Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? Roberto Stirbulov FCM da Santa...

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?

Roberto StirbulovFCM da Santa Casa de SP

Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

CREMESP : 38357

Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria

Das seguintes empresas farmacêuticas :

Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis ,

Chiesi, Takeda , GSK , Bayer.

Sou funcionário de entidade governamental

Médico da COVISA - PMSP

Sou membro de organização não-governamental destinada

a defesa de interesses de profissionais de saúde

Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT

DPOC Doença inflamatória sistêmica

Caso Clínico

• Mulher de 65 anos com história tabágica de 30 anos/ maço, apresenta-se com dispneia progressiva há 6 meses.

• Relatada de tosse crônica e expectoração clara. • Duas exacerbações no último ano• Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos• Edema de membros inferiores. • CVF/VEF1 : 58 % , VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD)• CV 59% , CVF 58 % , CI 48 % ( hiperinsuflação ?) • RX de tórax com HIP, coração em gota.

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional

• Dados epidemiológicos e mecanismos

• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca

• Tratamento

• Conclusões

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional

• Dados epidemiológicos e mecanismos

• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca

• Tratamento

• Conclusões

43 óbitos DPOC exacerbação – 24 hs

37,2 % 27,9 % 20,9 % 14 %

Risco Cardiovascular na DPOC Fatores associados

FATORES MECÂNICOS• Hiperinsuflação Pulmonar• Redução enchimento diastólico• Redução do enchimento coronariano

FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS• Rigidez arterial• Disfunção endotelial

SEDENTARISMO• Dispneia• Desnutrição e Osteoporose

13 Enfisema X 11 Normais

Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057

Enfisema graveControle Sadio

Diástole

Sístole

Estria lipídica

IL 1IL6IL18MCP-1TNFα

Lesão intermediária

ICAMsVCAMsSeletinasPCRLp-PLA2

Ruptura de placa

FibrinogenioP-seletinasHomocisteinaPCR

Desestabilização da placa

IL18oxLDLLp-PLA2MPOMMPsPCR

Aterosclerose na DPOC

Endotelio

Músculo Liso

[Ca 2+] ↑

ACh BK

Ca 2+

sGC

GTPcGMP

Relaxamento

Mecanismo da disfunção vascular

A redução da resposta vasodilatadora – redução do NO e ação de fatores advindos do estresse oxidativo

SNP

eNOS

NO

DPOCInflamação sistêmicaEstresse Oxidativo

[Ca 2+] ↑

ACh BK

Ca 2+

ICC DPOC

Sobreposição entre DPOC e IC

25 a 35%

Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional

• Dados epidemiológicos e mecanismos

• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca

• Tratamento

• Conclusões

Estratégia de investigação:

.

ESC Guidelines, Eur Heart J 2011

Suspeita de ICC

ECG, RX, Peptídeo Natriurético NORMALICC pouco provável

Ecocardiograma

Buscar etiologia

NORMALICC pouco provável

Tratamento

Anormal

Anormal

Estratégia de investigação

BNP (pg/ml)

<100 100-500 >500

IC improvável ICD ou ICE moderada

ICC

Ecocardiograma

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional

• Dados epidemiológicos e mecanismos

• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca

• Tratamento

• Conclusões

Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso

lesão miocárdica

contratilidade

DC

Remodelamento ventricular

SRAA SNA

retenção hídrica arritmia

PA FC

Marca-passo

fadiga

Edema e dispneia

Hipertensão arterial

Digitálico ou inotrópico

Anti-arrítmico

Betabloqueador

Diurético

Anti-hipertensivo

2230 DPOC1996-06Holanda

Series10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10089 86 86 85 84 82

11 14 14 15 16 18

Tolerado

Não tolerado

Per

cent

ual

Per

cent

ual

Todos osPts

(n=708)

DPOC/Asma

(n = 76)

Diabetes(n = 117)

DVP(n = 51)

Amiodarona(n = 192)

FC <70bpm

(n = 91)

Krun et al. – ACC FEV/ 2000

ESTUDO COLATolerabilidade do Betabolqueador

na presença de co-morbidades

ESTUDO COLATolerabilidade do Betabolqueador

na presença de co-morbidades

Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic heart failure: Is ß selectivity relevant?

From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol.

Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:827-833

Redução do Risco Cardiovascular na DPOC

• Beta-Bloqueador• LAMA• LABA• CI/LABA• Roflumilaste• Estatina• Reabilitação Pulmonar

0

1

23

4

5

6

Budesonide(N=593)

Placebo(n=582)

*p<0.05

Card

iova

scul

ar e

vent

s (%

)

% 40

Macie C. Chest 2006;130:640-646.ERJ, 2005;29 (Suppl49):2333.

Redução do risco cardiovascular pelo CI (> 3 anos)

Estatinas e exacerbação da DPOC

Mortenson E et al Respir Res 2009

De volta ao caso:

• BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica) • Ecocardiograma com redução do enchimento

diastólico e FE de 35 %• Iniciado diurético e beta-bloqueador• Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da

desinsuflação pulmonar• Paciente apresentou melhora da dispneia• Orientada restrição de sódio e hídrica

De volta ao caso:

• Paciente apresentou melhora da dispneia • Redução substancial do edema edema• Apresentou elevação de 25 % na CI• Vem aumento o tempo e a distância durante as

caminhadas• Sem sinais e sintomas compatíveis com eventos

adversos aos medicamentos de manutenção

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOCRacional

• Dados epidemiológicos e mecanismos

• Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca

• Tratamento

• Conclusões

• Em pacientes com DPOC, a insuficiência cardíaca deve ser tratada de acordo com as diretrizes habituais

• A presença de DPOC não é contra-indicação para uso de Beta-bloqueadores

• Preferência para cardioseletivos

International Journal of COPD 2013:8 305–312

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?

SIM NÃO

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?

SIM MOTIVOS

• Aplicação das diretrizes• Mesmos medicamentos• Mesmas estratégias

diagnósticas• Mesmos aspectos

preventivos• Segurança cardiovascular

dos broncodilatadores

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ?

NÃO ? MOTIVOS

• BetaBloq. Cardioseletivos • Importância da BD• Desinsuflação• Dispneia fator confundidor• Dificuldade no ecocardiograma• Prevenção da exacerbação da

DPOC tem importância