View
222
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN KASUSSTOKE HEMORAGIKLAPORAN KASUSSTOKE HEMORAGIK
Oleh :
Anisah Noviariyanti 2011730008
Pembimbing : dr.Wiwin Sundawiyani, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015
Identitas Pasien
Nama : Ny. WUmur : 58 tahunPekerjaan : Tidak bekerjaStatus perkawinan : MenikahAgama : IslamAlamat : JakartaTanggal masuk : 5 september 2015, pukul 12.53 wibRuang : Matahari dua
Anamnesis
AUTOANAMNESISKeluhan utama:
Penurunan KesadaranKeluhan Tambahan:
Sakit kepala, muntah, dan bicara pelo, lemah anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSIJ Cempaka putih dengan kesadaran menurun sejak 8 jam SMRS, keluhan ini dirasakan tiba-tiba. Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala di bagian belakang sejak satu hari SMRS, keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan sakit kepala dirasakan semakin hebat, sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri, bicara pasien menjadi pelo, dan terdapat kelemahan anggota tubuh sebelah kiri. Riwayat trauma dan kejang disangkal. Riwayat batuk lama disangkal.
Riwayat Penyakit DahuluOs sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti iniPasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi tidak terkontrolRiwayat TBC paru tahun 2010. Menurut keluarga pasien pasien telah selesai mengonsumsi obat selama 6 bulan, namun setelah selesai pengobatan, pasien tidak control lagi, untuk mengecek keadaan parunya.Riwayat Diabetes Mellitus (+).Riwayat penyakit Jantung, Ginjal, kolesterol disangkal.Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Pengobatan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama disangkal, riwayat DM disangkal,hipertensi (+).
Riwayat kebisaan :Merokok dan Minum alcohol disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit Berat Kesadaran : Somnolen Tanda – tanda Vital :
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit, regular
Suhu : 36,5o C
TD : 170/100mmHg
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, rambut hitam beruban distribusi merata
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor diameter 3 mm, Refleks Cahaya
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)Mulut : mukosa bibir kering.Telinga : Normotia, sekret (-)Leher : Pembesaran KGB (-)
Toraks Inspeksi : Pergerakan dada simetris Palpasi : Vocal fremitus normal Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Paru : Suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop
dan murmur Abdomen
Inspeksi : Tampak abdomen cembung Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen Palpasi : nyeri tekan epigas (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis
Kaku Kuduk -
Brudzinski I -/-
Kernig > 135o / > 135o
Brudzinski II - / -
Lasegue >70o / > 70o
Tanda Rangsang Meningeal
Glasgow Coma Scale
E4 M6 Vdisatria
Status Neurologis
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Dextra Sinistra
Visus Suliit dinilai Sulit dinilai
Lapang Pandang
Sulit dinilai Suit dinilai
Pengenalan Warna
Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan
Papil Edema
Arteri : Vena
Dextra Sinistra
Daya Pembau
Sulit dinilai Sulit diniliai
Nervus Opticus (N.II)
Nervus Olfactorius (N.I)
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata•Medial•Atas•Bawah
NormalNormalNormal
NormalNormalNormal
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung
+ +
Refleks Cahaya Tidak Langsung
+ +
Akomodasi Normal NormalDextra Sinistra
Gerakan Mata Medial Bawah
Normal Normal
Nervus Okulomotorius (N.III)
Nervus Trokhlearis (N.IV)
Menggigit Normal
Membuka Mulut
Normal
Sensibilitas•Oftalmicus•Maksilaris•Mandibularis
+++
+++
Refleks Kornea
Normal
Refleks Bersin
Tidak dilakukanDextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral
+ +
Strabismus konvergen
- -
Diplopia - -
Nervus Trigeminus (N.V)
Nervus Abdusen (N.VI)
Nervus FacialisNervus FacialisDextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Menyeringai + -
Daya kecap lidah 2/3 depan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Dextra Sinistra
Tes Bisik Normal Normal
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Schwabach
Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)
Arkus Faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala
- -
Mengangkat bahu
Sulit dinilai Sullit dinilai
Nervus Assesorius (N.XI)
Sikap lidah Normal
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Deviasi Ke kiri
Nervus Hipoglosus (N.XII)Nervus Hipoglosus (N.XII)
Dextra Sinistra
Refleks Biceps
++ ++
Refleks Triceps
++ ++
Refleks Patella
++ ++
Refleks Achilles
++ ++
Pemeriksaan RefleksRefleks Fisiologis
Dextra Sinistra
Babinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Hoffman Trommer
- -
Refleks Patologis
Pemeriksaan SensorikDextra Sinistra
Rasa Raba-Extremitas Atas-Extremitas Bawah
++
++
Rasa Nyeri-Extremitas Atas-Extremitas Bawah
++
++
Rasa Suhu-Extremitas Atas-Extremitas Bawah
Tidak dilakukan
Pemeriksaan SensorikPemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan Motorik
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 0 0 0 0
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2
Extremitas Bawah
Extremitas Atas
Leukosit : 12,24 10^3/uL
(H)
Eritrosit : 3.81 juta/uL
Hemoglobin : 14,6g/dL
Hematokrit : 42%
MCV : 75 fL
MCH : 27 pg
MCHC : 35 g/dL
Trombosit : 300000/uL
GDS : 472 mg/dL
Ureum : 74 mg/dL (H)
Kreatinin : 2.2 mg/dL (H)
SGPT : 14 u/L
SGOT : 74 u/L
Na : 141 mEq/L
K : 3.8 mEq/L
Cl : 104 mEq/L
•PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah tanggal 22-08-
2015
RESUMEPasien datang ke UGD RSIJ Cempaka putih dengan
kesadaran menurun sejak 8 jam SMRS, keluhan ini dirasakan tiba-tiba. sakit kepala di bagian belakang sejak satu hari SMRS, keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan sakit kepala dirasakan semakin hebat, sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri, bicara pasien menjadi pelo, dan terdapat kelemahan anggota tubuh sebelah kiri. Nadi 88 x/menit, Pernapasan 20 x/menit, regular, Suhu 36,5o C, TD 170/100mmHg.
Diagnosis klinis : disatria, disfagia, hipertensi,
penurunan, kesadaran, vomitus,
cephalgia, hemiparese sinistra,
parese n.VII dan XII sinistra
sentral.Diagnosis topis : hemisfer dextraDiagnosis etiologi : hipertensi Dianosis patologi : perdarahan
Diagnosis klinis : disatria, disfagia, hipertensi,
penurunan, kesadaran, vomitus,
cephalgia, hemiparese sinistra,
parese n.VII dan XII sinistra
sentral.Diagnosis topis : hemisfer dextraDiagnosis etiologi : hipertensi Dianosis patologi : perdarahan
DIAGNOSISDIAGNOSIS
TATALAKSANATATALAKSANAMedika mentosa
Oksigen kanul 3 LIVFD RL 20 tpmInj. Manitol Inj. Ranitidine 1 ampul/24jam IVInj vit K 1 x 1Inj transamin 3 x 1ampulciticoline 2 x 500 mgCaptopril 3 x 25 mg
Non Medika MentosaBed restElevasi kepala 30 derajatRehabilitasi medik : fisioterapi
TINJAUAN PUSTAKA STROKETINJAUAN PUSTAKA STROKE
DEFINISI STROKE
Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular. (WHOgangguan vascular. (WHO))
JENIS PATOLOGIS STROKE
Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan
Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik
- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien baru bangun tidur)
- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien beraktivitas
- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)
- Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)
- Tekanan darah tidak meningkat tinggi
- Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya
GEJALA KLINISGejala Klinis PIS PSA Infark
Defisit fokal Berat Ringan Ringan-Berat
Aktifitas pada onset Aktif Aktif Istirahat
Onset Menit-Jam 1-2 menit Jam-Hari
Nyeri kepala + + -
Muntah + + -
Hipertensi + - +
Penurunan
kesadaran
+ + -
Kaku kuduk Jarang + -
Hemiparesis + Permulaan tidak ada +
Gangguan bicara + - +
Likuor Darah Darah Jernih
Paresis/gangguan
N.III
- + -
SKOR STROKE SIRRIRAJ
Interpretasi :Skor > 1 : Perdarahan otakSkor < -1 : Infark otak
Sensivitas:-Untuk perdarahan: 89.3%-Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostik: 90.3%.
ALGORITMA STROKE GAJAH MADA
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Computerized tomography (CT scan) MRI scan EKG Computerized tomography dengan
angiography Conventional angiogram Lumbal pungsi
Penatalaksanaan UmumPenatalaksanaan Umum Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring. Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen
Stabilisasi hemodinamik Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik) Optimalisasi tekanan darah pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama. Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.
Pemeriksaan awal fisik umum Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal
Derajat kesadaran Pemeriksaaan pupil dan okulomotor Keparahan hemiparesis
Penatalaksanaan UmumPenatalaksanaan Umum
Pengendalian peninggian TIK
Elevasi kepala 20-30º.
Hindari penekanan vena jugulare
Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam,
Intubasi untuk menjaga normoventilasi.
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
Pengendalian suhu tubuh
Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC
Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.
Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal Pemeriksaan radiologi seperti CT scan
dan rontgen dada
Penatalaksanaan Khusus Penatalaksanaan Khusus Pengelolaan khusus Stroke Hemoragik- Pengelolaan konservatif Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari,
Asam Traneksamat 6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen
Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat-obat yang mempunyai sifat neuroproteksi.
- Pengelolaan operatif
Guidline tindakan PIS dengan pembedahan
Guidline tindakan PIS dengan pembedahan
Tidak dioperasi bila : pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal pasien dengan GCS < 4. Meskipun pasien dengan GCS <4 dengan
perdarahan serebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk live saving.
Dilakukan operasi bila : pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm dengan perburukan klinis atau
kompresi btang otak dan hidrosefalus harus segera dibedah. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi AV dibedah jika
mempunyai harapan outcome yangt baik dan lesi strukturalnya terjangkau
KOMPLIKASIKOMPLIKASI
Komplikasi Neurologi
KOMPLIKASI NON - NEUROLOGIK
Edema Otak Infark BerdarahVasospasmeHidrosefalusHigroma
1. AKIBAT PROSES DI OTAK
HIPERTENSI REAKTIF
HIPERGLIKEMIA REAKTIF
EDEMA PARU
KELAINAN JANTUNG
2. AKIBAT IMOBILISASI
BRONKHOPNEUMONIA
SISTITIS
DEKUBITUS
KONTRAKTUR
Recommended