Manejo Anestesico en Pc Con Marcapasos.1

Dra Mirna Ruth Moran Interiano

RII AnestesiologiaISSS

Marcapasos: Instrumentos temporales o permanentes que se colocan para estimular eléctricamente al corazón, a través del ventriculo, la aurícula o ambos

Generador: parte que contiene fuente de energía y los circuitos que manejan la frecuencia de descarga, sensibilidad y estímulo de salida. (Externo o implantable)

Electrodo: parte metal distal del cable que está en contacto con el miocardio, ya sea para estimularlo (negativo) o para sensar y servir de tierra (positivo)

Cable: sistema de conducción metálico aislado, que conecta el electrodo con el generador

Paceo bipolar: tanto el electrodo que estimula como el que sensa sirve de tierra o estan en contacto directo con el miocardio (endocardio o epicardio).

Paceo unipolar: solo el electrodo que estimula (negativo) se encuentra en contacto directo con el miocardio. El electrodo que sensa (positivo) se encuentra a distancia del corazón

Umbral de salida: minimo voltaje para provocar contracción.

Sensibilidad: capacidad del marcapaso para reconocer la actividad intrínseca del corazón (onda R o P) y de esta forma inhibirse o dispararse con su presencia (sincronismo)

Asincrónico: el marcapaso descarga una frecuencia fija, sin importar la actividad intrínseca del corazón.

Demanda: el marcapaso se activa solo cuando la FC cae por debajo de un límite prefijado

Disparado: el generador sensa una despolarización auricular y ventricular y envía un estímulo

Inhibido: el generador sensa una despolarización auricular o ventricular y se bloquea.

Histéresis: diferencia en milisegundos entre la FC mínima que se ha prefijado para que el marcapaso se active y la frecuencia de estimulación fijada.

Programabilidad: capacidad de poder cambiar los parámetros de un marcapaso implantado, en forma transcutánea

Nomenclatura ICHD: 5 letras codificadas

1ª letra cámara paceada 2ª letra cámara sensada 3ª letra forma de respuesta del generador 4ª letra capacidad de programabilidad externa

del generador 5ª letra funciones antiaquidisrritmicas

Son dispositivos capaces de estimular sobre una Taquicardia para intentar frenarla

Suministran un choque electrico en el caso de arritmias ventriculares mortales

Estimulacion como MCP antibradicardia tras el choque electrico.

Pacientes con fraccion de eyeccion ≤30% – Sincope o historia familiar de muerte

subita asociada a bloqueo de rama derecha y elevacion de ST

Taquicardia auricular o ventricular no controlable

• Primera letra: camara en la que se produce el choque

electrico (O, A, V, D).• Segunda letra: camara en que estimula el MCPantitaquicardia (O, A, V, D).• Tercera letra: modo de deteccion de la arritmia:

E(electrograma), H [detector hemodinamico (en la

practicano se usa)].• Cuarta letra: camara en la que estimula el MCPantibradicardia (O, A, V, D).

Una ↓ mayor del 10% en la frecuencia programada indica falla de la batería

Batería pierde primero función de sensado y por último la estimulación

Cambios con respecto a trazos anteriores y dudas acerca del funcionamiento o un año sin evaluación son indicación de revisión por cardiólogo.

Para comprobar la adecuada captura se requiere monitorización simultánea de EKG y palpación pulso periférico

RX Tórax ayuda a identificar tipo de generador, clase de electrodos y su localización.

Mostrara integridad de cables y electrodos.

Interferencia Electro magnética originada en electrocauterios afecta marcapasos: Alteración de función de sensado y paceado Reprogramación del generador Daño directo del generador Disminución del voltaje de la batería Inducción de fibrilación ventricular y necrosis

en el sitio del electrodo

Marcapasos modernos se reprograman a modo de emergencia (VOO) en presencia de IEM contínua (Posibilidad de inhibiciones repetidas con IEM intermitente causen asistolia prolongada si paciente no tiene ritmo intrínseco aceptable)

Recomendaciones si se usará electrocauterio: Electrocauterio bipolar (seguro 6cm del

generador) No usar electrocauterio unipolar a menos de

20cm del generador

Colocar menor energia posible de corte o coagulación

Placa a tierra lejos del generador, evitar que linea de corriente atraviese el sistema marcapaso

Realizar descargas de 1 segundo o menos, distanciadas mínimo 5-10 segundos

Ajustar sensibilidad o reprogramar marcapaso a modo VOO

Si marcapaso es VVI no programable colocar magneto sobre generador para cambiar a modo VOO evitando la inhibición por EIM

En cirugía cardiotorácica el generador puede retirarse y conectar a los cables permanentes un generador externo

Terminado el procedimiento marcapaso debe ser re-evaluado por cardiólogo

Los pacientes con DAI o marcapasos antitaquicardia deben ser derivados para desactivar estas funciones,dado que las IEM intraoperatorias pueden ser interpretados como arritmias y desencadenar un choque no deseado.

1. Interferencia EM

2. Balance de potasio: Hipocalemia incrementa el umbral de estimulación, contrario a la hipercalemia predispone a arritmias o fibrilación.

3. Infarto de miocardio o isquemia: perdida de captura por aumento en el umbral de estimulación

4. Ventilación a presión positiva: desplazamiento de los electrodos transvenosos

6. Cardioversión o desfibrilación: puede fallar posterior a estas descargas. Se recomienda colocar paletas a 12cm del generador, menor carga posible y perpendicular al eje del sistema

Manejo de la falla del marcapasos Asegurar óptima oxigenación y ventilación Resucitación cardiopulmonar si no hay FC

intrínseca o esta es inefectiva Si marcapaso es externo:

1. Cambiar a modo asioncrónico y poner máxima energia de estimulación

2. Chequear todas las conexiones 3. Reemplazar baterias y el generador 4. Si no se cuenta con circuito bipolar, cambie el

cable de polaridad. Si se encuentra cable temporal transvenoso moverlo con cuidado

Si es un marcapaso programable, reprogramar a modo de emergencia (VOO). Si es un generador VVI colocar encima un magneto para convertirlo en asincrónico (VOO)

Administre atropina e isoproterenol Si con lo anterior marcapaso no captura

considerar marcapaso temporal externo

Manejo de los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable en los servicios de urgencias hospitalarias: Sociedad Española de Cardiologia 2005

Marcapasos y desfibriladores automaticos implantables: implicaciones anestesicas y manejo perioperatorio: Revista Española de Anestesiologia y Reanimacion 2009

Manejo Anestesico de los pacientes con marcapaso en cirugia no cardiaca: Carlos Andrés Vidal Perdomo