Laporan Jaga 1 Mei 2015.pptx

LAPORAN JAGA ( 1 Mei 2015)

Dofi FebriadiFerry Hartono

IDENTITAS Nama : An. M Umur : 8 bulan Jenis kemalin : Perempuan Alamat : Sungai Kunyit, Mempawah Tanggal /jam : 1 Mei 2015 / Pukul 23.00

WIB

ANAMNESIS Keluhan utama

Batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk

berdahak dan pilek sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai dengan demam, demam terus menerus. Pasien sempat dibawa ke puskesmas tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien mulai sesak nafas sejak 2 hari terakhir.

Pasien masih mau makan dan minum, tetapi sedikit-sedikit

Mual Muntah (-), Kejang (-), BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari SMRS, pasien batuk pilek + demam

Masuk Rumah sakit, Batuk berdahak, demam, dan sesak

nafas

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang (-), riwayat alergi dan asma

(-), pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sams sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi pada keluarga (-), asma

dalam keluarga (-), anggota keluarga dewasa batuk lama (-), dan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Kehamilan Ibu pasien tidak pernah memeriksakan

kehamilannya ke fasilitas kesehatan. Riwayat sakit dan konsumsi obat-obatan

selama hamil disangkal. Simpulan : Riwayat Kehamilan kurang

baik

Riwayat Kelahiran Pasien lahir spontan di rumah dan ditolong

oleh dukun kampung, Ibu pasien tidak tahu berat badan lahir

pasien karena tidak tidak ditimbang. Simpulan : riwayat kelahiran tidak baik

Riwayat Imunisasi Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi Simpulan : Riwayat imunisasi tidak baik

Riwayat Pemberian Makan Pasien mengkonsumsi ASI hingga sekarang,

dan sudah mulai mendapatkan makanan pendamping berupa bubur SUN sejak usia 3 bulan

Simpulan : riwayat pmberian makan tidak baik

Riwayat tumbuh kembang Untuk riwayat perkembangan anaknya ibu

tidak mengingat tahapan-tahapan perkembangan anak dengan tepat, tetapi ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya seperti anak-anak lainnya.

Riwayat tumbuh kembang tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Somnolen, tampak sakit

sedang, kesan gizi cukup. Tanda vital

Frekuensi nadi : 126 x/menit reguler Frekuensi napas : 84 x/menit Suhu : 37,0 oC

ANTROPOMETRI Berat Badan : 6,8 kg Tinggi Badan : 65 cm BB/U : -2 < Z < 0 SD BB/U : -2 < Z < 0 SD BB/TB : -2 < Z < -1 SD (normal) Simpulan: status gizi baik

STATUS GENERALIS Kulit : sianosis (-), ikterik (-), Kepala : mesosefal Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva

anemis (-), mata cekung (-), Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-),

tifoid tounge (-).

THT : Telinga : sekret(-), darah (-) Hidung : sekret (-), deviasi septum (-),

pernafasan cuping hidung (+) Tenggorokan : hiperemis (-/-) Tonsil T1/T1,

stomatitis (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

PARU: Inspeksi : simetris statis dan dinamis,

retraksi sub kosta (+) Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : bunyi napas dasar vesikuler

(+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

JANTUNG: Inspeksi: ictus cordis tak tampak Perkusi: batas jantung sulit dinilai Palpasi: ictus cordis sulit dinilai Auskultasi: Bunyi jantung S1/S2 reguler,

murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN: Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan

sekitar, distensi (-) Auskultasi: Bising usus (+), normal Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen Palpasi: turgor baik, hepar/lien tidak teraba,

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time <2 detik, Pitting edema (-/-)

Usulan pemeriksaan penunjang Darah Lengkap : Hb, Leukosit, Trombosit,

Hematokrit. Rontgen Thorks AP.

Diagnosis Pneumonia

DD Bronkiolitis

TATALAKSANA Non medikamentosa

Bed rest O2 kanul nasal 2 lpm Kebutuhan kalori : 410 kcal/hari Kebutuhan protein : 14,96 gram/ hari Kebutuhan cairan : 680 cc/ hari KIE

Medikamentosa IFVD D5 ¼ NS : 30 tpm mikro Inj. Amplisilin 170 mg / 6 jam Inf. Paracetamol 6,8 cc / 8 jam Nebu Salbutamol dosis

TERIMA KASIH