View
236
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Lokalize Prostat Kanseri-Düşük RiskHangi Radyoterapi Yöntemi?
Dr. Gökhan ÖzyiğitHacettepe Üniversitesi, Tıp FakültesiRadyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı-
ANKARA
Lokalize Prostat Kanserinde RT Teknikleri
2B-RT3B-KRT
BRTPoton terapi
YARTYART/GKRT (IMRT/IGRT)
VMATSBRTrSBRT
2
Hangi teknik?
• Hastanın beklentileri ve sosyal durumu• Yan etkiler• Uzun dönem sonuçlar
• Teknik kısıtlamalar (BRT ve SBRT)• Tedavi süresi
• RT Ekibinin tecrübesi ve eğitimi (Radyasyon onkoloğu, RT fizikçisi, RTT)
3
Radyasyonun her teknikte görülebilecek ortak ama çok nadir yan etkisi
4
Brakiterapi: HDR/LDR
BRT Hasta Seçim Kriterleri
O T1 ve T2 N0M0 (DR) olgularda çok etkin
O Hacim sınırlaması (30 cc hacim ideal)O Çok küçük prostatta sorun çok büyük prostat da.O Hormon tedavisi ile volüm redüksiyonu mümkün
O Pubik ark interferansı
O IPSS skoru düşük olmalı (akut üriner retansiyonriski)
O GAA uygun olgu
Brakiterapi-AvantajlarO Doz eskalasyonu
O Hedef kaçırma riski yok (düzgün bir aplikasyon sonrası)
O Rektum ve mesane koruma
O Kısa sürede tedaviyi tamamlama
O Klinik sonuçlar çok sayıda hasta ile valide edilmiş.
O Uzun dönem sonuçları çok iyi biliniyor.
7
Brakiterapi Dezavantajlar
O Teknik kısıtlamalar (Volüm, pubik ark interferans)
O Brakiterapi öğrenme eğrisi: Ciddi bir eğitim ve deneyim gerekli
O Akut dönemde ödeme bağlı komplikasyonlar
O Maliyet (Özellikle Altın ve Paladyum seed maliyeti)O 80-120 seed kullanılıyor.
11
YART/GKRT (IMRT/IGRT)
YART/GKRT (IMRT/IGRT)
12
IMRT/IGRT ve SBRT’de Ortak problem:Hareketli hedef ve Set-up Hataları
Sorun. Sadece hedefi kaçırmakla kalmıyoruz?
YART mutlaka görüntü kılavuzluğunda yapılmalıdır.O Tedavi hassasiyeti için görüntü kılavuzu için
O Volumetrik BT verisi (kV veya MV)
O US ve endorektal balon (mesane ve rektum için)
O Fiducial
O Elektromanyetik hedefleme/izlem
15
YART/GKRT AvantajlarO Öğrenme eğrisi kısa
O Acı yok, GAA ihtiyacı yok
O Günlük tedavi süresi kısa
O Klinik uzun dönem veri SBRT’ye oranla çok daha fazla
O Striktür ve üriner inkontinans riski çok düşük
O Kısa dönem erektil fonksiyon koruma olasılığı daha fazla
16
YART/GKRT DezavantajlarO Toplam tedavi süresi çok uzun (~8-9 hafta)
O İntegral doz fazla (düşük doz radyasyon alan hacim çok fazla)
O Olguların %50’ye yakınında akut yan etkiler (mesane veya rektuma bağlı)
O Uzun dönemde radyasyon proktiti riski BRT’den daha fazla
O Doz eskalasyonu teknik olarak sınırlı ~80-83 Gy
O Kısa dönem erektil fonksiyon koruma olasılığı daha fazla, ancak uzun dönemde artar.
17
- 772 lokalize prostat kanserli hasta- Ortanca izlem 24 ay - 3 yıllık PSA relapssız sağkalım
- % 92 İyi risk
Zelefsky MJ Fuks Z Hunt M et al.High dose intensity modulated radiation therapy for
prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients.
IJROBP 2002; 53:1111-16.
8 yıllık Biyokimyasal kontrol
%85
20
Stereotaktik Beden Radyoterapisi/robotik SBRT
SBRT/rSBRT
rSBRT İşlemi1. Konsültasyon Fazı;
O Prostat kanseri: Düşük-orta risk (MRG lokal evreleme için çok önemli!), PSA (<20 ng/mL), GS<7
2. TRUS veya BT eşliğinde fiducial yerleştirilmesi
3. BT planlama (<1 mm kesit kalınlığı) Çok iyi kesitsel anatomi ve radyoloji bilgisi
4. Tedavi planlama
5. CyberKnife Uygulaması
RRC: TEDAVİ SÜRECİ
“FIDUCIAL”yerleştirme
SBRTBT simülasyonplanlama -
değerlendirme -kalite kontrol
1 GÜN 1-1.5 hafta 4-5 FRAKSİYON
2 – 3 GÜN
30 – 90 dk / fraksiyon
7-10 gün bekleme
O Lokal evrelendirme için;O MRG çok önemliO TRUS de kullanılabilirO FDG-PET (gereksiz)
O Görüntülemede;O Prostat hacmiO Nodül varlığı ve yerleşimiO Kapsül invazyonuO SV tutulumuO Komşu organ tutulumu (mesane, rektum)
Endikasyon Öncesi Değerlendirme
O Neoadjuvan hormonal tedavi sonrası yerleştirme daha uygun
O Öncesinde hastaların aspirin vb antikoagülan ajanları zamanında kesmesi,
O Proflaktik antibiyotik kullanılması
O Proflaktik idrar antiseptiği kullanılması
O Yerleştirilme sonrası en az 7-10 gün sonra planlama BT
Tümör İşaretleyici
“ Tümör İzlemi”
Altın FiducialGerçek pozisyon
Sağ Bazal– Sol Bazal– Anterior- Apeks
5 X 730 cGy gün aşırı
UCSF, Kırmızı Dergi, 2010
O Mesane ve rektumu korumada CNK;O klasik YART’den daha üstün.
Hossain S, 2010
SBRT Avantajlar
O Kısa tedavi süresi (en fazla 5 fraksiyon)
O Doz eskalasyonu
O Hedefi kaçırma riski düşük (Gerçek zamanlı-izlem)
O Rektumda daha iyi koruma?
O Hipofraksinasyonun teorik avantajları32
SBRT Dezavantajlar
O Uzun dönem klinik sonuçlar (>10 yıl) yokO Faz II çalışmaların ortak analizi: mükemmel 5-y PSA kontrol
(%95, DR olgular)O 4005 olguluk seride SBRT kolunda daha fazla GUS toksisite
(%44 vs %36, p=0.001)!!!
O rSBRT: İnvaziv fiducial yerleştirme işlemi
O Uygun hasta seçimi (Büyük volüm, TUR defekti)
O İntegral doz (çok fazla sayıda demet kullanılması)
O Deneyim ve tecrübe (BRT kadar öğrenme eğrisi uzun olmasa da)
33
Proton terapiO 1950’den beri kullanımda
O Klasik foton tedavisine teoride dozimetrikmüthiş bir üstünlüğü var: Bragg-peak
O Ancak prostat kanseri tedavisinde bu dozimetrik üstünlük pratiğe yansımadı!
34
Proton terapi-Klinik SonuçlarO İki karşılaştırmalı çalışma: YART vs Proton
O Benzer toksisite..
O Bir prospektif QOL çalışması:O EPiC (204 YART vs 1234 proton)O 2. yılda GUS ve GIS toksisite fark yok
O Medicare analizi (421 proton ve 842 YART olgu)O Akut GÜS toksisite YART kolunda daha azO 1. yılda yan etki fark yok
O Bir tek merkez karşılaştırmalı çalışmada;O İnkontinans, GIS toksisite ve impotans (3. ay, 12. ay ve >2 yıl) proton kolunda çok kötü
O Nihai SEER/Medicare veritabanı analizi!O 80. ay YART kolunda GiS toksisite daha azO Üriner inkontinans, seksüel disfonksiyon, kalça kırığı arasında fark yok.
O Randomize çalışma devam ediyor (Proton vs YART
35
Proton terapi DezavantajlarO Kurulum maliyeti (Kompakt sistemler 35
milyon dolar, Daha büyük merkezler (3+1 gantri) 80 milyon Euro)
O Tedavi maliyeti >100 bin dolar
O Klasik foton tedavisine teoride dozimetrikmüthiş bir üstünlüğü var: Bragg-peakO Ancak prostat kanseri tedavisinde bu
dozimetrik üstünlük pratiğe yansımadı!
36
37
38
Hangi teknik ya da hangi cihaz?
Sabrınız için teşekkürler
Recommended