med.mahidol.ac.th · Web viewงเร ยนร ค ค ณธรรม ใฝ ค ณภาพ...

หนวย.................... สาขา.......................

ภาควชา ........................(รหสภาควชา)... โทร...............

โทรสาร.............................ท วนท เรอง ขออนมตการพจารณาโครงการและงบประมาณการวจยในคน

เรยน หวหนาภาควชา...........................................

ดวยขาพเจา.....................................(หวหนาโครงการ)............................................................

มความประสงคจะทำาการศกษาวจยและการทดลองในมนษยเรอง……...(ชอภาษาไทยและชอภาษาองกฤษ)......................................................................................................................................................................................รหสโครงการวจย (Protocol No……(โปรดระบ) ไดรบทนสนบสนนจาก……………………………………………………………………โดยโครงการวจยดงกลาว ดำาเนนการแบบ แบบพหสถาบน (รวมกบสำานกงานคณะกรรมการรวมพจารณาจรยธรรมการวจยในคนของประเทศไทย (CREC)) แบบสถาบนเดยว (ดำาเนนโครงการวจยท รพ.รามาธบด สถาบนเดยว)

งบประมาณ : อาสาสมคร ๑ ราย จำานวน ....................................................... บาท คดคา Overhead ๒๐ % เปนเงนจำานวน ..................................................... บาท

มงเรยนร คคณธรรม ใฝคณภาพ รวมสานภารกจ คดนอกกรอบ รบผดชอบสงคม

รวมงบประมาณการวจยจำานวน .................................................บาท

งบประมาณ : อาสาสมครทงสน……. ราย จำานวน .............................................บาท คดคา Overhead ๒๐ % เปนเงนจำานวน .......................................................บาท

รวมงบประมาณการวจยทงสนจำานวน.............................................บาท

ระยะเวลาการศกษาวจย...........ป ตงแตวนท.........เดอน...........พ.ศ............ถงวนท........เดอน.........พ.ศ.........

ทงน ขาพเจา...(หวหนาโครงการวจย)......ไดพจารณาและรบทราบงบประมาณการวจยดงกลาวเรยบรอยแลว (รายละเอยดงบประมาณตามเอกสารแนบ)

จงเรยนมาเพอนำาเสนอคณะกรรมการพจารณาโครงการและงบประมาณการวจยในคนพจารณา เพอโปรดพจารณาและดำาเนนการตอไป จกขอบคณยง

ลงนาม........................................................

(หวหนาโครงการ)

อว ๗๘.................../............................เรยนเสนอ คณะกรรมการพจารณาโครงการและงบประมาณการวจยในคน เพอโปรดพจารณาดำาเนนการ

ลงนาม ...............................................................หวหนาภาควชา..................................................

มงเรยนร คคณธรรม ใฝคณภาพ รวมสานภารกจ คดนอกกรอบ รบผดชอบสงคม

ผประสานงานโครงการ............................................................โทร..................................................

มงเรยนร คคณธรรม ใฝคณภาพ รวมสานภารกจ คดนอกกรอบ รบผดชอบสงคม