View
213
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/30/2019 Lkrinlausunto E
1/2
Tapaturman tai sairauden alkamistapa. Altistumistiedot (tarvittaessa eri liitteell)
-
-
-
1.
2.
E - LKRINLAUSUNTO
Vakuutusyhti Vahinkonumero Vakuutusnumero
Postinumero
HenkiltunnusSukunimi ja etunimetLhiosoite
Ammatti
Osoitetoimipaikka
Muu, mik?Sotilasvamma
Tutkimus ammattitautiepilyn vuoksiTytapaturma Ammattitauti
PotilasvahinkoLiikennevahinko
Tynantaja
Tapaturman tai sairauden alku Pivmr Kello Paikka
Pivmr PaikkaEnsimmisen hoitaneen lkrin nimiOsoite
AikaSairaalahoito, sairaalan nimi
Ensimminen ja myhemmt kynnit nykyisen lkrin luona
3.
Vamman tai taudin tila
parantunut pysyv hoito jatkuu
4.
5.
6.Tysin kykenemtn tekemn tytn, pvm
Osittain kykenemtn tekemn tytn, pvm
Lkrin arvio potilaan tykyvyst (pvm tarvittaessa)
Ehdotetut kuntoutustoimenpiteet
kykenee entiseentyhn
entist vastaavaan tyhn ei mihinkn tyhn muuhun tyhn, millaiseen?
Yksityistapaturma
Toimenpiteet ja niiden aikamrt (leikkaukset, kipsinpoistot, rntgenkuvaukset, fysikaalinen hoito jne.)
Mitk seikat rajoittavat tyntekoa?
Aikaisemmin todetut nykytilaan tai tykykyyn vaikuttavat sairaudet
Tapaturmasta tai ammattitaudista johtuvat listaudit
PDIAGNOOSI (tilakuvaus kntpuolella kohdassa 7)
Onko esitiedoissa ja havaituissa toteamuksissa ristiriitaa?
7/30/2019 Lkrinlausunto E
2/2
8.
7.Yleinen terveydentila. Vamman tai sairauden kuvaus (objektiiviset lydkset, anatominen ja toiminnallinen tila, lihasatrofiat, subjektiiviset oireet).
Ovatko subjektiiviset oireet ja objektiiviset lydkset sopusoinnussa, ellei, niin perustelu. Oleellisessa vamman tilakuvauksen muunnoksessa mainittava pi-
vmrt (esim. juuripuristusoireitten esilletulo). Mahdollisuus selviyty kotihoidossa (kotiavustajan, kotisairaanhoitajan ym. tarve).
Ksivammat
oikeaktinen vasenktinen
Kuvaa amputaatiotaso, tyngn tila, nivelten liikerajoitukset, mutta erityisesti kden jljell oleva toimintakyky
LASKU
tyterveysasema yksityisvastaanotto sairaala
Puhelinnumero
Ensikynti
Myhemmt kynnit
Lismaksu
Lausunto
Erikoislkrin korotus
YHTEENS
Tynantaja maksanut
Potilas maksanut
Vakuutuslaitoksen maksettava lkrille
SV-numero
Pankki
Pankki
Vakuutuslaitoksen maksettava sairaalalle
Y-tunnus
Tydellinen tilinumero
Osoite
IBAN BIC
Hoitolaitoksen nimi
Nimen selvenns ja leima
Tss lomakkeessa oleviin kysymyksi in vakuutan vastanneeni kunnian ja omantunnon kautta.Paikka ja pivys Allekirjoitus
Recommended