BİFOSFONAT KULLANAN HASTALARDA

ÇENELERDE OSTEONEKROZUN ÖNLENMESİ,

TANINMASI VE ALINMASI GEREKEN

ÖNLEMLER

Klinik Rehber

29.10.2013

Türk Dişhekimleri Birliği Eğitim Komisyonu

Rehberi hazırlayanlar Prof.Dr.Gökhan ALPASLAN Eğitim Komisyonu Başkanı

Dr.Dt.Serdar SÜTÇÜ TDB Yönetim Kurulu adına

Dr.Dt.İlker CEBECİ Ankara Dişhekimleri Odası Başkanı

Prof.Dr.Tayfun ALAÇAM

Prof.Dr.Cansu ALPASLAN

Prof.Dr.Nil ALTAY

Prof.Dr.Atilla ATAÇ

Prof.Dr.Yıldırım BAĞIŞ

Prof.Dr.Engin BULUT

Prof.Dr.Zafer ÇEHRELİ

Prof.Dr.Arlin KİREMİTÇİ

Prof.Dr.Ufuk TOYGAR MEMLİKOĞLU

Doç.Dr.Bulem YÜZÜGÜLLÜ

Rehberin içeriği konusunda tıp ve dişhekimliği, fakültelerinin ilgili disiplinlerinin ve konu ile ilgili

uzmanlık alanlarının görüşü alınmıştır. Klinik rehberin içeriği konusunda bilimsel görüşlerini

paylaşarak, klinik rehberi onaylayan aşağıdaki kurumlara teşekkür ederiz.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Dahili Tıp Bilimleri Anabilim Dalı

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Bilim

Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim

Dalı

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Türk Ortodonti Derneği

Türk Periodontoloji Derneği

Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

İÇERİK

Rehberin hazırlanma amacı

Bifosfonat tedavisinin endikasyonları

Bifosfonat kullanımına bağlı olarak çenelerde gelişen osteonekrozun klinik görünümü ve ayırıcı tanısı

Bifosfonat kullanımına bağlı olarak çenelerde osteonekroz gelişmesini önleyici tedbirler,

Bifosfonat kullanımına bağlı olarak çenelerde osteonekroz oluşmuş hastalarda hastalığın aşamasına göre

tedavi yaklaşımları

Bifosfonat kullanan hastalarda dişhekimliği uygulamaları

Bifosfonat kullanan hastalarda spesifik dişhekimliği uygulamaları

EK 1. Özet akış şeması

Rehberin hazırlanma amacı:

Bu klinik rehber osteopöröz veya kanser nedeniyle bifosfonat tedavisi uygulanan hasta

popülasyonlarında çene kemiklerinde bifosfonata bağlı olarak oluşan osteonekrozun önlenmesi, tanısı ve

tedavi yaklaşımları konusunda dişhekimlerine öneriler sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Rehberin

hazırlanmasında mevcut en iyi bilimsel kanıtlardan yararlanılmıştır (1-6). Ayrıca tıp ve dişhekimliği,

fakültelerinin ilgili disiplinlerinin ve konu ile ilgili uzmanlık alanlarının görüşü alınmıştır.

1. Bifosfonat tedavisinin endikasyonları

Bifosfonatlar kemik rezorbsiyonunun güçlü inhibitörleridir. Osteopöröz tedavisinde veya kanser ile ilişkili

durumların tedavisinde oral yolla veya intravenöz olarak yaygın olarak kullanılan ilaçlardır.

İntravenöz (IV) bifosfonatlar öncelikli olarak malignansiye bağlı hiperkalsemi, multiple myelomaya bağlı

litik lezyonların tedavisi, meme kanseri, prostat kanseri ve akciğer kanseri gibi solid tümörlerde gelişen

kemik metastazlarında iskelet sistemi ile ilişkili komplikasyonların engellenmesi için kullanılırlar. 2002

yılında zoledronik asitin (Zometa®) bu endikasyon için kullanımı ABD’de FDA tarafından onaylanmıştır(2).

Bifosfonatlar oral yolla sıklıkla menapoz sonrası gelişen osteopöröz ve aynı zamanda osteopeni

tedavisinde kullanılmaktadır. Daha az sıklıkla Paget hastalığı ve çocuklukta görülen osteogenezis

imperfektada kullanılmaktadır. Bifosfonatların kullanıldığı durumlar Tablo I’de verilmiştir.

Tablo I. Bifosfonatlarla tedavi edilen durumlar

Malign olmayan durumlar Malign durumlar

Osteopöröz Multiple miyeloma

Paget hastalığı Meme kanseri

Osteogenezis imperfekta Prostat kanseri

Fibröz displazi Metastatik kemik lezyonları

Primer hiperparatiroidizm Malignansiye bağlı hiperkalsemi

Kistik fibrozis

Günümüzde, Avrupa Birliğinde izni olan bifosfonat içeren ilaçlar alendronik asit, klodronik asit, etidronik

asit, ibandronik asit, neridonik asit, pamidronik asit, rizedronik asit, tiludronik asit ve zolendronik asit

kullanılarak hazırlanmaktadır(3). Türkiye’de ticari olarak bulunan bifosfonat içeren ilaçlar Tablo II’de

verilmiştir(7-9).

Tablo II. Türkiye’de kullanılmakta olan Bifosfanat Preparasyonları (2013)

Etken madde Piyasa adı Veriliş şekli Primer endikasyonu FDA onayı

1.

Kuşak

etidronat disodyum

Didronat® oral Paget hastalığı, osteopöröz 1997

tiludronik asit Skelid® oral Paget hastalığı 1997

disodyum klodronat

Bonefos®

oral

hiperkalsemi, kemik metastazı

2. Kuşak

pamidronat disodyum

Aredia® Pamex®

IV Paget hastalığı , kemik metastazı, hiperkalsemi, kemik ağrısı

1991

alendronik asit

Fosamax® oral postmenopozal osteoporoz 1955

Osteomax® oral postmenopozal osteoporoz

3. Kuşak

risedronat sodyum

Actonel® oral postmenopozal osteoporoz 1998

Boneplus® oral postmenopozal osteoporoz

ibandronik asit Bonviva® oral, IV postmenopozal osteoporoz, kemik metastazı, hiperkalsemi

2003, 2005,2006

zoledronik asit Zometa® IV kemik metastazı, hiperkalsemi 2001

2. Çene kemiklerinin bifosfonata bağlı osteonekrozu ve klinik görünümü

Literatürde ilk olarak, IV bifosfonat ile tedavi edilen hastalarda açığa çıkmış ve iyileşmeyen kemik yüzeyi

şeklinde vakalar, sonraları vaka serileri bildirilmeye başlanmış, 2004 yılında IV bifosfanatları üreten

Novartis firması ilaç prospektüsüne ilacın çenelerde osteonekroza sebep olabileceği uyarısını

koymuştur(10). 2005 yılından itibaren de oral formuna ilişkin uyarılar ilaç prospektüsünde yer almıştır.

Osteonekroz gelişme riski aşağıdaki faktörlerle ilişkili olabilmektedir (2):

1. Tedavide kullanılan bifosfonatın gücü –Osteonekroz görülme sıklığı oral bifosfonat kullanımında

%0.09-0.34, IV bifosfonat kullanımında %0.8-12 olarak bildirilmiştir.

2. Bifosfonatın kullanım süresi

3. Lokal risk faktörlerinin varlığı : dentoalveoler cerrahi uygulanmış olması, torus, kemik çıkıntısı

gibi anatomik risk faktörleri

Bifosfonata bağlı osteonekroz (BON) ender olarak görülen ancak ciddi, uzun süren ve genellikle geri

dönüşü olmayan bir durumdur. Sıklıkla meme kanseri ve multiple myeloma tedavisi nedeni ile IV

bifosfonat kullanan hastalarda ortaya çıkmaktadır (11). Bifosfanatların IV kullanımına bağlı olarak

osteonekroz gelişme riski %0.8-12 arasındadır. Bu oran IV yolla bifosfonat kullanımında oral yolla

kullanımına göre daha yüksektir.

Bifosfanata bağlı osteonekroz gelişme riskinin belirlenmesine yönelik bir tanı testi bulunmamaktadır. (2)

Klinik olarak ağrı, ağız içinde yumuşak dokuda şişlik, dişlerde sallanma, direnaj, açığa çıkmış gri-sarı

renkte kemik yüzeyi ile karakterizedir. Alt çenede üst çeneye göre daha sık (2:1 oranda), özellikle torus,

kemik çıkıntıları gibi kemiği ince bir mukozanın örttüğü bölgelerde ortaya çıkar. (2)

Enfeksiyon mevcut olabilir veya olmayabilir. Tamamen semptomsuz olarak da gelişebilir (Resim 1,2,3).

Resim 1. İki farklı vakada, alt çenede bifosfonat kullanımına bağlı olarak gelişmiş osteonekroz alanları

Osteonekroz diş çekimi gibi invaziv dental işlemler sonrasında oluşabildiği gibi bu ilaçları alan

hastalarda kendiliğinden de oluşabilir.

Resim 2. Mandibulada litik bir lezyon ve içinde beyaz ok ile gösterilen büyük bir sekestr görülmektedir

Resim 3. Çenenin bifosfonata bağlı osteonekrozunun radyografik görüntüsü. Multiple myeloma

nedeniyle yüksek dozda bifosfonat kullanan bir hastada mavi oklar kemikteki yıkımı beyaz ok ise yakın

zamanda çekilmiş bir dişin çekim boşluğunu göstermektedir.

BON klinik ayırıcı tanısı

Bazı vakalarda hasta diş ağrısına benzeyen ağrı şikayeti ile başvurabilir. Yapılan rutin dental tedaviler

hastanın şikayetini ortadan kaldırmaz. (2)

Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği görüş bildirgesine göre BON’u iyileşmede gecikme

gözlenen diğer durumlardan ayırt etmek için aşağıdaki özelliklerin mevcut olması gereklidir:

1. Halen veya daha önce bifosfonat tedavisi uygulanması

2. Çeneler bölgesinde 8 haftadan daha uzun süredir nekroze veya açığa çıkmış kemik varlığı (Eğer

açığa çıkmış kemik 8 haftadan daha kısa süredir mevcutsa takip edilip yumuşak dokuların

kapanıp kapanmadığı izlenmelidir)

3. Çene kemiklerine radyasyon tedavisi uygulanmamış olması

BON gelişmiş veya gelişme riski olan hastalar aynı zamanda BON ile karıştırılmaması gereken başka klinik

durumlarla bizlere başvurabilirler. Sıklıkla BON ile karıştırılabilecek durumlar alveoler osteit, sinüzit,

gingivitis/periodontitis, diş çürüğü, periapikal patoloji ve temporomandibuler bozukluklardır (2). İyi bir

anamnez alınması ve detaylı klinik muayene yapılması ayırıcı tanı açısından gereklidir.

3. BON önleyici tedbirler

Tablo III. Bifosfonat kullanan hastalar için öneriler*

Hasta grubu Dişhekimi tarafından sunulabilecek öneriler

Bifosfonat kullanan tüm hastalar İyi bir ağız hijyeni sağlanmalı ve korunmalıdır

Bifosfonat kullanan ve osteonekroz gelişimi için yüksek risk grubunda olan hastalar

Sigara içilmemesi

Alkol kullanımının kısıtlanması

Yüksek dozda IV bifosfonat kullanan

kanser hastaları

Kanser nedeniyle yüksek dozda IV bifosfonat tedavisi

önerilen hastalarda osteonekroz gelişme riski yüksektir,

hastalara bu konuda detaylı bilgi verilmelidir.

Bifosfanat kullanmaya başlanmadan önce dişlerin ve ağız içinin kapsamlı bir şekilde ve radyograf da alarak muayenesi yapılmalıdır.

Yüksek doz bifosfonat tedavisine başlamadan önce

gerekli görülen tüm invaziv dental tedaviler (örn. diş

çekimi) tamamlanmalıdır.

IV bifosfonat tedavisi sırasında acil invaziv bir dental tedavi gerekirse uygulanmalı, iyileşme döneminde hastanın tıbbi durumu uygun olursa bifosfonat kullanımına ara verilmelidir.**

Acil olmayan dental işlemler bifosfonat kullanımı

bırakıldıktan 3-6 ay sonra gerçekleştirilmelidir.

Oral/intravenöz bifosfonat kullanan

osteopöröz hastaları

Ender de olsa osteonekroz gelişme riski konusunda hastaya bilgi verilmelidir. Dişlerle ilgili bir sorun yoksa, ağız hijyeni iyi ise tedaviye

başlamadan önce kapsamlı dental muayeneye gerek

yoktur.

Çene kemiklerinde osteonekroz gelişmiş

bireyler

Multidisipliner yaklaşım gereklidir

Ağrı kontrolü, sekonder enfeksiyonun tedavisi, nekrotik

debrisin ve hareketli sekestrin uzaklaştırılması gibi

destekleyici tedaviler uygulanmalıdır.

Agresif debridman kontrendikedir.

*Khan, et al: Practice guidelines for bisphosphonate-associated ONJ. The Journal of Rheumatology 2008;

35:7.

** IV bifosfonat kullanan ve dentoalveoler işlem gerçekleştirilen kanser hastalarında osteonekroz

gelişme riski IV bifosfonat kullanan ancak dentoalveoler işlem gerçekleştirimeyen kanser hastalarına

göre 5-21 kat daha fazladır. Diş çekimi gibi invaziv işlemlerden önce veya osteonekroz geliştikten sonra

bifosfonat kullanımının bırakılmasını destekleyen veya buna karşı olan bir bilimsel kanıt henüz

bulunmamaktadır.

4. Bifosfonat kullanımına bağlı olarak çenelerde osteonekroz oluşmuş

hastalarda hastalığın aşamasına göre tedavi yaklaşımları

Tablo IV. Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği (AAOMS) 2009 yılı görüş bildirgesine göre

BON evreleri ve tedavi yaklaşımları (2)

BON evresi† Tedavi yaklaşımı‡

Risk kategorisinde Oral veya IV bifosfonat kullanan hastada nekrotik kemik bulunmamakta

Herhangi bir tedavi gerekli değildir Hasta bilgilendirilmelidir

Evre 0 Klinik olarak nekrotik kemik gözlenmemekte Spesifik olmayan semptomlar ve klinik bulgular mevcut

Semptomatik tedavi Ağrı kesiciler Antibiotik kullanımını da içeren sistemik tedavi§

Evre 1 Asemptomatik hastada enfeksiyon bulgusu olmadan açığa çıkmış nekrotik kemik varlığı

Oral antibakteriyel ağız gargarası (klorheksidin glukonat %0.12, 2 ay süre ile günde 2 kez) Hastanın 3 aylık aralarla kinik takibi Hasta eğitimi Bifosfonat tedavi endikasyonlarının hekimi tarafından tekrar değerlendirilmesi

Evre 2 Açığa çıkmış nekrotik kemik varlığı İlgili bölgede ağrı ve eritemle birlikte enfeksiyon varlığı Pürülan direnaj olabilir, olmayabilir

Oral antibakteriyel ağız gargarası (klorheksidin glukonat %0.12, 2 ay süre ile günde 2 kez) Oral antibiyotiklerle semptomatik tedavi § Ağrı kontrolü Yumuşak doku irritasyonunu ortadan kaldırmak için yüzeysel debridman

Evre 3 Ağrı ve enfeksiyonla birlikte açığa çıkmış nekrotik kemiğe aşağıdaki bulgulardan 1 veya birkaçının eşlik etmesi: Nekrotik kemiğin alveoler kemik sınırlarını aşarak patolojik kemik kırığına sebep olacak kadar büyük olması (örn. Maksillada maksiller sinüz ve zigomaya kadar uzanması) Ekstraoral fistül varlığı Oroantral/oronazal açıklığın varlığı Osteolizis varlığı

Oral antibakteriyel ağız gargarası Ağrı kontrolü Antibiotik tedavisi§ Cerrahi olarak nekrotik kemiğin debridmanı veya rezeksiyonu

†Bifosfonat tedavisi altında olan, çene kemiklerine radyoterapi uygulanmamış hastalarda 8-12 haftada

iyileşmeyen açığa çıkmış kemik varlığı

‡Hastalığın evresine bakılmaksızın, etkilenmemiş kemik açığa çıkartılmadan mobil kemik sekestr

parçaları uzaklaştırılmalıdır. Açığa çıkmış nekroze kemik içindeki dişin çekimi düşünülmelidir.

§ Hastanın allerjisi yoksa genellikle uzun süreli düşük doz penisilin grubu tercih edilmelidir. Yüksek dozlar

akut alevlenmelerde kullanılabilir. Amoksisilin 500 mg, 14 gün süreyle günde 3 kez (Metronidazole ile

kombine edilebilir) Metronidazole 250 mg,14 gün süreyle günde 3 kez

5. Bifosfonat kullanan hastalarda dişhekimliği uygulamaları

Çene kemiğinde osteonekroz tanısı koyulan vakalarının büyük çoğunluğunda (68.8%) daha önce diş

çekimi veya dental implant yerleştirilmesi gibi invaziv cerrahi bir işlem yapıldığı saptanmıştır(11-13).

Bifosfonat kullanan hastaların %20.7-25.2 sinde kemiğin kendiliğinden açığa çıktığı, %37.8 inde diş

çekimi, %28.2 sinde periodontal cerrahi, %11.2 sinde dental implant yerleştirilmesi, %0.8inde ise kök

kanalı cerrahisi sonrası oluştuğu bildirilmiştir (13).

Ancak, vakaların bir kısmında invaziv dental işlem osteonekrozu başlatıcı bir faktör olmayıp kemikte

önceden mevcut olan osteonekrozun bir sonucu olarak ortaya çıkan bir gereklilik de olabilir. (3)

Protez kullanımı, periodontal hastalık gibi enflamatuar diş-dişeti hastalığı varlığı, apse ve kötü ağız hijyeni

osteonekroz için risk faktörü olarak belirtilmektedir (10,11). Çene kemiklerinde osteonekroz görülen

myeloma hastalarının %81inde, meme kanseri hastalarının %69unda daha önce enfeksiyon veya diş

çekimi gibi dental bir problem olduğu, osteonekroz gelişmeyen hasta grubunun hikayesinde bir dental

problem olmadığı bildirilmiştir(10).

Bifosfonat kullanan hastalarda gerçekleştirilecek dental işlemler öncesinde hastadan yazılı onam formu

alınmalı ve dosyasında saklanmalıdır.

Periost ve kemiği ilgilendiren invaziv dental işlemler:

Bifosfonat kullanan hastalarda periost ve kemiği ilgilendiren invaziv işlemleri gerçekleştirmeden

önce osteonekroz gelişme riski konusunda hastaya detaylı bilgi verilmelidir. Hastaya aynı

zamanda, çene kemiğinde osteonekroz gelişme ihtimalinin düşük olduğu, bifosfonat kullanan

pek çok hastada bir komplikasyon gelişmediği bilgisi de verilmelidir.

Çenenin birden fazla bölgesini ilgilendiren invaziv işlemler gerekli ise işlemler aynı anda

yapılmamalıdır. Önce bir bölge veya bir diş tedavi edilmeli, 2 aylık iyileşme süreci sorunsuz

olarak izlendikten sonra diğer işleme geçilmelidir.

2 aylık iyileşme sürecinde antimikrobiyal ajanlar kullanılmalıdır. (2 ay boyunca günde 2 kez

klorheksidin gargara)

Osteonekroz vakalarının genellikle dental işlemden sonraki 2 ay içinde ortaya çıktığı

gözlemlenmiştir. Bu nedenle her cerrahi işlem arasında 2 aylık bekleme ve takip süresi

bırakılması önerilmektedir.

Ancak acil durumlarda beklenmeden müdahele yapılabilir. Periapikal patoloji, sinüs fistülü,

pürülan periodontal cep, şiddetli periodontitis ve odontojenik enfeksiyona bağlı apse zaten

kemiği etkilemiş olduğundan osteonekroz gelişebileceği için derhal gerekli dental tedaviler

yapılmalıdır.

Diş çekimi yerine endodontik tedavi, implant yerine köprü veya parsiyel protez seçenekleri hasta

ile tartışılmalıdır.

Eğer diş çekimi veya kemiği ilgilendiren cerrahi işlem yapılacaksa atravmatik işlem yapılmalı,

dokular primer olarak kapatılmalıdır.

Cerrahi işlemden önce ve sonrasında hastanın ağzı klorheksidin içeren ağız gargarası ile

çalkalatılmalıdır. Klorheksidin kullanımına cerrahi işlemden sonra günde 2 kez olacak şekilde 2 ay

devam edilmelidir. Hastanın durumuna göre gerekirse bu süre uzatılabilir.

Gerekli olmamakla ve önerilmemekle birlikte diş çekimi, sinüs lift gibi kemiği ilgilendiren cerrahi

işlemler sırasındaprofilaktik antibiyotik kullanılabilir. Antibiotik kullanımına hastanın kendine

özgü durumu ve risk faktörleri (bifosfonatların uzun süredir kullanımı, ileri yaş, aynı zamanda

östrojen ve glukokortikoid kullanımı) dikkate alınarak karar verilebilir. Cerrahi işlem sonrasında

hastada beklenmeyen bir ağrı, pürülan direnaj veya sekestr olursa antibiyotik kullanılmalıdır.

Antibiyotikler osteonekrozu tedavi etmek için değil, osteonekroza eşlik eden direnajı ortadan

kaldırmak amacıyla destek tedavisi olarak kullanılmaktadır (Tablo V). Bifosfonata bağlı

osteonekroz gelişen hastalarda antibiyotiklerin etkinliği konusunda vaka kontrollü çalışmalar

bulunmamaktadır. Bu öneriler uzmanlar grubu tarafından kemikteki oro-dental enfeksiyonların

tedavi prensiplerine dayanarak hazırlanmıştır (2).

Tablo V. Dental işlemlerden sonra beklenmeyen ağrı, pürülan direnaj veya sekestr olursa kullanılabilecek

antibiotiklerin erişkin dozları (4)

Hastanın durumu Önerilen ilaç Kullanım şekli

Penisiline allerjisi olmayan hastalar

Amoksisilin 500 mg (Metronidazole ile kombine edilebilir) Metronidazole 250 mg

14 gün süreyle günde 3 kez 14 gün süreyle günde 3 kez

Penisiline allerjisi olan hastalar Klindamisin 300 mg veya Azitromisin 250 mg

14 gün süreyle günde 3 kez 10 gün süreyle günde 1 kez

American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of patients receiving oral

bisphosphonate therapy: expert panel recommendations.J Am Dent Assoc. 2006 Aug;137(8):1144-50.

Bifosfonat kullanan hastalarda spesifik dişhekimliği uygulamaları

Periodontal hastalıkların tedavisi

Bifosfonat kullanan hastalarda destrüktif periodontal hastalıkta cerrahi olmayan tedavi yaklaşımları

tercih edilmeli ve hasta gözlenmelidir. İstenen cevabın alınmadığı durumlarda cerrahi kök yüzeyine

erişimi sağlamaya yönelik olmalı, kemikte fazla bir işlem yapılmamalıdır.

Dental implant yerleştirilmesi

Bifosfonat kullanan hastalarda dental implant uygulanmasının veya kemik grefti uygulamaları ve

yönlendirilmiş doku rejenerasyonunun osteonekroz gelişme riskini arttırabileceği dikkate alınmalıdır.

Endodonti

Eğer diş kurtarılabilecekse diş çekimi yerine endodontik tedavi tercih edilmelidir. Rutin endodontik

teknikler kullanılmalıdır. Apeks dışına çıkmamaya dikkat edilmelidir.

Restoratif ve protetik tedaviler

Tüm rutin restoratif tedaviler uygulanabilir.

Hastaların kullandığı tüm protezlerin doku uyumları kontrol edilmeli, doku irritasyonu önlenmelidir.

Protezlerin temiz tutulması sağlanmalıdır.

Ortodonti

Erişkin bireylerde ortodontik tedavide mini vida uygulamasından kaçınılması ve mümkün olduğunca

çekimsiz tedavilerin tercih edilmesi önerilmektedir.

Bifosfonatların diş hareketini yavaşlattığı deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Bifosfonat kullanan 1

hastada diş hareketi olmadığını bildirilmiştir.

Ortodontik tedavilerde radyografik incelemenin dikkatle yapılması, çekimlerin ertelenmesi, cerrahi

yaklaşımların ve gerekirse ortodontik tedavi zamanlamasının ilaç kullanımı sonrasına bırakılması

bugünkü bilgilerle önerilmektedir (14,15).

Bifosfonat kullanan hastaların ağız sağlığı – Özet Öneriler (5)

Bifosfonat reçete edilen tüm hastalar

Mümkün olduğunca erken, hastanın dental muayenesinin yapılarak ağız sağlığının iyileştirilmesi

Hastanın şikayetleri varsa ortadan kaldırılması, dental enfeksiyona sebep olabilecek

etkenlerin ortadan kaldırılması, uyumu zayıf olan protezlerin uyumunun arttırılması…

Daha sonra diş çekimi ve buna bağlı olarak kemik travması gelişmemesi için koruyucu önlemlerin

arttırılması

Aşağıdaki noktaları vurgulayarak hastaya koruyucu önerilerde bulunmak:

İyi bir ağız hijyeni sağlanması ve korunması, sağlıklı gıdalar ile beslenilmesi (şekerli gıda ve

içeceklerin azaltılması), sigara içilmemesi, alkol alımının azaltılması, düzenli aralıklarla dental

muayene yaptırılması;

Dişlerde sallanma, ağrı, şişlik gibi durumlar ortaya çıktığında derhal dişhekimine haber

verilmesi

Aniden kemiğin açığa çıkması durumunda veya kronik açıklıklarda derhal oral cerrahi uzmanına

danışılması

Detertraj ve politür, basit dolgu gibi rutin işlemler yapılabilir, düzenli aralıklarla radyografik muayene

yapılmalıdır.

Alternatif tedavi seçenekleri varsa kemik üzerinde etkisi olan diş çekimi ve diğer oral cerrahi

işlemlerden (örn dental implant) kaçınılmalı

Kemiği etkileyen diş çekimi ya da oral cerrahi işlemlerin yapılmasını gerektiren durum varsa :

Hastaya BON riskinin olduğu anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır fakat

hastaların gerekli medikal tedavi ya da operasyonlardan vazgeçmemeleri için bunun

oldukça nadir rastlanılan bir durum olduğu özellikle belirtilmeli ve bu tavsiyelerin

verildiği dosyaya kayıt edilmelidir.

Hastanın aşağıdaki risk gruplarından hangisine uygun olduğu belirlenmelive ona uygun

tedavi yaklaşımı uygulanmalıdır.

Düşük Risk

Herhangi bir nedenle bifosfonat tedavisine başlamak üzere olan hasta

ya da

osteopörözün önlenmesi veya tedavisi amacıyla bifosfonat kullanan hastalar

(yüksek risk faktörleri hariç)

Kemik üzerinde etkisi olan diş çekimi ve diğer oral cerrahi işlemler mümkün olduğunca atravmatik yapılmalı, flap kaldırmaktan kaçınılmalı ve iyi bir kanama kontrolü yapılmalıdır.

Herhangi bir invaziv tedaviden 4 hafta sonra hasta kontrol edilmeli, iyileşme değerlendirilmelidir.

Eğer 4-6 haftada cerrahi alanda iyileşme olmazsa hasta oral cerrahi uzmanına yönlendirilmelidir.

Yüksek Risk

Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında:

Daha önce BON tanısı konmuş hastalar

Malign bir durumun tedavisi amacıyla bifosfonat kullanan hastalar

Kemiği etkileyen malign olmayan diğer sistemik durumlar (Paget hastalığı)

Nadir rastlanan tıbbi durumların tedavisi amacıyla uzman kontrolü altında olan hastalar (örn. Osteogenezis imperfekta)

Bifosfonatlarla birlikte sistemik kortikosteroid veya diğer immunsupresif ilaçların kullanımı

Koagülopati, kemoterapi veya radyoterapi uygulanıyor olması

Diş çekimi,veya kemiği etkileyecek herhangi bir oral cerrahi işlemin

muayenehanede yapılıp yapılamayacağı konusunda oral

cerrahi uzmanından görüş (tercihan yazılı) alınmalıdır.

Kaynaklar:

1.Khan AA, Sándor GK, Dore E, et al. Canadian consensus practice guidelines for bisphosphonate

associated osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2008; 35:1391–1397.

2.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related

Osteonecrosis of the Jaw—2009 Update.

3.CHMP Assessment report on bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Procedure under Article

5(3) of Regulation (EC) No 726/2004. European Medicines Agency, 2009.

4.American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental management of patients receiving

oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations.J Am Dent Assoc. 2006 Aug;137(8):1144-

50.

5.Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Oral Health Management of Patients Prescribed

Bisphosphonates. Dental Clinical Guidance, 2011.

6.Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic Review: Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaws.

Ann Intern Med. 2006;144:753-761.

7.Yıldız İ, Bavbek S. Kanser Hastalarında Kemik Sorunları. Klinik Gelişim 2011; 24: 21-24.

8.Sarıdoğan M. Postmenopozal osteopöröz tedavisi: Bifosfonatlar. Akademik Geriatri 2010 183-188.

9.Güven D. Bifosfonatlar ve dişhekimliği. Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim

Dalı, 2003.

10.Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med. 2005 Jul

7;353(1):99-102; discussion 99-102.

11.Hoff AO, Toth BB, Altundag K et. al. Frequency and risk factors associated with osteonecrosis of the

jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. J Bone Miner Res. 2008 Jun;23(6):826-

36. doi: 10.1359/jbmr.080205.

12.King AE, Umland EM. Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous or oral

bisphosphonates. Pharmacotherapy. 2008 May;28(5):667-77. doi: 10.1592/phco.28.5.667.

13.Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone

(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral

Maxillofac Surg. 2005 Nov;63(11):1567-75.

14. Garaham JW. Biphosphonates and orthodontics: Clinical implications. J Clin Orthod 2006: 4:425-8

15. Schwartz JE. Ask us: Some drugs affect tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;

127:644

EK 1. Özet akış şeması