View
23
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
1
LAPORAN PMKP
JANUARI - DESEMBER
TAHUN 2018
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Ari Canti untuk menjadi salah satu rumah sakit tebaik
di Bali Tahun 2020, untuk itu RSAC melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan Standart Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di
setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendapatkan keputusan.
Rumah Sakit Ari Canti membuat program dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan menetapkan indikator yaitu : Indikator Area Klinik, Indikator Area Manajemen,
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator yang dipilih dari JCI's Library of Measure ,
Analisis Tren Kejadian Yang Tidak Diharapkan, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari
indikator SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan
alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua
harus > 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai hasil valid.
Laporan PMKP Tahunan 2018 ini dibuat bertujuan mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja. Dalam laporan ini pembandingan
(benchmark) hasil pemantauan indikator Rumah Sakit Ari Canti dilakukan dengan Rumah Sakit
Puri Raharja masih dilaksanakan secara berkala setiap triwulan sesuai dengan standart KARS.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ari
Canti (Januari - Desember) 2018
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Ari Canti melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar
3
PMKP 3 dan 7 dalam periode Januari – Desember 2018 di tiap-tiap unit dan
instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Dinginkan dari data sebagai
berikut (standar PMKP 7):
1) Reaksi transfusi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anestesi
6) Wabah penyakit menular
d. Dievaluasi pelaksanaan Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinikal Pathway (CP).
e. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim /
komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai
berikut:
1) Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
3) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
f. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit mengenai pelaksanaan
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ari
Canti.
4
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
JANUARI - DESEMBER
TAHUN 2018
A. Kegiatan Pokok Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
2. Keselamatan Pasien /Manajemen Resiko Klinis
B. Rincian Kegiatan
1. Upaya Peningkatan Mutu
1. Melakukan pengukuran mutu untuk :
1) Indikator area klinis (indikator riset tidak dilakukan karena Rumah Sakit
Ari Canti bukan Rumah Sakit Pendidikan)
2) Indikator International Library
3) Indikator area manajemen
4) Indikator sasaran keselamatan pasien
5) Indikator KTD
2. Melaksanakan diklat PMKP untuk :
1) Pimpinan Rumah Sakit, ketua komite termasuk komite PMKP
2) Penanggungjawab pengumpul data serta petugas pengumpul data
3) Seluruh staf RS
3. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis meliputi :
1) Memilih area prioritas
2) Implementasi 5 Clinikal Pathway
3) Audit pasca implementasi
4. Melakukan pengukuran mutu unit kerja :
Monitoring mutu unit kerja dilaksanakan melalui pemantauan indikator pada
Program PMKP dimasing – masing unit kerja yang diambil dari indikator
Standart Pelayanan Minimal (SPM). Pengumpulan datanya menggunakan
formulir pengumpulan data terintegrasi.
5. Melakukan pengukuran mutu untuk pelayanan yang dikontrakkan yang
meliputi kontrak klinis maupaun non klinis
5
6. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
Monitoring kinerja dilaksanakan oleh Tim Penilaian Kinerja dengan
memasukkan unsur mutu dan keselamatan pasien sebagai salah satu dasar
penilaian kinerja untuk staf klinis dan staf non klinis, penilaian kinerja
direktur, serta penilaian kinerja unit dan rumah sakit.
7. Melakukan koordinasi dengan komponen pengukuran mutu lainnya
(pengukuran mutu spesifik lainnya)
1) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
2) Pengendalian mutu di laboratorium klinis
3) Morning report di unit medis
2. Rincian Kegiatan Keselamatan Pasien/ Manajemen Resiko Klinis
a. Menerapkan manajemen resiko klinis melalui penyususnan Risk Register
b. Melaksanakan pelaporan data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP) melalui investasi
sederhana dan RCA (Root Cause Analysis)
d. Melaksanakan dan mendokumentasi FMEA dan rancang ulang
C. Rapat Mutu
Rapat mutu tingkat mutu dilakukan setiap bulannya, sedangkan pelaporan pencapaian
indikator PMKP rumah sakit dilaksanakan setiap triwulan dengan menghadirkan direktur
PT Ari Canti Husada, direktur RS, dan seluruh pejabat pengumpul data. Disampaikan juga
teknik PDSA bila ada indikator PMKP yang belum mencapai target. Rapat tahunan
dilaksanakan pada Januari 2019.
D. Pembanding Data / Brenchmarking
Brenchmarking dilakukan dengan RSU Puri Raharja
E. Validasi Data
Validasi data dilaksanakan sesuai dengan ketentuan validasi. Hasil validasi disampaikan
dalam lampiran laporan ini.
F. Menyusun Laporan
Komite PMKP menyusun laporan setiap 3 bulan dan dilaporkan kepada Direktur RS dan
Direktur PT Ari Canti Husada. Selain itu juga dilakukan feedback kepada unit terkait
tentang hasil pemantauan indikator selama 3 bulan melalui pertemuan berkala serta
menyusunan rencana tindak lanjutnya.
6
G. Publikasi Data
Publikasi data dilaksanakan berkoordinasi dengan bagian IT dan Humas. Publikasi melalui
website rumah sakit dan network intern rumah sakit.
7
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN ANALISA
A. Evaluasi Program PMKP Tahun 2018
No Kegiatan Evaluasi
1. Rapat PMKP setiap 3 bulan Sudah dilaksanakan
2. Pengumpulan data indikator mutu Dilaksanakan setiap bulan
3. Monitoring kepatuhan terhadap PPK dan CP Belum dapat berjalan optimal
4. Analisis data mutu Sudah dilaksanakan
5. Evaluasi proses perbaikan Belum semua rekomendasi
dapat dituntaskan
6. Analisa data mutu Sudah dilaksanakan
7. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Sudah dilaksanakan
8. Pelatihan PMKP untuk pimpinan dan staf Sudah dilaksanakan
9. Menyusun laporan PMKP Dilaksanakan setiap sebulan
dan 3 bulan
10. Menyusun rancangan program PMKP tahun 2019
Mulai disusun Desember
2018, diberlakukan 2 Januari
2019
20
B. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator
1. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator Mutu Klinik
Analisa capaian indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Darah Lengkap Pada Pasien
Rawat Jalan Di IGD capaian sudah mencapai target bahkan lebih cepat dari target yang
ditetapkan
21
Analisa capaian indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen sudah mencapai hal yang
memuaskan, tidak ada angka kegagalan dalam pelayanan rontgen
Pemberian Obat Cortikosteroid Untuk Pasien Dengan Asthma Pada Anak Saat Dirawat di
Rumah Sakit (JCI) sudah mencapai target, dan pada bulan April, Mei, Juli, September dan
Oktober, tidak ada data pasien yang terkumpul yang berkaitan dengan hal ini
22
Pengkajian Pre-Anasthesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-Operasi Elektif Dengan Anasthesi
Umum pada bulan Januari sampai dengan Agustus belum mencapai target, namun pada bulan
selanjutnya sudah dapat memenuhi target, akan dilakukan pendekatan dan sosialisasi kembali
kepada DPJP dan petugas bersangkutan agar lebih konsisten menjalankan aturan yang sudah
ditetapkan
23
Analisa capaian indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan di Rawat Inap hasil data masih fluktuatif, belum mencapai target. Upaya
perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan peran kepala ruangan, kepala unit dan kepala
tim jaga untuk mengingatkan DPJP dalam melengkapi rekam medis
Analisa capaian indikator Angka Kejadian Dekubitus Grad II/Lebih Akibat Perawatan
Rumah Sakit adalah: tidak ada kejadian decubitus
24
2. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator di Area Manajemen
Analisa capaian indikator Jumlah Kekosongan stock Esensial Formularium RS pada bulan
April s.d Juni sudah memenuhi target namun ada di bulan-bulan lainya yang belum mencapai
target, tetapi kekosongan tersebut tidak mempengaruhi kualitas pelayanan karena masih bisa
disubsitusi artinya masih dapat digantikan dengan farmasi lainnya Upaya yang dilakukan
adalah meningkatkan peran staf farmasi untuk memantau stock obat terutama formularium
dan mensosialisasi prosedur jika terjadi kekosongan obat.
25
Pada indicator ini setiap bulanya sudah memenuhi target 100%, diharapkan dapat
dipertahankan pada bulan-bulan berikutnya
Analisa capaian indikator Insiden Tertusuk Jarum adalah pada bulan Juli, September,
Oktober, November, dan Desember ada perawat yang terusuk jarum setelah melakukan
26
tugasnya. Tindak lanjutnya adalah melaksanakan spo jika terjadi insiden tertusuk jarum dan
mengingatkan setiap unit untuk berhati hati dalam melaksanakan tugasnya.
Analisa capaian indikator Pemanfaatan Alat CT Scan Kepala Dalam Proses Penegakan
Diagnose Pasien telah mencapai target yang ditetapkan
Analisa capaian indikator kepuasan pelanggan yang di fokuskan tentang kepuasan pasien
rawat inap terhadap perawat rawat inap telah mencapai target yang ditetapkan.
27
Analisa capaian indikator Cost Recovery Rate = telah mencapai target, diharapkan capaian
ini dapat dipertahankan
3. Grafik Dan Analisa Capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Analisa capaian indikator Ketepatan Identifikasi Pasien Pada Gelang Identitas adalah: ada
beberapa yang tidak memenuhi target yaitu pada bulan Februari, Juli, September. Diharapkan
28
pada bulan selajutnya dapat lebih konsisten lagi. Akan dilakukan sosialisasi dan penyegaran
kembali tentang SPO pemasangan gelang idenrifikasi pasien
Analisa capaian indikator Instruksi TBK belum bisa memenuhi target dengan berbagai
kendala, hal ini berkaitan dengan disiplin dan ketaatan staf terkait untuk menjalakan hal
tersebut.
Analisa capaian indikator Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi masih
ada yang belum mencapai target yaitu pada bulan Januari, Februari dan Juni, langkah
29
perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan kepatuhan petugas farmasi terhadap SPO,
serta meningkatkan monitoring kinerja staf oleh kepala instalasi farmasi.
Analisa capaian indikator Kepatuhan Pelaksanaa Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang
Akan Dilakukan Tindakan Operasi belum mencapai target, langkah perbaikan adalah
meningkatkan kepatuhan operator operasi dengan sosialisasi pentingnya site marking untuk
pasien safety serta meningkatkan peran staf OK untuk mengingatkan operator operasi
melakukan site marking sebelum tindakan
Analisa capaian indikator Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan
Kebersihan Tangan Dengan Metode 6 langkah dan 5 Moment belum mencapai target,
30
langkah perbaikan yang dilakukan adalah meningkatkan peran PPI dalam melakukan
sosialisasi dan audit cuci tangan.
Analisa capaian indikator Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan /
Kematian Di Rawat Inap sudah memenuhi target dan tidak ada insiden pasien jatuh
31
4. Indikator JCI Library Of Measure
Pemberian Obat Cortikosteroid Untuk Pasien Dengan Asthma Pada Anak Saat Dirawat di
Rumah Sakit (JCI) sudah mencapai target, dan pada bulan April, Mei, Juli, September dan
Oktober, tidak ada data pasien yang terkumpul yang berkaitan dengan hal ini
Persentase Pasien Dengan Infark Miocard Akut Yang Mendapatkan Pengobatan Aspirin
Dalam 24 Jam sejak Masuk RS sudah mencapai target 100%, diharapkan unit terkait bisa
mempertahankannya
32
Analisa capaian indikator Angka Kejadian Dekubitus Grad II/Lebih Akibat Perawatan
Rumah Sakit adalah: tidak ada kejadian decubitus
C. Program Mutu Spesifik Lainnya
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
Pelaporan Pemantauan Program PMKP di setiap unit kerja dilakukan oleh masing-
masing Kepala Unit/instalasi dan berkoordinasi dengan komite PPI serta Unit
Keselamatan Pasien.
2. Pemantauan Mutu di Instalasi Laboratorium
Adanya kerjasama dengan laboratorium luar
3. Morning Report di UNIT MEDIS setiap hari kecuali hari Minggu
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal
b. Evaluasi dan tindak lanjut diakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
4. Audit Medik di Komite Medik
Akan dilaksanakan audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical pathway.
5. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan hanya diadakan jika ada kasus yang perlu di audit,selama bulan
April – September tidak ada audit keperawatan
33
REKOMENDASI
A. Rekomendasi Direktur RS
1. PMKP agar menjadi hal yang utama yang harus diperhatikan oleh seluruh unit
pelayanan dan unit kerja RSAC baik yang manajerial maupun fungsional.
2. Kepatuhan DPJP perlu ditingkatkan hal ini akan disampaikan pada rapat komite
medis
3. Indikator PMKP saat penting sebagai tolak ukur pencapaian mutu dan keselamatan
pasien sehingga perlu diperbaiki capaiannya
4. Fungsi pengawasan dari atasan kepada staf nya agar ditingkatkan agar capaian
indikator meningkat
B. Rekomendasi Direktur PT Ari Canti Husada
1. Mengingat lokasi RSAC strategis diharapkan bisa meningkatkan mutu pelayanan
2. RS Ari Canti harus mempunyai inovasi pelayanan dan pengembangan diri pada
sumber daya manusianya sehingga dapat meningkatkan persaingan mutu antar rumah
sakit.
34
BAB IV
PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan.
Laporan hasil pencapaian Indikator PMKP RSAC Tahun 2018 ini dapat dijadikan
acuan bagi pengelola di RSAC untuk selalu melakukan perbaikan mutu layanan serta
menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan di RS Ari Cant
35
Recommended