausée
3 63 23mm II Postménopausée
4 52 31mm III Préménopausée
5 51 24mm II Préménopausée
6 64 46mm III Postménopausée
HETEROGENEITE INTRATUMORALE MATERIEL ET METHODES
64
correspond à un total de 12 lames. Les coupes ont été étalées sur les lames en suivant la technique du
bain-marie qui consiste à faire flotter le ruban dans l eau du bain-marie préchauffé à 40°C puis
récupérer la coupe désirée directement via la lame qui y adhère sans substance collante.
II.2. HISTOLOGIE : LA COLORATION A L’HEMATOXYLINE-EOSINE (HE)
Les coupes histologiques d une épaisseur de 4 µm ont été déparaffinées dans 2 bains de xylène puis
réhydratées dans 3 bains d alcool à concentrations décroissantes (100°, 95° et 70°), rincées dans 1 bain
eau distillée, ensuite colorées successivement dans l hématoxyline de HARRIS (qui colore le noyau
en bleu) et l éosine (qui colore le cytoplasme en rose), notons que les lames sont rincées dans un bain
eau distillée après chaque coloration. Les lames sont ensuite déshydratées dans 3 bains d alcool à
concentrations croissantes (70°, 95° et 100°) puis dans 2 bains de xylène. Le montage des lamelles est
effectué par l EUKITT.
II.3. IMMUNOHISTOCHIMIE
II.3.1. PRINCIPE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE
L'immunohistochimie permet de localiser des antigènes dans des préparations histologiques à
l'aide d'anticorps spécifiques (anticorps primaires). Des anticorps secondaires dirigés contre les
anticorps primaires permettent la révélation de la réaction (Tableau V). Il s'agit de coupler l'anticorps
secondaire avec la biotine, vitamine hydrosoluble qui se lie à l'avidine ou streptavidine (protéine
bactérienne), par une liaison de haute affinité et de grande spécificité. Le système biotine-avidine est à
son tour marqué par une enzyme (comme la peroxydase du raifort ou la phosphatase alcaline) que l'on
fait agir sur son substrat (Figure 47); le produit de la réaction enzymatique est révélé par un
chromogène comme la diaminobenzidine (DAB) qui forme un précipité brun, ou
aminoethylcarbazole (AEC) qui forme un précipité rose/rouge que l'on peut observer au microscope
optique. La sensibilité et la fiabilité des techniques immuno-enzymatiques ont été améliorées par
plusieurs méthodes d'amplification du signal comme le couplage de l'anticorps secondaire à un
complexe avidine-biotine conjugué à un système de révélation (peroxydase/chromogène). Les
peroxydases endogènes doivent évidemment être préalablement bloquées par l'eau oxygénée.
HETEROGENEITE INTRATUMORALE MATERIEL ET METHODES
65
Molécule àvisualiser
Réaction Marquage Révélation Observation
ANTIGENE(protéine PS2)
Anticorps 1aire
(anti-PS2).
Anticorps 2aire
(anti-anticorpsprimaire)
Enzyme(peroxydase)
Chromogène
(DAB)
(brun)
Microscopeoptique
II.3.2. SCHEMA TECHNIQUE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE
Figure 47 : Représentation schématique de la réaction antigène anticorps par la technique deimmunoperoxydase.
II.3.3. L’IMMUNOMARQUAGE A LA PS2
La technique immunohistochimique que nous avons suivie est celle utilisée au CPMC d Alger
(Centre Pierre et Marie CURIE) adaptée au niveau de notre laboratoire.
Des coupes histologiques d une épaisseur de 2 µm ont été réalisées et montées sur des lames
traitées par le 3-aminopropyltriethoxy-silane (sigma, France) afin d éviter le décollement des coupes
lors des différentes procédures immunohistochimiques. Les lames sont déparaffinées dans des bains de
xylène et réhydratées dans des bains successifs d alcool à concentrations décroissantes (100°, 95°, 70°)
puis rincées à l eau distillée. Les échantillons sont délimités par le Dakopen et sont ensuite démasqués
pour restaurer l immunoréactivité de l antigène recherché : la protéine PS2, et éliminer les ponts formés
précédemment par la paraffine en passant les lames au four à micro-ondes dans un tampon de citrate de
Tableau V : Principales étapes de l immunohistochimie.
HETEROGENEITE INTRATUMORALE MATERIEL ET METHODES
66
sodium à 650 watt pendant 5 minutes à 2 reprises, entre lesquelles elles subissent 2 refroidissement 20
minutes chacun. Les lames sont ensuite rincées à l eau distillée et placées dans la chambre humide.
Afin d effectuer le blocage des peroxydases endogènes, les lames sont incubées avec quelques gouttes
eau oxygénée (H2O2). Après 1 rinçage à l eau distillée, les lames sont incubées avec l anticorps
primaire anti-TFF1 (anti-corps polyclonal de lapin HPA003425; SIGMA- ALDRICH) dilué au 1/200.
Après 1 rinçage à l eau distillée, les lames sont incubées avec l anticorps secondaire couplé au
complexe streptavidine/biotine/peroxydase (méthode enzymatique). Les lames sont ensuite rincées et
quelques gouttes de chromogène DAB (Diaminobenzidine tetrahydrochloride) sont déposées, le tout
est incubé dans la chambre humide. Les lames sont ensuite rincées dans 1 bain d eau distillée, puis
colorées à l émalun de Mayer pendant 5 minutes et rincées dans 3 bains successifs d eau distillée, d eau
distillée ammoniaquée et d eau distillée. Le montage des lamelles est réalisé par le glycérol (DaKo
Mounting Medium Glycérol, REF C0563).
II.4. ECHANTILLONNAGE
Pour chaque bloc (ou patiente) étudié, 2 coupes sériées (lames) ont été effectuées (une pour
histologie et une autre pour l immunohistochimie). Pour estimer l hétérogénéité intra-tumorale, un
échantillonnage systématique a été réalisé sur les coupes histologiques. Nous avons adopté une
méthode d échantillonnage aléatoire (CAU, 1990; HOWARD et REED, 1998) en balayant la lame de
droite à gauche puis du haut en bas Figure 48. Les différents champs ont été délimités en utilisant les
graduations micrométriques de la platine du microscope.
Figure 48 : Modèle d échantillonnage des coupes histologiques.
Nous avons défini les limites du masque de mesure. Le cadre dans lequel sont quantifiés les
cellules se situe par rapport à l'image initiale, à une distance au moins égale à la taille de la plus grande
cellule et seulement les cellules qui se chevauchent avec les 2 bords (gauche et inférieur) des 4, sont
prises en compte pour le comptage. La surface de référence servira ensuite comme masque d extraction
des cellules à quantifier. Cette méthodologie permet une quantification objective (Figure 49). Les
HETEROGENEITE INTRATUMORALE MATERIEL ET METHODES
67
cellules marquées ont été détectées visuellement. A partir de chaque champ microscopique une image a
été acquise pour réaliser la quantification du marqueur PS2. Le nombre de champs varie en fonction de
la surface de la coupe histologique.
Figure 49 : Représentation schématique du masque de mesure.
II.5. ACQUISITION DES IMAGES
Les captures des images ont été réalisées à l aide d un microscope optique (OLYMPUS OPTICAL
model CH20BIMF 200) équipé d une caméra numérique intégrée DCE-1 (Digital Camera Eyepiece)
connectée à un micro-ordinateur. Une image par lame a été acquise pour l étude histologique
(qualitative) et 8 à 12 champs par lame ont été acquis pour l étude stéréologique (quantitative)
II.6. ETUDE STEREOLOGIQUE
Cette étude est réalisée suivant le protocole d échantillonnage mis en place pour évaluer
hétérogénéité intratumorale. Les paramètres étudiés sont l index de marquage (IM) et le coefficient de
variation (CV) de l expression de l antigène PS2/TFF1 dans les différents champs d une même lame.
II.6.1. METHODE DE CALCULE DE L’INDEX E MARQUAGE (IM)
IM = (nMi / nTi) x 100. (i : Champs ; nM : Nombre des cellules marquées à la PS2; nT : Nombre
totale des cellules).
II.6.2. METHODE DE CALCUL DU COFFECIENT DE VARIATION (CV)
CV= (σ/ Μ ) x 100. (σ : Ecart type. Μ : Moyenne des cellules marquées).
II.7. ANALYSE STATISTIQUE
analyse statistique a été réalisée à l aide du logiciel statistique SPSS® V 6.3 pour Windows. Les
résultats sont représentés sous forme de moyennes suivies de leurs écarts types.
Masque de mesure
Cellule comptée
Cellule non comptée
Bords de mesure
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
68
RESULTATS
Rappelons que dans le but d estimer l hétérogénéité intratumorale par le marquage de l antigène
PS2/TFF1, nous avons choisi 6 cas de carcinome canalaire infiltrant mammaire. Deux lames sériées
ont été effectuées pour chaque patiente (bloc). Une lame a été réalisée pour l étude qualitative
(histologique), alors que l autre est marquée par l anticorps anti-PS2 où un échantillonnage
systématique conçu selon la méthode aléatoire de la stéréologie a été réalisé. Un nombre d image
variant entre 8 et 12 ont été acquises pour réaliser la quantification de l immunomarquage à la PS2.
I. ETUDE QUALITATIVE
I.1. COLORATION HE
Les 6 images acquises pour les 6 lames colorées à l Hémétoxyline-Eosine permettent la
visualisation histologique du carcinome canalaire infiltrant du sein, qui se présente sous différents
aspects en fonction des données cliniques et histo-pathologiques de chaque patiente. La Figure 50 qui
fait partie des 6 images acquises pour l histologie représente clairement ce type de cancer mammaire
avec effraction de la membrane basale et infiltration du tissu conjonctif par les cellules cancéreuses.
Figure 50 : Carcinome canalaire infiltrant du sein. Coloration à l hématoxyline éosine (HE), Gr :(10X40). CG : canal galactophore, CIS : composante in-situ, CIN : composante infiltrante, TC : tissu
conjonctif, LC : lumière canalaire.
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
69
La Figure 50 illustre un carcinome canalaire infiltrant mammaire où sont présents différents
canaux galactophores au sein desquels les cellules cancéreuses de la composante in-situ ont réalisé
effraction de la membrane basale et ont envahis le tissu conjonctif de soutient.
I.2. VISUALISATION DU MARQUEUR PS2 (IMMUNOHISTOCHIMIE)
Tableau VI : Nombre d images acquises pour l étude quantitative et qualitative chez les six patientes.
Parmi les 54 images acquises (Tableau VI), la Figure 51 représente la distribution topographique
de la protéine PS2, indiquant que le marquage immunohistochimique de cet antigène est strictement
localisé dans le cytoplasme des cellules tumorales parfois même avec un renforcement périnucléaire. Ce
marquage se révèle hétérogène avec des fluctuations bien marquées désignant des champs à marquage
intense et d autres à marquage plus ou moins faible.
Figure 51 : Visualisation de la surexpression de la PS2. Coloration à l hématoxyline de Mayer, Gr :(10X40). CNM : cellule non marquée, MPS2 : marquage à la PS2, N : noyau, RPN : renforcement
périnucléaire du marquage.
ÉTUDE Lame
1
Lame
2
Lame
3
Lame
4
Lame
5
Lame
6
Total parétude
Qualitative 1 1 1 1 1 1 6
Quantitative 8 9 8 9 8 12 54
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
70
La Figure 51 illustre l immunomarquage à la PS2 réalisé sur un carcinome canalaire infiltrant
mammaire. Le marquage des cellules est cytoplasmique avec parfois une accentuation périnucléaire.
Certaines cellules ne sont pas marquées. Ce champ microscopique présente un marquage intense.
II. L’ÉTUDE QUANTITATIVE
II.1. NOMBRE ET FLUCTUATION DE CHAMPS MICROSCOPIQUES
Au cours de cette étude, 54 images (Tableau VI) représentant les champs microscopiques des
différentes coupes histologiques marquées à la PS2 ont été acquises et traitées par analyse quantitative.
Le nombre de champs microscopiques analysés par lame (donc par patiente) se situe entre 8 et 12
(Tableau XI page 111). Le nombre de cellules analysées dans les différents champs histologiques n'est
pas corrélé avec la taille des champs. Par exemple, sur seulement 8 champs chez la patiente (5), 487
cellules ont été analysées, alors que pour les 9 champs de la patiente (2) le nombre des cellules traitées
est moins élevé (280).
II.2. REPARTITION SPATIALE DU MARQUEUR
étude de la répartition du marquage de la protéine PS2 dans les différents champs des lames est
représentée sur le Tableau XI (page 111). Nous constatons une grande fluctuation de l IM au sein d une
même patiente.
Chez la patiente 1 la superficie de la coupe nous a permis d explorer 8 champs, il existe une nette
différence pour l expression de la protéine PS2 d un champ microscopique à un autre. Les résultats
présentés sur la Figure 52 (lame1) révèlent une variabilité dans l expression de la PS2 avec des IM
allant de 7,1% à 69,2%. La valeur minimale est trouvée dans le champ 3 (7,1%), alors que le champ
mitoyen (n° 4) présente un IM de 28,2%. La valeur maximale est trouvée dans le champ 6 (69,2%)
alors que son mitoyen (champ n° 7) présente un IM de 23,5%. Cette variation de l IM n est pas corrélée
avec l ordre de traitement des champs.
Pour la patiente 2, les cellules exprimant la PS2 montrent également cette hétérogénéité avec des
valeurs d IM fluctuant entre 19,6% et 48,3% (Figure 52, lame 2). A titre d exemple, le champ 3 présente
un IM de 27,3% alors que le champ voisin n°4 présente un IM de 42,9%. L hétérogénéité au sein de
cette lame est encore mieux établie pour les 2 champs voisins 6 et 7, où les IM présentent
respectivement les valeurs de 19,6% et 48,3% reflétant un large écart dans le marquage.
La patiente 3 présente elle aussi une hétérogénéité de la distribution spatiale du marquage (Figure
52, lame 3); les valeurs trouvées de l IM allant de 8,1% pour le champ 4 à 37% pour le champ 5
confirment cela. L hétérogénéité est importante pour les 2 champs mitoyens 1 et 2 où les valeurs de
IM fluctuent respectivement entre 14,8% et 27,9%. Cette variabilité de l expression de la PS2 est
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
71
beaucoup plus importante entre les 2 champs n° 4 avec un IM de 8,1% et son voisin n° 5 présentant un
IM de 37%.
Le marquage cytoplasmique de la protéine PS2 est très hétérogène chez la patiente 4 (Figure 52,
lame 4) où les champs 4, 7 et 1 présentent des IM oscillant respectivement entre 42,1%, 11,1% et 4,5%.
Les grands écarts entre ces valeurs d IM reflètent la variabilité dans l expression de la PS2 entre les 9
champs analysés chez cette patiente. La valeur la plus élevée est retrouvée dans le champ 4 (42,1%),
alors qu elle est de l ordre de 20% dans le champ qui le précède (n°3) et de l ordre de 21% dans le
champ qui le suit (n°5). L hétérogénéité est aussi bien représentée dans cette lame par le champ n°1
avec un IM de 4,5% qui s élève pour atteindre une valeur de 15,8% dans son mitoyen le champ n° 2,
puis une valeur de 20% dans le champ n° 3.
La variabilité d expression de la PS2 pour la patiente 5 analysée sur huit champs (Figure 52), lame
5) reflète une hétérogénéité importante, présentée par la différence entre la valeur minimale de l IM
(8,7%) dans le champ 7, et la valeur maximale dans le champ 4 qui est de l ordre de 43,2%. Le champ 5
par exemple présente un IM de 39,1%, alors que son mitoyen le champ 6 présente une valeur d IM de
ordre de 22,2%. La valeur de l IM dans le champ 7 est de 8,7 % puis atteint 24,8% dans le champ
suivant n°8. Le champ 3 présente un IM de 23,3%, alors que son mitoyen le champ 4 présente un IM
beaucoup plus important de l ordre de 43,2% reflétant une hétérogénéité et une biovariabilité clonale
dans l expression de la PS2 au sein de cette lame.
Compte tenu de la grande superficie de la coupe de la patiente 6, 12 champs ont été analysés où
existent clairement trois populations cellulaires différentes (Figure 52, lames 6) qu on peu classer dans
trois groupes différents : (7,4%-9,7%), (14,3%-27,1%) et (32,2%-41,9%). La variabilité d expression de
la PS2 entre ces trois populations cellulaires est bien établie reflétant une grande hétérogénéité
intratumorale au sein de cette lame histologique. La valeur la plus élevée se trouve dans le champ 1
avec un IM de l ordre de 41,9%, alors que son mitoyen le champ 2 présente un IM de 32,8%. La valeur
minimale de l IM est présente dans le champ 9 avec un IM de l ordre de 7,4%, alors que son mitoyen le
champ 10 présente un IM de 25,1%. La valeur de l IM est de l ordre de 8,3% dans le champ 5, elle
élève à 14,3% dans le champ suivant n° 6 puis diminue encore une fois dans le champ n° 7 à une
valeur de l ordre 9,2%. La variabilité dans l expression de la PS2 entre ces 3 champs mitoyens reflète
une grande hétérogénéité au sein de la lame de cette patiente.
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
72
Figure 52 : Distribution des index de marquage à la PS2 dans les 6.lames.
0
20
40
60
1 2 3 4 5 6 7 8
Champs
IM(%)
0
20
40
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Champs
IM(%)
LAME 5 LAME 6
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6 7 8
Champs
IM(%)
0
20
40
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Champs
IM (%)
LAME 1 LAME 2
0
20
40
60
1 2 3 4 5 6 7 8
Champs
IM (%)
LAME 3 LAME 4
0
20
40
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Champs
IM (%)
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
73
CONCLUSION
Il existe une nette fluctuation dans le marquage des cellules tumorales à la PS2 entre les différents
champs chez la même patiente, révélant une variabilité dans l expression du marqueur qui se comporte
différemment d'un champ microscopique à un autre. Ceci prouve l'existence d une hétérogénéité entre
les divers champs de la même coupe histologique. A titre d exemple, l index de marquage (IM) varie de
7,1% dans le champ (3) de la patiente 1 à 69,2% dans le champ (6) de la même patiente.
II.3. ETUDE DES INDEX MOYENS DE MARQUAGE (IMM)
La Figure 53 illustre la distribution des index moyens de marquage. La distribution des cellules
exprimant la PS2 montre une forte présence de variabilité clonale chez chacune des patientes étudiées.
Cette analyse nous a permis de constater en regroupant les IMM des 6 patientes que le marqueur se
comporte différemment d une patiente à une autre. En étudiant la distribution du marqueur chez
chacune des patientes, les valeurs individuelles des IMM montrent une biodiversité importante au sein
de chaque lame histologique, reflétant l existence d une hétérogénéité intratumorale dont le degré varie
une patiente à une autre. La patiente 2, présente l IMM le plus élevé de l ordre de 34,39%,
interprétant une surexpression importante de la protéine PS2 par les cellules tumorales mammaires.
Les patientes 1 et 5 présentent également des IMM élevés respectivement de l ordre de 33,45% et
29,17% reflétant une surexpression du marqueur au sein de ces 2 lames. L IMM chez la patiente 3 est
de l ordre de 24,59% occupant la 4ème position parmi les 6 patientes, cet IMM reflète une surexpression
plus ou moins importante du marqueur dans l ensemble des champ analysés. Les patientes 4 et 6
présentent les valeurs des IMM les plus basses, respectivement de l ordre de 19,51% et 18,73% reflétant
une surexpression moins importante du marqueur par les cellules tumorales mammaires.
Figure 53 : Index de marquage moyen (IMM) dans les 6 lames.
0
20
40
60
1 2 3 4 5 6Lames
IMM(%)
HETEROGENEITE INTRATUMORALE RESULTATS
74
II.4. ANALYSE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE PAR LE COEFFICIENT
DE VARIATION (CV)
La Figure 54 illustre les différents coefficients de variation calculés pour les 6 patientes et
représentés sur le Tableau XII (page 111). La patiente 6 présente le CV le plus élevé (65,7%), reflétant
une dispersion importante du marquage par l anti-corps anti-PS2 au niveau de cette même coupe
histologique. Ceci interprète une grande biodiversité clonale et par conséquent une hétérogénéité
importante chez cette patiente. Cela va de paire pour les patientes 4 et 1 où les valeurs importantes des
CV, respectivement de l ordre de 54,4% et 52,9% reflètent une grande dispersion des cellules marquées
à la PS2 résultante de la biovariabilité cellulaire au sein de ces 2 lames. Ces CV élevé interprètent une
variabilité importante dans l expression du marqueur. Les patientes 3 et 5 présentent des valeurs de CV
moins élevées par rapport aux précédentes, respectivement de l ordre de 41,4% et 39,5%. La dispersion
des cellules marquées à la PS2 est moins importante chez ces patientes, se qui explique que les clones
tumoraux se répartissent de manière moins hétérogène et que la variabilité d expression du marqueur
est moins importante. Le CV est relativement beaucoup moins élevé chez la patiente 2 de l ordre de
25,3%, ce qui s explique par une dispersion moins hétérogène du marquage. Chez cette patiente, la
biovariabilité clonale est moins marquée indiquant que le marqueur se comporte de manière moins
hétérogène au niveau de cette coupe histologique. Toutes ces données montrent que les cellules
tumorales exprimant la PS2, se répartissent différemment d un champ à un autre où elles constituent
probablement des clones localisés.
Figure 54 : Coefficients de variation (CV) dans les 6 lames.
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6
Lames
CV(%)
DISCUSSION GENERALE
76
Notre étude constitue une approche destinée à répertorier certains facteurs qui sont sensés
augmenter le risque du cancer du sein, et d élucider l'hétérogénéité intratumorale qui est l'une des
causes majeures de rechute des femmes atteintes de cancer mammaire après un traitement adjuvant.
Les 2 parties (épidémiologique et biologique) quoique distinctes convergent vers le même but, qui est
celui d améliorer le pronostic et la précision du diagnostic.
Dans la première partie, et dans le but de répertorier certains facteurs de risque du cancer du sein
dans l Ouest algérien, nous avons accompli une étude épidémiologique rétrospective.
Il est claire que l âge est le facteur étiologique le plus important dans le développement du cancer
du sein (NKONDJOCK et GHADIRIAN, 2005). Concernant ce facteur, nos résultats ont montré que
la fréquence la plus élevée du cancer du sein est celle des femmes âgées entre 40 et 49 ans et est de
ordre de 38,6%. Chez notre population étudiée, la moyenne d âge pour la déclaration du cancer est de
43±10,8 ans. C est un âge jeune par rapport à d autres pays cités dans la littérature. En Europe, la
moyenne d âge est de l ordre de 50,3 ans, de l ordre de 56,8 ans en France (JAUZEIN, 2006) et en
Tunisie de l ordre de 50 ans en 2002 (BEN AHMED et al., 2002) et de 51 ans en 2004 (MAALEJ et al.,
2008). Nous constatons que l âge moyen en Tunisie rejoint celui en Europe. Nous attribuons ceci au
mode de vie occidental que suit la population tunisienne (style de vie, dépistage, hygiène alimentaire,
etc.). Cependant, l âge moyen pour la déclaration du cancer à l échelle mondiale était de 61 ans en
2003 selon l étude réalisée par SANT et ses collaborateurs (2003). Aux Etat-Unis d Amérique, 80% des
femmes atteintes de cancer du sein ont un âge 50 ans (WORSHAM et al., 2007). En France, le cancer
du sein se développe dans les 3 quart des cas (75%) chez des femmes de plus de 50 ans (RAVDIN et al.,
2007). Les études menées par TRAMIER (2006), indiquent que seulement 25 à 30% des femmes
touchées par le cancer du sein en France ont moins de 50 ans. Dans les pays de la Loire, 59% des cas
de cancer du sein concernent des femmes âgées entre 50 et 69 ans (BOSSARD et al., 2007). Au Canada,
la fréquence la plus élevée des femmes atteintes par le cancer du sein se situe entre l âge de 50 et 75 ans
(NKONDJOCK et GHADIRIAN, 2005).
Nos résultats vont dans le même sens que ceux des données mondiales qui indiquent que le cancer
du sien touche de plus en plus les femmes jeunes âgées entre 40 et -45 ans (RAVDIN et al., 2007). De
plus en Tunisie, au cours d une étude réalisée en 1999 le cancer du sein représentait la première cause
de mortalité féminine dans la tranche d âge 35 à 55 ans (MAALEJ, 1999). Nos résultats montrent que
les femmes algériennes sont peu informées sur la pathologie cancéreuse, de telle sorte que l âge à la
détection est élevé par rapport à celui lors d un examen par un spécialiste. En revanche, les données des
études épidémiologiques rétrospectives indiquent que le pic de fréquence à l échelle mondiale était de
55 ans en 2006.
DISCUSSION GENERALE
77
Dans la population étudiée, nous avons trouvé que la fréquence du cancer mammaire dans la
tranche des patientes âgées de plus de 70 ans est de 3% occupant la 6ème position. Ceci est dû à la rareté
des femmes âgées qui consultent pour suspicion d un cancer du sein. La faible fréquence (3%) ne
représente que très peu de femmes âgées ayant atteint un certain niveau intellectuel leur permettant de
suivre une thérapie pour traiter un cancer mammaire. Alors qu en Suisse le diagnostic du cancer du
sein est positif 2 fois sur 5 chez les femmes après 70 ans (GOLDHIRSCH, 2007). Nos résultats
montrent que les patientes âgées entre 20 et 29 ans occupent la 5ème position avec une fréquence de
5,3%, alors que les femmes âgées moins de 20 ans occupent la 7ème et dernière position avec une
fréquence de 0,2%. En regroupant ces 2 dernières tranches d âge (moins de 30 ans), nous constatons
que ces résultats sont confirmés par les données de la littérature indiquant que le cancer du sein est rare
chez les femmes âgées de moins de 30 ans (NKONDJOCK et GHADIRIAN, 2005). RAVDIN et ses
collaborateurs (2007) ont trouvé des résultats similaires chez des femmes françaises atteintes de cancers
du sein, âgées de moins de 30 ans. Une étude épidémiologique menée sur une population italienne par
MASTROGIACOMO et ses collaborateurs (2008), a mis en évidence l existence de 3 niveau de risque
pour le cancer du sein : un risque faible pour les femmes dont l âge est 39 ans, un risque intermédiaire
pour les femmes âgées entre 40 et 59 ans et un risque élevé à partir de 60 ans discordant avec les
résultats observés chez notre population étudiée.
Les différences dans le stade évolutif au moment du diagnostic, constituent un élément clef de
l'explication des écarts entre différents pays développés et ceux du tiers monde. Deux hypothèses
peuvent être avancées : diagnostic plus précoce et évolution des thérapeutiques dans les pays
développés, avec une augmentation dans la classe d'age 64 à 74 ans par allongement de la vie et
accroissement de cette classe. Concernant les femmes plus jeunes, on peut citer les effets d'un dépistage
plus précoce et de l'évolution des thérapeutiques (CONTESSO et al., 2007).
Comme les facteurs hormonaux sont impliqués dans la progression tumorale, plusieurs facteurs
liés à la vie hormonale de la femme sont répertoriés dans cette étude, entre autre l âge à la ménarchie.
Chez la population étudiée, nos résultats montrent que le cancer du sein est plus fréquent de l ordre de
41,8% chez les patientes qui ont eu leurs premières ménarchies entre l âge de 13 et 14 ans. Ses résultats
concordent avec ceux de GAO et ses collaborateurs (2000) qui ont trouvé une augmentation de la
fréquence chez les patientes ayant eu leurs ménarchies à l âge de 13 ans. Nos résultats renseignent que
le groupe des patientes dont l âge à la ménarchie est 12 ans vient en 2ème position avec une fréquence
de 30,6%. Les données de la littérature rapportent une fréquence plus élevée de cancer mammaire chez
les femmes ayant eu leurs premières ménarchies à un âge 12 ans (STEINER et al., 2008;
BRAITHWAITE et al., 2008; BUTLER et al., 2007; LI et LITTMAN, 2007; PUJOL, 2006). Dans le
but de déterminer l influence de l âge à la ménarchie sur la survenue du cancer du sein, ORGEAS et
DISCUSSION GENERALE
78
ses collaborateurs (2008) ont mené une étude épidémiologique rétrospective sur 2640 suédoises
atteintes de cancer mammaire. Ils ont trouvé que les patientes dont l âge à la ménarchie est 11 ans
présentent la fréquence la plus élevée. Ils ont également démontré qu un jeune âge aux premières
menstruations a un impact direct sur la survenue du cancer mammaire. Il est associé à une apparition
précoce des événements physiologiques permettant le développement de la glande mammaire, donnant
ainsi l occasion aux processus carcinogènes de s initier au cours de l enfance et la puberté.
La nature des menstruations joue également un rôle important comme facteur hormonal agissant
sur la tumorigenèse mammaire. La répartition des patientes en fonction de ce facteur indique que la
classe des patientes avec des menstruations régulières est majoritaire avec une fréquence de 88,2%, par
rapport à la classe des patientes dont les menstruations sont irrégulières qui présente une fréquence de
11,8%. Nos résultants sont concordants avec ceux de TERRY et ses collaborateurs (2005) qui ont
montrés que chez les femmes dont les cycles menstruels sont irréguliers, l anovulation est fréquente et
est associée à une diminution de l incidence du cancer mammaire. Une étude épidémiologique a
montré cependant une augmentation de la fréquence du cancer mammaire chez des femmes avec des
cycles menstruels irréguliers (LI et LITTMAN, 2007).
La glande mammaire est sous l influence directe des variations hormonales en relation avec la
durée des cycles menstruels. Nos résultats montrent que la fréquence la plus élevée (64,1%) est
retrouvée chez les patientes dont le cycle menstruel dure 25 à 31 jours. Cette durée correspond à un
cycle régulier qui est associé à une augmentation du risque (STEINER et al., 2008; TERRY et al., 2005).
De même, une étude cas-témoins menée sur 304 patientes afro-américaines et 305 femmes témoins par
BEILER et ses collaborateurs (2003) a trouvé une diminution du risque du cancer du sein avec
allongement de la durée des cycles menstruels. L étude de TERRY et ses collaborateurs (2005) a
montré une diminution de la fréquence du cancer mammaire chez les patientes dont le cycle menstruel
dure plus de 32 jours, ou chez qui le cycle est tellement irrégulier qu il est impossible de déterminer une
durée précise comparées avec les patientes dont le cycle dure entre 26 et 31 jours.
De nombreuses études épidémiologiques ont confirmé le rôle de la parité dans la détermination du
risque du cancer du sein. Nos résultats montrent que les femmes multipares représentent la classe
majoritaire avec une fréquence de 93,9%. Des résultats similaires ont été trouvés dans une étude
prospective menée par LEON et ses collaborateurs (1995) fondée sur une population de 802 457
Norvégiennes. Les auteurs ont observé une augmentation à court terme des cancers du sein après une
grossesse menée à terme, survenant principalement 3 à 4 ans après l accouchement (RR = 1,99). Des
résultats semblables ont été observés dans une étude cas témoins portant sur des Suédoises appariées
selon l âge (LEON et al., 1995). Nos résultats ont montré que le cancer du sein est moins fréquent chez
les patientes nullipares qui représentent la classe minoritaire avec une fréquence de 6,1%. Les données
DISCUSSION GENERALE
79
épidémiologiques indiquent que le cancer du sein est plus fréquent chez les nullipares (RAMON et al.,
1996; CLAVEL-CHAPELON, 2002; ASSELAIN et al., 2006; LI et LITTMAN, 2007, MATHELINA
et al., 2007; MATHELIN et al., 2007; MATHELIN et al., 2008; STEINER et al., 2008; SWEENEY et
al., 2008). Ces résultats peuvent être interprétés par le fait que les femmes avec un nombre élevé
enfants, sont généralement exposées à un haut niveau de stress qui peut modifier le statut hormonal
de la femme en particulier le taux des strogènes qui sont considérées comme mitogènes. La réduction
du risque du cancer du sein à long terme dû à la 1ère grossesse précoce et à la multiparité est
principalement lié à la différenciation gestationnelle des cellules épithéliales mammaires qui sont moins
sensibles aux carcinogènes. L involution de la glande après l accouchement ou le sevrage diminue le
risque mammaire grâce à la destruction de cellules initiées ou cancéreuses. Dans une moindre mesure
intervient l excrétion d agents carcinogènes par le lait lorsqu il y a un allaitement. En absence de
grossesse, ses phénomènes n ont pas lieu expliquant l augmentation du risque du cancer mammaire lié
à la nulliparité (MATHELINA et al., 2007). Le nombre de grossesse est également un déterminant
important du risque du cancer mammaire. En fonction de ce paramètre, nos résultats indiquent que la
classe des patientes avec un nombre de grossesse entre 1 et 5 est majoritaire avec une fréquence de
64,6%. Les patientes avec un nombre de grossesse 11 représentent la classe minoritaire avec une
fréquence de 2,3%. Les études épidémiologiques montrent une diminution des fréquences de cancer
mammaire chez les femmes ayant un nombre d enfant élevé concordant ainsi avec nos résultats
(ASSELAIN et al., 2006; MATHELINA et al., 2007; SWEENEY et al., 2008).
Nos travaux qui ont porté également sur la répartition des patientes en fonction de l âge à la 1ère
grossesse à terme, montrent que le groupe des patientes ayant eu leur première grossesse à terme entre
âge de 20 et 29 ans est majoritaire avec une fréquence de 63,2%. Les données épidémiologiques de la
littérature indiquent cependant que le cancer du sein augmente avec l âge tardif de la 1ère grossesse à
terme (CLAVEL-CHAPELON, 2002; ASSELAIN et al., 2006; PUJOL, 2006; LIN et al., 2007; LI et al.,
2007; LI et LITTMAN, 2007; MATHELINA et al., 2007; STEINER et al., 2008). De même, une autre
étude épidémiologique a montré que le nombre de femmes atteintes de cancer du sein ayant eu leur 1ère
grossesse à terme après 30 ans est plus élevé par rapport à celles dont la grossesse est menée avant l âge
de 20 ans. En plus elles présentent un risque relatif situé entre 1,3 et 2 (JAUZEIN, 2006; ROMERO et
al., 2008). Le risque de cancer du sein lié à l âge tardif de la 1ère grossesse a pour origine, la stimulation
de la croissance par les hormones gravidiques des cellules épithéliales initiées et transformées (dont le
nombre augmente avec l âge) (MATHELINA et al., 2007).
Le statut ménopausique apparaît comme l un des facteurs fondamentaux pour la détermination du
risque du cancer du sein. Nos résultats concernant ce facteur indiquent que les patientes
préménopausées représentent la fréquence la plus élevée (56,3%). Les données de la littérature
DISCUSSION GENERALE
80
montrent une augmentation de la fréquence chez les femmes en postménopause (FOURNIER et al.,
2005; PUJOL, 2006; BUTLER et al., 2007). Réparties en fonction de l âge à la ménopause, nos
résultats renseignent que la fréquence des patientes ayant eu leur ménopause à un âge <50 ans est
légèrement plus élevée représentant une valeur de 54,3%. Une étude menée par JAUZEIN (2006) a
montré une augmentation de la fréquence des cancers mammaires chez les femmes ménopausées après
55 ans contre celles ménopausées avant 55 ans avec un risque relatif situé entre 1,5 et 2. Dans le même
contexte, une étude menée par STEINER et ses collaborateurs (2008) a montré une augmentation du
risque chez les femmes ménopausées après l âge de 45 ans.
Nos résultats indiquent que l âge moyen à la ménopause est égal à 48±6 ans. Nous constatons que
la ménopause chez les femmes de l Ouest algérien est précoce vu que l âge moyen à la ménopause en
Europe qui est égal à 54 ans (DRATVA et al., 2008). La durée de la vie génitale qui correspond à
intervalle entre l âge à la ménarchie et celui à la ménopause, est de l ordre de 34±6 ans. Les données
de la littérature ont montré que les femmes ayant une vie génitale supérieure à 30 ans présentent des
facteurs de risque plus importants que lorsque celle-ci est inférieure à 30 ans. Parmi les femmes ayant
eu une ménopause naturelle, le risque encouru par celles ayant été ménopausées après 55 ans est le
double de celui encouru par les femmes ménopausées avant 44 ans. Ceci est dû à l allongement de la
vie génitale au cours de laquelle la femme est exposée au cours d une longue durée aux strogènes qui
sont connus pour leur effet mutagène (FERRERO. et NAMER, 1997). Alors que la fenêtre
strogénique qui correspond à l intervalle entre l âge à la ménarchie et celui à la 1ère grossesse est de
11±6 ans. Les données de la littérature indiquent une augmentation de la fréquence du cancer du sein
chez les femmes avec une fenêtre strogénique 16 ans (LI et al., 2007; ASSELAIN et al., 2006). Cette
fenêtre strogénique, comme il a été démontré dans la littérature a un impact aussi positif sur
augmentation du risque du cancer du sein qu elle est longue (HANNAFORD, 2007).
En examinant l influence d un apport exogène d hormones sur le cancer du sein, particulièrement
utilisation des contraceptifs oraux, nos résultats indiquent que le groupe des patientes ayant eu
recours à une contraception orale est plus élevé représentant une fréquence de 62,8%. Ces résultats sont
conformes avec ceux de la littérature indiquant l augmentation du cancer du sein chez les femmes
ayant utilisé des contraceptifs oraux (BROHET et al.,, 2007; CASEY et al., 2008; NYANTE et al., 2008;
VENEROSO et al., 2008; ROSENBERG et al., 2009). L Organisation Mondiale de la Santé a inclut les
contraceptifs oraux comme les traitements hormonaux substitutifs (THS) de la ménopause parmi les
carcinogènes (KAHLENBOM et al., 2007). De même, une méta-analyse d études cas-témoins, suggère
que l utilisation d une contraception orale, surtout à un jeune âge (avant la 1ère grossesse), est liée à un
risque accru de cancer du sein avant la ménopause (KAHLENBOM et al., 2007; JAMES, 2007;
HANNAFORD, 2007). Par contre, une méta-analyse regroupant 28 études cas-témoins a montrait qu'il
DISCUSSION GENERALE
81
n'existait aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes utilisatrices de
contraception orale qu'elle qu'en soit la durée. Toutefois, ce risque est significativement augmenté (RR :
1,72) chez les femmes utilisant la contraception orale pendant au moins 4 ans avant la 1ère grossesse à
terme (FERRERO. et NAMER, 1997).
Dans le même sens, le type de contraceptif utilisé a été également étudié dans cette approche. Nos
résultats indiquent que les femmes ayant utilisé des contraceptifs combinés ( stroprogestatifs)
représentent la classe majoritaire avec une fréquence de 93,4%. Ces résultats sont conformes à ceux
une étude cas-témoins réalisée en Suède par JERNSTROM et ses collaborateurs (2005), évaluant
incidence de cancer du sein chez 245 femmes âgées de moins de 40 ans. Les chercheurs ont trouvé
une augmentation de la fréquence des patientes atteintes par le cancer du sein ayant utilisé des
contraceptifs oraux de la classe des stroprogestatifs. Des résultats similaires ont été trouvés par
KAHLENBOM et ses collaborateurs (2007). Par contre, une étude cas-témoins a montré que la
survenue du cancer du sein est indépendante du type de contraceptif ou de la combinaison des
préparations utilisées (BROHET et al., 2007).
Dans le même contexte, concernant la durée de prise des contraceptifs oraux, nos résultats
indiquent que les patientes ayant utilisé les pilules au cours d une durée allant de 5 à 10 ans
représentent la fréquence la plus élevée (37,3%). Ces résultats sont concordants avec ceux de la
littérature indiquant que l utilisation d un contraceptif orale empêchant l ovulation accroît le risque du
cancer du sein quand l utilisation est précoce ou prolongée. Le risque relatif est alors de l ordre de 1,2
selon JAUZEIN (2006). Le groupe de patientes ayant utilisé les contraceptifs oraux pendant une durée
de 11 à 15 ans représente une fréquence de 19,3%. Ces résultats sont en accord avec ceux de
ASSELAIN et ses collaborateurs (2006) qui ont réalisé une méta-analyse regroupant vingt-sept études
cas-témoins et cinq études de cohorte. Dans cette méta-analyse on retrouve un risque relatif très faible
(RR=1,06) tant pour les études cas/témoins que pour les études de cohorte. La prise de contraceptifs
oraux pendant une durée supérieure à 10 ans conduirait à une augmentation faible et non significative
du risque (RR=1,4). Il faudra sans doute attendre encore quelques années afin de pouvoir confirmer ces
résultats, compte tenu de la longue période de latence précédant l'apparition d'un cancer du sein.
Cependant, une autre étude épidémiologique a montré que la survenue du cancer du sein ne change
pas de manière significative avec la durée d utilisation des contraceptifs oraux (NKONDJOCK et
GHADIRIAN, 2005). Les patientes ayant utilisé les contraceptifs oraux pour une duré supérieurs à 15
ans représentent la fréquence la plus basse de l ordre de 9,4%. Ceci est probablement dû au nombre
réduit de femmes utilisant la contraception orale pour une aussi longue période dans la population
algérienne qui encourage la parité.
DISCUSSION GENERALE
82
En considérant les résultats obtenus au cours de notre étude concernant l origine ethnique, le
groupe des patientes blanches représente la fréquence la plus élevée (58,7%) par rapport aux patientes
brunes et noires. Ces résultats sont conformes avec ceux obtenus dans différentes études
épidémiologiques (LI et al., 2007; FAIR et al., 2007). Une autre étude épidémiologique a montré que
l'appartenance à certaines ethnies est aussi un facteur de risque : une femme blanche a plus de chance
d'avoir un cancer mammaire qu'une hispanique ou une asiatique, mais cette appartenance ethnique est
de moindre importance puisque le RR est de 1.1 à 2 (JAUZEIN, 2006). Nos résultats sur l ethnie sont
également confirmés par ALBANO et ses collaborateurs (2007), qui ont mené une étude
épidémiologique rétrospective sur 119 376 196 patientes âgées entre 25 et 64 ans aux Etats-Unis. Nos
résultats sont aussi conformes avec ceux obtenus par ROSE et ses collaborateurs (2007). Ces chercheurs
ont entrepris une étude épidémiologique et ont trouvé que le cancer du sein est plus fréquent chez les
américaines de race blanches par rapport aux femmes afro-américaines (race noire).
Dans le but de déterminer le lien entre la profession et la survenue du cancer du sein, nous avons
inclus ce paramètre dans notre étude. Nos résultats indiquent que le groupe des patientes sans
profession représente la fréquence la plus élevée de l ordre de 64,7%. Ces résultats peuvent être
attribués au manque d activité physique ou la sédentarité chez ces patientes, qui augmente le risque
relatif du cancer du sein. En effet l'exercice physique retarde la venue des premières règles, limite la
surcharge pondérale et réduit le nombre de cycles menstruels. La sédentarité augmente donc le temps
d'exposition aux strogènes et par là, le risque de cancer du sein (JAUZEIN, 2006; KRUK, 2009).
Une étude épidémiologique menée par SMITH et ses collaborateurs (2009) sur une population
américaine de différentes origines ethniques a montré que l activité physique augmente l espérance de
vie chez les femmes atteintes de cancer du sein.
Dans cette approche épidémiologique, nos résultats ont montré l influence du niveau socio-
économique sur la cancérogenèse mammaire. Les patientes avec un niveau social moyen sont
majoritaires avec une fréquence de 79,1%. Ces résultats sont conformes avec ceux obtenus au cours
une étude épidémiologique réalisée aux Etats-Unis par ALBANO et ses collaborateurs (2007), sur la
répartition des patientes atteintes par le cancer du sein en fonction des différentes classes socio-
économiques. Une étude rétrospective menée par STRAND et ses collaborateurs (2007) sur 11
populations européennes a trouvée cependant, que la fréquence du cancer mammaire est plus élevée
chez les femmes avec un niveau socio-économique élevé.
Le stress joue un rôle important dans le déséquilibre physiologique de la femme et par conséquent
dans la régulation de l homéostasie endocrinienne (PELED et al., 2008). Concernant ce facteur, nos
résultats indiquent que le groupe des patientes stressées représente la fréquence la plus élevée de l ordre
de 64%. Ces résultats concordent avec ceux de nombreuses recherches qui ont examiné la relation entre
DISCUSSION GENERALE
83
le stress psychologique et le risque d'apparition d'un cancer (ce qu'on appelle la « psychogenèse » des
cancers). Les auteurs pensent que s'il existe un lien entre stress et cancer, c'est parce que le stress peut
pousser à adopter des comportements qui ont prouvé leur caractère cancérigène tel qu un divorce ou le
décès d'un proche (DAHAMNA et al., 2007; PELED et al., 2008). Les statistiques descriptives obtenues
via une étude menée aux Etats-Unis, ont montré que les femmes stressées sont généralement des afro-
américaines avec un nombre élevé d enfants, ayant peu d accès de faire une mammographie ou celle
qui consomment beaucoup d alcool par rapport au non stressées. Ces troubles de l humeur peuvent
modifier l équilibre hormonal strogénique de la femme. Ainsi donc, la fréquence la plus élevée des
patientes atteintes par le cancer du sein est celle des femmes stressées d après KODL et ses
collaborateurs (2006). Une explication peut être trouvée dans l augmentation de la synthèse
strogénique par le stress chronique, sachant que l'hyper strogénie est considérée comme un facteur
de risque du cancer mammaire (NIELSEN, 2005).
De nombreuses études épidémiologiques impliquent l obésité dans la survenue du cancer du sein.
Afin de vérifier l implication de ce facteur, nous avons répertorié les patientes en fonction de l indice de
masse corporelle. Nos résultats montrent que la classe des patientes pré-obèses (IMC situé entre 25-
29,9) présente une fréquence plus élevée de l ordre de 42,5%, suivie par la classe des patientes avec un
IMC classé dans les limites normales (18,5-24,9) avec une fréquence de 40,6%. De nombreuses études
réalisées depuis le début des années 1970, issues de la recherche fondamentale, clinique et
épidémiologique ont mis en évidence l augmentation de la fréquence du cancer du sein chez les
patientes obèses (PUJOL, 2006; McCANN et al., 2007; ROSE,2007). Des résultats similaires ont été
trouvés par SHAW et ses collaborateurs (2007) et DOGAN et ses collaborateurs (2007). BUTLER et
ses collaborateurs (2007), ont trouvé que la majorité des patientes atteintes d un cancer mammaire ont
un indice de masse corporelle élevé. De même, FAIR et ses collaborateurs (2007) ont entrepris une
étude cas-témoins sur 1459 femmes atteintes d un cancer du sein et 1556 femmes témoins d origine
chinoise entre (1996-1998). Ils ont trouvé une augmentation du risque du cancer du sein chez les
femmes ayant un indice de masse corporelle élevé (IMC>30). Une étude épidémiologique menée sur
une tranche de la population américaine, a montré une augmentation des fréquences de cancer
mammaire chez les femmes pré-obèses et obèses par rapport aux autres classes identifiées selon l indice
de masse corporelle. Leurs résultats ont également montré une augmentation de la fréquence chez les
femmes avec un IMC 30, ainsi qu une augmentation des fréquences de l ordre de 33% dans les
classes d obésité avec un IMC 35 (Mc TIERNAN, 2000). Ces résultats peuvent être expliqués par le
fait que le cancer du sein est lié aux strogènes. Après la ménopause, la production d' strogènes
dépend du tissu graisseux. Une surcharge pondérale augmente donc la production des strogènes par
aromatisation des graisses abdominales, et par conséquent le risque de cancer mammaire
DISCUSSION GENERALE
84
(MONTAZERI et al., 2008). Une surcharge de 5kg par rapport au poids idéal est associée à un risque
accru. Une alimentation riche en graisse augmente le risque relatif du cancer du sein par les mêmes
mécanismes (JAUZEIN, 2006). L'alimentation devrait certainement jouer un rôle; les femmes
japonaises, population à faible risque de cancer du sein, après migration aux USA, présentent la même
incidence que les femmes américaines. Seraient incriminés la consommation de graisses, l'excès de
calories et la prise de protéines animales. Les essais réalisés sont multiples et discordants (CONTESSO
et al., 2007). Une étude épidémiologique menée entre 2004 et 2006 a trouvé une augmentation très
importante des fréquences de cancer mammaire chez les femmes postménopausées obèses, avec
antécédents familiaux et un bas niveau d activité physique (BEQUM et al., 2009).
Vu l importance du grade SBR dans l évaluation du pronostic, nous avons répertorié les patientes
après leur grade histologique. Nos résultats renseignent que les grades SBR II et III sont dominants
avec des fréquences respectives de 48,3% et 44,9%. Ceci explique que la maladie est diagnostiquée à un
stade tardif chez la population étudiée. Nos résultats sont conformes à ceux de BEN AHMED et ses
collaborateurs (2002) menés en Tunisie entre Janvier 1990 et Juin 1998 sur une population de 729
patientes atteintes d un cancer mammaire. Ils ont constaté que 86% de ces cancers sont de grades SBR
II et III. Une étude épidémiologique menée par CHALABI et ses collaborateurs (2008) entre 2002 et
2005 sur 180 femmes atteintes de cancer du sein, a montré que les patientes du bassin méditerranéen
présentent une plus grande agressivité et sont de grades SBR II et III avec invasion ganglionnaire. Les
patientes étaient plus jeunes de 10 ans par rapport aux femmes françaises. Ces différences entre les pays
du Nord et ceux du Sud peuvent être attribué aux facteurs environnementaux, et dus à un diagnostic
tardif et à l absence de dépistage organisé.
Dans cette étude, nous avons également classé les différents types histologiques des cancers du
sein. Nos résultats indiquent que le carcinome canalaire infiltrant est prédominant avec une fréquence
de 62,7%. Ces résultats sont conformes avec ceux des statistiques tunisiennes, où la répartition des
types histologiques du cancer du sein a révélé une large majorité des carcinomes canalaires infiltrants
(90% des cas) (MAALEJ et al., 1999), et une fréquence de 86,6% dans une autre étude épidémiologique
menée par MAALEJ et ses collaborateurs (2008). Selon FERNANDOPULLE et ses collaborateurs
(2006), le carcinome canalaire infiltrant constitue 65 à 80 % de tous les cancers infiltrants du sein.
Il ressort globalement de cette étude que l'âge des premières règles et de la ménopause, de la parité,
l'âge à la 1ère grossesse à terme et l utilisation des contraceptifs oraux ont une influence sur l'apparition
d'un cancer du sein. Outre ces facteurs hormonaux, notons l implication des facteurs liés au style de vie
tel l alimentation hypercalorique (aboutissant à une obésité surtout en postménopause), la sédentarité,
le niveau de vie et le lieu de résidence. Il ne faut pas oublier que la majorité de tous les cancers du sein
sont diagnostiqués chez des femmes sans autres facteurs de risque que celui d'être femmes.
DISCUSSION GENERALE
85
Dans la seconde partie de ce travail, nous avons utilisé des méthodes d'échantillonnage dans le but
de mettre en évidence l'existence de l'hétérogénéité intratumorale dans des carcinomes canalaires
infiltrants du sein. Pour ceci, nous avons utilisé 6 blocs tumoraux et choisi d étudier la répartition
topographique de la protéine en trèfle PS2. Nous avons étudié la distribution du marqueur au niveau
des différents champs de la même coupe histologique chez toutes les patientes. Nous avons ensuite
effectué une étude comparative de la variabilité d expression du marqueur par le calcul des index de
marquage (IM) et des coefficients de variation (CV).
Ce travail nous a permis de constater que la protéine PS2 est surexprimée de manière hétérogène
un champ à un autre de la même lame appartenant à une même patiente. L étude des index de
marquage a montré une grande variabilité dans l expression de la PS2. Nos résultats montrent qu il
existe une nette fluctuation dans le marquage des cellules tumorales surexprimant la PS2 entre les
différents champs chez la même patiente. Ce qui révèle une variabilité dans l expression du marqueur
qui se comporte différemment d'un champ microscopique à un autre. Ceci prouve l'existence d une
hétérogénéité intratumorale entre les divers champs de la même patiente. A titre d exemple, l IM varie
de 7,1% dans le champ 3 de la patiente 1 à 69,2% dans le champ 6 de la même patiente. Nos résultats
concordent avec les travaux de plusieurs auteurs qui ont estimé les IM dans des carcinomes canalaires
infiltrants mammaires (BEERMAN et al., 1991; ABADJIAN et ANTOUN, 1996; MacGROGAN et
al., 1996; DE OLIVEIRA, 1997; KETTAF, 1997; KARAM et al., 2004; EMAMI et al., 2004; MARTIN
et al., 2004). Ils sont également confirmés par les résultats de SENHADJI (2004) qui a trouvé des
valeurs de l IM fluctuants entre 31,25% et 92,7% ainsi que ceux de KETTAF (1997) qui a trouvé des
valeurs de l IM allant de 4,5% et 91%. Il reste toutefois à signaler que les différences méthodologiques
sont responsables des résultats contradictoires de la quantification de la protéine PS2.
estimation des index moyens de marquage, montre que les cellules tumorales mammaires
surexprimant la PS2 présentent une importante variabilité clonale chez chacune des patientes étudiées.
En étudiant la distribution du marqueur chez chacune de ces patientes, les valeurs des IMM fluctuant
entre 18,73% chez la patiente 6 et 34,39% chez la patiente 2 montrent une biodiversité importante au
sein de chaque lame histologique. Ce qui reflète l existence d une biovariabilité cellulaire et par
conséquent une hétérogénéité intratumorale dont le degré varie d une patiente à une autre. Cette étude
nous a permis entre autre, de constater que le marqueur se comporte différemment d une patiente à une
autre. La présence de variabilité d expression phénotypique ne peut être que le reflet d une
hétérogénéité intratumorale. Nos résultats concordent avec les travaux de SENHADJI (2005) qui a
trouvé des IMM fluctuant entre 4,52% et 43,48%, avec ceux de KETTAF (1997) qui a donné des IMM
variant entre 5,9% et 37,5% ainsi qu avec les travaux de plusieurs auteurs (SYMMANS et al., 1995; DE
OLIVEIRA, 1997; KUROSUMI et al., 2003; MATHELIN et al., 2005) ayant quantifié la surexpression
DISCUSSION GENERALE
86
de la protéine PS2 dans les carcinomes canalaires infiltrants du sein. Le problème de l hétérogénéité
intratumorale, comme il a été démontré dans la littérature et dans notre étude est la cause majeure des
résultats contradictoires.
étude des coefficients de variation calculés pour les 6 patientes a permis d estimer la dispersion
du marqueur au niveau de chaque lame. Les valeurs du CV varient entre 25,3% chez la patiente 2 et
65,7% chez la patiente 6, reflétant une dispersion importante du marquage au niveau de chaque coupe
histologique. Ceci représente une grande biodiversité clonale et par conséquent, une hétérogénéité
importante résultant de la biovariabilité cellulaire au sein de ces lames. Ces valeurs de CV, indiquent
que le marqueur se comporte de manière hétérogène au niveau des coupes histologiques. Ces résultats
sont conformes avec ceux de nombreuses études, ayant calculés les coefficients de variation pour la
surexpression de la protéine PS2 (KARAM et al., 2004; EMAMI et al., 2004; SENHAJI, 2004;
MARTIN et al., 2004). À titre d exemple, citons ceux de KETTAF (1997) qui a trouvé des CV allant de
72,35% et 109,81%.
Nous avons démontré dans cette étude que la protéine PS2 est surexprimée dans les carcinomes
canalaires infiltrants du sein de manière très hétérogène, reflétant ainsi la présence de plusieurs sous-
populations cellulaires dans un même carcinome.
La cellule mammaire normale, suite au dérèglement de son cycle cellulaire se divise donnant
naissance à un clone tumoral. Ce dernier, à cause de l hétérogénéité des cellules normales d origine
(dans leurs réponses aux agents carcinogènes par exemple) d une part, et à cause de l instabilité
génétique caractérisant le processus cancérigène d autre part, donne naissance à plusieurs sous clones
cellulaires. Des modifications génomiques spontanées entraînent une hétérogénéité génétique au sein
de la tumeur, avec coexistence de variants du clone initial. Ces accumulations d'anomalies sont
favorisées par l altération du processus réparateur de l'ADN. Un clone variant peut disséminer très tôt
et se développer plus vite que la tumeur primitive qui peut même régresser et disparaître Ces sous
clones, génétiquement et phénotypiquement différents sont à l origine de l hétérogénéité intratumorale.
est cette hétérogénéité clonale d une même tumeur qui confère aux cellules cancéreuses un pouvoir
prolifératif et métastatique important, une autonomie par rapport à son environnement cellulaire et des
capacités de pharmacorésistance parfois à des drogues jamais administrées (SCHNIPPER, 2007).
Les cellules cancéreuses mammaires sont donc capables d'exprimer des caractéristiques de
différenciations génétiques, morphologiques et fonctionnelles. Cette notion a connu un développement
considérable dans le domaine de la biologie cellulaire et moléculaire, en élucidant le rôle de ces cellules
"différenciées" dans la chimiorésistance des tumeurs mammaires (SHAPIRO et RECHT, 2001; ESPIE
et al., 2006; SCHNIPPER, 2007).
DISCUSSION GENERALE
87
L'ensemble de ces données suggère que les cellules tumorales qui sont capables de mettre en jeu,
soit des voies métaboliques particulières, soit des modifications géniques possèderaient également la
capacité d'exprimer une différenciation. De telles cellules pourraient donc avoir un rôle important dans
le phénomène d échappement de la tumeur à la thérapie anticancéreuse (VAN DER BLIEK & BORST
2005; HANNA et al ., 2007; SCHNIPPER, 2007). La base polygénique et multifactorielle du cancer du
sein confère à chaque tumeur un phénotype et un potentiel évolutif propre. Cette hétérogénéité
intratumorale qui est loin d être chaotique est la raison majeure des échecs thérapeutiques (KENNEDY
et al., 2004; HANNA et al ., 2007; SCHNIPPER, 2007).
Les thérapies adjuvantes sont confrontées à un immense réservoir de cellules variantes à partir de
cellules tumorales résistantes. L analyse des sous-populations cellulaires intratumorales peut permettre
une meilleure compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires intervenant dans la sensibilité
aux thérapies hormonales et chimiques (VAN DER BLIEK & BORST, 2005).
hétérogénéité intratumorale comme il a été démontré dans la littérature (MacGROGAN et al.,
1996; BEERMAN et al., 1991; DE OLIVEIRA, 1997; KARAM et al., 2004; EMAMI et al., 2004;
SENHADJI et al., 2005; HANNA et al., 2007; SCHNIPPER, 2007) et dans notre approche, constitue
un problème majeur suite à l échec de plusieurs protocoles thérapeutiques. L expansion clonale qui
caractérise les différentes étapes de la carcinogenèse confère aux cellules cancéreuses des
caractéristiques phénotypiques (comme nous l avons démontré pour la protéine PS2) et génotypiques
différentes. Chaque clone se comporte différemment par rapport aux autres aboutissant à l acquisition
du caractère de chimiorésistance aux traitements administrés et aux rechutes post-adjuvantes.
CONCLUSION GENERALE
Dans cette étude, nous avons répertorié certains facteurs qui semblent augmenter le risque du
cancer du sein d'une part, et mis en évidence d une autre part la présence d'une hétérogénéité
intratumorale supposée l un des facteurs majeurs d'une mauvaise réponse des femmes atteintes de
cancer du sein à une thérapie anti-cancéreuse.
Cette approche épidémiologique nous a permis de mettre en évidence chez la population étudiée
des femmes de l Ouest algérien, l augmentation des fréquences du cancer du sein chez les patientes en
fonction de certains facteurs de risque. Des fréquences élevées ont été observées chez les femmes
jeunes, et chez les femmes ayant eu recours à une utilisation des contraceptifs oraux surtout ceux
appartenant à la classe des stroprogestatifs. Un nombre élevé de patientes présente un cycle menstruel
régulier avec une durée comprise entre 25 et 31 jours. La fréquence est plus élevée chez les femmes
mariées par rapport aux célibataires et plus importante avant l âge de 30 ans. La fréquence est plus
importante chez les patientes ayant eu une 1ère grossesse à terme à un jeune âge et chez les patientes
ayant enfanté entre 1 à 5. Dans cette étude, nous avons constaté une fréquence plus élevée des patientes
pré-obèses. Nos résultats concordent avec ceux de la littérature pour plusieurs facteurs malgré
existence de certaines habitudes propres à la population algérienne (alimentation, niveau de vie,
niveau intellectuel, sensibilité génétique, religion, etc.).
Par rapport à d autres cancers pour lesquels on a défini des facteurs étiologiques principaux (virus,
tabac, amiante, etc.), l étiologie des cancers du sein n est pas totalement élucidée. C est un cancer
multigénique, multifactoriel et hétérogène à cause de l instabilité génique qui le caractérise, la
prévention pose donc de nombreux problèmes. Les données épidémiologiques montrent que des règles
de bonne hygiène de vie évitant le sédentarisme et l obésité après la ménopause, devraient avoir une
action bénéfique. Une modification de la vie génitale privilégiant l allaitement au sein, une 1ère
grossesse précoce et des prescriptions plus adaptées des contraceptifs oraux pourrait aussi diminuer
incidence. La prévention primaire consiste chez toutes les femmes à réduire l exposition aux facteurs
de risque évitables, et chez les femmes à haut risque à proposer une surveillance accrue. La prévention
secondaire est favorisée par le dépistage organisé par mammographie chez la femme entre 50 et 74 ans,
qui conduit à la détection précoce et à la prise en charge des lésions à risque (lésions proliférantes avec
atypies, des cancers in situ, et des micro cancers invasifs) ce qui peut diminuer la mortalité.
Les résultats obtenus au cours de cette étude épidémiologique sont encourageants, cependant
échantillon obtenu est pour certains facteurs, peu représentatif de la population de l Ouest algérien.
Pour qu il le soit, et afin d obtenir des résultats qui concordent avec ceux à l échelle mondiale il faudra
augmenter la taille de l échantillon et compléter les données manquantes, qui peuvent réduire la
précision des résultats en faisant porter l enquête sur un nombre moindre de sujets et en introduisant
une distorsion dans l information. Il faut également envisager d accomplir une analyse multivariée
CONCLUSION GENERALE
90
pour calculer le risque relatif de plusieurs facteurs à la fois qui agissent simultanément sur le cancer
mammaire. Nous envisageons également de calculer les odds ratio pour évaluer l implication de
chaque facteur de risque sur la survenue du cancer du sein, et d utiliser le test de corrélation de Pearson
pour montrer la relation entre les différents facteurs et le cancer mammaire. Ces tests statistiques vont
donner plus de puissance à cette enquête épidémiologique. Nous pourrons ainsi apporter une
participation à la prévention de ce néoplasme.
Notre étude sur l hétérogénéité intratumorale constitue une approche méthodologique permettant
individualisation des différents clones cellulaires en fonction de leur expression du marquage. Les
méthodes stéréologiques nous ont permis de révéler l existence d une biodiversité cellulaire dans le
carcinome canalaire infiltrant mammaire selon une surexpression préférentielle de la protéine PS2.
Le calcul des index de marquage nous a permis de mettre en évidence la surexpression de la
protéine PS2, et de quantifier cette surexpression en suivant ses fluctuations dans les différents champs
de la même coupe. L estimation des coefficients de variation sur la totalité des champs explorés, a
permis l évaluation du degré de dispersion des sous populations cellulaires surexprimants la PS2. Nos
résultats ont révélé une biodiversité cellulaire, caractérisant des sous populations en fonction de la
variabilité dans l intensité du marquage à la PS2 au niveau des champs appartenant à la même coupe.
A la lumière de ses résultats, nous proposons aux anatomopathologistes de prendre en
considération l hétérogénéité intratumorale, d établir un échantillonnage suffisant des pièces
opératoires et d effectuer des lectures plus larges en explorant le maximum de champs au niveau de la
même coupe. Plus encore, il est impératif d observer la totalité des surfaces des coupes histologiques.
La diversification des blocs tumoraux à l origine de ces coupes histologiques est primordiale. Ceci
permet d orienter au mieux le choix d une thérapie adaptée par rapport à l ensemble des sous
populations tumorales.
Dans l espoir de continuer nos travaux sur l hétérogénéité intratumorale du carcinome canalaire
infiltrant du sein et en se basant toujours sur l immunomarquage à la PS2, nous envisageons d étudier
des tumeurs primaires et secondaires pour pouvoir comparer la variabilité d expression du marqueur
entre ces 2 sites. L utilisation de l imagerie en 3 dimensions et de la microscopie confocale sera
avantageuse pour donner plus de précision aux résultats.
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ANNEXES
107
Tableau VII : Classification TNM (UICC 1997, révisée en 2002).
Tx Détermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ (canalaire ou lobulaire), ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable
T1 Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic : Micro-invasion 0,1 cm
T1a : 0,5cm
T1b : 0,5 cm < T1b 1cm
T1c : 1cm < T1c 2cm
T2 Tumeur > 2 cm et 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b)
T4a : Extension à la paroi thoracique
T4b : Extension à la peau ( dème y compris la « peau d'orange », ou ulcération cutanée du sein, ounodules de perméation cutanés limités au même sein)T4c : T4a + T4b
T4d : Cancer inflammatoire
Nx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire
N0 Absence d'envahissement ganglionnaire régional
N1 Ganglions axillaires homolatéraux mobiles
N2 Ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d'autres structures, ou présence cliniqued'adénopathies mammaires internes en l'absence d'adénopathies cliniques axillairesN2a : Ganglions axillaires homolatéraux fixés
N2b : Ganglions mammaires internes homolatéraux
N3 Ganglions sous-claviculaires homolatéraux ou mammaires internes ou ganglions sus-claviculaires
N3a : Ganglions sous-claviculaires et axillaires homolatéraux
N3b : Ganglions mammaires internes et axillaires homolatéraux
N3c : Ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
ANNEXES
108
Tableau VIII : Stadification de l UICC/AJCC des cancers du sein (SPRINGER, 1988).
Stade Taille Adénopathies Métastases
Stade 0 Tis N0 M0
Stade IA T1a N0 M0
Stade IA1 T1a1 N0 M0
Stade IA2 T1a2 N0 M0
Stade IB T1b N0 M0
Stade IB1 T1b1 N0 M0
Stade IB2 T1b2 N0 M0
Stade IIA T2a N0 M0
Stade IIB T2b N0 M0
Stade IIIA T3a N0 M0
T1, T2, T3a N1 M0Stade IIIB
T3b quelque soit N M0
Stade IVA T4 quelque soit N M0
Stade IVB quelque soit T quelque soit N M1
ANNEXES
109
Tableau IX : Classification histologique des cancers du sein (OMS 2002-2003)
Tumeurs épithéliales malignes
Carcinomes non infiltrants (in situ)Carcinome intracanalaire sans autre indication (SAI)Carcinome lobulaire in situCarcinomes infiltrantsCarcinome canalaire infiltrant sans forme commune (SAI)Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominanteCarcinome lobulaire infiltrantCarcinome mucineuxCarcinome médullaireCarcinome papillaireCarcinome tubuleuxCarcinome adénoïde kystiqueCarcinome sécrétantCarcinome apocrineCarcinomes métaplasiquesCarcinome riche en glycogèneCarcinome à cellules en bague à chatonsCarcinome à cellules riches en lipidesCarcinome à différenciation neuro-endocrineMaladie de Paget du mamelon
Tumeurs malignes mixtes épithéliales et conjonctives
Sarcome phyllodeCarcinosarcome
Autres tumeurs malignes
MélanomeAngiosarcomeAutres sarcomes (sans autre indication)lymphomes
Métastases intramammaires
ANNEXES
110
Tableau X : Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis (DEVILEE, 2003).
1. Différenciation tubulo-glandulaire :proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en % de surface tumorale)
Score
> 75 % : Tumeur bien différenciée 1
10-75 % : Tumeur moyennement différenciée 2
< 10 % : Tumeur peu différenciée 3
2. Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypieapprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes 1
Pléomorphisme modéré 2
Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles proéminents 3
3. Nombre de mitoses(à compter sur 10 champs au grossissement x 400)
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
TOTAL
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
ANNEXES
111
Tableau XI : Récapitulatif des index de marquage et leurs moyennes dans les 6 lames.
Tableau XII : Coefficients de variation dans les 6 lames.
INDEX DE MARQUAGE (%)Lames
Champs Lame 1 Lame 2 Lame 3 Lame 4 Lame 5 Lame 6
Champ 1 37,8 31 14,8 4,5 39,5 41,9
Champ 2 30,8 40,7 27,9 15,8 32,5 32,8
Champ 3 7,1 27,3 17,8 20 23,2 32,2
Champ 4 28,2 42,9 8 42 43 27
Champ 5 40,9 30,3 37 21 39 8
Champ 6 69,2 19,6 35,8 26,7 22,2 14,3
Champ 7 23,5 48,3 28,2 11,1 8,9 9,1
Champ 8 30 36,1 27,1 20 24,8 9, 7
Champ 9 - 33,3 - 14,3 - 7,4
Champ10 - - - - - 25,1
Champ11 - - - - - 8,5
Champ12 - - - - - 8,4
Moyenne±σ 33,4%±17,69 34,4%±8,71 24,6%±10,18 19,5%±10,61 29,2%±11,52 18,7%±12,32
Patiente (lame) CV %
1 52,9
2 25,3
3 41,4
4 54,4
5 39,5
6 65,7
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