TROMBOLISI O ANGIOPLASTICA PRIMARIA

NELLO STEMI

DR.RAFFAELE PAPA U.O.C UTIC-EMODINAMICA –FORMIA (LT)

APRILIA 22 OTTOBRE 2011

1. Quale paziente trattare con trombolisi?

2. Quale paziente è candidato a strategie diverse?

3. Come operare per rendere queste strategie diverse realmente efficaci nella nostra realtà quotidiana?

LINEE GUIDA

Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e della opinione degli esperti con lo scopo di aiutare i medici

ed i pazienti a decidere le modalita’assistenziali

piu’ appropriate in specifiche situazioni cliniche

LINEE GUIDA: OBIETTIVI

• Garantire EQUITA’ di accesso al servizio

(rapida ed eguale terapia riperfusiva in

qualunque punto del territorio nazionale)

• Garantire elevata qualita’ nelle prestazioni

( EFFICACIA )

• Garantire un utilizzo ottimale delle risorse disponibili ( EFFICIENZA )

LINEE GUIDA: OBIETTIVI

• elevare il livello culturale medio della cardiologia italiana

• indirizzare le scelte di politica sanitaria in campo cardiologico perche’ permettono di individuare i percorsi diagnostico-terapeutici corretti e di valutare i costi in relazione ai benefici e di allocarvi le necessarie risorse.

LINEE GUIDA: OBIETTIVI

Garantire il massimo livello di APPROPRIATEZZA degli interventi sanitari, riducendo la quota di variabilita’ nelle decisioni cliniche legata alla carenza di conoscenze ed alla soggettivita’ nella identificazione delle strategia assistenziali migliori

L’ APPROPRIATEZZA esprime il grado di utilita’ di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili ed alle possibilita’ tecnico-organizzative del contesto (collegamento con il mondo reale)

Perche analizzare il mondo reale

At his best a trial shows what can be accomplished with

a medicine under careful observation and certain restricted conditions. The same results will not invariably or

necessarily be observed where the medicine passes into general use.

Austin Bradford Hill -1984

REALTA’ ITALIANA

STUDIO BLITZ 1 ( 2001 )

REGISTRO VENERE ( 2002 )

REGISTRO Gest IMA ( 2002 )

STUDIO BLITZ 2 ( 2003 )

STUDIO BLITZ 3 ( 2008 )

La fotografia del reale: BLITZ Study 15-29

ottobre 2001

UTIC senza emodinamica 55%

UTIC senza emodinamica interventistica 69%

UTIC senza emodinamica interventistica 24h/24 80%

Distanza dall’Ospedale > 20 Km 15%

Riperfusione 65%

Trombolisi 77%

PTCA primaria 23%

Door to needle time (minuti) 45 (26-85)

Door to ballon time (minuti) 85 (60-135)

PTCA di salvataggio 10%

Di Chiara: EHJ 2003; 24, 1616-29

STUDIO BLITZ-2

Aumento del numero del numero delle sale di

emodinamica con un aumento disomogeneo secondo le aree geografiche

CONCLUSIONI DEL BLITZ-2

• CRESCENTE NUMERO DI PZ ANZIANI

• IMPORTANZA DELLE DOTAZIONI DEGLI OSPEDALI DI PRIMO RICOVERO

• NUMERO LIMITATO DI TRASFERIMENTI

• SOTTOUTILIZZO DELLE STRATEGIA INVASIVA PER I PZ A MAGGIORE RISCHIO

• LA FASI DI MAGGIORE RISCHIO NON SONO TRATTATE CONVENIENTEMENTE

• IL CRITERIO DI SCELTA PER AVVIARE ALLA STRATEGIA INVASIVA PRESCINDE DALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

• DIFFICOLTA’ DI ATTUAZIONE DEL MODELLO Hub and Spoke E DIFFICOLTA’ DI OMOGENEITA’ DI SCELTE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

REGISTRO VENERE ( VENEto acute myocardial infarction REgistry)

STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE E MULTICENTRICO per valutare l’epidemiologia ospedaliera della SCA STE ed applicabilita’ della PTCA “primaria” nel contesto della rete ospedaliera

CONCLUSIONI REGISTRO VENERE

• IL NUMERO DEI PZ CON STEMI ELEGGIBILI AL TRATTAMENTO RIPERFUSIVO E’ MINORE DELL’ATTESO.

• LE SCELTE TERAPEUTICHE RIPERFUSIVE SONO INFLUENZATE PIU’ DALLE RISORSE DISPONIBILI CHE DALLE CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PZ.

• I TEMPI NECESSARI PER ESEGUIRE LA PCI IN PZ TRASFERITI SONO SUPERIORI A QUELLI RITENUTI OTTIMALI DALLE LINEE GUIDA

• ESISTONO NOTEVOLI MARGINI DI MIGLIORAMENTO NELLA SOMMINISTRAZIONE DELLE TERAPIE RIPERFUSIVE

• PER SUPERARE I PUNTI CRITICI SARA’ NECESSARIO REPERIRE RISORSE E MODIFICARE I PERCORSI DIAGNOSTICI-TERAPEUTICI

CONCLUSIONI

DA TUTTI I REGISTRI EMERGE CHE LA SCELTA TERAPEUTICA E’ INFLUENZATA PIU’ DALLE CARATTERISTICHE LOGISTICHE E FACILITA’ DI ACCESSO AL LABORATORIO DI EMODINAMICA CHE DAL PROFILO DI RISCHIO DEL PAZIENTE RIMARCANDO IL DIVARIO ESISTENTE TRA LINEE GUIDA E MONDO REALE.

“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR.

Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un

intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità

dell’intervento

Le Linee Guida dell’ESC

PTCA primaria nei pazienti con STEMI purché eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico, da un team esperto

Le Linee Guida dell’ESC Il mondo reale

Che questa non può essere erogata in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale ma che solo Centri con un programma consolidato di PTCA primaria possono trasformare questa indicazione in trattamento di routine.

Ciò significa

La maggior parte dei pazienti con STEMI è candidata a trombolisi

Trombolisi presto Mortalità a 35 giorni in relazione al tempo di somministrazione della trombolisi

50

40

30

20

10

0

100

80

60

40

20

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24

ore dall’esordio dei sintomi ore dall’esordio dei sintomi

FTT Collaborative Group (Lancet 1994; 343: 311-22)

Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-75)

35/1000

25/1000

16/1000

65/1000

37/1000

29/1000

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Trombolisi presto Sopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora dall’inizio dei sintomi

GISSI-1 Database

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

100

90

80

70

60

50

Trombolisi

Controlli

Anni

Pro

ba

bil

ità

di

so

pra

vviv

en

za

(%

)

Franzosi et al. Circulation 1998; 98: 2659-65

64.7%

55.7%

90 vite /1000 trattati

Trombolisi presto Intervallo tra inizio dei sintomi e inizio della terapia in H

13%20%

26%

48%

76%

0%

20%

40%

60%

80%

1 ORA 2 ORE 6 ORE

GISSI 1 '86 GISSI 2 '90 BLITZ '01

Trombolisi presto

Intervallo tra inizio dei sintomi e inizio della terapia in H

34%29%

14%

23%

49%

28%

10%14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

< 2 ORE 2-6 ORE 6-12 ORE > 12 ORE

GISSI Rit. Evitabile BLITZ '01

Reperfusion Therapy

Thrombolysis / Primary PCI

The Euroheart Survey, Eur Heart J, 2006

Men

Women

%

The BLITZ Registry Reperfusion Tx According to Age in STEMI

Thrombolysis

Primary PCI

No reperfusion rx

De Luca L, et al. J Cardiovasc Med 2008;9:1045

Elderly Patients Undergoing Coronary Angio Present a Series of Comorbidities

APPROACH Study, Graham MM, et al: Circulation 2002;105:2378

30-Day Mortality

Primary Coronary Angioplasty Trialists’ Overview

Zijlstra F, et al. Eur Heart J 2002;23:550

30-

25-

20-

15-

10-

5-

0-

<39

40-49

50-59

>80

3.6

0 1.0 1.3

5.9 4.1

22.8

28.6

60-69

70-79

2.4 2.3

6.4

15.8

Primary PCI

Thrombolisis 2635 patients, 10 studies

years

%

Thrombolysis vs Primary PCI:

mortality differences

0

5

10

15

20

25

PCI

LYSIS

PAMI

Age>65

PCAT

Age>70

GUSTOIIb

Age>70

DeBoer

Age>75

GRACE

Age>75

%

Reperfusion therapy in patients >75 y.o. with AMI

primary PCI vs streptokinase

The Zwolle randomised trial

60-

50-

40-

30-

20-

10-

0- 9.0

29

44

SK (n=41)

PPCI (n=46)

13

30 days 1 year

De Boer MJ, et al: JACC 2002;39:1723

P=.01 P=0.001

% primary EP: death, reMI, stroke

53,1

75

56,3

79,2

0

20

40

60

80

100

30 Days 6 Months

Medical

Revasc.

p<.01 p=.003

De

ath

s (

% P

ts)

PCI Increases Mortality in

Elderly (≥75 yrs) Shock Patients

Hochman, JS , et al. N Engl J Med 1999;341:625

Survival of Elderly Patients Undergoing PCI for AMI

Complicated by Cardiogenic Shock

Lim HS, et al. JACC Intv 2009;2:146

Melbourne Interventional Group Registry

2004-2007

p=0.45

< 75 yrs (n=98)

≥ 75 yrs (n=45)

Time to Death (days)

Fre

ed

om

fro

m D

eath

Van de Werf F, et al. Eur Heart J 2008;29: 2909–2945

ESC Guidelines 2008

Van de Werf et al. Eur Heart J 2008;29:2909–2945

ESC STEMI Guidelines 2008

Antman EM, et al. Circulation 2008;117;296-329

STEMI Guidelines 2008

STEMI Updates 2010

Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41

Nota: Le LG ACC/AHA/SCAI NON hanno allungato il ritardo accettabile, a differenza

delle LG ESC:

Van de Werf et al. Eur Heart J 2008;29:2909–2945

ESC STEMI Guidelines 2008

Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2025

Advantage of PCI Compared With Fibrinolysis Decreases as PCI-Related Delay Increases

Od

ds

of

De

ath

Wit

h F

ibri

no

lys

is

PCI-Related Delay (door-to-balloon–door-to-needle time), min

PC

I B

ett

er

Fib

rin

oly

sis

Be

tte

r

2.0

1.5

1.25

1.0

0.8

0.5

60 75 90 105 114 135 150 165 180

PPCI vs. TBL according to PCI-related delay

(extra delay used to perform PPCI instead of initiating fibrinolysis)

Boersma E, et al. Eur Heart J 2006;27:779–788

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0-35 36-50 51-62 63-79 80-120

TBL

PPCI

PCI-related delay, min

30

-da

y m

ort

alit

y, %

Tarantini G. et al. European Heart Journal 2010;31:676–683

Acceptable reperfusion delay to prefer primary PCI over

LT is affected (mainly) by the patient’s mortality risk

ESC Guidelines on Myocardial

Revascularization 2010

Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501-55

Lo sviluppo di una rete

territoriale per il

trattamento dello STEMI

è una raccomandazione

di classe I A

Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41

STEMI / PCI - Guidelines STEMI / PCI FOCUSED UPDATE 2009

Each community should develop a STEMI system of

care that follows standards at least as stringent as

those developed for the AHA’s national initiative,

Mission: Lifeline, to include the following:

● ongoing multidisciplinary team meetings that

include emergency medical services, non–PCI-

capable hospitals/STEMI referral centers, and PCI-

capable hospitals/STEMI receiving centers to

evaluate outcomes and quality improvement data

● a process for prehospital identification and

activation

● destination protocols for STEMI receiving centers

● transfer protocols for patients who arrive at STEMI

referral centers who are primary PCI candidates, are

ineligible for fibrinolytic drugs, and/or are in

cardiogenic shock.

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41

STEMI / PCI - Guidelines STEMI / PCI FOCUSED UPDATE 2009

E’ ragionevole trasferire al più presto in un centro

con emodinamica pazienti ad alto rischio* che

abbiano ricevuto la fibrinolisi come strategia di

riperfusione primaria in un centro senza

emodinamica, per essere sottoposti a PCI se

clinicamente indicata o nell’ambito di una strategia

farmaco-invasiva

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

STUDIO CARESS-in-AMI

High risk was defined as:

• STEMI patients with ≥ 1 high-risk feature

• Extensive ST-segment elevation

• New-onset left bundle-branch block

• Previous MI

• Killip class ≥ 2

• Left ventricular ejection fraction ≤35% for inferior MIs

• Anterior MI alone with ≥ 2 mm of ST elevation in ≥ 2 leads

Di Mario C, et al. Lancet 2008; 371:559–68

STUDIO TRANSFER-AMI

High risk was defined as:

• ≥ 2 mm of ST-segment elevation in 2 anterior leads

• ST elevation of at least 1 mm in inferior leads with at least 1 of the

following:

• Systolic blood pressure <100 mm Hg

• Heart rate >100 bpm

• Killip class 2-3

• ST-depression in anterior leads ≥ 2 mm

• ST elevation ≥ 1 mm in right-sided lead V4 indicative of right

ventricular involvement.

Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360:2705-18

TIMI Risk Score for STEMI

Historical Points

Age 65-74 2 points

75 3 points

DM/HTN/angina 1 point

Exam

SBP<100 3 points

HR>100 2 points

Killip II-IV 2 points

Weight<67kg 1 point

Presentation

Anterior STE or LBBB 1 point

Time to Rx>4hrs 1 point

Risk Score Total (0-16)

Morrow DA et al, Circulation 2000;102;2031-7

Risk Score 30 day Mortality (%) Risk Category

0 0.8

1 1.6 LOW

2 2.2

3 4.4

4 7.3 INTERMEDIATE

5 12

6 16

7 23 HIGH

8 27

>8 36

Morrow DA et al, Circulation 2000;102;2031-7

TIMI Risk Score for STEMI

0.8 1.6 2.24.4

7.3

12.4

16.1

23.4

26.8

35.9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8

TIMI Risk Score

% 3

0 d

ay M

ort

ali

ty

TIMI Risk Score for STEMI

Morrow DA et al, Circulation 2000;102;2031-7

Abciximab Placebo Placebo

Follow up through 90 days and 1 year

Primary PCI with Abciximab Infusion (12 h)

FINESSE: Study DesignFINESSE: Study DesignAcute ST Elevation MI (or New LBBB) within 6h pain onsetAcute ST Elevation MI (or New LBBB) within 6h pain onset

Presenting at Hub or Spoke with estimated time to Cath Presenting at Hub or Spoke with estimated time to Cath

between 1 and 4 hoursbetween 1 and 4 hours

Placebo

Placebo

Reteplase (5U+5U)*

Abciximab

Placebo

Abciximab

Randomize 1:1:1

N=3000 *Only 5U if 75 yr

Transfer To Cath Lab

ASA, unfractionated heparin 40U/kg (max 3000U)

or enoxaparin (0.5 mg/kg IV + 0.3 mg/kg SC) – substudy only

Double Blind

Double Dummy

TIMI Flow in IRA PreTIMI Flow in IRA Pre--PCIPCI

25% 26%

61%p<0.0001

p<0.0001

Ave Time from First Abciximab Bolus

to Angiogram In Facilitated Groups: 74min 76min

Modified ITT Population with Index PCI: ITT, PCI and any dose of study drug (active or placebo); Investigator assessment

TIMI 3

TIMI 2

% Subjects with TIMI 2/3 (Patency) Pre-PCI

13%

11%

25%

36%

15%

12%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Primary PCI (in lab

Abciximab) (n=790)

Abciximab Facilitated

PCI (n=809)

Reteplase/Abciximab

Facilitated PCI (n=815)

Pe

rce

nta

ge

FINESSE TRIAL PRIMARY ENDPOINT IN SUBGROUPS

COMBOTERAPY LATE ABCIXIMAB

<3H >3H HIGH-RISK LOW-RISK

0

2

4

6

8

10

12

14

16

PRIM

ARY E

ND

PO

INT (

% )

Time from symptoms to

randomization

Risk Profile

Adapted from Ellis S. ESC 2007

VariablesVariables Early Early

abciximababciximab

(n = 302)(n = 302)

Late Late

abciximababciximab

(n = 310)(n = 310)

Early Early AbciximabAbciximab

(n = 818)(n = 818)

Late Late

AbciximabAbciximab

(n = 806)(n = 806)

Age (years) MedianAge (years) Median

2525--7575thth percentilespercentiles

6161

5252--6969

6262

5252--7272

61.961.9 62.562.5

Sex (%) Sex (%) 75.575.5 77.177.1 7474 7474

Hypertension (%)Hypertension (%) 47.547.5 46.146.1 5050 4646

Diabetes (%)Diabetes (%) 20.220.2 22.322.3 11.911.9 13.113.1

Previous MI (%) Previous MI (%) 4.74.7 8.48.4 6.86.8 9.79.7

Smoking (%)Smoking (%) 50.050.0 47.147.1 6767 6565

KillipKillip class > I (%)class > I (%) 1616 2121 1111 1010

Anterior MI (%)Anterior MI (%) 50.750.7 50.650.6 4949 4646

SymptomSymptom--onset to GP onset to GP IIbIIb--IIIaIIIa inhinh

time (minutes)time (minutes)

Median 25Median 25--7575thth percentilespercentiles

130130

800800--203203

203203

145145--300300

Ischemia time (minutes) Ischemia time (minutes)

Median 25Median 25--7575thth percentilespercentiles

194194

145145--271271

208208

150150--300300

IRA LAD n (%)IRA LAD n (%)

CX n (%)CX n (%)

RCA n (%)RCA n (%)

GRAFT n (%)GRAFT n (%)

LM n (%)LM n (%)

5050

11.311.3

37.437.4

00

0 0

49.449.4

9.79.7

39.439.4

0.70.7

1.01.0

39.539.5

16.416.4

39.539.5

0.60.6

1.31.3

41.741.7

12.812.8

40.840.8

1.21.2

0.30.3

MultivesselMultivessel disease n (%)disease n (%) 47.247.2 55.055.0 53.253.2 50.950.9

FollowFollow--up Median up Median

2525--7575thth percentilespercentiles

180 180

3030--360360

180 180

3030--360360

165

255

90

EGYPT FINESSE

egypt

TIME-TO-TREATMENT AND MYOCARDIAL SALVAGE

TIME FROM SYMPTOM ONSET TO REPERFUSION

EXTENT OF MYOCARDIAL SALVAGE

0

0

4 6 12 24

20

40

60

80

100

Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293:97

TIME-TO-TREATMENT AND MYOCARDIAL SALVAGE

TIME FROM SYMPTOM ONSET TO REPERFUSION

EXTENT OF MYOCARDIAL SALVAGE

0

0

4 6 12 24

20

40

60

80

100

Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293:97

LARGE BENEFIT

FEW OR NO BENEFIT

Time from symptom onset to reperfusion (h)

0 4 6 12 24

Mo

rtality

red

uctio

n(%

)

100

80

60

40

20

0

Extent of Myocardial Salvage

Time-to-treatment and myocardial salvage

130 min EGYPT

165 min FINESSE

Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293: 979

…the earlier the better …

egypt

0

1

2

3

4

5

6

7

8

4.5%

6.8%

LATE ABCIXIMAB

MO

RT

AL

ITY

(%

)

EGYPT FINESSE

egypt

FACILITATION

Keeley et al. 2006