View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Levertransplantasjon
Foredrag NSF/FSGLillehammer 11.02.11
Pål Foyn JørgensenOverlege, dr.med.Seksjon for transplantasjonskirurgiOslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
Historisk tilbakeblikk
Litt om transplantasjonsvirksomheten i Norge
Levetransplantasjon- hva, hvorfor, hvordan. Resultater.
Fremtidsvyer
Cosmas & Damianus- 301
OrgantransplantasjonMilepeler
1954 Nyretransplantasjon (Murray; USA)
1958 HLA-systemet (Dausset; Frankrike)
1963 Lungetransplantasjon (Hardy; USA)
Levertransplantasjon (Starzl; USA)
1966 Pancreastransplantasjon (Kelly; USA)
1967 Hjertetransplantasjon (Barnard; Sør-Afrika)
1969 Hjerte-lungetransplantasjon (Cooley; USA)
1976 Cyclosporin A (Borel; Sveits)
Organtransplantasjon i Norge
1956 Første nyretransplantasjon i Skandinavia (Efskind/Mathisen)
1969 Norsk transplantasjonsprogram
1971 Levertransplantasjon (Aune/Flatmark)
1983 Pancreastransplantasjon (Brekke)
Hjertetransplantasjon (Frøysaker)
1986 Hjerte-lungetransplantasjon (Frøysaker)
1990 Lungetransplantasjon (Geiran)
25 års jubileum!
En god start:
•25.02.84: Første levertransplantasjon ved RH. Pasienten levde i 23 år
• Pasient 2 har levd i 26 år etter transplantasjonen
First and repeat liver graftsNorway 1984-2010 (n=823)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10
Tx3
Tx2
Tx1
TL 01.09
Transplantasjoner Ved Rikshospitalet
Transplantasjon
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Levertransplantasjoner p.m.pSkandinavia 1992-2010
Norge
Sverige
Finland
Organisering av transplantasjonsvirksomheten i Norge
• 1969 Norsk transplantasjonsprogram
• Nasjonalt transplantasjonssenter (1983)
• 28 sykehus godkjent som donorsykehus
• Utredning starter ved lokalt sykehus og avsluttes ved Rikshospitalet (hjerte, lunge, lever)
• Etterbehandlingen starter ved Rikshospitalet, ansvaret overføres etter måneder til pasientens hjemsykehus
Rikshospitalet foretar årlig oppfølging (hjerte, lunge, lever, pancreas)
Donorsykehus28 sykehus
Tromsø
Bodø
Namsos
Stavanger
LevangerTrondheim
Arendal
Kristiansand
Haugesund
Bergen
Ålesund
Førde
Molde
Drammen
Skien Tønsberg
Lillehammer
MossFredrikstad
GjøvikElverum
Hamar Ullevål sykehusAker sykehus
Bærum sykehusSentralsykehuset i AkershusRH
Harstad
Organdonasjon
Organisering
Transplantasjonskoordinator på Rikshospitalet (1995)
Donoransvarlig lege på alle 28 donorsykehus (mars 2003)
Rundskriv pålegger helsepersonell å spørre om organdonasjon i relevante tilfeller (juni 2003)
Nasjonal koordinator i Sosial og helsedirektoratet (2005)
Nasjonalt fagråd for organdonasjon (2009)
Donor
Kritiske tidsvindueri forhold til transplantasjoner
Mottaker
Tarm
12 timer
Pancreas
14 timer
Lever
16 timer
Nyrer
24 timer
Hjerte
4 timer
Lunger
6 timer
Mål forIschemisk tid mindre enn:
Timer
00 1 2 3 44 5 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 2300 1 2 3 44 5 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23
TimerTimer
6 24
Tidsvindu fra uttak av organer til transplantasjon på inntil 8 kritisk dårlige pasienter
Tidsfaktoren er av stor betydning for et vellykket resultat
Maksimal tolerabel ischemi tid(tid fra uttak av organer til transplantasjon)
MobiliseringVed Rikshospitalet
Donor
60 – 90 % av alle transplantasjoner skjer om natten
Hø
y b
ered
skap
24
tim
er i
dø
gnet
Transplantasjonskoordinatorer Kirurger (transplantasjonsteam)Anestesileger / sykepl.HjertelungemaskinerOperasjonspersonellLungespesialistKardiologerTeknikereRøntgenPatologerImmunologHematologiLaboratorierMikrobiologerIndremedisinereBarneleger / kirurgerHøyt spesialiserte sykepl.Andre spesialiserte teamOsv. osv. osv.
Omfattende bakvaktsordningerMer enn 50 spesialister
Etstortantallspesialister ogenheter i aksjon på samme tid
Pers.
25
50
75
100
0
Timer fra uttak av organer 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240
Tidsvindu fra uttak av organer til transplantasjon på inntil 8 kritisk dårlige pasienter
Personell og kritiske enheter
v
i
k
Donor
Ivaretakelse av organerVed Rikshospitalet
Lever
Hjerte
Lunger
Kompatibel
Kompatibel
Kompatibel
Kompatibel
Omfattende forskning og samarbeid for å ta vare på og hindre tap av organer !
UK transplant
ScandiaTransplant 90%
Nyrer ogpancreas
Ved behovEurotransplant
Sweden Finland
Norway
Poland
Denmark
Switz.
Germany
Iceland
Greenland
U.K.
Ireland
Neth.
Belgium
Lux.
France
Portugal Spain
Italy
Hungary Romania
Alb.
Greece
Czech Rep.
Austria
Turkey
Slovakia
Bos.& Herz.
Russia
Estonia
Latvia
Lithuania
Belarus
Ukraine
Tunis Morocco Algeria
Serbia
Liech.
Mont.
Slovenia
Croatia
Corsica
Sardinia
Sicily
Malta
Jan Mayen
Bulgarina
Moldova
Mace.
Utveksling av informasjon, innkalling av mottakere, transport ogtransplantasjon blir koordinert og utført innenfor
Maksimal tolerabel ischemi tid
Hjerte and lunger
44 timer
Hjerte and lunger
44 timer
Hjerte and lunger
44 timer
Nyrer
2424 timer
Nyrer
2424 timer
Nyrer
2424 timer
Tarmer
12 timer
Tarmer
12 timer
Tarmer
12 timer
Lever
1616 timer
Lever
1616 timer
Lever
1616 timer
Bukspyttkj.
1414 timer
Bukspyttkj.
1414 timer
Bukspyttkj.
1414 timer
00 1 2 3 44 5 6 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23 2424
Timer
00 1 2 3 44 5 6 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23 242400 1 2 3 44 5 6 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23 2424
TimerTimer
00 1 2 3 44 5 6 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23 2424
Timer
00 1 2 3 44 5 6 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23 242400 1 2 3 44 5 6 7 8 9 10 11 1212 13 1414 15 1616 17 18 19 20 21 22 23 2424
TimerTimer
Internasjonalt samarbeid
Transplantasjon ved Rikshospitalet
1 Nyre og
pancreas
1 Nyre
Veien til ventelisten
Indikasjoner forlevertransplantasjon
A. Akutt leversvikt B. Kronisk leversvikt
C. Malign sykdom
Men når?
Indikasjon for levertransplantasjon Norge 2005 - 2008 (n=258)
PSC25 %
PBC7 %
Fulm. leversvikt9 %
Atresi4 %
Autoimm.hep3 %Alk. cirrhose
10 %
HCV8 %
Cholestatisk sykd-barn1 %
Cirrhose NUD5 %
Leverca.12 %
Budd Chiari1 %
Cystelever2 %
Re-tx10 %
Metab. Sykd3 %
Transplantasjon med organ fra avdød giver
Hel-lever transplantasjon
Konvensjonell, reseksjon av mottakers v.cava og derfor (oftest) bruk av venovenøs bypass
Piggyback, bevaring av mottakers v.cava og uten bypass
Del-lever transplantasjon / Split-lever transplantasjon
Ex situ split:
Deling av donorlever på bakbord etter uttak
In situ split
Deling av donorlever under uttak
Transplantasjon med levende giver
Venstresidig
Høyresidig
Typer levertransplantasjon
Det finnes unntak til noen av disse kravene !
Kriterier og MatchFør transplantasjon av organer
Donor MottakereBlod type (ABO – systemet)
Antistoffer
Vevs kompatibilitet
Kroppsstørrelse
Overførbare sykdommer fra donor
Alder og fysiologi
Organkvalitet
Nødvendige foranstaltninger
Kirurgisk teknikk
“Backtable” preparering av donorlever
Vena cava bevarende teknikk
Forberedelse av lever-graftet:
Lukning av v. cava
Langsgående hull for innsying
“Gammel” teknikk
Hepatectomi med reseksjon av v.cava.
Nødvendig m veno-venøs bypass
V. cava bevarende hepatectomi
Små drenerende vener direkte i v. cava
V. hepaticae
V. cava
V.cava
Aorta
A. hepatica
Ductuscholedochus
V. porta
Porto-caval shunt
Hindrer stuvning isplanchnicus
V. porta
V. cava
“Piggy-back” teknikk
= standard teknikk (RH)
Begge teknikker har sine fordeler, og begge teknikker må beherskes.
I mange tilfeller vil piggy-back teknikk være vanskelig eller forbundet med større risiko.
Rekonstruksjon av galleveier
Galleblæren på levertransplantatet fjernes alltid
Hos pasienter der sykdommen som ledet til txikke var i galleveiene:Ductus choledochus syes ende til ende
Hos pasienter med primær sykdom i galleveiene, ved del-lever transplantasjon + alle små barn:Choledocho-jejunostomi a.m. Roux-en-Y
Choledocho-duodenostomi
Del-lever transplantasjon
Segment-anatomi
Regenerativ evne
Cirka 90 % av alle levertransplantasjons til barn utføres ved hjelp av denne teknikken
Lever
Donor
Leveren består av 8 segmenter
Hos friske individer utgjør leveren:
voksne 2 – 2,5 % av total kroppsvekt
barn 2,5 – 3 % av total kroppsvekt
En mottaker trenger et implantat som tilsvarer minst ≥ 1
% av total kroppsvekten. Dette må man ta hensyn til ved
deling av leveren.
Delt lever kan gistil et barn og en voksen
Transplantasjoner Ved Rikshospitalet
Avanserte teknikker – deling av leveren
Ex-situ split
Prosedyren tar i seg selv 2-3 timer!
Barn og levertransplantasjon
Hellever-sjelden Dellever-oftest
Barn og levertransplantasjon
Spesiell utredning
Spesiell kirurgi
Spesiell post-operativoppfølging
Men også spesielthyggelig når alt går bra
Kirurgisk sengepostAnestesi-
intensivavdeling
Medisinsk avdeling
Røntgenavdling
Fysioterapi
Mikrobiologiskavdeling
Klinisk-kjemisk avdeling
Patologisk avdeling
Liver Intensive Care
Molecular Adsorbent Recycling System
MARS
Molecular adsorbentrecycling system
Anestesi ved levertransplantasjon er en høyspesialisert funksjon
Eget anestesi-team
Post-operativ overvåking/oppfølging
Ultralyd
Gastrolab
Intervensjonsradiologi
v
i
k
TransplantasjonerVed Rikshospitalet
Aktivitet
Aldersfordeling for levertransplantsjon 1984 til 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
An
tall
tran
spla
nta
sjo
ne
r
65+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1
55-64 0 0 1 2 1 3 1 4 1 0 4 2 4 0 2 4 4 2 7 5 5 12 19
45-54 0 1 0 0 3 2 1 4 5 6 4 4 5 5 6 9 11 16 10 15 16 6 12
35-44 1 1 2 3 2 1 2 2 4 3 2 5 4 6 7 7 7 7 2 11 10 7 10
25-34 0 0 0 1 2 0 1 0 1 0 0 2 1 2 3 1 3 2 0 2 5 3 5
16-24 1 0 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 4 1 2 0 1 3 1 1 4 4 2
0-16 1 0 1 2 3 3 3 2 6 5 2 4 2 4 4 8 4 6 4 5 5 5 13
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
I 2006 var 21 % barn
i alderen 0 til 16 år
1996 - 2000 n = 100
2001 - 2006 n = 215
1991 - 1995 n = 75
1984 - 1990 n = 47
Signifikant bedret overlevelse
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ove
rle
vels
e i %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10År
Resultater-voksne
Pasient overlevelse etter første levertx(1984-2005); alder ved tx 1<16 år.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2001-2005 n= 22
1996-2000 n= 17
1991-1995 n= 19
1984-1990 n= 11
Pasie
nt
overl
evels
e%
År post tx
Overlevelsesdata 2001 - 2008
Komplikasjoner
Primary non functionArteria hepatica trombosePortvenetromboseGallelekkasje /-stricturBlødningerInfeksjonerRejeksjonerNyresviktPsykiatriske komplikasjoner
Portvenetrombose < 1%
Arterietrombose ca. 1% (høyere hos barn, 5-20%)
Gallelekkasje(10-25%),hyppigst veddel-levertx
Gallegangs strictur, oftest sekundærttil arterie problemer
Infeksjoner
BakterielleSopp (Candida - Aspergillus) – invasiveVirale (CMV - Herpesvirus - EBV)
Rejeksjon
Ca. 30% av pasientene opplever rejeksjons episoderVanligst de første mnd etter transplantasjonenFørste tegn:
Stigende transaminaser og evt. bilirubin.Pasienten kan ha slapphet, lett feber, generell sykdomsfølelse, men i starten oftest uten symptomer
Diagnose: Ultralydveiledet grovnålsbiopsi
Behandling:SteroidstøtAnti thymocytt globulin/Thymoglobulin
Nyresvikt
Negativ innvirkning på overlevelseAlvorlig leversvikt gir i seg selv sviktende nyrefunksjon (hepatorenalt syndrom)Tacrolimus og Cyclosporin er nefrotoksiskemedikamenterVisse antibiotika og soppmidler er nefrotoksiskeBehandles med kontinuerlig hemofiltrasjon(Aquarius®) eller vanlig dialyse
Opp til 20% av levertransplanterte får på sikt svikt i nyrefunksjonen!
Psykiatriske komplikasjoner
Levertransplantasjon er et stort inngrep som i seg selv disponerer for psykiatriske komplikasjonerLangt intensivopphold disponerer (tap av ”ankerfester”)Brudd på rutine, menneskekontakt, intimgrenser, døgnrytme mm.Preoperativ lever-encefalopati disponererVanligste problemer:
SøvnvanskerKonfusjonPsykose
God Prognose !
Utfordringer (1)
Immunsuppresjon
Steroider
Calcineurin-hemmere (CyA, tacrolimus)
Proliferasjonshemmere (MMF, azathioprin)
IL-2 antagonister (simulect)
Anti-T celle antistoffer (ATG, OKT3)
1996 - 2000 n = 100
2001 - 2006 n = 215
1991 - 1995 n = 75
1984 - 1990 n = 47
Signifikant bedret overlevelse
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ove
rle
vels
e i %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10År
Problemer med immunsuppresjon:
Suksess, men….
For lite selektive
Vitale forsvarsmekanismer hemmes
Opportunistiske infeksjoner (bakterier, virus, sopp)
Økt disposisjon for en rekke cancer typer
Nefrotoksisitet
Metabolske effekter
Liver Transplant Recipients Almost Three Times More Likely To Develop Cancer
Finsk undersøkelse publisertoktober 2008
"Based on our data, one out of six liver transplant patients is estimated to developsome form of cancer by 20 years aftertransplantation."
Alle potente legemidler har potensielt kraftigebivirkninger
Påvirkning av lipid metabolisme(hypercholesterolemi)
Påvirkning av glucose metabolisme (diabetes)
Påvirkning av blodtrykk (hypertensjon)
Betydelige bivirkningerav dagens immunsuppresjon!!!
CVD
Hva ønsker vi oss?
Lang transplantat- og pasientoverlevelse
Ingen eller minimalt med bivirkninger
God livskvalitet
Annen immunsuppresjon?
Mindre immunsuppresjon?
Toleranse-er det mulig?Er det ønskelig å ta risikoen?Minimere immunsuppresjonpå individuelt grunnlag
Organ transplantasjon- ”offer” for egen suksess.
Utfordringer (2)
Norsk ressursgruppe for organdonasjon
Organdonasjoner Norge 1.1.1969 – 31.12.2010
(n=2443)
n
Alternative strategier for bedre organtilgang
Tiltak rettet mot befolkningen
Tiltak rettet mot helsepersonell
Administrative / organisatoriske tiltak
Bruk av ”marginale” organgivere
Split-liver transplantasjon
Non-heart beating organgivere
Bruk av levende givere
Eldre donorer (>70 år)Hepatitt positive givereFatty liversABO-inkompatible
Utfordringer (3)
Nødvendig med en helsepolitisk/administrativforståelse av sammenhenger og heleheten ivirksomheten!
Kompetanse – på alle plan!
Fremtidsvyer
Nye og mer selektive immunosuppressive midler vilse dagens lys.
Celle transplantasjon vil øke i omfang.
Bruk av stamceller vil kunne gi terapeutiske muligheter ved flere ulikesykdommer.
Men bivirkningsprofiler må vurderes nøye
Hepatocytter
Det er ikke bare å gå ut med høye ambisjoner,hvis man ikke er villig til å legge ned det arbeidet som trengs for å nå målet.
Marit Breivik
Takk for oppmerksomheten!
Recommended