View
38
Download
6
Category
Preview:
DESCRIPTION
IgA nefropati pada anak
Citation preview
MINIREVIEW DIVISI NEFROLOGI
NEFROPATI IgA
Disusun Oleh:dr. Rahmah Yasinta Rangkuti
Pembimbing:Dr.dr. Krisni Subandiyah, SpA(K)
dr. Astrid Kristina K, SpA, MBiomed
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1LAB/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI............................................................................................................................................ ii
DAFTAR SINGKATAN......................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL..................................................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................... 11.1 Latar belakang........................................................................................................................................11.2 Tujuan.........................................................................................................................................................2
BAB II NEFROPATI IgA...................................................................................................................... 32.1 Patogenesis..............................................................................................................................................32.2 Gejala klinis..............................................................................................................................................32.3 Diagnosis...................................................................................................................................................42.4 Diagnosis banding.................................................................................................................................52.5 Prognosis...................................................................................................................................................6
BAB III TERAPI NEFROPATI IgA.....................................................................................................73.1 Terapi suportif........................................................................................................................................73.2 Terapi khusus..........................................................................................................................................8
3.2.1 Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors.........................................................................93.2.2 Kortikosteroid.................................................................................................................................93.2.3 N-3 Polyunsaturated Fatty Acids...........................................................................................103.2.4 Mycophenolate Mofetil (MMF)...............................................................................................113.2.5 Terapi lainnya..............................................................................................................................123.2.6 Transplantasi ginjal...................................................................................................................12
3.3 Strategi terapi........................................................................................................................................133.3.1 Hematuria makroskopik yang berulang...........................................................................133.3.2 Hematuria mikroskopik dan tanpa atau sedikit proteinuria..................................143.3.3 Gagal ginjal akut..........................................................................................................................143.3.4 IgAN kresentik.............................................................................................................................143.3.5 Sindrom nefrotik pada nefropati IgA.................................................................................153.3.6 Slowly progressive IgAN............................................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................ 17
ii
DAFTAR SINGKATAN
ACE : Angiotensin converting enzymeGFR : Glomerulus filtration rateGNAPS : Glomerulonefritis pasca streptokokus akutHSS : Henoch Schonlein SyndromeIgAN : IgA nephropathyKDIGO : Kidney Disease Improving Global OutcomeMMF : Mycophenolate MofetilRCT : Randomized controlled trialRPGN : Rapidly progressive glomerulonephritisSN : Sindrom nefrotik SNA : Sindrom nefrotik akut
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Morfologi mesangium ginjal pada nefropati IgA.................................................................5Gambar 2. Bagan tatalaksana Nefropati IgA.............................................................................................16
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Penegakan diagnosis Nefropati IgA...............................................................................................4Tabel 2. Jenis penyakit yang berhubungan dengan deposisi IgA di glomerulus.........................6Tabel 3. Marker prognosis pada penyakit nefropati IgA........................................................................6Tabel 4. Terapi suportif Nefropati IgA...........................................................................................................8Tabel 5. Rekomendasi terapi untuk Nefropati IgA berdasarkan temuan klinis........................13
v
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Nefropati IgA merupakan suatu bentuk glomerulopati primer yang terbanyak
dibandingkan glomerulopati primer lain yang dilaporkan pertama kali oleh Berger dan
Hinglais pada tahun 1968.1,2
Antigen yang merangsang terjadinya kompleks imun IgA ini dapat berupa bakteri
atau virus seperti virus Herpes Simpleks, Epstein Barr, Cytomegalovirus, Adenovirus dan
Haemophilus influenza.1,2
Penyakit ini terdapat di seluruh dunia dengan prevalensi yang berbeda-beda. Di
Jepang, Perancis, Italia dan Australia prevalensi IgAN berkisar 18-40% dari seluruh
glomerulopati primer, sedang di Amerika Serikat dan Kanada prevalensi IgAN antara 2-
10%. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, tetapi lebih sering terdapat pada dekade
ke-2 dan ke-3 kehidupan. Rasio seks menunjukkan laki-laki lebih banyak dibanding
dengan wanita dengan perbandingan 2:1 sampai dengan 6:1. Pada anak, rasio 3:2, anak
laki-laki rata-rata menderita pada usia 9,3 tahun dan anak wanita rata-rata pada umur
10,3 tahun.3
Meskipun nefropati IgA merupakan penyebab tersering glomerulonefritis non
infeksi di seluruh dunia, namun hanya sedikit penelitian controlled trial dan jumlah
pasiennya sangat jarang yang mencapai 200 orang. Konsekuensinya, kebanyakan guideline
yang berhubungan dengan IgAN di dalam KDIGO Clinical Practice Guideline for
Glomerulonephritis berdasarkan level evidence yang sangat rendah, dan pada banyak
kasus, tidak ada saran terapi khusus.4
1
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan ini adalah untuk memaparkan tentang nefropati IgA dengan
fokus terhadap pilihan terapi pada nefropati IgA.
2
BAB II
NEFROPATI IgA
2.1 Patogenesis
Patomekanisme IgAN sampai sekarang belum jelas, tetapi diduga akibat suatu
proses imunologik yang dimulai dengan adanya antigen yang menimbulkan antibodi IgA
terhadap antigen tersebut yang pada gilirannya membentuk IgA immune complex.5
Kompleks IgA ini ternyata menghambat aktivasi komplemen sehingga tidak dapat
melarutkan kompleks imun ini yang kemudian tidak dapat dieliminasi oleh ginjal setelah
tiba di glomerulus dan mengakibatkan terbentuknya deposit. Deposit kompleks imun IgA
ini terlihat sebagai deposit berbentuk granular yang terlihat dengan mikroskop elektron
sehingga disebut granular electron-dense deposit yang dapat dikonfirmasi dengan
mikroskop imunofloresensi.5,6
Deposit ini kemudian merangsang sel-sel mesangium mengeluarkan sitokin, yang
disertai penurunan sintesis prostaglandin E2 dan peningkatan produksi tromboksan A2
yang secara bersama-sama menyebabkan proliferasi sel-sel mesangium dan proses
inflamasi sehingga terjadi glomerulonefritis yang memberi gejala hematuria dan
proteinuria. Endapan IgA di mesangium glomerulus seperti yang terjadi pada IgAN
ternyata juga terdapat pada Henoch Schonlein Syndrome sehingga diduga kedua penyakit
ini mempunyai patomekanisme yang sama.5,6
2.2 Gejala klinis
Hematuria merupakan gejala yang menonjol yang sering didahului oleh infeksi
saluran pernafasan atas atau oleh diare 1-2 hari sebelumnya. Hal ini berbeda dengan
GNAPS yang memerlukan waktu 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala. Hematuria
mikroskopik merupakan gejala yang persisten, sedangkan proteinuria tidak selalu terjadi
3
dan bersifat ringan. Gejala hipertensi dapat menyertai hematuria sedangkan edema hanya
terjadi pada 10% kasus.1,2
Selain hematuria sebagai gejala utama, maka IgAN dapat bermanifestasi dalam
bentuk:2
1. Sindrom nefrotik akut (SNA)
2. Sindrom nefrotik (SN)
3. Gabungan gejala SNA dan SN
4. Rapidly progressive glomerulonephritis
2.3 Diagnosis
Diagnosis berdasarkan atas:2
Gejala klinis
Pemeriksaan laboratorium:
o Serum IgA meningkat dalam darah
o Komplemen C3 biasanya normal
o Endapan IgA di mesangium glomerulus
Tabel 1. Penegakan diagnosis Nefropati IgA
4
(Dikutip dari Donadio J V., Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347(10):738-748)
Gambar 1. Morfologi mesangium ginjal pada nefropati IgA(A) Mikroskop dengan pembesaran 400x yang menunjukkan ekspansi daerah mesangial dengan sel dan matriks. (B) Mikroskop imunofluoresens dengan pembesaran 400x menunjukkan deposisi IgA, dengan predominan di daerah mesangium glomerulus. (C) Tanda panah menunjukkan sel epitelil kresentik(Dikutip dari Donadio J V., Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347(10):738-748)
2.4 Diagnosis banding
Diagnosis banding utama yang harus diperhatikan ialah Henoch Schonlein
syndrome karena patomekanismenya sama, bahkan kelainan histologiknya juga sama yaitu
pengendapan IgA di mesangium. Walaupun begitu gejala klinisnya berbeda. HSS lebih
sering terdapat pada anak usia muda dibanding dewasa, sedangkan IgAN lebih sering pada
anak usia lebih tua dan dewasa. HSS bersifat akut sedangkan IgAN lebih bersifat kronis.2
Diagnosis banding lainnya ialah penyakit-penyakit yang menunjukkan deposit IgA
di mesangium yaitu lupus eritematosus sistemik, fibrosis kistik, spondilitis ankilosa,
limfoma non-Hodgkin, toksoplasma, dll.2
C
5
Tabel 2. Jenis penyakit yang berhubungan dengan deposisi IgA di glomerulus
(Dikutip dari Donadio J V., Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347(10):738-748)
2.5 Prognosis
Prognosis IgAN sering dihubungkan dengan gejala-gejala pertama yang timbul.
Prognosis jelek bila penyakit ini mulai timbul pada anak usia tua, tidak adanya gejala
hematuria makroskopik, proteinuria berat atau persisten. Selain gejala klinik, maka
histologik yang berat juga merupakan faktor prediksi untuk menunjukkan prognosis jelek.
Prognosis menjadi baik bila penyakit ini dapat dideteksi dini sehingga pengobatan dini
dapat dilaksanakan.2
Tabel 3. Marker prognosis pada penyakit nefropati IgA
(Dikutip dari Barratt J, Feehally J. IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2088-2097)
6
BAB III
TERAPI NEFROPATI IgA
Sampai saat ini masih belum ada terapi yang efektif untuk pasien dengan IgAN.
Namun beberapa pilihan terapi dapat memperlambat progresifitas penyakit. Karena IgAN
hanya mengenai 1,3 persen populasi, tidak ada agen terapetik yang terbukti mampu untuk
mempertahankan fungsi ginjal. 4,7
3.1 Terapi suportif
Ternyata pada sebagian besar IgAN asimtomatik, sangat jinak dan tidak
membutuhkan terapi khusus. Pada kasus autopsi dan biopsi, deposit IgA di glomerulus
terdeteksi 5 – 20% dari semua kasus. Gambaran full blown IgAN dengan deposit IgA dan
C3 glomerulus sebagaimana perubahan mesangioproliferative terlihat pada 1,6% jaringan
ginjal orang Jepang sebelum implantasi. Oleh sebab itu mayoritas pasien dengan IgAN
harus menjalankan pemeriksaan klinis khusus dan harus ada remisi spontan terhadap
penyakitnya. Pasien IgAN di Cina dengan mikrohematuria diikuti sampai dengan 12 tahun
dan ternyata mikrohematuria menghilang pada 14% kasus dan kurang dari 1/3,
proteinuria meningkat di atas 1 g/hari atau penurunan GFR. Studi biopsi ulang
memastikan adanya perubahan glomerular, termasuk deposit IgA dapat hilang spontan
secara sempurna atau setelah terapi dan transplantasi ginjal. Penelitian ini mempunyai 2
implikasi klinis penting: IgAN sedikitnya pada stadium awal bersifat reversible secara
spontan dan pasien dengan abnormalitas urine, terutama mereka dengan IgAN yang telah
dikonfirmasi, butuh untuk diikuti jangka panjang, karena mungkin terjadi penyakit yang
progresif mendekati 30%. 4
Bagi pasien dengan gangguan urinalisis minor yang tidak menderita hipertensi,
konsensus umum menyebutkan tidak ada terapi spesifik namun harus dievaluasi terus
7
progresifitas penyakitnya. Pasien IgAN dapat mencapai remisi komplit hingga 23% dari
seluruh kasus.7
Tabel 4. Terapi suportif Nefropati IgA
(Dikutip dari Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1785-1794)
3.2 Terapi khusus
Terapi ini ditujukan pada pasien IgAN dengan gejala klinis baik dengan adanya
proteinuria, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal. Derajat proteinuria merupakan salah
satu prediktor terkuat pada outcome IgAN. Risiko terjadinya gagal ginjal meningkat seiring
dengan proteinuria yang tinggi. Sebaliknya, proteinuria yang lebih rendah merupakan
tanda penurunan risiko gagal ginjal. Kebanyakan penelitian menggunakan batasan
proteinuria 1 g/hari, di atas itu akan terjadi risiko gagal ginjal, yang lain menentukan di
atas 0,5 g/hari baru terjadi peningkatan risiko. Lebih lanjut lagi masih belum dapat
dipastikan batasan mana yang menjadi prediktor terbaik, proteinuria pada saat awal atau
kadar protein yang dapat dipertahankan selama tahun pertama atau saat usia 1 tahun.
8
Hipertensi yang tidak terkontrol mempunyai efek terhadap proteinuria dalam
menyebabkan penyakit menjadi progresif. Indikator yang ketiga adalah risiko penurunan
GFR pada manifestasi awal. 4
3.2.1 Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors
Telah disebutkan bahwa ACE inhibitor dapat mengurangi risiko penyakit ginjal
progresif pada pasien nefropati DM tipe 1, nefrosklerosis hipertensi dan non-diabetic
glomerular and interstitial renal disease. Namun tidak ada penelitian yang menunjukkan
bahwa ACE inhibitor dapat mempertahankan fungsi ginjal pada pasien dengan IgAN.7
Beberapa penelitian menunjukkan ACE inhibitor dapat menurunkan ekskresi
protein di urin namun tanpa dapat memperbaiki fungsi renal. Data penelitian yang
tersedia sangat terbatas untuk menguji efek pada proteinuria dengan menggunakan
kombinasi terapi ACE inhibitor dan angiotensin II type 1 receptor antagonists. Pada 2
penelitian kecil, kombinasi losartan dan ACE inhibitor menunjukkan efek yang baik dalam
mereduksi ekskresi protein di urin, sementara menaikkan dosis 2x lipatnya tidak
memberikan efek.7–11
ACE inhibitor saat ini telah digunakan luas untuk menurunkan tekanan darah dan
proteinuria, dimana keduanya merupakan faktor yang dapat dimodifikasi untuk
progresifitas penyakit IgAN.7
3.2.2 Kortikosteroid
Kortikosteroid telah digunakan selama lebih dari 20 tahun dalam terapi IgAN
karena efek antiinflamasi dan imunosupresifnya. Pada penelitian RCT terakhir, pemberian
steroid (1 g IV methylprednisolone per hari selama 3 hari saat awal bulan ke 1, 3 dan 5,
ditambah dengan 0,5 mg prednison/kgBB oral, alternating day selama 6 bulan)
menunjukkan penurunan proteinuria sebesar 50% setelah 6 bulan dan menurunkan risiko
9
50% terhadap kenaikan kadar serum kreatinin dan 36% terhadap kenaikan kadar serum
kreatinin setelah 5 tahun. 4,7,12,13
Percobaan yang membandingkan terapi kortikosteroid ditambah dengan
azathioprine dibandingkan dengan terapi kortikosteroid saja sedang dalam proses di
Italia; studi ini bertujuan untuk menentukan apakah terapi kombinasi lebih efektif dan
memberikan efek toksik lebih rendah dibandingkan dengan terapi steroid saja.7
3.2.3 N-3 Polyunsaturated Fatty Acids
Rasionalitas penggunaan n-3 polyunsaturated fatty acids, dibuktikan dengan
suplementasi minyak ikan, melibatkan mekanisme potensial dalam mengurangi proses
inflamasi di ginjal dan glomerulosklerosis, keduanya merupakan tanda progresifitas
penyakit ginjal. Efikasi suplementasi minyak ikan telah diujicobakan pada pasien dengan
IgAN pada 4 percobaan randomized trial, dengan hasil yang bervariasi; 2 menunjukkan
terapi tersebut dapat menstabilkan fungsi ginjal, dan 2 menunjukkan penurunan fungsi
ginjal. Sebuah studi meta analisis menyimpulkan kemungkinan efek yang menguntungkan
dalam mempertahankan fungsi ginjal sebesar 75%.7,14
Studi besar yang dilakukan secara randomized, placebo-controlled trial HSS–ada
pasien dengan proteinuria persisten (1 g per 24 jam) dan perburukan fungsi ginjal (serum
kreatinin <3 mg/dL / 265 μmol per liter). Studi tersebut menunjukkan bukti yang kuat
bahwa terapi selama 2 tahun menggunakan 1,8 g eicosapentaenoic acid dan 1,2 g
docosahexanoic acid menunjukkan pengurangan 50% risiko peningkatan serum kreatinin
sebesar 82%. Terapi tersebut juga menurunkan risiko kematian atau penyakit ginjal
terminal sebesar 67%. Perubahan tahunan median klirens kreatinin juga meningkat hanya
0,3 ml per menit per 1,73 m2 luas permukaan tubuh pada pasien dengan terapi minyak
ikan dibandingkan dengan penurunan 7,1 ml per menit per 1,73 m2 luas permukaan
10
tubuh pada pasien dengan terapi plasebo. Efek yang menguntungkan ini muncul setelah
follow-up selama 6,4 tahun.7
Akhir-akhir ini, efek terapi harian dosis tinggi (3,76 g eicosapentaenoic acid dan
2,94 g docosahexaenoic acid) dibandingkan dengan terapi standar (1,88 g eicosapentaenoic
acid dan 1,47 g docosahexaenoic acid) dengan polyunsaturated fatty acids yang
mengandung konsentrat murni ethyl ester (Omacor, Pronova Biocare) telah disetujui pada
pasien dengan IgAN berat. Dosisnya menunjukkan perlambatan yang sama terhadap
kecepatan penurunan fungsi ginjal, terutama pada pasien dengan penyakit ginjal stadium
sedang berat (ditunjukkan dengan kadar serum kreatinin >3 mg/dL dan proteinuria >500
mg dalam 24 jam).7,14
3.2.4 Mycophenolate Mofetil (MMF)
Data tentang penggunaan MMF pada IgAN masih inkonklusif. Tiga penelitian RCT,
masing-masing dari Cina, Belgia dan Amerika Serikat telah memastikan keuntungan
penggunaan MMF pada pasien risiko tinggi dengan IgAN, 4 penelitian uji coba sedang
berlangsung. Satu penelitian tambahan yang dipublikasikan di Cina, melaporkan reduksi
proteinuria yang lebih baik dengan menggunakan MMF dosis 1 – 1,5 g/hari, dikurangi
menjadi 0,5 – 0,75 g/hari dalam 12 bulan, dibandingkan dengan prednisone oral dosis
tinggi. Pada penelitian lain disebutkan penggunaan MMF 2 g/hari bersama dengan ACE
inhibitor menghasilkan reduksi proteinuria yang labih baik dan stabilisasi fungsi ginjal
pada 20 pasien IgAN dibandingkan dengan terapi ACE inhibitor saja. Sebaliknya,
percobaan yang dilakukan di Belgia dan Amerika Serikat, sebagian besar pasien ras
kaukasia, tidak menemukan efek yang berarti pada proteinuria. Apakah faktor etnis
menjadi perancu, juga masih menjadi perdebatan yang belum terselesaikan. Namun jika
MMF digunakan pada pasien IgAN dengan penurunan GFR, profilaksis terhadap
pneumocystis carinii sangat penting.4
11
3.2.5 Terapi lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan stabilisasi atau peningkatan fungsi ginjal
setelah terapi menggunakan imunoglobulin intravena, plasmafaresis, mycophenolate
mofetil, dan steroid intravena ditambah cyclophosphamide pada pasien dengan rapidly
progresive (penurunan fungsi ginjal lebih dari 50% selama periode 3 bulan). Pada
penelitian lain, yang dilakukan pada 38 pasien dengan penyakit moderately rapidly
progressive disease, terapi kombinasi dengan prednisolone dan cyclophosphamide oral
selama 3 bulan, diikuti dengan azathioprine selama 2 tahun atau lebih, menghasilkan
preservasi fungsi ginjal yang lebih baik dan penurunan kadar proteinuria dibandingkan
dengan terapi menggunakan plasebo.7
Tonsilektomi, praktek yang paling populer dilakukan di Perancis dan Jepang,
mungkin mempunyai efek yang menguntungkan bagi pasien dengan IgAN yang menderita
tonsilitis berulang bersamaan dengan hematuria makroskopik. Kelompok pasien di
Perancis yang melakukan tonsilektomi mempunyai episode hematuria dan proteinuria
yang berkurang secara signifikan. Studi prospektif tentang efek tonsilektomi perlu
dilakukan karena variabilitas IgAN yang tinggi. Tidak ada studi yang menunjukkan
pemantauan jangka panjang terhadap fungsi ginjal pada pasien yang melakukan
tonsilektomi.7,15
3.2.6 Transplantasi ginjal
Bagi pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir, transplantasi ginjal merupakan
pilihan yang terbaik bagi terapi IgAN. Studi dari Amerika, IgAN ditemukan pada 10%
pasien transplantasi ginjal dengan glomerulonefritis primer. Di Eropa dan Australia, IgAN
ditemukan pada 7 – 20% pasien yang menjalain program dialisis jangka panjang dan
transplantasi ginjal.4,7
12
Pemantauan jangka panjang, sekitar 5 tahun setelah transplantasi, IgAN berulang
terjadi pada 20 – 60% jaringan. Rekurensi IgAN menyebabkan penurunan fungsi ginjal
dan kehilangan jaringan (sampai 15%). Masih perlu dibuktikan apakah regimen
imunosupresif baru, misalnya penggunaan mycophenolate mofetil dapat mencegah
rekurensi IgAN atau dapat mengurangi penurunan fungsi ginjal pada pasien yang
mengalami rekurensi.7,16
3.3 Strategi terapi
Masih belum ada terapi yang diketahui untuk memodifikasi deposisi IgA di
mesangium. Pilihan terapi yang tersedia kebanyakan menargetkan langsung pada proses
imun dan inflamasi di glomerulus dan tubulo-interstitium yang akan menyebabkan parut
ginjal.
Tabel 5. Rekomendasi terapi untuk Nefropati IgA berdasarkan temuan klinis
(Dikutip dari Harper L, Savage COS. Treatment of IgA nephropathy. Lancet. 1999;353(9156):860-2)
3.3.1 Hematuria makroskopik yang berulang
Beberapa episode akan hilang sendiri, dan diprovokasi oleh mukosa, umumnya
infeksi saluran pernafasan. Oleh karena itu tidak ada peran untuk antibiotik profilaksis,
meskipun pada minoritas pasien yang mengalami episode berulang karena diprovokasi
oleh tonsilitis bakteri. Tonsilektomi masih menjadi pilihan terapi di beberapa negara di
13
dunia, khususnya Jepang. Tonsilektomi mungkin dapat membantu untuk mencegah
hematuria makroskopik episodik dalam jangka pendek, dan tujuan tonsilektomi untuk
melindungi ginjal pada jangka panjang masih diperdebatkan. Sebuah RCT tonsilektomi
pada IgAN sedang direncanakan di Jepang.17
3.3.2 Hematuria mikroskopik dan tanpa atau sedikit proteinuria
Telah diterima secara umum bahwa tidak ada terapi khusus yang dibutuhkan
meskipun pasien harus menjalani follow-up secara teratur. Ambang batas untuk
proteinuria adalah 1 g/ 24 jam sering digunukan untuk mengidentifikasi peningkatan
risiko progresifitas penyakit.4,17
3.3.3 Gagal ginjal akut
Gagal ginjal akut merupakan kejadian tidak umum pada IgAN dan kebanyakan
umumnya terjadi dengan hematuria makroskopik. Meskipun diagnosis IgAN sebelumnya
telah ditegakkan, evaluasi seharusnya menggunakan biopsi ginjal kecuali fungsi ginjal
membaik dalam 2-3 hari setelah terapi suportif. Biopsi akan membedakan gagal ginjal
akut terhadap nekrosis tubular akut, dimana seharusnya akan hilang dengan sendirinya
dengan pemberian terapi suportif.17
3.3.4 IgAN kresentik
IgAN kresentik mempunyai prognosis yang kurang baik kecuali berespon terhadap
terapi imunosupresif dibandingkan dengan bentuk lain glomerulonefritis, sebagai contoh
yang berhubungan dengan antibodi sitoplasmik antineutrofil-vaskulitis pembuluh darah
kecil; kasus IgAN kresentik yang pernah dilaporkan bertahan hanya 50% pada 1 tahun
dan 20% pada 5 tahun. Beberapa laporan kasus telah dipublikasikan tentang perbaikan
fungsi ginjal menggunakan regimen terapi yang mirip dengan yang direkomendasikan
14
untuk vaskulitis renal, biasanya dengan kortikosteroid dosis tinggi dan cyclophosphamide
dan di beberapa kasus, plasma exchange. Namun masih belum ada penelitian RCT tentang
terapi ini pada IgAN kresentik dan respons terhadap terapi ini sangat beragam.17
3.3.5 Sindrom nefrotik pada nefropati IgA
Pada banyak pasien dengan IgAN dan sindrom nefrotik, proteinuria masif
merupakan manifestasi dari kerusakan struktur glomerulus yang signifikan dan
progresifitas disfungsi renal. Pada minoritas, baik dewasa dan anak-anak mempunyai
perubahan glomerular minimal pada biopsi ginjal, meskipun juga ada deposit IgA dan
remisi proteinuria segera setelah respon terhadap kortikosteroid. Adanya penemuan ini
mendukung percobaan diberikannya kortikosteroid dosis tinggi menggunakan regimen
untuk penyakit dengan perubahan minimal pada IgAN dan sindrom nefrotik dan untuk
mempertahankan fungsi ginjal. Satu-satunya RCT tentang kortikosteroid pada IgAN
nefrotik memastikan pendekatan ini karena adanya remisi proteinuria hanya pada pasien
dengan perubahan glomerulus minimal pada mikroskop. Selain pasien dengan IgAN dan
perubahan minimal secara histopatologis, tidak direkomendasikan terapi menggunakan
kortikosteroid.17
3.3.6 Slowly progressive IgAN
Pasien dengan risiko disfungsi renal progresif adalah yang memiliki hipertensi,
proteinuria >1 g/24 jam atau penurunan GFR saat didiagnosis. Strategi terapi spesifik
pada kelompok ini masih menjadi perdebatan. Progresi biasanya lambat dan oleh sebab
itu studi besar dengan pemantauan jangka panjang dibutuhkan untuk mengevaluasi terapi
strategi baru pada pasien ini. Rekomendasi yang disarankan untuk regulasi tekanan darah
adalah dengan target 125/75 mmHg. Penelitian RCT kecil mendukung keuntungan
tambahan dengan menggunakan ACE inhibitor pada penyakit ginjal progresif IgAN.17
15
Gambar 2. Bagan tatalaksana Nefropati IgA. (Dikutip dari Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1785-1794)
16
DAFTAR PUSTAKA
1. White R, Yoshikawa N, Feehally J. IgA nephropathy and Henoch-Schonlein nephritis. In: Barrat T, Avner E, Harmon W, eds. Pediatric Nephrology. Vol 4th ed. Baltimore; 1999:691-706.
2. Yoshikawa N, Tanaka R, Iijima K. Pathophysiology and treatment of IgA nephropathy in children. Pediatr Nephrol. 2001;16(5):446-457. doi:10.1007/s004670100582.
3. Yoshikawa N, Ito H, Nakamura H. IgA Nephropathy in children from Japan. Child Nephrol Urol. 1989;(9):191-199.
4. Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1785-1794. doi:10.1681/ASN.2011030221.
5. Tumlin J a., Madaio MP, Hennigar R. Idiopathic IgA nephropathy: Pathogenesis, histopathology, and therapeutic options. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(5):1054-1061. doi:10.2215/CJN.04351206.
6. Lau KK, Gaber LW, Delos Santos NM, Fisher K a, Grimes SJ, Wyatt RJ. Pediatric IgA nephropathy: clinical features at presentation and outcome for African-Americans and Caucasians. Clin Nephrol. 2004;62(3):167-172. doi:10.5414/CNP62167.
7. Barratt J, Feehally J. IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2088-2097. doi:10.1681/ASN.2005020134.
8. Coppo R, Peruzzi L, Amore A, et al. IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria. J Am Soc Nephrol. 2007;18(6):1880-1888. doi:10.1681/ASN.2006040347.
9. Bhattacharjee R, Filler G. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibitor and losartan in IgA nephropathy [2]. Pediatr Nephrol. 2002;17(4):302-304. doi:10.1007/s00467-002-0829-y.
10. Yang Y, Ohta K, Shimizu M, et al. Treatment with low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) plus angiotensin II receptor blocker (ARB) in pediatric patients with IgA nephropathy. Clin Nephrol. 2005;64(1):35-40. doi:10.5414/CNP65227.
11. Tanaka H, Suzuki K, Nakahata T, et al. Combined therapy of enalapril and losartan attenuates histologic progression in immunoglobulin A nephropathy. Pediatr Int. 2004;46(5):576-579. doi:10.1111/j.1442-200x.2004.01955.x.
12. Welch TR, Fryer C, Shely E, Witte DP, Quinlan M. Double-blind, controlled trial of short-term prednisone therapy in immunoglobulin A glomerulonephritis. J Pediatr. 1992;121(3):474-477. doi:10.1016/S0022-3476(05)81808-6.
17
13. Cheng J, Zhang X, Zhang W, He Q, Tao X, Chen J. Efficacy and safety of glucocorticoids therapy for IgA nephropathy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Nephrol. 2009;30(4):315-322. doi:10.1159/000226129.
14. Hogg RJ, Lee J, Nardelli N, et al. Clinical trial to evaluate omega-3 fatty acids and alternate day prednisone in patients with IgA nephropathy: report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(3):467-474. doi:10.2215/CJN.01020905.
15. Kawasaki Y, Takano K, Suyama K, et al. Efficacy of tonsillectomy pulse therapy versus multiple-drug therapy for IgA nephropathy. Pediatr Nephrol. 2006;21(11):1701-1706. doi:10.1007/s00467-006-0272-6.
16. Wyatt RJ, Kritchevsky SB, Woodford SY, et al. IgA nephropathy: long-term prognosis for pediatric patients. J Pediatr. 1995;127(6):913-919.
17. Harper L, Savage COS. Treatment of IgA nephropathy. Lancet. 1999;353(9156):860-862. doi:10.1016/S0140-6736(98)00395-X.
18
Recommended