I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. K

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Kawin/tidak : Kawin

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Candisari, Kodia Semarang

No.CM : C444600

Tanggal masuk : 18 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 18 April 2014

Dokter Penanggung Jawab Dokter Pembimbing

( ) ( )

Koordinator Coass

( )

1

II. DAFTAR MASALAH

NO

MASALAH AKTIF TGL NO MASALAH PASIF TGL

1 Ischialgia bilateral 18-04-2014

2 HNP L5-S1 18-04-2014

3 Spondilosis lumbalis 18-04- 2014

III. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

1.Keluhan utama : Nyeri pinggang bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Punggung bawah

Onset : ± 2 tahun yang lalu

Kualitas : nyeri cekot cekot di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan

Kuantitas : nyeri dirasakan setiap saat

Kronologi : pasien mengeluh nyeri pinggang bawah menjalar ke kaki kanan

sejak ± 2 tahun yang lalu sebelum berobat, nyeri dirasakan semakin

lama semakin berat, terutama ± 1 bulan terakhir, dirasakan cekot –

cekot, memberat jika berdiri lama namun menahan nyeri, solat

tidak bisa, menyetir tidak bisa, BAB jongkok nyeri, mengejan

nyeri, batuk dan bersin dirasakan nyeri, tidur berbaring terganggu,

nyeri dirasakan berkurang dengan istirahat posisi miring, rasa

kesemutan dan rasa kebal disangkal. Sejak keluhan itu dibawa ke

tempat pijat dan nyeri dirasakan berkurang, ± 1 bulan terakhir ini

tidak nyaman dan dirasakan semakin nyeri kemudian pasien

berobat ke poli saraf di RSDK dan dianjurkan ke MRI dan terapi di

PRU.

Faktor memperingan : istirahat/posisi miring

2

Faktor memperberat : mebungkukan badan, berdiri, dan berjalan terlalu lama

Gejala penyerta : -

3. Riwayat penyakit dahulu

- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

- Riwayat trauma / terjatuh 3 tahun yang lalu 2 kali

- Riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat DM disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi di keluarga (+) ibu

Riwayat kencing manis di keluarga (+) ayah

Riwayat sakit jantung di keluarga (-)

Riwayat stroke di keluarga (-)

Riwayat rematik di keluarga (+) ayah dan ibu

5. Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai arsitek dengan kerja banyak di lapangan,

Istri tidak bekerja. Mempunyai 2 anak, pertama usia 16 tahun (SMA), kedua usia 10 tahun (SD).

Pembiayaan dengan BPJS non PBI

Kesan : Sosial ekonomi cukup.

OBYEKTIF

1. Status praesens

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis GCS E4M6V5 = 15

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

3

Suhu : 36,5ºC

VAS : 7

Status gizi : TB : 165 cm, BB : 58 Kg, BMI : 21,3 kg/m2

(normoweight)

Kepala : Mesosefal

Leher : Kaku kuduk (-)

Dada : Simetris saat statis dan dinamis

Jantung :

I : Iktus kordis tidak tampak

Pa : Iktus kordis teraba di 2 cm medial linea medio clavicularis

sinistra, spatium intra costalis V sinistra

Per : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : Suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Paru :

I : Simetris, statis, dinamis

Pa : Stem fremitus kanan=kiri

Per : Sonor di seluruh lapangan pandang paru

A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Perut :

I : Datar, venektasi (-)

A : Bising usus (+) normal

Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Per : Timpani di seluruh lapangan perut, pekak sisi (+) normal, pekak

alih (-)

Regio lumbal + sacral :

I : hiperemis (-), deformitas (+)

4

Pa : nyeri tekan (+)

Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal

2. Status Psikikus

Cara berpikir : Realistis

Perasaan hati : Eutimik

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

3. Status neurologis

A. Kepala

Bentuk : Mesosefal

Simetri : (+)

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : Lurus

Pergerakan : Bebas

Kaku kuduk : (-)

C. Susunan saraf pusat

Nervi craniales I : Dalam batas normal

Nervi craniales II : Dalam batas normal

Nervi craniales III : Dalam batas normal

5

Nervi craniales IV : Dalam batas normal

Nervi craniales V : Dalam batas normal

Nervi craniales VI : Dalam batas normal

Nervi craniales VII : Mengerutkan dahi +/+

Menutup mata +/+

Memperlihatkan gigi : dalam batas normal

Perasaan lidah 2/3 depan dalam batas normal

Nervi craniales VIII : Dalam batas normal

Nervi craniales IX : Dalam batas normal

Nervi craniales X : Dalam batas normal

Nervi craniales XI : Dalam batas normal

Nervi craniales XII : Dalam batas normal

D. Badan dan anggota gerak

Motorik

Respirasi : Thorakoabdominal

Duduk : Dalam batas normal

Bentuk collumna vertebralis : kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)

Pergerakan collumna vertebralis : Dalam batas normal

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : Tidak diperiksa

Refleks kulit perut tengah : Tidak diperiksa

Refleks kulit perut bawah : Tidak diperiksa

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) (+)

Perasaan nyeri : (+) (+)

6

Termal : tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik : (+) (+)

Perasaan lokalis : (+) (+)

Posisi : (+) (+)

Perasaan getar : tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : + +

Kekuatan : 5-5-5-5-5 5-5-5-5-5

Tonus : Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : (++) (++)

Refleks triceps : (++) (++)

Refleks radius : (++) (++)

Refleks ulna : (++) (++)

Refleks Hoffmann : (-) (-)

Refleks Tromner : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) (+)

Perasaan nyeri : (+) (+)

Termal : (+) (+)

Diskriminasi dua titik : (+) (+)

Perasaan lokalis : (+) (+)

Posisi : (+) (+)

7

Perasaan getar : (+) (+)

Parestesi : (-) (-)

Anggota gerak bawah

Motorik Kanan kiri

Pergerakan : + +

Kekuatan : 5-5-5-5-5 5-5-5-5-5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks patella : (++) (++)

Refleks Achilles : (++) (++)

Refleks Babinsky : (-) (-)

Refleks Chaddock : (-) (-)

Refleks Schaefer : (-) (-)

Refleks Oppenheim : (-) (-)

Refleks Gordon : (-) (-)

Refleks Gonda : (-) (-)

Refleks Bing : (-) (-)

Refleks Mendel-Bechterew : (-) (-)

Refleks Rosolimo : (-) (-)

Klonus paha : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) (+)

8

Perasaan nyeri : (+) (+)

Termal : tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik : (+) (+)

Perasaan lokalis : (+) (+)

Posisi : (+) (+)

Perasaan getar : tidak dilakukan

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : normal

Test Romberg : tidak diperiksa

Ataxia : (-)

Disdiadokinesis : tidak diperiksa

Rebound phenomenon : tidak diperiksa

Dismetri : tidak diperiksa

F. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Myocloni : (-)

Chorea : (-)

G. Alat vegetative

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

Ereksi : dalam batas normal

H. Tes tambahan

Tes Nafziger : (+)

Tes Valsava : (+)

9

Laseque : <70 / >70

Kerniq : < 135 / > 135

Bragard : +/-

Sicard : +/-

Patrick : -/-

Kontra Patrck : -/-

Pemeriksaan Penunjang

MRI :

- Spondilosis lumbalis- Degenerasi discus intervertebral L4-L5- Bulging post discus intervertebral L4-L5 dan L5-L1, disertai

pendesakan ringan thecal sac- Tak tampak tumor

IV. RINGKASAN

Seorang laki-laki usia 49 tahun datang dengan keluhan ischialgia dextra, yang

memberat bila pasien bersin, batuk dan mengejan saat sholat, membungkuk,

berdiri dan berjalan terlalu lama sejak ±2 tahun SMRS. Saat itu nyeri hilang

dengan istirahat posisis miring. Kemudian ± 1 bulan SMRS nyeri dirasakan

semakin berat. BAB dab BAK normal. Pasien berobat ke polisaraf dan fisioterapi

yang memberat bila pasien bersin, batuk dan mengejan. Hipestesi dan parestesi di

tempat yang sama. Tidak ada gangguan BAB dan BAK serta fungsi ereksi.

Pemeriksaan :

KU : sakit ringan

Kesadaran : GCS: E4M6V5=15

Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 86x/ menit, reguler

Frekuensi napas : 20 x/ menit, Suhu : 36,8ºC VAS 7

Mata : Pupil bulat isokor ø 3 mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Nn. craniales : N. I – N. XII dalam batas normal

10

Motorik Superior Inferior

Gerakan : (+/ + ) (+/+)

Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus : N/N N/N

Trofi : eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi

Ref. Fisiologis : (++/++) (++/++)

Ref. Patologis : -/- -/-

Klonus paha : -

Klonus kaki : -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Parestesi : (-)

Pemeriksaan tambahan : Laseque : <70o / >70o

Kerniq : < 135o / > 135o

Bragard : +/-

Sicard : +/-

Patrick : -/-

Kontra Patrck : -/-

Test Valsava (+)

Test Nafziger (+)

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Ischilagia bilateral

Diagnosis Etiologik : radiks nervi spinalis L5-S1

11

Problem Rehabilitasi Medik

- Impairment : Nyeri punggung bawah akibat degenerasi discus intervertebral L4-L5 dan bulging post discus intervertebral L4-L5 dan L5-L1, disertai pendesakan ringan thecal sac.

- Disability : Kesulitan dalam aktifitas seperti mengangkat beban berat, sholat.

- Handicap : Tidak ada keterbatasan partisipasi dalam lingkungan

VI. RENCANA AWAL

Assesment :

- Ischialgia dextra ec HNP L4-L5 dan L5-S1- Spondilosis lumbalis

Dx : S : -

O : -

Rx :

Medikamentosa :

Na. diklofenak 50 mg /12 jam p.o

Diazepam 2 mg /12 jam p.o

Ranitidin 150 mg /12 jam p.o

B1, B6, B12 3 x 1 tab (p.o)

Non medikamentosa :

Rehabilitasi medic :

- FT : TENS regio lumbal sacral SWD regio lumbal sacral (2x/seminggu – 4x evaluasi) Back exercise

12

- OP : Korset lumbal

- OT : Proper Body Mechanic

- HP : (-)

- SW : homevisit untuk menilai kondisi lingkungan rumah apakah

didapatkan letak perabotan atau lingkungan rumah yang dapat

memperberat keluhan / penyakit.

Mx : Tanda vital, defisit neurologis

Ex :

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita

Menjelaskan kepada pasien untuk dating terapi secara rutin.

Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari kegiatan yang

memperberat penyakitnya.

Menjelaskan kepada pasien mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang.

13