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PROTESI DI ANCA F. Rossi 12 Maggio 2012 www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico Città di Brescia 05/07/2012 1. a) Effetto del fallire: crac, disastro b) Procedimento del tribunale c) Sconfitta d) Mancanza, grande scarsità 2. Fallo, errore ( N. Zingarelli, Vocabolario della lingua italiana – Ed. Zanichelli) 05/07/20122 CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA 05/07/20123
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05/07/2012
ARTROPROTESI DI ANCA.
TRATTAMENTO CHIRURGICO E
RIABILITATIVO 12 Maggio 2012
PROTESI DI ANCA
REVISIONE
F. Rossi
www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico
Città di Brescia
05/07/2012 2
FALLIMENTO
1. a) Effetto del fallire: crac, disastro
b) Procedimento del tribunale
c) Sconfitta
d) Mancanza, grande scarsità
2. Fallo, errore
( N. Zingarelli, Vocabolario della lingua italiana – Ed. Zanichelli)
05/07/2012 3
CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA
FALLIMENTO PRECOCE
• Infezione (precoce)
• Lesioni vasculo-nervose ( 0,6-3 % di tutte le revisioni)
• Instabilità
• Tromboembolismo
• Ossificazioni peri-protesiche
• Fratture intra e post-operatorie
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CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA
FALLIMENTO TARDIVO
• Mobilizzazione asettica (90%)
• Malattia da detriti
• Osteolisi
• Malposizionamento delle componenti
• Infezione profonda
• Fratture peri-protesiche
• Lussazione
• Rottura delle componenti
• Calcificazioni peri-protesiche
• Sconosciute
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• E’ la più frequente
complicanza a lungo termine e
motivo di revisione
Caratterizzata da una perdita ossea
periprotesica radiograficamente rilevabile e
determinante la mobilizzazione dell’impianto
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• Malattia da detriti
• Osteolisi
• Malposizionamento delle componenti
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• Charnley per primo si accorse dei processi
osteolitici ma attibuì il problema alle infezioni
• Nel 1976 Harris segnala 4 casi di esteso
riassorbimento osseo con mobilizzazione
degli steli cementati in assenza di infezione
• Nasce la “Malattia da cemento”
• Brown e Ring nell’85 furono tra i primi a
segnalare la presenza di aree osteolitiche
anche in protesi non cementate
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
Cementata Non cementata
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• Diagnosi
- Radiografica -> Criteri di Harris:
Sicuramente mobilizzata: se presente migrazione della/e
componente/i, rotture del cemento o della/e componente/i
Probabilmente mobilizzata: aree di radiolucenza
circonferenziali che attorniano tutta la protesi
Possibile mobilizzazione: aree di radiolucenza del 50%
- Clinica -> DOLORE
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LINEE DI RADIOLUCENZA
• Gerarald Pfluger (A) – Efort 2009 (Vienna)
- Linee radiolucenti al femore diminuiscono
con l’impiego di steli rivestiti in IDROSSIAPATITE
- Accoppiamento, diametro della testa femorale,
lunghezza del collo, off-set e angolo di antiversione
del cotile non hanno effetti sulla comparsa di linee
radiolucenti al femore
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
•
MOBILIZZAZIONE ASETTICA COTILE
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
•
MOBILIZZAZIONE ASETTICA COTILE
IL DIFETTO OSSEO
CONDIZIONA LA
REVISIONE
ACETABOLARE
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CLASSIFICAZIONE FINALIZZATA AL TRATTAMENTO
I. Difetto cavitario II. Difetto colonnare
Semplice (< 50%)
Innesto di osso spugnoso + nuovo acetabolo
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CLASSIFICAZIONE FINALIZZATA AL TRATTAMENTO
III. Difetto colonnare
Complesso (> 50%)
IV. Discontinuità
pelvica
Innesto osseo strutturale +/- anello di rinforzo
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INDICAZIONI PER LA REVISIONE DELLA COMPONENTE
ACETABOLARE
Quattro criteri Radiografici
1) Linea di Kohler
2) Tear drop
3) Lisi ischiatica
4) Migrazione prossimale
1 2
3
4
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INDICAZIONI PER LA REVISIONE DELLA COMPONENTE
ACETABOLARE
1 ) Linea di Kohler
- Integrità del muro mediale e della
colonna antero-superiore
2) Tear drop
- Integrità del muro mediale e della porzione inferiore delle
colonne anteriore e posteriore
3) Lisi ischiatica
- Integrità del muro posteriore e della colonna posteriore
4) Migrazione prossimale
- Integrità della cupola superiore
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IMAGING INTEGRATIVO
1 ) Proiezione di Judet ( obliqua iliaca e otturatoria)
- Può aiutare a evidenziare la lisi retroacetabolare
2) CT
- Può dare indicazioni sull’entità
e l’estensione della lisi
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA STELO
Revisione
• Off set inadeguato
• Non copertura ossea circonferenziale
• Osteolisi distale
• Frattura periprotesica
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA STELO
Conservazione
• Stabile meccanicamente
• Ben posizionato
• Off set adeguato
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Classificazione di Paprosky del difetto femorale
• Prevede la perdita ossea intraoperatoria
• Guida alla scelta delle opzioni chirurgiche
• Permette un planning pre-operatorio
Della Valle CJ and Paprowsky WG – Classification and Algorithmic approach to the reconstruction of femorale deficiency in
Revision Total Hip Artrhroplasty. – J Bone Joint Surg Am. 85; 1-6, 2003
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Classificazione del difetto femorale
• Si basa su tre criteri radiografici
1. Supporto della Metafisi
2. Lunghezza dell’ Istmo residuo
3. Qualità della Corticale Diafisaria
Metafisi
Diafisi
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Classificazione del difetto femorale
• Metafisi
Supportiva vs non supportiva
• Lunghezza dell’ Istmo residuo 4-5 cm necessari per “scratch fit”
• Qualità della Corticale Diafisaria
Soffiatura dell’osso e corticale sottile
Metafisi
Diafisi
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1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA
• E’ il risultato di una nuova
patologia mai esistita prima
dell’avvento delle protesi
La MALATTIA DA DETRITI
Willert ( 1977 )
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2 – Malattia da detriti
• E’ una reazione biologica al particolato generato
dall’usura delle componenti protesiche
• Quantità, dimensioni,tipo di detriti, l’accesso di
questi detriti all’interfaccia osso-impianto e all’osso
periprotesico, ma soprattuto la risposta biologica ai
detriti che varia da persona a persona determinano
la gravità della Malattia e la sua velocità nel
provocare la mobilizzazione dell’impianto attraverso
il riassorbimento dell’osso periprotesico
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
• POLIETILENE
• POLIMETILMETACRILATO
• METALLO
• CERAMICA
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
3 approcci per diminuire l’usura
1. Diminuire il diametro negli accoppiamenti ME/PE e
CE/PE -> “low friction arthroplasty”
( rischio di lussazione, comunque tasso di usura
troppo elevato per garantire risultati clinici
accettabili sopra I 20 anni)
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
3 approcci per diminuire l’usura
2. Aumentare la resistenza all’usura del polietilene
• Highly cross linked polyethylene ( vari tipi )
• Tasso di usura non più dipendente dal diametro
della testa femorale ( maggiore stabilità)
• Significativa riduzione della penetrazione della
testa femorale
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
3 approcci per diminuire l’usura
2. Aumentare la resistenza all’usura del polietilene
- Enrique Gomez-Barrena (E) Efort 2009
I Pz giovani necessitano di RESISTENZA 10 vv maggiore rispetto agli
anziani. ( cicli di carico 3,5 milioni/anno)
Il polietilene altamente reticolato può soddisfare in modo limitato tali
esigenze
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
3 approcci per diminuire l’usura
3. Sviluppare nuovi accoppiamenti ( ME/ME, CE/CE )
- ME/ME
. Alta resistenza all’usura
. Grandi diametri ( stabilità )
. Lubrificazione
. Alte concentrazioni di Co e Cr nel sangue e nell’
aspirato articolare
. Cancerogenesi ?, Insuff. Renale ?
. Problemi di posizionamento, clearance
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
3 approcci per diminuire l’usura
3. Sviluppare nuovi accoppiamenti ( ME/ME, CE/CE )
- CE/CE ( 3° generazione)
. Alta resistenza all’usura
. Lubrificazione
. Le teste di grande diametro non hanno effetti sulla
usura volumetrica
. Minore resistenza?
. Squaeaking ?
. Limiti di spessore del Liner ( non tutte le misure )
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
Tasso di usura ( Descamps – Efort 2009)
- CE/PE
. Usura lineare 0,058 mm/anno
. Usura volumetrica 35,7 mm3/anno
. Penetrazione testa < del 44%
- ME/PE
. Usura lineare 0,102 mm/anno
. Usura volumetrica 62,8 mm3/anno
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
Tasso di usura ( Pandorf – Efort 2009) Revisione di 5.000.000 CE/CE negli ultimi 30 anni (Biolox)
- CE/PE
. Diminuite le revisioni da 2 a 5 volte rispetto ME/PE
- CE/CE
. Tassi di usura più bassi in assoluto
. Potenziale osteolitico più basso
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
Tasso di usura ( Kay GB – Efort 2009)
1434 PTA cementate ME/PE dal 1962 al 1990
Pazienti giovani: età media 41 anni
- Tasso di revisione a 20 anni: 17%
. Motivo della revisione:
- Mobilizzazione cotile per usura 11,7%
- Mobilizzazione stelo 3,8%
- Frattura stelo 1,5%
- Dal 1986 CE/XPE (cotile cementato) -> USURA
MINIMA
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
Tasso di usura ( Toni – Efort 2009)
147 PTA CE/CE da 32 (Biolox) con follow up di 17 anni
- Non Osteolisi (nemmeno nei casi di usura)
. No tessuto reattivo attorno ai detriti di ceramica
. “Falsi positivi” per osteolisi ( guardare Rx pre-op)
( Young-Kyun Lee et Alii – JBJS Am 2010; 92 (8): 1715-19
100 PTA da 28 e 32
Non Osteolisi a 10 anni )
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
Harinderjit ( GB ) – Efort 2009
ME/ME resurfacing
- Pseudotumor asintomatici : 6 su 80
- Maggior incidenza nel sesso femminile
- Istologia: necrosi estesa, infiltrazione linfocitaria
diffusa ( ALVAL)
- Livelli maggiori di Cr e Co nel sangue e nell’aspirato
dall’anca
- Meccanismo (?): - Reazione di ipersensibilità ai metalli
- Effetti citotossici
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
Murray ( GB ) – Efort 2009
ME/ME
- I pazienti con Pseudotumor hanno una reazione
proliferativa di ipersensibilità al metallo SIMILE a
quella dei pazienti senza pseudotumor
- No differenze significative nell’incidenza o nel livello di
reattività linfocitaria
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Sostanze coinvolte nella formazione dei
detriti
CISTI DA POLIETILENE INTRAPELVICHE
ME/PE
- Dolori all’anca
- Compressione nervi
- Mobilizzazione cotile
- Istologia: infiammazione cronica, necrosi, reazione
istiocitaria
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2- Malattia da detriti
18 anni
17 anni
18 anni
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2- MALATTIA DA POLIETILENE
19 anni
05/07/2012 40
2- Malattia da detriti
05/07/2012 41
3- OSTEOLISI
• Fisiopatologia
USURA DEI MATERIALI (SOPRATTUTTO POLIETILENE)
PRODUZIONE DI PARTICELLE
STIMOLAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO
ATTIVAZIONE MACROFAGI E CELL. GIGANTI
MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE ( Citochine)
STIMOLAZIONE DEGLI OSTEOCLASTI E DEI FIBROBLASTI
RIASSORBIMENTO OSSEO ALL’INTERFACCIA OSSO-PROTESI
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3- OSTEOLISI SINTOMATICA & ASINTOMATICA
18 anni 8 anni
05/07/2012 43
3- OSTEOLISI SINTOMATICA
05/07/2012 44
17 anni
1 anno post-op
05/07/2012 45
Soluzioni
• OSTEOLISI SINTOMATICA
Sostituzione delle componenti, innesti ossei,
tantalio, supporti…..
• OSTEOLISI ASINTOMATICA
Sorveglianza ?
Chirurgia ?
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4 – Malposizionamento delle componenti
05/07/2012 47
05/07/2012 48
COTILE reperi
• “SAFE ZONE” di Lewinnek
• Leg. Trasverso ( THAL )
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J. COBB (GB) Efort 2009
La precisione chirurgica è definita da fattori specifici per
INDICAZIONE, per PAZIENTE, per IMPIANTO.
COTILE-> nel posizionamento del cotile in artrosi
secondaria ad anca displasica gli specialisti esperti
hanno mostrato risultati solo leggermente superiori a
quelli dei medici tirocinanti
(Imperial College of London)
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M. Emerton (GB) Efort 2009
• Il cotile non andrebbe posizionato con un angolo di
INCLINAZIONE analogo a quello dell’acetabolo naturale
(stress eccessivo)
• Il leg.trasversale (thal) è il punto di riferimento perchè
mira ad assicurare un angolo di inclinazione inferiore a
45°
• Il bordo anteriore del cotile andrebbe posizionato nella
parete anteriore dell’acetabolo
• Tecnica di fresatura su base “individuale”
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5- INFEZIONE
• Fattori di rischio Obesità
Diabete
Osteonecrosi
Alcolismo
Artrite Reumatoide
Immunosoppressori
Catetere urinario post-operatorio
Prolungamento dell’intervento
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5- INFEZIONE
1. Superficiale precoce ( entro 4 sett.)
2. Profonda precoce ( entro 4 sett.)
3. Acuta ematogena ( dopo la 4° sett.)
4. Cronica ( dopo mesi o anni)
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5- INFEZIONE
• PROFILASSI - Individuazione preoperatoria di focolai settici
- Individuazione dei Fattori di Rischio
- Ospedalizzazione breve
- Preparazione Paziente
- Ambiente operatorio (flusso laminare verticale)
- Costante lavaggio dei tessuti
- Chirurgia rapida e rispettosa dei tessuti
- Profilassi Antibiotica
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5- INFEZIONE
• Diagnosi
- CLINICA -> dolore a riposo, fistola
- LABORATORIO -> aumento PCR e VES
- SCINTIGRAFIA con LEUCOCITI MARCATI
05/07/2012 55
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5- INFEZIONE
• Diagnosi
- CLINICA -> dolore a riposo, fistola
- LABORATORIO -> aumento PCR e VES
- SCINTIGRAFIA con LEUCOCITI MARCATI
- ARTROCENTESI PREOPERATORIA
( costo/affidabilità)
05/07/2012 57
5- INFEZIONE
Diagnosi Campioni di tessuto
- > 5 PMN per campo è indicativo di infezione
- 5 campioni per es. colturale
- 5 campioni per anatomia patologica
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8 anni
19 anni
05/07/2012 59
05/07/2012 60
6- LUSSAZIONE
• Frequenza dal 1 al 4%
CAUSE:
Diminuzione della tensione degli abduttori
Malposizione delle componenti
Teste di piccolo diametro
PREVENZIONE:
- Posizionamento componenti
- Via di accesso rigorosa
- Educazione del paziente
05/07/2012 61
Soluzioni
• 1° EPISODIO Riduzione + ortesi antilussante per 3 mesi
• 3° EPISODIO o PIU’ Revisione delle componenti
Cotili biarticolari o vincolati
05/07/2012 62
7- FRATTURE PERI-PROTESICHE
ACETABOLO 0,2 %
FEMORE 7-8%
05/07/2012 63
7- FRATTURE PERI-PROTESICHE
Classificazione di VANCOUVER
INTRAOPERATORIE
- A Metafisarie
- B Diafisarie senza estensione distale
- C Diafisarie con estensione distale
05/07/2012 64
7- FRATTURE PERI-PROTESICHE
Classificazione di VANCOUVER
POSTOPERATORIE
- A Regione trocanterica
A1 Gran trocantere
A2 Piccolo trocantere
- B Diafisi femorale
B1 Protesi stabile
B2 Protesi instabile
B3 Protesi con difetto osseo
- C Terzo inferiore del femore C1 Protesi stabile
05/07/2012 65
7- FRATTURE
PERI-PROTESICHE
B2
05/07/2012 66
6- FRATTURE
PERI-PROTESICHE
B2
05/07/2012 67
6- FRATTURE
PERI-PROTESICHE
05/07/2012 68
8- Rottura delle componenti
05/07/2012 69
7- Rottura del
materiale
05/07/2012 70
7- Rottura del
materiale
05/07/2012 71
8- Rottura delle componenti
05/07/2012 72
Soluzioni
- Sostituzione della componente rotta
- Problemi con le testine in ceramica rotte
- Difficoltà nella rimozione dello stelo femorale
( tecnica della Finestra Ossea )
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9 – Ossificazioni periprotesiche
05/07/2012 74
Soluzioni
• Prevenzione negli immobili. Chirurgia “pulita”
• INDOMETACINA - CELECOXIB
• Rimozione chirurgica ( talora )
• (irradiazione di 6-7 GY circa 24 ore prima dell’intervento
o dopo 24 dall’intervento)
05/07/2012 75
10 – Cause sconosciute
1. Dolore di origine lombare
2. Dolore di origine pelvica
3. Dolore di origine arteriosa
4. Dolore di origine neuropatica
5. Dolore di origine muscolo-tendinea
05/07/2012 76
CONCLUSIONI
1. Diagnosi corretta delle cause del fallimento
2. Trattamento corretto conoscendo tutte le
attuali possibilità in chirurgia di revisione
3. Massima asepsi in S.O.
4. L’esito della revisione dipende ANCHE dal
primo impianto
05/07/2012 77
..e ricordiamo sempre che..
05/07/2012 78