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Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : thérapeutique

le membre supérieur après AVC

Les nouvelles techniques de

rééducation en pratique

« courante »

Pr Isabelle bonan

Service MPR

CHU Rennes

Isabelle.bonan@chu-rennes.fr

Introduction

l’atteinte motrice du membre supérieur après AVC

est sévère et persistante.

Elle diminue l’autonomie des sujets pour de

nombreux actes de la vie quotidienne et constitue

donc un enjeu important lors de la prise en charge

en médecine physique et de réadaptation.

Récupération Mb Sup

° 80% des AVC ont une atteinte MS

° Forte corrélation

récupération fonctionnelle / sévérité déficit initial

° 30 à 40% récupèrent préhension utile*

° Les récupérations les plus complètes se font

< 2 mois

° Récupération max entre 3 et 6 mois

mais potentiel fonctionnel d'amélioration > 1 an

*Delden 2009

Pourquoi potentiel moins bon

Vascularisation cérébrale

Manque motricité

En particulier des extenseurs

Pb sélectivité commande, rapidité

Pb anesthésie

Spasticité

Douleur

raideur

Préhension

Les activités bimanuelles

boire au bol, ouvrir bouteille, pot, médicament, Se laver, se vêtir…

Gestes nécessitant force

couper la viande, port de charge

Gestes nécessitant dextérité

écrire, coudre, bricoler

Gestes nécessitant rapidité

boutonner, bricolage, écrire selon latéralité

Objectifs de la rééducation

Statégie: tout faire pour récupérer avant de compenser

Multiples approches rééducatives, basées sur :

* Plasticité cérébrale

* Apprentissage

Apprentissage

Stimulations

Diversifiées

Environnement riche

répétées

Finalisées

Effet « dose »

Rétroaction=feedback

Motivation

Réussite=feedback augmenté

Les techniques de neuro facilitation

(Bobath et dérivées)

→Peu ou pas d’effet sur la récupération,l’autonomie, la qualité de vie

Logigian MK 1983

Lord JP et Halle KH 1986

Basmajian VJ 1987

Edzard E 1990

Hummelsheim H 1995

Butefish C 1995

Hafsteinsdottir TB 2007

La rééducation habituelle:

programmes de réapprentissage

moteur

1996

Influence de la rééducation sur la

réorganisation cérébrale

Nudo 1996 = une étude

fondatrice

Étude antérieure:après lésion représentation de la main au niveau du cortex sain adjacent à la lésion

Utilisation microstimulation pour cartographie cortex moteur

Réorganisation du cortex adjacent à la

lésion

4 singes entrainés tâche motrice

AVC induit par électrocoagulation

zone motrice de la main

rééducation intensive= 4

semainesniveau anté AVC

Résultats: extension de la zone

motrice de la main sur zone du

coude et épaule, extension +

importante des zones du poignet

et avant-bras

Les « Nouveaux » Concepts Syndrome de non utilisation acquise

contrainte induite, robots

Notion de neurone miroir

imitation, thérapie par miroir

imagerie motrice (mentale)

Collaboration interhémisphérique

gestes bimanuels, robot

Feedback +/- augmenté

robot, miroir, réalité virtuelle

faciliter réorganisation du geste sans faire appel à une production motrice

Exercices « orientés vers la tâche à accomplir »

acte signifiant, importance des répétitions

applications: équilibre, transferts, marche, Mb Sup.

intérêt: robots, réalité virtuelle

Compétition interhémisphérique

Evaluation

Déficiences-limitations activités

L’examen des déficiences

400 points, jamar, nine hole peg

test, BBT

Bilan 400 points

4 épreuves

mobilité

force

dextérité

coordination

bimanuelle

L'échelle sensorimotrice de Fugl-

Meyer

Largement utilisée dans la littérature,

considérée comme un « gold standard »

Un changement de score total inférieur à

10 points peut être du à une simple erreur

de mesure et ne reflète pas forcément un

changement significatif de la motricité

ECHELLE DE FUGL MEYER

MEMBRE SUPERIEUR

Epaule / Coude / Avant-bras

Réflexes

Motricité volontaire en synergie

synergie en flexion porter la main à l’épaule, l’oreille,:

Synergie en extension porter la main vers le membre inférieur controlatéral,

Motricité volontaire associant des synergies en flexion et en extension

Main lombes, Flexion de l’épaule Pronosupination de l’avant-bras

Motricité volontaire avec peu ou pas de synergie

épaule

coude

Stabilité du poignet(Maintenir le poignet en dorsiflexion à 15°))

Flexion extension du poignet

Circumduction du poignet

C- Main

I. Flexion globale de tous les doigts

II. Extension globale de la position de flexion complète active ou passive

III. Préhension A en crochet (attraper une anse, le pouce n’intervient pas

IV. Préhension D palmaire (tenir un cylindre à pleine main)

V. Préhension E sphérique (balle de tennis)

VI. Préhension B Sub termino-latérale (tenir un papier)

VII. Préhension C pince pouce-index (tenir un crayon)

Coordination – Vitesse

Doigt – nez rapidement, 5 fois, les yeux fermés

I. Tremblement :

II. Dysmétrie

III. Vitesse

ARAT

19 items répartis en quatre sous-échelles : « grasp », « grip », « pinch » et « gross function »

Chaque membre supérieur est testé séparément

différents types de prises, fines ou grossières, utilisées en vie quotidienne, ainsi que la motricité proximale.

Action Research Arm Test ARAT

Saisir: / 18

ramasser un bloc de bois de différentes tailles, ramasser balle , ramasser pierre.

Tenir: / 12

1: transvaser eau d’un verre vers un autre, pincer

Tube, mettre rondelle au dessus d’un boulon.

Pincer: / 18

Billes de différentes tailles entre différents doigts

Mouvements globaux: /9

placer main derrière la tête, sur le dessus de la tête, mettre la main à la bouche.

Wolf Motor Function Test

15 tâches de complexité croissante.

Les six premières tâches évaluent plutôt le déficit moteur des patients.

Les neuf tâches suivantes comprennent des mouvements plus élaborés avec manipulations d'objets.

chronométrées (temps maximum = 2 mn)

évaluées qualitativement par deux scores.

Ses résultats sont corrélés avec ceux du sous-score « membre supérieur » de Fugl-Meyer.

Motor Activity Log

entretien semi-structuré

fonction et la qualité des mouvements du membre supérieur lors d'activités de la vie quotidienne

26 activités réalisées dans la semaine précédente sont autoévaluées de manière quantitative (score de 0 à 5) et qualitative (score de 0 à 5) par le patient.

Cette échelle est utilisée dans les études évaluant la contrainte induite

La rééducation

Quelles sont les nouveautés ?

Rapport avec les nouveaux concepts

Comment les utiliser

A qui les proposer

Quels sont les études importantes

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Module : équilibre

La thérapie par contrainte

induite

Deux mécanismes utilisés

Immobilisation du membre supérieur atteint

Et

Rééducation intensive

Contrainte du membre supérieur sain

Lutte contre cercle vicieux:

Membre supérieur malhabile

Echec

Utilisation + facile membre supérieur sain

Diminution de la représentation cérébrale

Sous utilisation récupération éventuelle

Main de singe après stimulations répétées

La technique de référence

protocole de Taub

Immobilisation 90 % temps de marche

6 h de rééducation intensive

Décomposition tâches

Répétitions+++

progression

5j/semaine pendant 2 semaine

Sélection des patients

Phase aigue ou chronique

Extension du poignet 10°, au moins 2

MCP 10°, pouce 10°

Spasticité modérée

Tr sensibilité modéré

Tr cognitifs

Exclusion fonctionnelle du mb sup

Troubles psychologiques

+ facile si capacité à marcher sans AT

En pratique

Obtenir adhésion du patient (médecin)

contrat

Encadrement du programme par ergo

Présence ergo 1er repas

Aménager le temps de port de la contention

Définir le déroulement toilettes, repas, déplacements

Évaluation avant, après

La contention du Mb sup sain

Le programme de rééducation

Le plus possible

monomanuel

Sensibiliser AS,

Axer le programme des kiné, éducateur sportif sur le membre supérieur

Favoriser Autorééducation

Utiliser robot

Les interrogations

Négligence

Mb sup dominant/non dominant

Degré de sensibilité

Entraînement du MS par "contrainte induite

Effet positif

Sur AVC chroniques

Wolf S.L et al 1989, Taub E. et al 1993,

Knukel A. et al 1999, Miltner W.H.R et al 1999,

Dettmers C. 2004

Sur AVC récents

Bromerick A.W. et al 2000, Page SJ 2005

Wolf SL. et al 2006 (étude EXCITE)

Etude EXCITE Wolf SL. et al 2006

1er AVC (3 à 9 mois)

222 patients

CIMT + 6 heures/j de rééducation

effet positif sur la motricité

maintenu à un an (Wolf Motor Function Test et Motor Activity

Log)

Mais effet lié au surentraînement du

MS déficient?

(Van Den Lee J 2003, Page S 2004)

B Médée 2010

Etude d’un cas d’abord CI puis entrainement

intensif

ETUDE SUR UNE PATIENTE (B Medée)

Femme de 32 ans

Antécédent d’HTA

sevère

AVC ischémique

lacunaire au niveau

de la capsule interne

gauche en 2004

LE PROTOCOLE

Pré-test 1

Pré-test 2 contrainte

Post-test 1

Post-test 2

Post-test 3

Rééducation

intensive

Post-test 1

Post-test 2

Post-test 3

2 semaines 1 mois 1 mois

stabilisation

Vidéos

En résumé CI

Au membre supérieur, la contrainte induite (Taub, 1993) est la technique de rééducation dont l’efficacité est prouvée

Elle repose sur une augmentation majeure du temps de rééducation à 6 heures par jour 5j/7 et une utilisation obligée du membre parétique 12h par jour pendant 15 jours

Une certaine réticence des thérapeutes

mais critères sélection patients restreints, peu de sujets peuvent en bénéficier.

Le temps de rééducation non compatible, donc aménagement de la technique

à implanter +++ dans les services

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Module : thérapeutique

La thérapie en miroir

La rééducation par rétroaction visuelle modifiée

Effet neurone miroir

activation neurone miroir par l’observation du

geste dans le miroir

Feedback augmenté

On fait croire au patient que sa motricité est

meilleure que ce qu'elle est

Motivation

(Ramachandran V.S. et al 1998 chez l'amputé )

Effet miroir

Les neurones miroirs = catégorie de neurones qui présentent une activité à la fois lorsqu'un individu exécute une action et

lorsqu'il observe un autre individu exécuter une même action, d'où le terme miroir.

sont supposés jouer un rôle dans des capacités cognitives liées à la vie sociale notamment pour l'empathie, mais également pour l'apprentissage grâce à la capacité d'imitation.

Decety 1997, Iacoboni 1999)

Technique avec gestes bimanuels

Activité bimanuelle

→ création de l’illusion d’une synchronisation

bimanuelle parfaite

→facilitation motrice par la levée de l’inhibition

exercée par l’hémisphère sain sur

l’hémisphère lésé

→fibres corticospinales non décussées à

destinée de la motricité proximale

La rééducation par rétroaction visuelle modifiée (1)

Par un système de projection d'images virtuelles,

"il est possible de rebâtir des

capacités de modélisation ou de

faciliter une réorganisation de

l'émulateur (du geste) sans faire

appel à une production motrice"

P. Giraux et al 2003

Autre technique

Indications Membre supérieur hémiplégie

Douleur fantômes amputés

algneurodystrophie

En pratique

Protocole non défini

30 mn/j pdt 4 semaines

Mouvements du membre supérieur

Répétés

Différents types

Bimanuel ou non

Seul ou thérapeutes

Yazuver G 2008

1ère étude contrôlée

Simple miroir dans le plan sagittal reflétant l’image

du MS sain à la place du MS déficient

40 AVC < 1 an (Délai 3 mois à 1 an)

30mn/j en plus du ttt habituel

5j/sem/4 semaines

meilleure motricité (mais sur Brunnstrom)

et autonomie (MIF) à 1 et 6 mois

Etude cross over

Delai ≥6 mois (moyenne=4,8 ans)

15 min, 2/j

6j/semaine, 4 semaines

mouvements des 2 côtés

Avant bras et main

Altschule 1999

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Module : thérapeutique

Imagerie mentale

Représentation consciente d’une action

responsable d’une activation du système

moteur

Nécessité capacités d’imagerie mentale

« Chaotic motor imagery »

(Sharma 2006,Simmons 2008)

→motor imagery questionnaire

2 types

Acteur de l’exécution imaginaire de la tâche

Spectateur

Les 2

Imagerie motrice « motor imagery »

- très utilisée chez les sportifs

- améliore les performances d'une tache par rapport à l'absence d'entraînement

(Feltz TR 1983)

- Simulation mentale et exécution du mouvement :

mêmes structures (IRM f - PET Scan)

(Jeannerod 1994, Lang 96, Gerardin 2000)

En pratique

Répéter mentalement des gestes de la vie

quotidienne que le sujet a vus exécuter au

préalable par un tiers

Mental Practice Page 2007

32 AVC chroniques (3,6ans), déficit modéré

30mn /j /6sem

les 2 gpes font tâches idem (ex attraper une tasse, tourner

les pages d’un journal, utiliser un crayon)

Le gpe MP fait en + MP du geste après relaxation,

imagination de l’environnement, réalisation

gestes=30mn

évaluation ARAT, Fugl Meyer

groupe MP meilleures performances

Franceschini 2010

AVC≥6 mois

Pas de groupe contôle (mais phase observation 30 j avant le traitement)

5 séances/semaine pdt 4 semaines (40 mn)

Réalisation de vidéoclip d’actions vie courante, sous différents angles, division en 3 ou 4 actes de 3 mn

Phase observation

Phase imitation

Amélioration et maintien du gain

Barthel, frenchay Arm Test, Fugl Meyer

Ex de tâches

Nettoyer la table

Se brosser

Se laver les mains

Manger une pomme

Prendre une bouteille

Ouvrir une boite

Se servir d’une fourchette

Se laver les dents

Prendre des clés et ouvrir

Lire un magazine

…

Au total

à intégrer dans tous les programmes conventionnels de rééducation

Limite: patient capable de faire imagerie mentale

Récupération minimale requise

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Module : thérapeutique

Rééducation bimanuelle

Les principes synchronisation bimanuelle

→existence d’un mécanisme central de coordination bimanuelle (Bernstein 1967)

ex sujet sain (Summers 95, Carson 97)

→facilitation motrice par la levée de l’inhibition exercée par l’hémisphère sain sur l’hémisphère lésé

→fibres corticospinales non décussées activée à destinée pour la motricité proximale

Couplé à l’electrostimulation?

25 AVC 3 gpes

C/couplé/EMG unilat

10° ext poignet et doigts

1h30/j pdt 15 jours

Box and block test, tps de

réaction pour initier

mouvt, capacité

d’endurance

Cauraugh 2002

Couplé à 1 robot=BATRAC

14 patients chroniques

4 fois 5 mn, 3/semaines

pdt 6 semaines

Rythmé par métronome

Pas de groupe control

Effet sur Fugl Meyer,

Wolf motor function test,

force isométrique

Whithall 2000

Mais résultats mitigés pour d’autres études (Matyas 01, Lewis 04)

Généralisation aux tâches non exercées?

Variabilité efficacité inter-sujet très grande

Gestes très basique/complexe

Zones cérébrales (corps calleux)

Main dominante

Couplage FB augmenté (miroir), electrostim, signal auditif, RV, robot……

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Module : thérapeutique

Les Robots du Mb

Sup

intensité de rééducation

effet significatif d’une rééducation plus intensive sur le pronostic des patients après AVC (Langhorne 1996 ; Kwakkel 1997).

Pour un surplus de rééducation de 16 heures (membre inférieur surtout)

3 revues de la littérature Mb sup (Duncan1997; Richards1999; Van der Lee 2001 ) effet positif de l’augmentation du temps de rééducation centré

sur le membre supérieur pour améliorer la fonction de celui-ci.

en phase aigue ou sub-aigue

Répétition du geste (revue cochrane 2009)

Aspect ludique

Feedback

Bimanuel éventuellement

Autorééducation possible

Mit-manus ou In Motion

2 degrés de liberté +/-1

épaule/coude plan Hz

Mode passif /actif aidé/ actif contrarié

Le plus étudié commercialisé en Europe

Robot manipulateur =simple poignée guidée dans un plan

(Fasoli 2003, Krebs 2008)

BI Manu track

Partie distale MS

Flexion extension poignet prono-supination

Passif/actif/assisté

Hesse 2005

22 sujets AVC récent

Finger Trainer Reha-Digit

Doigts maintenus par des roulettes

Vibrations et rotations des roulettes mode passif

Hesse S JNNR 2008 5:21

L’Améo T Wrex

(Feys 1998)

L’Armeo

robot T-wrex (analogue du robot Armeo® déjà

commercialisé en Europe)

Subaigu: efficacité isolée du robot versus un

programme d’autoentrainement est significative mais

limitée 6 à 7 points sur Fugl Meyer à 6 mois (Feys

1998)

Chronique ≥ 6 mois 36 scessions sur 12 semaines

(1h= 1000 mouvements)

Amélioration fugl Meyer (2,88 points) et WMF

En pratique

Exemple armeo (essai multicentrique)

Séances de 1h en autorééducation avec programmation de la progression supervisée

5 jours/semaine

Motricité suffisante (proximale)

Durée 1 mois

Début fin des années 1980 (Glass et Hall 1987)

De très nombreux robots (Lum 2002, 2006, Fasoli 2004, Krebs 2008, Hesse 2005…)

Nombreuses études contrôlées randomisées (revue Mehrholz 2008)

effet + sur la récupération motrice progression moyenne de 4 à 6 points sur l’échelle de

Fugl Meyer (7 à 10% du score maximum). Mais

pas effet fonctionnel (Barthel, MIF) mais appropriées?

.

Kwakkel 2008

toutes les études ont été réalisées sur de petits groupes avec des interventions inhomogènes robots différents

traitement robotique est efficace au moins autant que la rééducation classique

mais efficacité liée à la motivation, au système de réalité virtuelle ou bien au dispositif lui-même?

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Module : thérapeutique

Tâches orientées

Les exercices "orientés sur une tâche" J.H Carr et R.B Shepherd 1987

Equilibre C.Winstein 1989

Marche C.L. Richards 1993 G. K Wakkel et al 1999

Membre supérieur

R.J. Nudo 1996

E. Taub 1997

T.Platz 1999 et 2001

Winstein C.J 2004

Pang MY 2005

Définition?

Geste ayant un objectif, contraint par l’environnement (Shumway 2001)

Mais très disparates! Robot de marche, pg sur tapis de marche, vélo, circuit, transferts, équilibre, atteindre

Pour Mb sup Tâches dites fonctionnelles (grasping), CI, Imagerie

mentale…

Notion de répétition?

Notion intensité?

Règles de base pour l’apprentissage

construire image représentative de l’acte à apprendre

Porter l’attention grâce à laquelle la représentation est amenée à la conscience

Répéter l’acte

« Ainsi grâce à l’organisation particulière du cerveau humain, des muscles phylogénétiquement associés peuvent s’émanciper »

H.S. Frenkel 1907

Platz 2001=les exercices 1.AIMING: hitting targets with a stylus requires fast and accurate arm

movements

2.TAPPING: fast, repetitive alternating movements of index and middle finger

3.CANCELLATION of circles of various sizes with a pen involves small and precise finger/hand movements while stabilizing the upper arm

4.TURNING COINS: requires finger dexterity and forearm pro- and supination

5.MAZE TRACKING: involves precision of slow, continuous, visually guided movements

6.BOLT and NUT: picking up bolts (nonaffected arm) and nuts (affected arm) and screwing nuts on bolts (affected arm) requires finger dexterity, aiming, and steadiness

7.PLACING SMALL OBJECTS: small wooden objects have to be placed on top of each other at different positions in the workspace involving finger dexterity, aiming, steadiness, and partially forearm pro- and supination

8.PLACING LARGER OBJECTS: water-filled jam glasses have to be transported across the workspace and put on top of each other affording manual dexterity, aiming with different weights, and endurance

Pang 2005

Winstein 2004

Tâches répétitives standardisées réalisables avec le degré de récupération de motricité

adapté à la progression de la récupération

atteindre et attraper

But fonctionnel (pointer, attraper, tirer)

FB par thérapeute de la réussite

Progression de façon à encourager et motiver le patient

Résultat Winstein

Pas différent/renforcement moteur

+ efficace si déficit pas trop sévère

Notion de répétition

Notion signification du mouvement

Notion environnement contraint enrichi

Rôle de l ’Environnement enrichi et

de l ’apprentissage exemple Chez l ’animal

Kleim (1996 j of neurosci)

75 rats : 3 conditions

condition acrobatique / motrice simple/ inactivité

Évaluation à 1,2,5,10,20 jours du cortex moteur densité

synaptique, expression FOS (facteur neurotrophique)

Rats Acrobates

progrès habileté (temps nécessaire, nombre de fautes de

pied, hésitations)

nbre synapses/rats

expression de protéine FOS

conclusion

le type d ’expériences affecte différemment le profil

structural et moléculaire des neurones

+ que l ’activité c ’est la condition d ’apprentissage

qui modifie l ’organisation cérébrale

résultats

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DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : équilibre

Stimulation cérébrale

corticale TDCS

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DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : équilibre

Transcranial Direct

Current Stimulation

Courant galvanique

Très simple

Peu onéreux

Stimulation cortex

moteur ou inhibition

Kim 2010

Modalité stimulation/inhibition/sham

10 séances pdt 2semaines

20mn stimulation+ ergo puis 10 mn ergo

Tâches MAL et ARAT

Évaluation fugl Meyer, Barthel

Inhibition>stimulation>sham

Fregni 2005, Hummel 2005, Boggio 2007,

Reis 2009, Kim 2010

Déficit sévère ou non

Aigu ou subaigu

Barthel, NineHole PegTest….

Protocole à préciser

Zones cérébrale à mieux repérer (IRM)

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DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : équilibre

Conclusion

Se battre pour le membre supérieur

Etudes déroutantes car se réclament de plusieurs concepts, mixent les techniques Effet quantité

Effet répétition

Effet FB

Parfois contradictoire Compétition inter hémisphérique

Entraide inter hémisphérique

Beaucoup de techniques

Mais qui, quand, comment, combien de temps?

Contrainte induite: efficace n’importe quel stade

répandue

Récupération suffisante

Coopération

Adaptation individualisée

Thérapie en miroir Séduisant

Adoptée dans qq centres en France (Nancy, St Etienne)

De + en + d’articles

Facile

Possible Recupération modeste

Imagerie motrice Connaître les principes

L’intégrer aux pratiques

Capacité cognitives

Possible Recupération modeste

Bimanuel Beaucoup de littérature

Intéressant

Susceptibilité interindividuelle++++

Que les Cérébrolésés droits?

Tache orientée difficile à individualiser/pratique courante

Garder idée but du geste et qualité environnement

Robots Intéressant qd déficit important

Autorééducation

Bientôt plusieurs équipes françaises équipées

CTDS Très simple

Mais très grossier

Compétition avec TMS (inaccessible)