View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Yara iyileşme süreci ve etkileyen faktörler
Prof.Dr. Murat Varlı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı
1
• Yara veya doku hasarı; bir travma sonucu canlı
dokunun (Cilt ve cilt altı dokular) anatomik ve
fonksiyonel bütünlüğünün bozulması durumudur.
• Yara iyileşmesi; travma ile oluşan yaranın belirli yara
iyileşmesi fazlarını düzenli ve sıralı olarak
tamamlayarak dokunun anatomik ve fonksiyonel
özelliklerini tekrar kazanması sürecidir.
YARA
Tanım
2
YARA SINIFLAMASI
– Akut gelişen yaralar
– Kronik yaralar
– Açık yaralar
– Kapalı Yaralar
3
Akut yaralar
• Kontüzyon (Ezilme)
• Abrazyon (Sıyrılma)
• Laserasyon (Yırtılma)
• Penetran (Batma, Delinme, silah yaralanması, Böcek sokması)
• Yanıklar (Kimyasal, Fiziksel)
• Isırıklar (Hayvan, insan)
• Cerrahi kesi (insizyon)
4
• Akut yaralar genellikle akut (ani gelişen)travma sonrası
oluşurlar.
• Tamir süreci normal iyileşme sürecini zamanında ve düzenli bir
şekilde tamamlar.
• Doku bütünlüğünün yeniden oluşması daha iyidir.(kaliteli skar)
• Yara iyileşmesini engelleyen faktörler azdır.
• Sonuç olarak; iyileşme süreklidir ve genellikle yara beklenen
sürede iyileşir.(ortalama 4-6 hafta)
5
Kronik yaralar
• Beklenen sürede iyileşmeyen( 6 hafta üzeri) veya yavaş iyileşen veya
normal fizyolojik iyileşme sürecini göstermeyen yaralardır.(iyileşme
çoğunlukla 3 ay üzerindedir.)
• Yara iyileşmesini engelleyen lokal ve sistemik çok sayıda faktör bulunur.
• Yara iyileşmesi geciktiği için skar dokusu oluşumu düzensizdir.
• Etken devam ettiği sürece yara sıklıkla tekrarlar
• Tamir süreci düzenli değildir (Normal yara iyileşmesinin hemostaz,
inflamasyon, proliferasyon ve remodelizasyon aşamaları bozulmuştur.)
• Zamanında iyileşme görülmez
• Doku bütünlüğü oluşması sorunludur.
6
Kronik yaralar
• Bası yaraları(İmmobilite ve basınç)
• Diyabetik yaralar(Küçük damar hasarı)
• Arteriyel ülserler(periferik damar hastalığı)
• Venöz Ülserler( Kronik Venöz Yetmezlik, Kalp
yetmezliği, Karaciğer Sirozu)
7
Bası ülserleri
• Vücudun basıya maruz kalan
kemik çıkıntılarının olduğu
bölgelerde görülen farklı evre,
boyut, şekil ve derinlikte olabilen
kronik yaralardır.
• En sık görüldüğü yerler kuyruk
sokumu(sakrum) ve topuklardır.
8
Arteryel ülserler
• Ekstremite distalinde görülen, sığ, düzgün kenarlı, nekrotik olabilen, yara tabanı kuru ve soluk yaralardır.
• Cilt soluk, tüylenmesi azalmış ve soğuktur.
• Distal nabızlar zayıf veya alınmazlar
• Yürümekle artan (Kladikasyo) istirahatte azalan ve devam eden, gece de olan ekstremite ağrıları görülür.
Wound Care Manual and Clinical Guidelines for Nurses(ausmed.com)
9
Venöz ülserler
• Venöz staz ve basınç artışına
bağlı gelişen alt ekstremitelerde ve ödem zemininde görülen ülserlerdir.
• Ülser tabanı nemli, sığ, yara kenarları düzensizdir.
• Alt ekstremite pretbial bölge ve malleol çevresinde lokalize olurlar.
• Ülser çevresi dokular pigmentasyon artışına bağlı olarak koyu renklidir.
Wound Care Manual and Clinical Guidelines for Nurses(ausmed.com 10
Diyabetik ülserler
• Diyabetin mikrovasküler
(küçük damar) komplikasyonlarındandır.
• Genellikle alt ekstremitelerin distalinde (uçlarında) görülürler.
• Kuru ve nekrotik yaralardır. • Distalde nabız zayıf veya
alınmaz. • Uzun süreli ve kontrolsüz
diyabete bağlı görülür. • İskemi ve duyu
kaybı(nöropati) sorumludur.
11
Açık Yaralar
– Cilt ve/veya cilt altı dokunun bütünlüğü bozulmuştur.
(Zedelenme)
– Kesilme, Delinme, Yırtılma, Isırılma sonucu oluşur.
– Yara hava ile temas halindedir.
– Uygun yara bakımı sağlanmaz ve doku kısa sürede
kapatılmazsa enfeksiyon, doku neminin kaybolması
(kuruluk) ve yeterli immün yanıt oluşmaması yara
iyileşmesini uzatır.
12
Kapalı yaralar
• Cilt bütünlüğü bozulmamıştır.
• Ezilme, burkulma, eklem veya kas içi hematom
oluşması vb. şeklinde görülür.
13
Cerrahi yaraların sınıflaması
– Temiz yara: Genellikle cerrahi insizyon yaralarıdır, yarada patojen
mikroorganizma yoktur. – Tiroidektomi, mastektomi, biyopsi vb. Antibiyotik profilaksisi gerekmez.
– Temiz-kontamine yara: Patojen mikroorganizma vardır. Ancak henüz
enfeksiyon bulguları yoktur. – Histerektomi, kolesistektomi, komplikasyonsuz ülser,lümen açılmamamış
fıtık operasyonu Antibiyotik profilaksisi gerekir. – Kontamine yara: Ameliyat sırasında mikroorganizmalarla kontamine
olmuştur. Açık yaralanmalar, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem ve biliyer sisteme ameliyat öncesi olan direkt açılmalar bu tip yaralanmalara yol açar.
– Akut apandisit, akut kolesistit, koledok taşı ve mide kanseri ameliyatları, ince ve kalın barsak rezeksiyonları
– Kirli(Enfekte)yaralar: Çevreden bulaş vardır.yarada direkt olarak pürülan materyal vardır. Her çeşit peritonit bu gruba girer.
Patojen mikroorganizmaların yol açtığı lokal veya sistemik enfeksiyon bulguları vardır( ısı artışı, kızarıklık, ağrı, ödem, ateş, lökositoz vb.)
14
Yara iyileşmesini Etkileyen Faktörler
Hastaya ait Faktörler
(Sistemik faktörler)
Yaraya ait Faktörler
(Lokal faktörler)
15
Sistemik faktörler (Hastaya ait faktörler)
– Sistemik Hastalıklar – İleri yaş – Beslenme bozukluğu, Vitamin / Eser element eksikliği – Dehidratasyon,Hipovolemi – Kemoterapi ve radyoterapi – Hemopoetik hastalıklar, Anemi(Demir eksikliği) – Malignite – Diyabet,Obezite – Ağrı(vazokonstrüksiyon) – Sigara kullanımı, Alkol – Steroidler/sitotoksik (kemoteröpetik) ilaçlar, Radyoterapi – Antikoagulan kullanımı
16
Lokal faktörler (Yaraya ait faktörler)
• Enfeksiyon • Nekroze doku(ölü doku) • Yetersiz kan akımı [iskemi, hipoksi] • Denervasyon(Sinirsel uyarı defekti), Nöropati • Yabancı cisim reaksiyonu • Protez varlığı • Dokunun aşırı gerginliği,Hematom, Seroma • Basıya maruz kalma • Yara bölgesinin hareketli olması • Mekanik stresler(Basınç, sürtünme, yırtılma vb.) • Cerrahi yaranın uygun kapatılmaması, sütür materyeli • Radyasyon • Yara lokalizasyonu, doku tipi, pH ve ısı (Hipotermi) 17
Enfeksiyon
• Enfeksiyon varlığı çeşitli aşamalarda yara iyileşmesini
geciktirir.
• Bakterinin ürettiği bazı maddeler(mediatörler) yaranın
iyileşmesinde rol oynayan inflamasyonu ve epitelizasyonu
geciktirir.
• Hücre ölümüne ve nekroza yol açar. Nekroz yeni doku
oluşumunu önler.
• Nekrotik dokunun kendisi aynı zamanda enfeksiyon
kaynağıdır. 18
Cerrahi yara enfeksiyonu
• Cerrahi yara yerinin(kesi) çevresinde operasyon sonrası
30 gün içerisinde görülen enfeksiyonları kapsar.
• Genelde enfeksiyon yüzeyeldir ve kesi yerine lokalizedir.
Ancak bazen derin dokulara kadar ilerleyebilir.
• En sık karın(abdomen) cerrahilerinde görülür.
• Sigara, yaş, diyabet, obezite,malnütrisyon, immun
supresif tedaviler bu riski artırır.
19
Sigara ve Alkol
• Sigaranın yara iyileşmesini engelleyen etkileri vardır.
• Ayrıca akciğer, kalp ve damar yapısını bozan(endotel disfonksiyonu)
etkileri yara iyileşmesini geciktirir.
• Sigara(nikotin) vazokonstrüktör etki ile iskemiye yol açar(dolaşım
bozukluğu)
• İnflamatuvar yanıtı azaltır.
• Bakterisidal(bakteri öldüren) mekanizmaları bozar
• Kollajen yapısını bozar.
• Alkol kullanımı yara iyileşme sürecine zarar vererek enfeksiyon riskini
artırır; ayrıca etanole maruz kalma iyileşmenin proliferatif fazını etkiler.
20
Yaş
• Yaşlanma sürecinde görülen fizyolojik bazı süreçler yara
iyileşmesini etkiler. Özellikle yaşlanma ile birlikte derinin
incelmesi, deriyi besleyen damarlarda ve kutanöz sinirsel
yapılardaki azalmalar yara gelişimini kolaylaştırır.
• Kollajen yapımı azalır.
• Bu değişikliklerden daha çok eşlik eden hastalıklar
(kardiyovasküler, diyabet, obezite vb.) ve polifarmasi
malnütrisyon, kırılganlık gibi geriatrik sendromlar yara
iyileşme sürecini olumsuz etkiler
21
Genel Faktörler:
– Yaş: Eşlik eden hastalıklara bağlı olarak
– Anemi: Oksijenasyonu bozarak
– Kortikosteroidler: İnflamasyonu baskılayarak
– Sitotoksik ilaçlar:Hücre proliferasyonun engelleyerek
– DM: Erken inflamasyon aşamasında bozulma olur
– Malnütrisyon:Hipoproteinemi
Sonucu yara iyileşmesini olumsuz etkiler.
22
İmmun baskılayıcı(supresif) tedaviler
• Bazı romatizmal hastalıklarda, organ nakilleri sonrası ve
kanserlerde kullanılan immün-supresif tedaviler yara
iyileşmesini geciktirir.
• Lokal kortikosteroid tedavileri kronik yara tedavisinde
kullanılırken
• Sistemik steroid tedavileri inflamatuvar süreçleri
baskılayarak ve enfeksiyon riskini artırarak yara
iyileşmesini olumsuz etkiler.
23
Kortikosteroidler
• Granülasyon dokusu oluşumunu
• Epidermal rejenerasyonu
• Fibroblast proliferasyonu
• Kollajen ve glikozaminoglikan(bağ dokusu)sentezini
• Makrofaj göçünü(kemotaksi) inhibe eder.
24
Kemoterapiler
• Kanser tedavilerinde kullanılan bazı kemoterapötik ilaçlar
VEFG(vasküler endotelyal büyüme faktörü) baskılayarak
anjiogenesizi baskılayarak yara iyileşmesini geciktirir.
• Bazı kemoterapi ilaçları nöropati yaparak(diyabet gibi)
yara gelişimini kolaylaştırabilir.
• HIV hastalarında sistemik bir bağışısklık yetmezliğiolduğu
için yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar.
25
Radyoterapi(radyasyon tedavisi)
• Radyasyona maruz kalan cilt incelir, kanlanması
azalır(hipovaskülarite),
• Ağrılıdır. Hafif travma veya enfeksiyondan kolayca hasar
alır.
• Yüksek iyonizan radyasyon doku kanlanmasının
bozulmasına ve ölümüne(iskemi ve nekroz) yol açar.
• Ülser iyileşmesi yavaş olur ve yıllarca sürebilir.
26
Beslenme bozuklukları, vitamin ve eser element eksiklikleri
• Yetersiz beslenme ya da belirli besin eksikliklerinin travma ve ameliyat
sonrası yara iyileşmesi üzerinde önemli etkileri vardır. Enerji, karbonhidrat,
protein, yağ, vitamin ve mineral metabolizmasındaki değişiklikler iyileşme
sürecini etkiler
• Protein eksikliğinde hücresel ve humoral immünite, bakterinin fagositozu
bozulur. Kollajen sentezi azalır.
• Çinko ve demir eksikliğinde ve A,C ve K vitamini gibi vitamin eksikliklerinde
kollajen yapımı bozulur
• Anemi ve doku hipoksisi sonucu yara kanlanması bozulur ve yara iyileşmesi
gecikir.
27
Diyabetes mellitus (DM)
DM özellikle kronik yara gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.
(nöropati, vaskülopati)
– Bozulmuş büyüme faktörü üretimi
– Anjiogenez cevabı
– Makrofaj fonksiyonları
– Kollajen birikimi
– Epidermal bariyer fonksiyonu
– Granülasyon dokusu oluşumu
– Keratinosit ve fibroblast göçü(migrasyon) ve proliferasyonu
– Kemik iyileşmesi bozulur
– Epidermal sinir sayısı azalır
28
Üremi
• Kollajen birikiminin ve gerilim gücünün azalması
• Granülasyon dokusunun azalması
• Hücre proliferasyonun inhibisyonu
• Malnütrisyon ve anemi
• Kalsiflaksi ve iskemi
29
Vasküler hastalıklar
Periferik arter hastalığı
• Arterler farklı seviyelerde tıkanır.(Obstrüksiyon)
• Dokulara oksijen ve besin dağılımı bozulur.
• Dokulardaki metabolik atıkların temizlenmesi yetersiz kalır.
• Ekstremitelerde ağrı
• İyileşmeyen yaralar,
• Doku kaybına yol açar
30
Kronik venöz yetmezlik
• Venöz bacak ülserleri alt ekstremite ülserlerinin yaklaşık %40’nı oluşturur.
• Venöz sistemde yüzeyel, derin ven ve perforatör ven kapaklarında yetmezlik ve obstrüksiyon sonucu gelişir.
• Kanın kalbe dönüşü bozulduğu için venlerde biriken kan venöz basıncı artırır ve konjesyona yol açar.
• Bacak ödemi nedeniyle dokuların beslenmesi bozulur ve hücre fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak venöz ülserler gelişir.
31
Obezite
• Obezite BKİ>30 kişiler obez olarak adlandırılır.
• Özellikle bası ülseri ve venöz ülser gelişimi daha fazla görülür.
• Hematom, seroma ve yara enfeksiyonu gibi yara komplikasyonları daha fazla görülür.
• Obezlerde artan subkutan yağ doku nedeniyle deri kanlanması bozulur. Basınça daha fazla duyarlıdır. İmmobil kişilerde Pozisyon değişikliği yapılması güçtür.
• Enfeksiyon durumlarında antibiyotiklerin subkutanöz dokuya ulaşması zordur ve yeterli düzeye ulaşmaz.
• Pozisyon değişikliklerinde daha fazla sürtünmeye maruz kalırlar.
32
Diğer vasküler patolojiler
• Vaskülitler damar duvarında vasküler inflamasyon, trombüs oluşumu ve obstrüksiyona(tıkanma) yol açarak mikrodolaşımda bozukluklara yol açarlar
• Poliarteritis nodosa,
• Wegener’s granülomatosiz
• Kriyoglobülinemi
• Antifosfolipit sendromu
33
Konnektif doku metabolizma bozukluğu yapan genetik hastalıklar
• Osteogenezis İmperfekta
• Ehler Danlos Sendromu
• Marfan’s Sendromu
• Epidermolizis Büllosa
34
Sonuç
• Yaşlanma ile birlikte gerçekleşen hücresel düzeydeki
gerilemenin(fizyolojik değişiklik) yara iyileşmesi üzerindeki olumsuz
etkileri vardır.
• Yaranın yetersiz beslenmesi, oksijenlenmesi ve enfeksiyonu gibi
lokal faktörlerin yanısıra ileri yaş, beslenme sorunları, diyabet gibi
eşlik eden ko-morbid durumlar, stres, çeşitli ilaçlar, alkol ve sigara
alışkanlığı, radyasyon gibi etkenler de yara iyileşmesini olumsuz
etkileyen pekçok önemli faktörlerdendir.
• Yara bakım ve iyileşme sürecinde bu faktörler gözününe alınarak
bakım planı oluşturulmalıdır. 35
Teşekkür ederim
36
Recommended