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Leonforte20 Settembre 2008
Terapia della patologia broncostruttiva
Dr. Rosario Contiguglia – Responsabile Home Care Respiratoria ASL 5 - Messina
Global Initiative for Asthma (GINA)
INFIAMMAZIONE
Fattori di rischio
Iperreattività bronchiale Ostruzione bronchiale
Fattori scatenanti
Sintomi
STIMOLIALLERGICI
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE
STIMOLI NONALLERGICI
BRONCOCOSTRIZIONE BRONCOCOSTRIZIONE
IPERPRODUZIONE DI MUCO
IPERPRODUZIONE DI MUCO
EDEMA DELLA MUCOSAEDEMA DELLA MUCOSA
INFILTRATO INFIAMMATORIO
INFILTRATO INFIAMMATORIO
1975 1980 1985 1990 1992 1995 2000
BRONCHOSPASM
INFLAMMATION
REMODELLING
Bronchial asthma: evolution of therapy
Corticosteroidi inalatori
-short
Greening PauwelsShapiro
+CS
Trattamento farmacologico
Farmaci per il controllo dell’asma:
Glucocorticosteroidi inalatori
ß-agonisti a lunga durata d’azione
Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Cromoni
Terapia Farmacologica
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
Glucocorticosteroidi sistemici
Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità
Il trattamento a lungo termine con i glucocorticosteroidi inalatori riduce notevolmente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni
Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto
Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato
Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci
La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire o limitare il rimodellamento
L’obiettivo primario della terapia antinfiammatoria di fondo dell’asma cronico dovrebbe essere la riduzione delle riacutizzazioni asmatiche
Allo scopo di prevenire le riacutizzazioni asmatiche è fondamentale ottenere il massimo effetto di broncoprotezione
La broncoprotezione viene raggiunta attraverso il controllo del processo infiammatorio bronchiale
Adattata da Lipworth BJ, Br J Pharm 2002; 54: 231-245
Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto
Al bisogno:: ß2-agonisti a rapida azione q.o.
Farmaci di controllo:
Corticosteroidi Inalatori
giornalieri
Farmaci di controllo:
Corticosteroidi inalatori giornalieri
ß2-agonisti a lunga durata d’azione giornalieri
Antileucotrieni
Farmaci di controllo:
Corticosteroidi inalatori regolari
ß2-agonisti a lunga durata d’azione regolari
più (se occorre)
Quando l’asma è controllata, redurre la terapia
Monitoraggio
STEP 1:Intermittente
STEP 2:Lieve
Persistente
STEP 3: Moderato Persistente
STEP 3: Moderato Persistente
STEP 4:Grave
Persistente
RiduzioneRiduzione
Obiettivo: controllo dell’asma Obiettivo: il miglior risultato possibile
Possono essere considerati farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi.
Farmaci di controllo:Nessuno -Teofillina-LR
-Antileucotrieni -ß2- agonisti orali a lunga durata d’azione -Corticosteroidi orali
• migliorano lo stato di salute < i sintomi < farmaci al bisogno, > tempi riacutizzazione
• Stimolano la clearance mucociliare
• Proteggono l’epitelio bronchiale dall’azione lesiva dei microorganismi patogeni
• Aumentano l’efficienza dei muscoli respiratori compromessa nella BPCO (30-37).
• Migliorarano la capacita’ ventilatoria.
broncodilatatori
infiltrazione cellule infiammatorie/
activazioneedema della mucosaproliferazione cellularedanno epitelialeinspessimento
membrana basale
Broncocostrizioneiperreattività
bronchiale IperplasiaRilascio di
mediatori infiammazione
Sintomi/riacutizzazioni
LABA ICS
disfunzione del muscolo liscio
infiammazione delle vie aeree/rimodellamento
L’Asma è una malattia caratterizzata da due componenti
ICS+beta2 agonisti long term
• Mostra benefici aggiuntivi rispetto ai singoli componenti.
• L’associazione in un unico erogatore migliora compliance
• Rapido miglioramento dei parametri respiratori e dei sintomi
• Tali effetti sono > a quelli osservati con i singoli componenti.
• < la frequenza delle riacutizzazioni
• < del 43% le riacutizzazioni piu’ gravi che richiedono il trattamento con steroide os nei pz funzionalmente piu’ compromessi (FEV1< 50% del teorico) (38-40).
ICS+beta2
Modificata da P J Barnes
Interazione sinergica c.i. – b2
Effetto del b2 sui recettori del glucocorticoide
Recettore del glucocorticoide
ß2-recettore adrenergico
Effetto anti-infiammatorio Broncodilatazione
B2 g actingcortisone
Effetto del cortisone sui ß2-recettori adrenergici
Pazienti non controllatidai corticosteroidi per via inalatoria (CSI)
Pazienti non controllatidai corticosteroidi per via inalatoria (CSI)
Aumentare la dose di CSI
Aumentare la dose di CSI
Aggiungere LABA
Aggiungere LABA
AggiungereLTRA
AggiungereLTRA
LABA= Beta Agonista a Lunga Durata d’Azione; LTRA = Antagonista dei recettori dei leucotrieni
Adattato da Bjermer L et al., Respir Med 2000; 94:612-621.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention: NHLBI/WHO Workshop – 2002. Aggiornate 2003. www.ginasthma.com
Adattata da Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.
Fino all’80% di tutti i pazienti asmatici ha la rinite allergica
Tutti i pazienti asmatici
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 4: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
Come trattare le riacutizzazioni
1. Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti
a rapida insorgenza d’azione con dosaggio
in relazione alla gravità
2. Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per
via sistemica ed ossigenoterapia
3. Frequente monitoraggio, con valutazione della
funzione respiratoria
Nuove frontiere terapeutiche
Anticorpi anti-IgE (bloccano interazione IgE-mastociti e basofili):
1. attenuano la risposta precoce e tardiva delle vie aeree in dotta da allergeni
2. Sopprimono l’accumulo di eosinofili nelle vie aeree
3. Consentono la riduzione dei C.I.4. Hanno discreta tollerabilità per via
sistemica
Nuove frontiere terapeutiche
Antagonisti specifici delle citochine Inibitori selettivi inducibili dell’ossido
nitrico sintetasi Terapie geniche (vaccini anti DNA)
DIVERSI TIPI DI EROGATORI
SPRAYDISTANZIATORE
TURBOHALER
Il paziente asmatico può fare sport, anzi è fortemente
consigliabile!
IL BAMBINO ASMATICO HA UNA VITA NORMALE?
SI!Però deve:
-PORTARE SEMPRE CON SE’ IL VENTOLIN SPRAY (nello Zaino)
-Fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti) prima di iniziare uno sport.
L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma:durante lo sforzo, infatti, si tende a respirare di più con la bocca e quindi viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed umidificazione dell’aria che svolge il naso.
La respirazione orale porta ad una riduzione dell’umidità relativa dell’aria (aria dalla bocca 60-70%, aria dal naso 80-90%).
SPORT VIETATI AL PAZIENTE ASMATICO
IMMERSIONI SUBACQUEE
MOTOCICLISMO DELTAPLANO
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