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“Minore Invasività nella Chirurgia dell’Aorta”
L’accesso Retroperitoneale
Novali ClaudioDivisione di Chirurgia VascolareAz. O. S. Croce e Carle - Cuneo
Montecatini Terme
25-28 Maggio 2005
Un po’ di storia
•1976 – John Abernathy (An. Iliaco – legatura)•1836 – Sir Astley Cooper (An. iliaco – legatura)•1950 – Oudot (AOS – Homograft Aortobisiliaco)
•1950 – Dubost (AAA – Homograft Aorto-Aortico)•Anni ’60 – Rob: ampia casistica e protocollo del metodo di
lavoro•Anni ’80 – Williams: uso negli aneurismi sopra e
iuxtarenali•Anni ’90 – Sicard G: confronto fra risultati di varie
tecniche
Una storia vecchia con aspetti di assoluta
modernità
Approccio mini-invasivo alla soluzione del problema
(Patologia Aortica)
•Cosa cerca il Paziente• Meno dolore
• Meno ospedalizzazione (?)
• Cosmesi
•Cosa cerca il chirurgo• Più sicurezza (?)
• Più appeal all’esigenza psicologica del paziente (o di quello che il paziente ha recepito da una informazione non sempre completa e corretta)
Soluzione definitiva del problema ?
Con la mini-invasività…
•Esperienza del Chirurgo–Entità del trauma
–Idoneità degli strumenti
–Durata intervento, perdite ematiche
•Multidisciplinarietà (rapporto Chirurgo- anestesista)–Tipo di anestesia
–Controllo del dolore
•Qualità percepita dal paziente (soddisfazione)–Tempo di svezzamento (alimentazione, mobilizzazione)
–Tempo di ospedalizzazione
È una filosofia della gestione del pazienteQuali fattori la condizionano
Mini-invasività
Entità del trauma
•Importanza della posizione: • decubito laterale, diversa angolazione spalla-bacino, leggera spezzatura del letto, posizione comoda per il paziente
• Incisione di 15-20 cm, leggermente obliqua in direzione ombelico-XI/XII costa
•Importanza del campo operatorio• Ampia visuale
• Controllo colletto prossimale e arterie iliache
• Controllo arteria renale sinistra, sistema venoso, uretere ecc…
Le vie di accesso sono numerose Rob Limitata
Materassino “Bean Bag”
Divaricatore ”Omni-tract”
Multidisciplinarietà
Tipo di anestesia•Mista (o blended)
•Narcosi leggera + catetere peridurale
Svantaggi
•Impossibilità di esplorare i visceri e gli organi
addominali
•Non controllo della arteria renale destra
•Complessità della procedura se manca la
dimestichezza con la tecnica
•Estensione della malattia ostruttivo-dilatativa del
segmento ilio-femorale (?)
Razionale e vantaggi
•L’incisione al fianco sinistro è meno dolorosa
•Migliore meccanica respiratoria
•Minor perdita di liquidi e di temperatura del paziente
•Non trazione sui mesi con maggiore stabilità emodinamica intra e post-operatoria
•Non aumento della concentrazione plasmatica di 6-Keto-PGF1 (responsabile di caduta P.A. diastolica intra e post-op.
•Ripresa quasi immediata della peristalsi intestinale
•Evita la formazione di aderenze intestinali
•Alimentazione e mobilizzazione precoci
•Dimissione in tempi rapidi
•Gradimento e soddisfazione del paziente
Nostra esperienza dal ’97 al ‘2004(8 aa)
893 AAAUltimo anno (aprile2004-2005): 125 pz trattati per
Aneurisma aortico
Decessi %
53 (42.4%) - via laparotomica +/- estesa
- 17 rotture/53 (32%)
2
5
3.8%
30%
45 (36.4%) via retroperitoneale - 0%
8 (6%) endovascolare addominale - 0%
15 (12%) endovascolare toracica (6 traumi) - 0%
4 (3.2%) toracofrenolaparotomia (ATA) 1 25%
106 AAA Laparo-mediana
50% (53)
Retroperitoneale
42.5% (45)
EVAR
7.5% (8)
Età media 66 72 78
ASA III-IV 50% 80% 85% *
Durata media intervento
130’+/-35’ 145+/-28’ 102+/-24
Perdite ematiche media
750+/- 300 720+/-320 250+/-50
Morbilità
(cardio-respiratoria)
15% 6% 4% *
Degenza ospedaliera media
8 gg 5 gg 4 gg *
Mortalità 3.8% 0% 0% *
•Controllo del dolore post-op. con catetere peridurale per 2 gg
•Rimozione SNG 12 ore post-op e bere
•Alimentazione leggera 24-36 ore post-op.
•Mobilizzazione 24-36 h post-op.
•Sospensione infusioni 3 gg
•Dimissione V giornata
Algoritmo comportamentale nella gestione dei pazienti operati di AAA
per via Retroperitoneale
Conclusioni
•Molta enfasi si sta ponendo sul concetto di mini-invasività nel trattamento delle patologie vascolari arteriose ostruttive e dilatative.•È necessaria una seria analisi critica che valuti nella sua globalità tutti gli elementi che concorrono alla realizzazione di questo concetto•La chirurgia aortica eseguita per via retroperitoneale risponde a molti dei requisiti in discussione e ciò la colloca a pieno diritto in questo capitolo dei trattamenti (Chirurgia mini-invasiva)•I buoni risultati immediati e a distanza, la ridotta morbilità e mortalità specie nei pazienti a rischio aumentato, ne fanno una tecnica chirurgica attuale, moderna, affidabile e alternativa alle più recenti proposte endovascolari
Rocca la Meja – Alta valle Maira
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