MODULO: TECNICHE ANGIOGRAFICHE ED EMODINAMICA acquisire conoscenze competenze di tecniche di...

MODULO: TECNICHE ANGIOGRAFICHE ED EMODINAMICA

acquisire conoscenze competenze di tecniche di radiologia interventistica presso le Unità operative di Angiografia ed Emodinamica in un ottica multidisciplinare in collaborazione a professionisti dell’area sanitaria. Spesso il professionista TSRM viene ad operare in sale operatorie con specialisti dell’area chirurgica e medica, frequentemente senza il supporto del Medico Radiologo. Pertanto il corso ha l’obiettivo di contestualizzare il quadro di riferimento teorico con le pratiche operative specifiche del professionista TSRM , adottando le dovute strategie di Radioprotezione nell’ottica della sicurezza degli operatori e del paziente.

OBIETTIVI:

Programma

• Descrizione e tipologia di impianti Radiologici utilizzati nelle sale angiografiche

• Utilizzo dei D.P.I. per la protezione Radiologica e Biologica degli operatori

• Verifica delle conoscenze anatomiche delle strutture cardio vascolari

• Esami Diagnostici, Interventistici e dispositivi elettromedicali. Procedure interventistiche

Il laboratorio di emodinamica e cardiologia interventistica dell’ospedale di Trento ha

iniziato la propria attività nel gennaio del 1996

L'attività diagnostica consiste principalmente nell'effettuazione di

indagini emodinamico-contrastografiche interessanti le cavità cardiache, le arterie

coronarie, l'aorta ascendente, l'arco aortico, le arterie succlavie, le arterie mammarie interne ed eventuali graft venosi utilizzati

come by-pass aorto-coronarici, studi farmacologici con infusione di nitroprussiato

di sodio volti a stabilire la variabilità delle resistenze arteriolari polmonari indagine ecografia intracoronarica, pressure wire.

L'attività interventistica consiste principalmente nell'angioplastica coronarica, seguita nella quasi totalità dei casi da stenting coronarico. Si praticano inoltre valutazioni funzionali di stenosi, posizionamento di contropulsatore aortico, aspirazione meccanica dei trombi tramite Angiojet, valvuloplastica e TAVI.

Il paziente è indirizzato all'esame da un medico cardiologo o da un clinico (cardiologo, cardiochirurgo). Il cateterismo è

generalmente effettuato in regime di ricovero programmato; si è tuttavia sempre pronti ad effettuare cateterismi in urgenza-

emergenza tanto che è istituito un servizio di pronta disponibilità per le fasce orarie non coperte dalla guardia

attiva del personale. Dopo la procedura il paziente resta in reparto per 1-2 giorni, quindi è dimesso o inviato ad altro

centro.

Il cuore del laboratorio è la sala di cateterismo cardiaco dotata di lettino per le procedure, apparecchiatura radiologica, iniettore del mezzo di contrasto, carrello per le urgenze ed armadio dei farmaci

A completamento troviamo la sala comandi con la consolle dell'apparecchiatura radiologica

sistema di archiviazione delle immagini ed il poligrafo

Ruolo del TSRM

- gestisce l'apparecchiatura radiologica (tubo radiogeno, intensificatore di brillanza, catena televisiva Flat Panel)

- controlli di qualità sull’impianto RX- Contatti con tecnici manutenzione e fornitori- l'iniettore del mezzo di contrasto- il sistema di elaborazione delle immagini (ottimizzazione delle immagini,

analisi quantitativa della coronaria.. .)- il sistema di archiviazione delle procedure su cd rom e dvd- il rilascio delle copie delle immagini delle procedure ai pazienti che ne

facciano richiesta- la trasmissione nella rete informatica ospedaliera delle immagini relative

ai cateterismi su richiesta del cardiochirurgo,.

Ruolo del TSRMIn aggiunta svolge alcuni compiti che non sono prettamente di sua competenza, ma che lo vedono impegnato perché figura più "vicina" o disponibile alla necessità di effettuare specifiche procedure:

- collabora con il cardiologo nell'emostasi delle punture arteriose e venose,con tecnica manuale

- partecipa con il centro elaborazione dati alla realizzazione ed all'aggiornamento dei programmi informatici dedicati alla gestione del laboratorio e dei rapporti con il reparto (agenda elettronica in rete per la prenotazione degli esami)

- prende parte alla creazione e all'effettuazione di programmi di controllo sull'efficienza e sull'efficacia delle procedure (programma IMA ST e controllo emostasi)

- svolge attività di formazione nei confronti degli studenti Tecnici sanitari di radiologia medica

- si occupa dei dispositivi elettromedicali e tecnologici in dotazione al laboratorio- In collaborazione con gli infermieri partecipa al controllo scadenza farmaci e cateteri- effettua ricerche ed elabora dati relativi all'attività del laboratorio ed ai

materiali utilizzati anche a fini statistici.

Equipe EmodinamicaAccanto al tecnico lavorano altre figure professionali, in particolare l'infermiere e il cardiologo emodinamista.Gli infermieri del nostro laboratorio sono tutti esperti, oltre che nell' assistenza al paziente in corso di procedura diagnostico interventistica, anche nell'assistenza al paziente "critico", avendo lunga esperienza professionale come infermieri di terapia intensiva e in sala di elettrofisiologia.I cardiologi in servizio nel laboratorio si occupano nello specifico di emodinamica e sono il riferimento per questa "ultraspecialità" per i colleghi del reparto e dell'ospedale.

il laboratorio di emodinamica è inserito nell'unità operativa di Cardiologia, con un unico Direttore. Responsabile del laboratorio è un cardiologo emodinamista, mentre il coordinatore del personale non medico è la coordinatrice infermieristica delle sale e degli ambulatori di cardiologia.

Impianti radiologici

Sala 1 GE Innova 2100 Sala 2 Toshiba Infinix

Sala 1 emodinamica principaleSala 2 elettrofisiologia + emodinamica

Caratteristiche principali. La consolle di comando;. L'arco a C del tubo radiogeno e del Flat Panel. Il letto radiologico;· Il telecomando dell'arco a C.. Il sistema di elaborazione di immagine

La consolle dell'apparecchiatura radiologica è collocata in sala comandi. La dimensione del fuoco;. La cadenza dei frame in regime di scopia pulsata (usualmente 12.5/s);. La cadenza dei frame in regime di cinematografia digitale (DCM - 25/s per la VGF e 12.5/s per la CGF)· Gli automatismi di adattamento dell'esposizione;· La durata massima delle singole riprese.· KVp, mA, ms, CGy/s. Tempi di scopia.. La temperatura del tubo RX. Invio e gestioni delle immagini dicom verso la rete informatica

Caratteristiche principaliL'apparecchiatura consente il movimento dell'arco a C fino a + 55° a-45° insenso cranio - caudale

e da + 120° a-120° in senso latero - laterale.Il letto radiologico porta paziente può essere mosso tramite comandi posti sul lettinoIl telecomando premette di:. manovrare l'arco a C;· avvicinare/allontanareil Flat Panel al tubo RX;. scegliere gli zoom di ingrandimento;. creare un punto O di un ideale piano cartesiano;. posizionare i filtri omogeneizzatori;. regolare i diaframmi di limitazione del fascio RX;. memorizzare numerose proiezioni "standard" e richiamarle

Il sistema di acquisizione di immagine digitale consente di realizzare e visualizzare le sequenze dinamiche dei cateterismi cardiaci (Proiezioni) con funzione moviola. E' possibile rivedere le procedure ed effettuare analisi quantitativa su stenosi della coronaria, volumi ventricolari e misure lineari. Si possono modificare luminosità e contrasto delle immagini fino ad ottenere immagini "in negativo". E’ possibile fruire della funzione di sottrazione d’immagine.

LA POMPA DI INIEZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO

Questa apparecchiatura permette di effettuare iniezioni di mezzo di contrasto (mdc) in sincronia con l'utilizzo dell'apparecchiatura radiologica. Il TSRM la gestisce dalla fase di preparazione del mdc, che deve essere fatta rispettando scrupolosamente le norme di igiene e sterilità, alla vera e propria fase di iniezione.In particolare imposta, su indicazione del cardiologo: la quantità di mdc, ne regola il flusso, il ritardo di iniezione cioè il tempo che intercorre tra l'inizio dell'emissione di rx e l'iniezione e la rampa di iniezione, cioè il tempo impiegato dall'iniettore per raggiungere il flusso impostato.

Ecco una tabella che riassume i parametri utilizzati nel nostro laboratorio:

Quantità Flusso ml/s Ritardo Rampa

VGF OADX 38 12 0.5 0.5

VGF OASX 25 12 0.5 0.5

Aorta 40 20 0.5 0.5

IL SISTEMA DI ACQUISIZIONE ED ARCHIVIAZIONE DELLE PROCEDURE

Da quando è stato dismesso il sistema di ripresa cineangiografico (pellicola 35 mm da sviluppare in camera oscura), le procedure vengono effettuate utilizzando sistemi digitali.

All'inizio di ogni procedura si impostano attraverso una apposita maschera i dati anagrafici relativi ad ogni paziente, oppure si possono acquisire i dati direttamente dal poligrafo collegato all’anagrafica provinciale. Ad ogni procedura viene assegnato un numero d'archivio

univoco in modo da poter recuperare le immagini archiviate. L'apparecchiatura registra quindi in formato Dicom tutte le sequenze in modo automatico.

AI termine di ogni procedura le immagini ed il referto relativi al cateterismo vengonoraccolti ed immagazzinati su supporto informatico.

Periodicamente si effettua un back up delle procedure

Su indicazione del cardiologo o dietro richiesta del cardiochirurgo è possibile immettere nella rete informatica dell'ospedale le immagini delle varie procedure in modo tale che il cardiochirurgo le possa valutare direttamente in S.O.

E' il TSRM che si è occupato della creazione del sistema, in collaborazione con i tecnici del CED e della ditta che ha fornito gli applicativi, ed è sempre il TSRM a gestisce le immagini dalla postazione di refertazione.

E' previsto inoltre che su richiesta del paziente il laboratorio rilasci copia delle immagini dei cateterismi. Il TSRM raccoglie le richieste,

duplica i cd e li consegna agli interessati.

E’ in programma un potenziamento del sistema informatico del laboratorio, che prevede un RIS specifico della cardiologia che sarà affiancato a quello del Dipartimento di Radiologia.

Accesso Omerale e Radiale

Accesso Femorale

Accesso arterioso Radiale o Femorale

LE PROIEZIONI RADIOLOGICHE NELLO STUDIO EMODINAMIGO CORONAROGRAFICO

La convenzione vuole che in emodinamica la nomenclatura delle proiezioni faccia riferimento alla posizione del detettore

rispetto al paziente.Avremo così proiezioni anteriori (A) o antero posteriori (A P) quando il Detettore si trova davanti al torace del paziente, oblique (O) e laterali

(LL) destre (DX) e sinistre (SX) quando il Detettore è ai lati del paziente. Le proiezioni sono dette craniali o cefaliche o caudali quando il

Detettore è posto verso il capo o verso i piedi del paziente.

Per lo studio del ventricolo destro

OADX 18°-25° Si visualizza il ventricolo destro con il suo profilo diaframmatico, quello apicale e quello tricuspidale; si può vedere l'atrio destro con eventuale insufficienza tricuspidalica, si devono vedere il cono di flusso e l'inizio dell'arteria polmonare.

Per lo studio del ventricolo sinistro

OADX 35° I Si visualizza il ventricolo sinistro con i segmenti

diaframmatici (o inferiori) apicali, anteriori e antero - laterali. Non si vedono i segmenti posteriori. Si deve notare l'eventuale presenza di insufficienza mitralica (tipico reflusso di mdc in atrio sinistro). E' visualizzato

il primo tratto dell'aorta ascendente (bulbo, seni di valsalva) e si hanno le prime informazioni sulle coronarie. In questa proiezione sono calcolati i

volumi ventricolari e la frazione d' eiezione.

Per lo studio del ventricolo sinistro

OASX 45°Proiezione ortogonale alla precedente. E' utile

per visualizzare i segmenti posteriori ed il setto interventricolare. Su può notare

l'eventuale presenza di insufficienza mitralica. E' visualizzato il primo tratto dell'aorta

ascendente (bulbo, seni di va/salva) con buone informazioni sugli osti coronarici.

Per lo studio dell’ Arco aortico

OASX 45°Si visualizza l'aorta dalla porzione ascendente al primo tratto della discendente toracica.Si vede l'emergenza dei tronchi sovra-aortici.E’necessario poter visualizzare l'eventuale presenza di insufficienza valvolare aortica (sbuffo in ventricolo sinistro) ed il movimento delle valvole semilunari.

Per lo studio della coronaria sinistraOADX 30° Caud 20°

E' la proiezione d'acchito nello studio della coronaria sinistra poiché ne permette una buona visione d'insieme. In particolare si visualizzano: il tronco comune e le parti prossimali dei rami circonflesso e discendente anteriore, i rami marginali ottusi e la vascolarizzazione dell'apice

Obliqua Dx caudale

Per lo studio della coronaria sinistraOADX 10° Cr 45° (lombarda)

E' la proiezione di scelta per lo studio del ramo discendente anteriore con le diramazioni settali e diagonali.

Lombarda

Per lo studio della coronaria sinistraOASX 45° Caud 300(ragno)

E' la proiezione di scelta per lo studio del tronco comune e della biforcazione circonflessa

discendente anteriore. Si vedono bene gli osti di eventuali rami intermedi, diagonali e

marginali prossimali.

Ragno

Per lo studio della coronaria sinistraAP Caud 30°

E' la proiezione ideale per lo studio della circonflessa e delle sue diramazioni. Si vede bene il tronco comune con la biforcazione

circonflessa discendente anteriore.

Caudale

Per lo studio della coronaria sinistraOASX 45° Cr 30°

Questa proiezione è utile soprattutto per lo studio della discendente anteriore

in particolare dei rami diagonali e dei rami postero laterali originati da circonflesse

Sx craniale

Per lo studio della coronaria sinistra LL SX 90°

Utile soprattutto per lo studio della discendente anteriore nel tratto medio-distale.

Per lo studio della coronaria sinistra OADX 60° Gr 20° (spalla destra)

Utile per lo studio della discendente anteriorenel tratto medio-prossimale.

Per lo studio della coronaria destraOASX 45°

E' la proiezione d'acchito nello studio della coronaria destra poiché ne permette un buona visione d'insieme.

In particolare si visualizzano: il tratto prossimale ed il medio.

Obliqua SX

Per lo studio della coronaria destraOASX 45° Cr 30°

Permette un buona visione d'insieme.In particolare si visualizzano:l'ostio coronarico la crux, la discendente posterioreed I rami posterolaterali.

Obliqua SX craniale

Per lo studio della coronaria destra OADX 30°

Proiezione ortogonale alla OASX 45°. Buona visualizzazione del tratto medio e del rami per il ventricolo destro.

Obliqua DX

Per lo studio della coronaria destra AP Cr 45°

Si visualizzano:La crux, la discendente posteriore ed i rami posterolaterali.

Per lo studio della coronaria destraOADX 80° laterale

Buona visualizzazione soprattutto del tratto medio.

Per lo studio della coronaria destra AP

Offre un discreta visione d'insieme, soprattutto del tratto medio - prossimale.

Per lo studio delle arterie mammarie interne OADX 30° Visualizza in modo subselettivo l'arteria mammaria interna sinistra.

APVisualizza in modo subselettivo l'arteria mammaria interna destra.

DPI

Dispositivi di Protezione Individuale

Radiologici

Biologici

Emodinamica• Cardiologo Emodinamista• Infermiere Strumentista• TSRM• Infermiere al poligrafo