Yara iyileşme süreci ve etkileyen faktörler

Prof.Dr. Murat Varlı

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı

1

• Yara veya doku hasarı; bir travma sonucu canlı

dokunun (Cilt ve cilt altı dokular) anatomik ve

fonksiyonel bütünlüğünün bozulması durumudur.

• Yara iyileşmesi; travma ile oluşan yaranın belirli yara

iyileşmesi fazlarını düzenli ve sıralı olarak

tamamlayarak dokunun anatomik ve fonksiyonel

özelliklerini tekrar kazanması sürecidir.

YARA

Tanım

2

YARA SINIFLAMASI

– Akut gelişen yaralar

– Kronik yaralar

– Açık yaralar

– Kapalı Yaralar

3

Akut yaralar

• Kontüzyon (Ezilme)

• Abrazyon (Sıyrılma)

• Laserasyon (Yırtılma)

• Penetran (Batma, Delinme, silah yaralanması, Böcek sokması)

• Yanıklar (Kimyasal, Fiziksel)

• Isırıklar (Hayvan, insan)

• Cerrahi kesi (insizyon)

4

• Akut yaralar genellikle akut (ani gelişen)travma sonrası

oluşurlar.

• Tamir süreci normal iyileşme sürecini zamanında ve düzenli bir

şekilde tamamlar.

• Doku bütünlüğünün yeniden oluşması daha iyidir.(kaliteli skar)

• Yara iyileşmesini engelleyen faktörler azdır.

• Sonuç olarak; iyileşme süreklidir ve genellikle yara beklenen

sürede iyileşir.(ortalama 4-6 hafta)

5

Kronik yaralar

• Beklenen sürede iyileşmeyen( 6 hafta üzeri) veya yavaş iyileşen veya

normal fizyolojik iyileşme sürecini göstermeyen yaralardır.(iyileşme

çoğunlukla 3 ay üzerindedir.)

• Yara iyileşmesini engelleyen lokal ve sistemik çok sayıda faktör bulunur.

• Yara iyileşmesi geciktiği için skar dokusu oluşumu düzensizdir.

• Etken devam ettiği sürece yara sıklıkla tekrarlar

• Tamir süreci düzenli değildir (Normal yara iyileşmesinin hemostaz,

inflamasyon, proliferasyon ve remodelizasyon aşamaları bozulmuştur.)

• Zamanında iyileşme görülmez

• Doku bütünlüğü oluşması sorunludur.

6

Kronik yaralar

• Bası yaraları(İmmobilite ve basınç)

• Diyabetik yaralar(Küçük damar hasarı)

• Arteriyel ülserler(periferik damar hastalığı)

• Venöz Ülserler( Kronik Venöz Yetmezlik, Kalp

yetmezliği, Karaciğer Sirozu)

7

Bası ülserleri

• Vücudun basıya maruz kalan

kemik çıkıntılarının olduğu

bölgelerde görülen farklı evre,

boyut, şekil ve derinlikte olabilen

kronik yaralardır.

• En sık görüldüğü yerler kuyruk

sokumu(sakrum) ve topuklardır.

8

Arteryel ülserler

• Ekstremite distalinde görülen, sığ, düzgün kenarlı, nekrotik olabilen, yara tabanı kuru ve soluk yaralardır.

• Cilt soluk, tüylenmesi azalmış ve soğuktur.

• Distal nabızlar zayıf veya alınmazlar

• Yürümekle artan (Kladikasyo) istirahatte azalan ve devam eden, gece de olan ekstremite ağrıları görülür.

Wound Care Manual and Clinical Guidelines for Nurses(ausmed.com)

9

Venöz ülserler

• Venöz staz ve basınç artışına

bağlı gelişen alt ekstremitelerde ve ödem zemininde görülen ülserlerdir.

• Ülser tabanı nemli, sığ, yara kenarları düzensizdir.

• Alt ekstremite pretbial bölge ve malleol çevresinde lokalize olurlar.

• Ülser çevresi dokular pigmentasyon artışına bağlı olarak koyu renklidir.

Wound Care Manual and Clinical Guidelines for Nurses(ausmed.com 10

Diyabetik ülserler

• Diyabetin mikrovasküler

(küçük damar) komplikasyonlarındandır.

• Genellikle alt ekstremitelerin distalinde (uçlarında) görülürler.

• Kuru ve nekrotik yaralardır. • Distalde nabız zayıf veya

alınmaz. • Uzun süreli ve kontrolsüz

diyabete bağlı görülür. • İskemi ve duyu

kaybı(nöropati) sorumludur.

11

Açık Yaralar

– Cilt ve/veya cilt altı dokunun bütünlüğü bozulmuştur.

(Zedelenme)

– Kesilme, Delinme, Yırtılma, Isırılma sonucu oluşur.

– Yara hava ile temas halindedir.

– Uygun yara bakımı sağlanmaz ve doku kısa sürede

kapatılmazsa enfeksiyon, doku neminin kaybolması

(kuruluk) ve yeterli immün yanıt oluşmaması yara

iyileşmesini uzatır.

12

Kapalı yaralar

• Cilt bütünlüğü bozulmamıştır.

• Ezilme, burkulma, eklem veya kas içi hematom

oluşması vb. şeklinde görülür.

13

Cerrahi yaraların sınıflaması

– Temiz yara: Genellikle cerrahi insizyon yaralarıdır, yarada patojen

mikroorganizma yoktur. – Tiroidektomi, mastektomi, biyopsi vb. Antibiyotik profilaksisi gerekmez.

– Temiz-kontamine yara: Patojen mikroorganizma vardır. Ancak henüz

enfeksiyon bulguları yoktur. – Histerektomi, kolesistektomi, komplikasyonsuz ülser,lümen açılmamamış

fıtık operasyonu Antibiyotik profilaksisi gerekir. – Kontamine yara: Ameliyat sırasında mikroorganizmalarla kontamine

olmuştur. Açık yaralanmalar, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem ve biliyer sisteme ameliyat öncesi olan direkt açılmalar bu tip yaralanmalara yol açar.

– Akut apandisit, akut kolesistit, koledok taşı ve mide kanseri ameliyatları, ince ve kalın barsak rezeksiyonları

– Kirli(Enfekte)yaralar: Çevreden bulaş vardır.yarada direkt olarak pürülan materyal vardır. Her çeşit peritonit bu gruba girer.

Patojen mikroorganizmaların yol açtığı lokal veya sistemik enfeksiyon bulguları vardır( ısı artışı, kızarıklık, ağrı, ödem, ateş, lökositoz vb.)

14

Yara iyileşmesini Etkileyen Faktörler

Hastaya ait Faktörler

(Sistemik faktörler)

Yaraya ait Faktörler

(Lokal faktörler)

15

Sistemik faktörler (Hastaya ait faktörler)

– Sistemik Hastalıklar – İleri yaş – Beslenme bozukluğu, Vitamin / Eser element eksikliği – Dehidratasyon,Hipovolemi – Kemoterapi ve radyoterapi – Hemopoetik hastalıklar, Anemi(Demir eksikliği) – Malignite – Diyabet,Obezite – Ağrı(vazokonstrüksiyon) – Sigara kullanımı, Alkol – Steroidler/sitotoksik (kemoteröpetik) ilaçlar, Radyoterapi – Antikoagulan kullanımı

16

Lokal faktörler (Yaraya ait faktörler)

• Enfeksiyon • Nekroze doku(ölü doku) • Yetersiz kan akımı [iskemi, hipoksi] • Denervasyon(Sinirsel uyarı defekti), Nöropati • Yabancı cisim reaksiyonu • Protez varlığı • Dokunun aşırı gerginliği,Hematom, Seroma • Basıya maruz kalma • Yara bölgesinin hareketli olması • Mekanik stresler(Basınç, sürtünme, yırtılma vb.) • Cerrahi yaranın uygun kapatılmaması, sütür materyeli • Radyasyon • Yara lokalizasyonu, doku tipi, pH ve ısı (Hipotermi) 17

Enfeksiyon

• Enfeksiyon varlığı çeşitli aşamalarda yara iyileşmesini

geciktirir.

• Bakterinin ürettiği bazı maddeler(mediatörler) yaranın

iyileşmesinde rol oynayan inflamasyonu ve epitelizasyonu

geciktirir.

• Hücre ölümüne ve nekroza yol açar. Nekroz yeni doku

oluşumunu önler.

• Nekrotik dokunun kendisi aynı zamanda enfeksiyon

kaynağıdır. 18

Cerrahi yara enfeksiyonu

• Cerrahi yara yerinin(kesi) çevresinde operasyon sonrası

30 gün içerisinde görülen enfeksiyonları kapsar.

• Genelde enfeksiyon yüzeyeldir ve kesi yerine lokalizedir.

Ancak bazen derin dokulara kadar ilerleyebilir.

• En sık karın(abdomen) cerrahilerinde görülür.

• Sigara, yaş, diyabet, obezite,malnütrisyon, immun

supresif tedaviler bu riski artırır.

19

Sigara ve Alkol

• Sigaranın yara iyileşmesini engelleyen etkileri vardır.

• Ayrıca akciğer, kalp ve damar yapısını bozan(endotel disfonksiyonu)

etkileri yara iyileşmesini geciktirir.

• Sigara(nikotin) vazokonstrüktör etki ile iskemiye yol açar(dolaşım

bozukluğu)

• İnflamatuvar yanıtı azaltır.

• Bakterisidal(bakteri öldüren) mekanizmaları bozar

• Kollajen yapısını bozar.

• Alkol kullanımı yara iyileşme sürecine zarar vererek enfeksiyon riskini

artırır; ayrıca etanole maruz kalma iyileşmenin proliferatif fazını etkiler.

20

Yaş

• Yaşlanma sürecinde görülen fizyolojik bazı süreçler yara

iyileşmesini etkiler. Özellikle yaşlanma ile birlikte derinin

incelmesi, deriyi besleyen damarlarda ve kutanöz sinirsel

yapılardaki azalmalar yara gelişimini kolaylaştırır.

• Kollajen yapımı azalır.

• Bu değişikliklerden daha çok eşlik eden hastalıklar

(kardiyovasküler, diyabet, obezite vb.) ve polifarmasi

malnütrisyon, kırılganlık gibi geriatrik sendromlar yara

iyileşme sürecini olumsuz etkiler

21

Genel Faktörler:

– Yaş: Eşlik eden hastalıklara bağlı olarak

– Anemi: Oksijenasyonu bozarak

– Kortikosteroidler: İnflamasyonu baskılayarak

– Sitotoksik ilaçlar:Hücre proliferasyonun engelleyerek

– DM: Erken inflamasyon aşamasında bozulma olur

– Malnütrisyon:Hipoproteinemi

Sonucu yara iyileşmesini olumsuz etkiler.

22

İmmun baskılayıcı(supresif) tedaviler

• Bazı romatizmal hastalıklarda, organ nakilleri sonrası ve

kanserlerde kullanılan immün-supresif tedaviler yara

iyileşmesini geciktirir.

• Lokal kortikosteroid tedavileri kronik yara tedavisinde

kullanılırken

• Sistemik steroid tedavileri inflamatuvar süreçleri

baskılayarak ve enfeksiyon riskini artırarak yara

iyileşmesini olumsuz etkiler.

23

Kortikosteroidler

• Granülasyon dokusu oluşumunu

• Epidermal rejenerasyonu

• Fibroblast proliferasyonu

• Kollajen ve glikozaminoglikan(bağ dokusu)sentezini

• Makrofaj göçünü(kemotaksi) inhibe eder.

24

Kemoterapiler

• Kanser tedavilerinde kullanılan bazı kemoterapötik ilaçlar

VEFG(vasküler endotelyal büyüme faktörü) baskılayarak

anjiogenesizi baskılayarak yara iyileşmesini geciktirir.

• Bazı kemoterapi ilaçları nöropati yaparak(diyabet gibi)

yara gelişimini kolaylaştırabilir.

• HIV hastalarında sistemik bir bağışısklık yetmezliğiolduğu

için yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar.

25

Radyoterapi(radyasyon tedavisi)

• Radyasyona maruz kalan cilt incelir, kanlanması

azalır(hipovaskülarite),

• Ağrılıdır. Hafif travma veya enfeksiyondan kolayca hasar

alır.

• Yüksek iyonizan radyasyon doku kanlanmasının

bozulmasına ve ölümüne(iskemi ve nekroz) yol açar.

• Ülser iyileşmesi yavaş olur ve yıllarca sürebilir.

26

Beslenme bozuklukları, vitamin ve eser element eksiklikleri

• Yetersiz beslenme ya da belirli besin eksikliklerinin travma ve ameliyat

sonrası yara iyileşmesi üzerinde önemli etkileri vardır. Enerji, karbonhidrat,

protein, yağ, vitamin ve mineral metabolizmasındaki değişiklikler iyileşme

sürecini etkiler

• Protein eksikliğinde hücresel ve humoral immünite, bakterinin fagositozu

bozulur. Kollajen sentezi azalır.

• Çinko ve demir eksikliğinde ve A,C ve K vitamini gibi vitamin eksikliklerinde

kollajen yapımı bozulur

• Anemi ve doku hipoksisi sonucu yara kanlanması bozulur ve yara iyileşmesi

gecikir.

27

Diyabetes mellitus (DM)

DM özellikle kronik yara gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.

(nöropati, vaskülopati)

– Bozulmuş büyüme faktörü üretimi

– Anjiogenez cevabı

– Makrofaj fonksiyonları

– Kollajen birikimi

– Epidermal bariyer fonksiyonu

– Granülasyon dokusu oluşumu

– Keratinosit ve fibroblast göçü(migrasyon) ve proliferasyonu

– Kemik iyileşmesi bozulur

– Epidermal sinir sayısı azalır

28

Üremi

• Kollajen birikiminin ve gerilim gücünün azalması

• Granülasyon dokusunun azalması

• Hücre proliferasyonun inhibisyonu

• Malnütrisyon ve anemi

• Kalsiflaksi ve iskemi

29

Vasküler hastalıklar

Periferik arter hastalığı

• Arterler farklı seviyelerde tıkanır.(Obstrüksiyon)

• Dokulara oksijen ve besin dağılımı bozulur.

• Dokulardaki metabolik atıkların temizlenmesi yetersiz kalır.

• Ekstremitelerde ağrı

• İyileşmeyen yaralar,

• Doku kaybına yol açar

30

Kronik venöz yetmezlik

• Venöz bacak ülserleri alt ekstremite ülserlerinin yaklaşık %40’nı oluşturur.

• Venöz sistemde yüzeyel, derin ven ve perforatör ven kapaklarında yetmezlik ve obstrüksiyon sonucu gelişir.

• Kanın kalbe dönüşü bozulduğu için venlerde biriken kan venöz basıncı artırır ve konjesyona yol açar.

• Bacak ödemi nedeniyle dokuların beslenmesi bozulur ve hücre fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak venöz ülserler gelişir.

31

Obezite

• Obezite BKİ>30 kişiler obez olarak adlandırılır.

• Özellikle bası ülseri ve venöz ülser gelişimi daha fazla görülür.

• Hematom, seroma ve yara enfeksiyonu gibi yara komplikasyonları daha fazla görülür.

• Obezlerde artan subkutan yağ doku nedeniyle deri kanlanması bozulur. Basınça daha fazla duyarlıdır. İmmobil kişilerde Pozisyon değişikliği yapılması güçtür.

• Enfeksiyon durumlarında antibiyotiklerin subkutanöz dokuya ulaşması zordur ve yeterli düzeye ulaşmaz.

• Pozisyon değişikliklerinde daha fazla sürtünmeye maruz kalırlar.

32

Diğer vasküler patolojiler

• Vaskülitler damar duvarında vasküler inflamasyon, trombüs oluşumu ve obstrüksiyona(tıkanma) yol açarak mikrodolaşımda bozukluklara yol açarlar

• Poliarteritis nodosa,

• Wegener’s granülomatosiz

• Kriyoglobülinemi

• Antifosfolipit sendromu

33

Konnektif doku metabolizma bozukluğu yapan genetik hastalıklar

• Osteogenezis İmperfekta

• Ehler Danlos Sendromu

• Marfan’s Sendromu

• Epidermolizis Büllosa

34

Sonuç

• Yaşlanma ile birlikte gerçekleşen hücresel düzeydeki

gerilemenin(fizyolojik değişiklik) yara iyileşmesi üzerindeki olumsuz

etkileri vardır.

• Yaranın yetersiz beslenmesi, oksijenlenmesi ve enfeksiyonu gibi

lokal faktörlerin yanısıra ileri yaş, beslenme sorunları, diyabet gibi

eşlik eden ko-morbid durumlar, stres, çeşitli ilaçlar, alkol ve sigara

alışkanlığı, radyasyon gibi etkenler de yara iyileşmesini olumsuz

etkileyen pekçok önemli faktörlerdendir.

• Yara bakım ve iyileşme sürecinde bu faktörler gözününe alınarak

bakım planı oluşturulmalıdır. 35

Teşekkür ederim

36