View
221
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Hege Svean Koksvik
• Info om senteret
• Problemstillinger
• Interaksjon svangerskap - bindevevsykdom
Hege Svean Koksvik
• Rådgivningssenter for kvinner og menn med revmatisk sykdom som planlegger svangerskap, er gravide eller har små barn
• Veiledningssenter for helsepersonell
• Forskning - og fagutvikling
Hege Svean Koksvik
Kontakt
• Pasienter, pårørende, og helsepersonell tar direkte kontakt
• ca. 300-400 pasienthenvendelser pr år
• Dagpasient med tverrfaglig oppfølging, poliklinikk, telefon, innleggelse, (mail)
Hege Svean Koksvik
• Medikamenter før, under og etter svangerskap (amming)
• Sykdommens effekt på svangerskapet– Bør jeg bli gravid?
• Svangerskapets effekt på sykdommen
• Forløsning
Hege Svean Koksvik
• Prevensjon
• Arvelighet
• Trygderettigheter
• Adopsjon
• Fertilitet/infertilitet
• Barnestell/ praktisk råd
Hege Svean Koksvik
Prevensjon ved SLE
– SLE er ingen absolutt kontraindikasjon når det gjelder østrogenbruk
– Dersom sykdommen er i en stabil fase er det ingen økt risiko for forverring av sykdommen
– Pasienter med en mild utgave av sykdommen og stabil sykdom kan tilbys p-piller
– Gestagenspiral og mekaniske metoder foretrukket
Hege Svean Koksvik
Østrogenholdige medikamenter skal ikke gis til SLE kvinner med:
– Middels til høyt titer av antifosfolipidantistoffer– Aktiv nefritt – Hypertensjon som ikke er vel kontrollert med
medikamenter – Arteriell eller venøs trombose i anamnesen – Aktiv vaskulitt– Kardiopulmonal trombosedisponerende sykdom – Migrene, annen CNS affeksjon – Epilepsi – Røykere
Hege Svean Koksvik
Før svangerskapet
• Planlegging viktig!
• Rolig fase
• Medikament justeringer
• Event. nye røntgenbilder (obs nakkebilder)
Hege Svean Koksvik
• Autoimmunitet kan påvirke alle aspekter ved et svangerskap1: -fertilisering, maternelle komplikasjoner, uønskede føtale utfall
• Svangerskap kan påvirke den kronisk inflammatoriske bindevevssykdommen
1Borchers AT et al. The implications of autoimmunity and pregnancy. J Autoimmun 2010;34:287-299
Hege Svean Koksvik1414
SLE •• > > 2000 svangerskap er studert
• Prospektive og retrospektive studier (2456 treff ved søk i Pubmed den 27. nov 2011)
• Oppbluss i 50% av svangerskap hos kvinner med SLE (siste del og post partum)
• Et mindretall får alvorlige komplikasjoner under svangerskap
Khamashta et al. Rheum Dis Clin North Am 1997Ruiz-Irstorza G , Khamashta MA. Eur J Invest Clin 2011
Hege Svean Koksvik1515
Tolkning av symptomerSLE:• Stigende anti-DNA• kutan SLE• Artritt• Feber• Lymfadenitt• Leukopeni• Hematuri• Patologisk
urinsediment
Svangerskap:• Artralgi• Alopeci• Tretthet• Erythem• Hevelse i fingre/ankler• Proteinuri
Hege Svean Koksvik1616
Når oppstår lupusoppbluss under svangerskap ?
• Skjer vanligvis i andre og tredje trimester
• En tredje del opplever at sykdommen forverres etter fødsel
• Khamashta MA et al. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin N AM 1997
Hege Svean Koksvik
SLE– 25% av oppblussene er alvorlige
– Størst risiko ved aktiv sykdom ved konsepsjon og ved seponering av medikamenter
– Økt risiko for preeklampsia, prematur fødsel, hypertensjon, nyreaffeksjon, trombocytopeni, SGA, dødfødsel
– Pulmonal hypertensjon hos ca 4 % av SLE pasienten marternell mortalitet på 50%
• Svangerskap frarådes!
Hege Svean Koksvik
Autoantistoffer og klinisk relevans
• Anti-DNA:– SLE-aktivitet, nyreaffeksjon– Hvis positiv: test hvert trimester
• Lupus antikoagulans/ anticardiolipin/ antibeta2glykoprotein1:– Spontan abort/trombose
• Anti-SSA og -SSB: – Neonatal lupus, kongenitalt hjerteblokk
Hege Svean Koksvik
Antifosfolipid antistoffer (aPL)
• aPL hos 30-40% av SLE pasienter• Øker risikoen for spontan abort• Gir risiko for trombose/ emboli• Høyeste risiko ved:
– Tidigere gjentatte aborter, dødfødsler– Tidligere trombose/ emboli– Antistoff av IgG klasse– Vedvarende høyt titer av antistoffet
Hege Svean Koksvik
Anti-SSA (Ro) og –SSB (La)
• Transplacental passasje av antistoffer mot SSA og SSB
Øker risikoen for:• neonatal lupus• medfødt hjerteblokk
• Begge tilstander er sjeldne.• Har ingen negativ betydning for selve
svangerskapet !
Hege Svean Koksvik2121
Hvilke antistoffer er farligst ?
• Lupusantikoagulans (LAC)• Trippelpositiv: LAC +aCL+beta 2GP• aCL IgG i høye titerRuffati A et al. Arthritis Care Res 2010Salmon J et al. Arthritis Rheum 2009
Hege Svean Koksvik
Neonatal lupus• Kutan lupus i 25% hos barn av SSA/B pos. mødre
• Debuterer ofte innen 2 måneder etter fødsel, forsvinner innen 6 måneder
• Kongenitalt hjerteblokk (CHB)<3%
• CHB utvikles under 2.trimester, er permanent
• Risk øker med x3-4 (18-20%) etter fødsel av et sykt barn
• >50% av kvinnene kan være asymptomatisk ved fødselstidspunktet.
Buyon JP et al. Neonatal lupus. Rheum Dis Clin North Am 2005
Hege Svean Koksvik2323
Tromboemboli under svangerskap
• Alle kvinner er i en protrombotisk tilstand under svangerskapet
• Øket risiko for DVT, lungeemboli, cerebralt insult
• Antifosfolipid syndrom øker risiko for alle typer arterielle og venøse tromboser under svangerskapet
• Nefrotisk syndrom øker risiko for trombose
Gordon C. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004Branch DW et al. Obstet Gynecol 2003Bazzan M. Thromb Res 2001
Hege Svean Koksvik2424
Klinisk remisjon i 6 måneder før svangerskap
• Stabil serumkreatinin og GFR > 60 ml/min• Ikke hematuri• Proteinuri < 0.5 g /døgn• Ikke sylinderuri (kornete/ røde blodlegemer)• Normotensiv• Stabile hud og ledd manifestasjoner• Risiko må vurderes ved tromboemboli, PAH,
hjerteklaffsykdom og prednisolon > 0.5 mg/kg/døgn
Hege Svean Koksvik
Svangerskapets effekt på sklerodermi
• 50-60% kjenner ingen forandring av sine symptomer
• 20-30% blir bedre (Raynaud symptomer bedres)
• 10-18% blir værre
• 35% kan få en forverring post partum
• Amming og raynaud
Hege Svean Koksvik
Bør unngå svangerskap ved:
• rask progredierende diffus systemisk sklerose (rask hudaffeksjon)
• alvorlig organaffeksjon: hjerte, lunge, nyre, gi.tractus.
Hege Svean Koksvik
Svangerskapsrelaterte komplikasjoner ved systemisk sklerose
• Preeklampsi
• Premature fødsel
• SGA barn
• Spontan aborter
Hege Svean Koksvik
Fødsel hos kvinner med systemisk sklerose
• Keisersnitt kan utføres til tross for hudforandringer på abdomen
• Regional epidural blokkade anbefales ved problemer med hud, vagina, hofteledd
Hege Svean Koksvik
Sjøgrens Syndrom
• Ikke fertilitetsproblemer
• Ikke hyppigere spontan aborter (hvis ikke APS)
• Føder som regel til termin
• Ikke økt risiko for vekstretarderte barn
• Økt risiko for å få et barn med medfødt hjerteblokk (pos anti -SSA/SSB)
Haga HJ, Gjesdal CG, Koksvik HS, Skomsvoll JF, Irgens LM, Østensen M. J Rheumatol 2005
Hege Svean Koksvik
Wegener`s granulomatose (WG)
• Forverring som regel i 2. trimester• Dårligst prognose ved aktiv sykdom
ved konsepsjon• 75% levende fødte (N=27/36)
• Prematur fødsel (N=11/27)
• Keisersnitt (N=13/27)
Hege Svean Koksvik
Takayasus arteritt• TA debuterer ofte hos kvinner I fertil alder
• Risiko for kardiovaskulære hendelser
Hege Svean Koksvik
MCTD
• Prematur fødsel og SGA hos ca 50 % av pasientene
• Størst risiko hos pasienter med antifosfolipid antistoffer
Hege Svean Koksvik
Dermatopolymyositt (DM)
• Sjelden debut i fertil alder
• Muskelsvakhet, lungefibrose, repsirasjonsproblemer er de største farene
• 18% forsterdød ved inaktiv sykdom, 36% ved aktiv sykdom og 50 % hvis sykdom debuterer under svangerskap
• Høy forekomst av prematur fødsel
Hege Svean Koksvik
Amming
• Ingen sikre holdepunkter for å si at amming verken minsker eller øker risikoen for forverring etter fødselen
• Noen medikamenter er forenelig med amming
• Ofte kan den beste løsningen være å starte opp med medisiner, og da event. slutte å amme
Hege Svean Koksvik
Medikamenter i svangerskap
• Gravide og ammende kvinner blir aldri inkludert i medikamentstudier
• Hovedtyngden av informasjon kommer fra– dyrestudier– isolerte cellestudier
• Kunnskap om human effekt via medikamenteksponeringer
Hege Svean Koksvik
Medikamenter under svangerskap og amming
• Målet med behandling: – Lav sykdomsaktivitet– Unngå oppbluss– Unngå organskade
Hege Svean Koksvik
” gjør valg-velg aktiviteter som passer for dine barn, din helse og din familie..”
Hege Svean Koksvik
”..personer med revmatisk sykdom trenger ikke være redd for å få barn. Det er noe av det fineste
som kan skje et menneske. Det kan være strevsomt iblant, men du får så mye glede og så mye latter…”
Hege Svean Koksvik
• ”….Jeg har mer tid til å være i nærheten av barna mine. Jeg har tid til å høre på dem. De lærer at livet ikke bare er en dans på roser. Jeg har fått selvstendige barn, de er trygge, de er behagelige å være sammen med..”
Hege Svean Koksvik
Hvordan ta kontakt
• e.mail: nksr@stolav.no
• Hjemmeside: www.revma.org
• Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdomRevmatologisk avdelingSt. Olavs Hospital7006 Trondheim
Recommended