View
37
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
RM
Citation preview
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. K
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kawin/tidak : Kawin
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Candisari, Kodia Semarang
No.CM : C444600
Tanggal masuk : 18 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 18 April 2014
Dokter Penanggung Jawab Dokter Pembimbing
( ) ( )
Koordinator Coass
( )
1
II. DAFTAR MASALAH
NO
MASALAH AKTIF TGL NO MASALAH PASIF TGL
1 Ischialgia bilateral 18-04-2014
2 HNP L5-S1 18-04-2014
3 Spondilosis lumbalis 18-04- 2014
III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1.Keluhan utama : Nyeri pinggang bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Punggung bawah
Onset : ± 2 tahun yang lalu
Kualitas : nyeri cekot cekot di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan
Kuantitas : nyeri dirasakan setiap saat
Kronologi : pasien mengeluh nyeri pinggang bawah menjalar ke kaki kanan
sejak ± 2 tahun yang lalu sebelum berobat, nyeri dirasakan semakin
lama semakin berat, terutama ± 1 bulan terakhir, dirasakan cekot –
cekot, memberat jika berdiri lama namun menahan nyeri, solat
tidak bisa, menyetir tidak bisa, BAB jongkok nyeri, mengejan
nyeri, batuk dan bersin dirasakan nyeri, tidur berbaring terganggu,
nyeri dirasakan berkurang dengan istirahat posisi miring, rasa
kesemutan dan rasa kebal disangkal. Sejak keluhan itu dibawa ke
tempat pijat dan nyeri dirasakan berkurang, ± 1 bulan terakhir ini
tidak nyaman dan dirasakan semakin nyeri kemudian pasien
berobat ke poli saraf di RSDK dan dianjurkan ke MRI dan terapi di
PRU.
Faktor memperingan : istirahat/posisi miring
2
Faktor memperberat : mebungkukan badan, berdiri, dan berjalan terlalu lama
Gejala penyerta : -
3. Riwayat penyakit dahulu
- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
- Riwayat trauma / terjatuh 3 tahun yang lalu 2 kali
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat DM disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat darah tinggi di keluarga (+) ibu
Riwayat kencing manis di keluarga (+) ayah
Riwayat sakit jantung di keluarga (-)
Riwayat stroke di keluarga (-)
Riwayat rematik di keluarga (+) ayah dan ibu
5. Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai arsitek dengan kerja banyak di lapangan,
Istri tidak bekerja. Mempunyai 2 anak, pertama usia 16 tahun (SMA), kedua usia 10 tahun (SD).
Pembiayaan dengan BPJS non PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup.
OBYEKTIF
1. Status praesens
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis GCS E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
3
Suhu : 36,5ºC
VAS : 7
Status gizi : TB : 165 cm, BB : 58 Kg, BMI : 21,3 kg/m2
(normoweight)
Kepala : Mesosefal
Leher : Kaku kuduk (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis
Jantung :
I : Iktus kordis tidak tampak
Pa : Iktus kordis teraba di 2 cm medial linea medio clavicularis
sinistra, spatium intra costalis V sinistra
Per : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : Suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru :
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Per : Sonor di seluruh lapangan pandang paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut :
I : Datar, venektasi (-)
A : Bising usus (+) normal
Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Per : Timpani di seluruh lapangan perut, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-)
Regio lumbal + sacral :
I : hiperemis (-), deformitas (+)
4
Pa : nyeri tekan (+)
Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal
2. Status Psikikus
Cara berpikir : Realistis
Perasaan hati : Eutimik
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
3. Status neurologis
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetri : (+)
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : Lurus
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
C. Susunan saraf pusat
Nervi craniales I : Dalam batas normal
Nervi craniales II : Dalam batas normal
Nervi craniales III : Dalam batas normal
5
Nervi craniales IV : Dalam batas normal
Nervi craniales V : Dalam batas normal
Nervi craniales VI : Dalam batas normal
Nervi craniales VII : Mengerutkan dahi +/+
Menutup mata +/+
Memperlihatkan gigi : dalam batas normal
Perasaan lidah 2/3 depan dalam batas normal
Nervi craniales VIII : Dalam batas normal
Nervi craniales IX : Dalam batas normal
Nervi craniales X : Dalam batas normal
Nervi craniales XI : Dalam batas normal
Nervi craniales XII : Dalam batas normal
D. Badan dan anggota gerak
Motorik
Respirasi : Thorakoabdominal
Duduk : Dalam batas normal
Bentuk collumna vertebralis : kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
Pergerakan collumna vertebralis : Dalam batas normal
Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas : Tidak diperiksa
Refleks kulit perut tengah : Tidak diperiksa
Refleks kulit perut bawah : Tidak diperiksa
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Perasaan nyeri : (+) (+)
6
Termal : tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
Perasaan getar : tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5-5-5-5-5 5-5-5-5-5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks biceps : (++) (++)
Refleks triceps : (++) (++)
Refleks radius : (++) (++)
Refleks ulna : (++) (++)
Refleks Hoffmann : (-) (-)
Refleks Tromner : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Perasaan nyeri : (+) (+)
Termal : (+) (+)
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
7
Perasaan getar : (+) (+)
Parestesi : (-) (-)
Anggota gerak bawah
Motorik Kanan kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5-5-5-5-5 5-5-5-5-5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks patella : (++) (++)
Refleks Achilles : (++) (++)
Refleks Babinsky : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Schaefer : (-) (-)
Refleks Oppenheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Gonda : (-) (-)
Refleks Bing : (-) (-)
Refleks Mendel-Bechterew : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
8
Perasaan nyeri : (+) (+)
Termal : tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
Perasaan getar : tidak dilakukan
E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : normal
Test Romberg : tidak diperiksa
Ataxia : (-)
Disdiadokinesis : tidak diperiksa
Rebound phenomenon : tidak diperiksa
Dismetri : tidak diperiksa
F. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Myocloni : (-)
Chorea : (-)
G. Alat vegetative
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Ereksi : dalam batas normal
H. Tes tambahan
Tes Nafziger : (+)
Tes Valsava : (+)
9
Laseque : <70 / >70
Kerniq : < 135 / > 135
Bragard : +/-
Sicard : +/-
Patrick : -/-
Kontra Patrck : -/-
Pemeriksaan Penunjang
MRI :
- Spondilosis lumbalis- Degenerasi discus intervertebral L4-L5- Bulging post discus intervertebral L4-L5 dan L5-L1, disertai
pendesakan ringan thecal sac- Tak tampak tumor
IV. RINGKASAN
Seorang laki-laki usia 49 tahun datang dengan keluhan ischialgia dextra, yang
memberat bila pasien bersin, batuk dan mengejan saat sholat, membungkuk,
berdiri dan berjalan terlalu lama sejak ±2 tahun SMRS. Saat itu nyeri hilang
dengan istirahat posisis miring. Kemudian ± 1 bulan SMRS nyeri dirasakan
semakin berat. BAB dab BAK normal. Pasien berobat ke polisaraf dan fisioterapi
yang memberat bila pasien bersin, batuk dan mengejan. Hipestesi dan parestesi di
tempat yang sama. Tidak ada gangguan BAB dan BAK serta fungsi ereksi.
Pemeriksaan :
KU : sakit ringan
Kesadaran : GCS: E4M6V5=15
Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 86x/ menit, reguler
Frekuensi napas : 20 x/ menit, Suhu : 36,8ºC VAS 7
Mata : Pupil bulat isokor ø 3 mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Nn. craniales : N. I – N. XII dalam batas normal
10
Motorik Superior Inferior
Gerakan : (+/ + ) (+/+)
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus : N/N N/N
Trofi : eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi
Ref. Fisiologis : (++/++) (++/++)
Ref. Patologis : -/- -/-
Klonus paha : -
Klonus kaki : -
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Parestesi : (-)
Pemeriksaan tambahan : Laseque : <70o / >70o
Kerniq : < 135o / > 135o
Bragard : +/-
Sicard : +/-
Patrick : -/-
Kontra Patrck : -/-
Test Valsava (+)
Test Nafziger (+)
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Ischilagia bilateral
Diagnosis Etiologik : radiks nervi spinalis L5-S1
11
Problem Rehabilitasi Medik
- Impairment : Nyeri punggung bawah akibat degenerasi discus intervertebral L4-L5 dan bulging post discus intervertebral L4-L5 dan L5-L1, disertai pendesakan ringan thecal sac.
- Disability : Kesulitan dalam aktifitas seperti mengangkat beban berat, sholat.
- Handicap : Tidak ada keterbatasan partisipasi dalam lingkungan
VI. RENCANA AWAL
Assesment :
- Ischialgia dextra ec HNP L4-L5 dan L5-S1- Spondilosis lumbalis
Dx : S : -
O : -
Rx :
Medikamentosa :
Na. diklofenak 50 mg /12 jam p.o
Diazepam 2 mg /12 jam p.o
Ranitidin 150 mg /12 jam p.o
B1, B6, B12 3 x 1 tab (p.o)
Non medikamentosa :
Rehabilitasi medic :
- FT : TENS regio lumbal sacral SWD regio lumbal sacral (2x/seminggu – 4x evaluasi) Back exercise
12
- OP : Korset lumbal
- OT : Proper Body Mechanic
- HP : (-)
- SW : homevisit untuk menilai kondisi lingkungan rumah apakah
didapatkan letak perabotan atau lingkungan rumah yang dapat
memperberat keluhan / penyakit.
Mx : Tanda vital, defisit neurologis
Ex :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita
Menjelaskan kepada pasien untuk dating terapi secara rutin.
Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari kegiatan yang
memperberat penyakitnya.
Menjelaskan kepada pasien mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang.
13
Recommended