Le protesi transtibiali « tradizione e innovazione»...Protesi Transtibiali Ginocchiere di...

Le protesi transtibiali« tradizione e innovazione»

Officina Ortopedica OrthosanitTT.OO.Davide, Michele De Martinis

Protesi Transtibiali

Prima di poter parlare di invasi,cuffie,gel minerali e quant’altro riguardi le protesi è necessario chiarire quali sono i livelli delle

amputazioni della gamba

Amputazioni di Gambai livelli di amputazione sono:

Prossimale• la spongiosa della

tuberosità tibiale (1)• Intermedio

diafisi tibia e perone(2)Distale

• l’articolazione tibio-astragalica (3)

I

Protesi Transtibiali

Le amputazioni di gamba sono classificate in tre livelli:

• III° Prossimale• III° Medio• III° Distale

Amputazione transtibilale

Il limite prossimale è determinato dal punto di inserzione del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale,in modo da permettere un’estensione attiva del segmento tibia rispetto al femore

Protesi TranstibialiIII° Prossimale

Protesi TranstibialiIII° medio

III° Distale

Amputazione transtibilale

Per il T.O. il livello migliore per la protesizzazione è sicuramente il livello intermedioNel 1° caso potrebbero sorgere problemi di fissaggio della protesiNel 3° caso l’eccessiva lunghezza del moncone potrebbe comportare problematiche per la scelta del piede o dei componenti propri della protesi

Le protesi TranstibialiINVASATURA

• È l’alloggiamento del moncone• È interfaccia uomo-protesi• Contiene e protegge il moncone• Trasmette il carico (peso corporeo) alla

struttura della protesi

La protesi Transtibiale

È indispensabile che l’invasatura venga costruita in maniera corretta dal punto di vista anatomico e biomeccanico,quindi deve essere personalizzata.

Le protesi transtibiali

Infatti,ogni movimento che si genera tra moncone ed invasatura riduce considerevolmente il controllo della protesi.Provoca insicurezza sia nelle fasi di appoggio che di lancio e,quindi,determina gravi difficoltà nella deambulazione.

Protesi Transtibiali

Tipologie di costruzione delle invasature

• P.T.B. (Patellar Tendom Bearing)• P.T.S. (Protesi Tibiale Sopracondilare)di

Nancy• P.T.K. (Protesi Tibiale di Kegel)• Protesi a contatto totale

Protesi Transtibiale (P.T.B.)

Caratteristiche:• La presa sui condili femorali

è limitata per cui,l’ancoraggio della protesi al moncone deve essere assicurata dal cinturino sovrarotuleo (a)

• L’appoggio sottorotuleo (b)• La controspinta stabilizzante

posteriore (c)

a

bc

Protesi Transtibiale (P.T.S.)Caratteristiche:• La presa sui condili (a)• L’appoggio sottorotuleo (b)• La parete antero-superiore

dell’invasatura che ingloba la rotula al suo interno,aumentando la superficie d’appoggio (c)

• La spinta stabilizzante nel cavo popliteo (d)

Protesi Transtibiali (P.T.K)

Caratteristiche:• La presa sui condili femorali che

fornisce un ottimo sistema di sospensione dell’invasatura evitando il cinturino sovrarotuleo (PTB) (a)

• Appoggio sottorotuleo (b)• La controspinta stabilizzante nel

cavo popliteo (c)

Protesi Transtibiali Invasature a Contatto Totale

La possibilità di sottoporre a carico l’apice del moncone e,di conseguenza,la realizzazione di un’invasatura a contatto totale, permettono di ridurre sensibilmente la concentrazione delle sollecitazioni a livello dell’appoggio sottorotuleo e,soprattutto,del cavo popliteo

L’adozione di questa soluzione protesica è legata oltre alle caratteristiche del moncone,soprattutto alla disponibilità di materiali,utilizzabili per la costruzione della cuffia e dell’appoggio terminale,in grado di ammortizzare in misura realmente efficace le sollecitazioni a cui e soggetto il moncone sottoposto a carichi ,anche elevati.

Protesi Transtibiali

Le protesi transtibiali possono essere eseguite secondo due metodi di costruzione:

• Tradizionale • Scheletrico Modulare

Protesi TranstibialiTradizionali

Il termine “ tradizionale “ sta ad indicare l’uso,soprattutto nel passato,di un materiale da costruzione tradizionale (legno) per la realizzazione delle diverse parti della protesi: invasatura e gambale

Protesi TranstibialiTradizionali

L’introduzione delle resine da laminazione (anni ’60) ha consentito:

• di sostituire il legno nella costruzione di invaso e gambale

• irrobustire e rendere impermeabili le pareti esterne quando vengono ancora costruite in legno

Protesi TranstibialiScheletrico-Modulari

“Modulari” perché la parte compresa tra invaso e piede è costituita da componenti (moduli e articolazioni) facilmente modulabili fra di loro e intercambiabili.

Protesi TranstibialiModulari

Scheletrica perché:

I diversi componenti tra invaso e piede costituiscono lo scheletro interno

della protesi con funzione portante

Protesi Transtibiali

Quando il sistema tradizionale:• Richiesta espressa da parte del paziente

in quanto già abituato e soddisfatto nel passato

• Per protesi da bagno• Quando la protesi deve essere usata in

luoghi prevalentemente umidi o polverosi che danneggerebbero rapidamente sia la cosmesi che i vari moduli (soprattutto le articolazioni)

Protesi TranstibialiQualità delle protesi scheletrico-

modulari:

• Superiori caratteristiche funzionali

• Cosmesi più gradevoli

• Peso in genere più contenuto

• Possibilità di applicazione di qualsiasi tipo di piede

• Possibilità di correzione di allineamento e regolazioni delle sue parti anche a protesi finita, riducendo i tempi di costruzione e di prova

Protesi TranstibialiI sistemi di costruzione possibili per l’invasatura sono:

• A pareti rigide•A pareti flessibili

Protesi Transtibiali Flessibili

Sono particolarmente indicate:• Per amputazioni di terzo medio e terzo

distale per il maggior confort che offrono rispetto a un invasatura a pareti rigide e per la possibilità che hanno le pareti flessibili, se pur limitate,di adattarsi alle variazioni fisiologiche del moncone.

Protesi TranstibialiLe invasature flessibili sono caratterizzate da due parti distinte:• una flessibile,trasparente,che ha funzione di accogliere e proteggere il moncone• una rigida,il telaio di sostegno in resina e carbonio con tre finestre rispettivamente,sulla cresta tibiale,sulla testa del Perone e sull’area del Soleo

Protesi Transtibiali Flessibili

La flessibilità delle pareti consente:

• Mantenere l’attività muscolare del moncone

• Aumentare notevolmente il confort

• Ridurre il peso della protesi,fino al 15%

Protesi Transtibiali

I metodi di costruzione delle invasature sono:

• Con metodi manuali• Con sistemi a pressione o depressione• Con sistemi CAD-CAM

Protesi Transtibiali

Metodo manualeÈ costruita partendo da

un calco di gesso negativo.Esso viene realizzato fasciando il moncone con bende gessate.

Protesi TranstibialiIl modello negativo

riproduce la morfologia del moncone

Il modello positivosi ottiene colando del gesso

liquido nello stampo negativo e opportunamente sagomato, verrà utilizzato per la costruzione dell’invaso

Protesi Transtibiali

I sistemi a pressione sono di fatto, due:

• Icecast ( a pressione)

• Easycast (per depressione)

Protesi Transtibiali

I sistemi a pressione sono stati ideati con il fine principale di realizzare delle invasature in grado di distribuire in maniera più uniforme possibile il carico su tutta la superficie del moncone

Protesi Transtibiali

Sistema IcecastQuesto sistema sottopone,tramite una

pompa manuale,una pressione uniforme al moncone sul quale viene calzata una cuffia con ancoraggio distale.

Su questa viene effettuato il calco negativo o addirittura l’invaso, attraverso carbonio pre-impregnato

Protesi transtibiali

Pompa Manuale

Carbonio Pre-impregnato

Protesi Transtibiali

I Vantaggi:• Costruzione dell’invasatura direttamente

sul paziente• Sistema portatile• Pulito• Veloce

Protesi TranstibialiSistema Easycast

Sottopone il moncone ad una depressione costante sul quale viene effettuato il calco

negativo,grazie ad un decompressore elettrico e una camera d’aria.

Protesi Transtibiali

I vantaggi:• Grazie alla regolazione della pressione il

sistema può assicurare un modello negativo molto preciso.

• Inoltre il tecnico ortopedico può manipolare il negativo nella fase di indurimento del gesso

Protesi Transtibiali

I sistemi CAD-CAMSono sistemi evoluti

costituiti da uno scanner che ha la funzione di rilevare,in tempi molto brevi,la forma tridimensionale del moncone in maniera oggettiva e assai precisa.

I sistemi CAD-CAM

Da un software in grado di ricostruire l’immagine

tridimensionale del moncone,consentendo al tecnico ortopedico di apportare le modifiche

necessarie per personalizzare

l’invasatura.

I sistemi CAD-CAM

Da una fresatrice che genera il modello positivo (gesso o espanso) su cui

avverrà la costruzione dell’invasatura.

Protesi Transtibiali

I vantaggi:• Estrema precisione

• Ripetibilità della lavorazione

Protesi Transtibiali

I sistemi di ancoraggio:

Tradizionali:• Cinturino sovrarotuleo• Cosciale• Ginocchiera di

sospensione

innovativi:• Cuffie con ancoraggio

( perno distale, vuoto controllato, valvola unidirezionale, sistema armony)

Protesi TrastibialeIl cinturino sovrarotuleo

Svantaggi :• Nel tempo perde di tenuta

in quanto il materiale del cinturino (cuoio) tende a

deformarsi.• Crea una pressione tale

da deformare nella zona sovrarotulea il

quadricipite femorale

Vantaggio :• Non limita i movimenti di

flesso-estensione

Protesi TranstibialiCosciale Articolato

VantaggiPuò essere considerato un

sistema di ancoraggio solo nelle amputazione di III° prossimale, quando la presa sui condili e il cinturino sovrarotuleo non assicurano la tenuta.

Svantagg i :• Rende la protesi pesante

e ingombrante• Esteticamente è poco

accettato• Limita la flessione

soprattutto nella posizione seduta

• Crea una pressione sul quadricipite femorale provocando,nel tempo,una sua ipotrofia

Protesi TranstibialiGinocchiere di Sospensione

Sono una valida alternativa al cinturino ed al cosciale.Danno un buon impatto estetico.Vengono usate nelle protesi da bagno per evitare che l’acqua penetri nell’invaso.Impediscono movimenti di pompaggio e rotazione del moncone all’interno dell’invaso.

Protesi TranstibialiGinocchiere di Sospensione

Materiali usati :• Gel polimerico• Silicone• Stirene• Tessuti elastici• Neoprene

Protesi TranstibialiGinocchiere di Sospensione

Svantaggi :• Limitano la flessione• Costi elevati

Le cuffie per la realizzazione di invasature a contatto totale

• Appoggio terminale:Gel polimerico (a base di olio minerale)Gel di silicone• Cuffia :Gel polimerico (a base di olio minerale)StireneUretano

Le cuffie di dividono in due grandi famiglie:• termoformabili• non termoformabiliÈ possibile fare un’altra distinzione:• con ancoraggio distale • senza ancoraggio distale

Protesi transtibiali

Protesi TranstibaliCuffie con Ancoraggio

• Consentono di poter protesizzare quei monconi flaccidi e sovrabbondanti

• Forniscono un reale contatto totale• Eliminano completamente i problemi di risucchio

dell’apice del moncone• Migliorano sensibilmente il confort

dell’invasatura riducendo le sollecitazioni cui è sottoposto il moncone nelle zone di carico e lungo i bordi prossimali

Protesi TranstibialiCuffie con Ancoraggio

I materiali ( Gel minerale,Uretano,Stirene)sono la soluzione ideale per monconi :• Con cute sensibile agli sfregamenti

(monconi geriatrici)• Con limitata tollerabilità ai carichi nelle

zone di appoggio• Che presentano riporti cutanei o ustioni

Protesi TranstibialiCuffie con Ancoraggio

È importante che le cuffie con ancoraggio siano rivestite con tessuto:

• Per facilitare lo scivolamento del moncone all’interno dell’invasatura

• Per aumentare la durata della cuffia che altrimenti si rovinerebbe per lo sfregamento sui bordi prossimali

Protesi TranstibialiCuffie con Ancoraggio

Svantaggi :• Aumento del peso della protesi stimato in

circa 300 gr.• In alcuni casi in posizione seduta il

paziente avverte una sensazione di tensione all’apice del moncone

• Aumento del costo della protesi

Protesi Transtibiali

L’efficace combinazione del confort fornito dal materiale con cui sono realizzate queste cuffie e della maggiore durata

garantita dal tessuto esterno fanno di esse Le cuffie ideali per tutti i tipi di moncone

Sia per i pazienti giovani che per i più anziani