morning report acute lung odem

MORNING REPORTdr. Tasiah NN

IDENTITAS

Identitas Pasien

• Nama : Ny. R• Usia : 60 tahun• Alamat : Magetan• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA

Primary Survey

• Airway : Bebas• Breathing : cepat, rr 30

x/menit, retraksi otot bantu napas O2 nasal 4 lpm

• Circulation : akral hangat

DATA DASAR

Keluhan Utama• Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Sesak napas mendadak sejak 6 jam SMRS. Nafas terasa berat dan ngongsrong terutama jika berjalan. Posisi berbaring lebih nyaman dengan kepala lebih tinggi dari badan. Batuk (+). Demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu •Radang Lambung

•asthma, diabetes mellitus disangkal•Hipertensi 5 tahun tidak terkontrol

Riwayat Psikososial

•Merokok -

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata• Keadaan Umum : Sedang• Kesadaran : Compos mentis• Vital Sign

Tekanan darah: 150/100 mmHgNadi : 120 x/menit, reguler, kuat angkatPernafasan : 28 x/menitSuhu : 36,8 º C

SpO2 90%

Kepala leher

• Normocephal• Mata CA -/- SI -/-• Hidung : napas cuping hidung • Mulut normal• Leher: JVP meningkat, retraksi otot napas

sternocleidomastoid

I : Simetris Pa : Suara fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru A : Suara dasar

vesikuler, suara tambahan (-), RBB

(-/-), RBK (+/+)

Paru-paru

I : Iktus cordis tampak Pa : Iktus cordis

teraba 2 cm medial LMCS

Pe : Konfigurasi jantung melebar A : Bunyi jantung I

– II reguler, gallop (-), bising (-)

Jantung

I : Dinding perut > dinding dada Pa : Supel, Hepar

dan lien tak teraba, nyeri tekan

(-)

Pe : Timpani, pekak alih (-)

A : Bising usus (+) normal

Abdomen

• edema (-), akral hangat, CRT < 2 “Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Thorax

Sinus Takikardi 120 x/minLVH

DAFTAR MASALAH SEMENTARA• Perempuan, 65 tahun, Mendadak sesak 6 jam SMRS, sesak bila

berjalan dan berbaring. • Riwayat hipertensi 5 tahun tidak terkontrol• RR 28 x/menit • SpO2 90%• Tensi 150/100 mmHg, a. brakial, berbaring• JVP meningkat, retraksi otot bantu napas• Auskultasi Paru rhonki kasar di seluruh lapang paru• Perkusi batas jantung melebar, iktus tampak.• EKG : LVH

DAFTAR MASALAH TETAP• Perempuan, 65 tahun, Mendadak sesak 6 jam SMRS, sesak bila

berjalan dan berbaring. • RR 28 x/menit • Spo2 90%• Auskultasi Paru rhonki kasar di seluruh lapang paru• Perkusi batas jantung melebar, iktus tampak.• EKG : LVH

• Riwayat hipertensi• Tensi 150/100 mmHg, a. brakial, berbaring• JVP meningkat

ASSESMENT

Diagnosa kerja sementara :Acute Lung Odem e.c CHF +Hipertensi grade 1

PLANNING DIAGNOSA

• Foto Thorax• DL, BUN/SC

PLANNING TERAPI

• MRS• Bed rest total• O2 NRM 6 lpm • Infus PZ 10tpm• Injeksi Furosemid 1ampul/12 jam• Amlodipin 1x5mg p.o

PLANNING MONITORING

• Vital sign (TD, suhu, nadi , RR)• Keluhan

PLANNING EDUKASI

• Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.

• Menjelaskan terapi yang diberikan dan efek sampingnya.

• Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada pasien.

Terima Kasih