Hege Svean Koksvik

Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom

Hege Svean Koksvik

• Info om senteret

• Problemstillinger

• Interaksjon svangerskap - bindevevsykdom

Hege Svean Koksvik

• Rådgivningssenter for kvinner og menn med revmatisk sykdom som planlegger svangerskap, er gravide eller har små barn

• Veiledningssenter for helsepersonell

• Forskning - og fagutvikling

Hege Svean Koksvik

Kontakt

• Pasienter, pårørende, og helsepersonell tar direkte kontakt

• ca. 300-400 pasienthenvendelser pr år

• Dagpasient med tverrfaglig oppfølging, poliklinikk, telefon, innleggelse, (mail)

Hege Svean Koksvik

Hege Svean Koksvik

Hva lurer pasienter og helsepersonell på ?

Hege Svean Koksvik

• Medikamenter før, under og etter svangerskap (amming)

• Sykdommens effekt på svangerskapet– Bør jeg bli gravid?

• Svangerskapets effekt på sykdommen

• Forløsning

Hege Svean Koksvik

• Prevensjon

• Arvelighet

• Trygderettigheter

• Adopsjon

• Fertilitet/infertilitet

• Barnestell/ praktisk råd

Hege Svean Koksvik

Prevensjon ved SLE

– SLE er ingen absolutt kontraindikasjon når det gjelder østrogenbruk

– Dersom sykdommen er i en stabil fase er det ingen økt risiko for forverring av sykdommen

– Pasienter med en mild utgave av sykdommen og stabil sykdom kan tilbys p-piller

– Gestagenspiral og mekaniske metoder foretrukket

Hege Svean Koksvik

Østrogenholdige medikamenter skal ikke gis til SLE kvinner med:

– Middels til høyt titer av antifosfolipidantistoffer– Aktiv nefritt – Hypertensjon som ikke er vel kontrollert med

medikamenter – Arteriell eller venøs trombose i anamnesen – Aktiv vaskulitt– Kardiopulmonal trombosedisponerende sykdom – Migrene, annen CNS affeksjon – Epilepsi – Røykere

Hege Svean Koksvik

Før svangerskapet

• Planlegging viktig!

• Rolig fase

• Medikament justeringer

• Event. nye røntgenbilder (obs nakkebilder)

Hege Svean Koksvik

Interaksjon revmatisk sykdom og svangerskap

revmatisk sykdom

svangerskap

Hege Svean Koksvik

• Autoimmunitet kan påvirke alle aspekter ved et svangerskap1: -fertilisering, maternelle komplikasjoner, uønskede føtale utfall

• Svangerskap kan påvirke den kronisk inflammatoriske bindevevssykdommen

1Borchers AT et al. The implications of autoimmunity and pregnancy. J Autoimmun 2010;34:287-299

Hege Svean Koksvik1414

SLE •• > > 2000 svangerskap er studert

• Prospektive og retrospektive studier (2456 treff ved søk i Pubmed den 27. nov 2011)

• Oppbluss i 50% av svangerskap hos kvinner med SLE (siste del og post partum)

• Et mindretall får alvorlige komplikasjoner under svangerskap

Khamashta et al. Rheum Dis Clin North Am 1997Ruiz-Irstorza G , Khamashta MA. Eur J Invest Clin 2011

Hege Svean Koksvik1515

Tolkning av symptomerSLE:• Stigende anti-DNA• kutan SLE• Artritt• Feber• Lymfadenitt• Leukopeni• Hematuri• Patologisk

urinsediment

Svangerskap:• Artralgi• Alopeci• Tretthet• Erythem• Hevelse i fingre/ankler• Proteinuri

Hege Svean Koksvik1616

Når oppstår lupusoppbluss under svangerskap ?

• Skjer vanligvis i andre og tredje trimester

• En tredje del opplever at sykdommen forverres etter fødsel

• Khamashta MA et al. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin N AM 1997

Hege Svean Koksvik

SLE– 25% av oppblussene er alvorlige

– Størst risiko ved aktiv sykdom ved konsepsjon og ved seponering av medikamenter

– Økt risiko for preeklampsia, prematur fødsel, hypertensjon, nyreaffeksjon, trombocytopeni, SGA, dødfødsel

– Pulmonal hypertensjon hos ca 4 % av SLE pasienten marternell mortalitet på 50%

• Svangerskap frarådes!

Hege Svean Koksvik

Autoantistoffer og klinisk relevans

• Anti-DNA:– SLE-aktivitet, nyreaffeksjon– Hvis positiv: test hvert trimester

• Lupus antikoagulans/ anticardiolipin/ antibeta2glykoprotein1:– Spontan abort/trombose

• Anti-SSA og -SSB: – Neonatal lupus, kongenitalt hjerteblokk

Hege Svean Koksvik

Antifosfolipid antistoffer (aPL)

• aPL hos 30-40% av SLE pasienter• Øker risikoen for spontan abort• Gir risiko for trombose/ emboli• Høyeste risiko ved:

– Tidigere gjentatte aborter, dødfødsler– Tidligere trombose/ emboli– Antistoff av IgG klasse– Vedvarende høyt titer av antistoffet

Hege Svean Koksvik

Anti-SSA (Ro) og –SSB (La)

• Transplacental passasje av antistoffer mot SSA og SSB

Øker risikoen for:• neonatal lupus• medfødt hjerteblokk

• Begge tilstander er sjeldne.• Har ingen negativ betydning for selve

svangerskapet !

Hege Svean Koksvik2121

Hvilke antistoffer er farligst ?

• Lupusantikoagulans (LAC)• Trippelpositiv: LAC +aCL+beta 2GP• aCL IgG i høye titerRuffati A et al. Arthritis Care Res 2010Salmon J et al. Arthritis Rheum 2009

Hege Svean Koksvik

Neonatal lupus• Kutan lupus i 25% hos barn av SSA/B pos. mødre

• Debuterer ofte innen 2 måneder etter fødsel, forsvinner innen 6 måneder

• Kongenitalt hjerteblokk (CHB)<3%

• CHB utvikles under 2.trimester, er permanent

• Risk øker med x3-4 (18-20%) etter fødsel av et sykt barn

• >50% av kvinnene kan være asymptomatisk ved fødselstidspunktet.

Buyon JP et al. Neonatal lupus. Rheum Dis Clin North Am 2005

Hege Svean Koksvik2323

Tromboemboli under svangerskap

• Alle kvinner er i en protrombotisk tilstand under svangerskapet

• Øket risiko for DVT, lungeemboli, cerebralt insult

• Antifosfolipid syndrom øker risiko for alle typer arterielle og venøse tromboser under svangerskapet

• Nefrotisk syndrom øker risiko for trombose

Gordon C. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004Branch DW et al. Obstet Gynecol 2003Bazzan M. Thromb Res 2001

Hege Svean Koksvik2424

Klinisk remisjon i 6 måneder før svangerskap

• Stabil serumkreatinin og GFR > 60 ml/min• Ikke hematuri• Proteinuri < 0.5 g /døgn• Ikke sylinderuri (kornete/ røde blodlegemer)• Normotensiv• Stabile hud og ledd manifestasjoner• Risiko må vurderes ved tromboemboli, PAH,

hjerteklaffsykdom og prednisolon > 0.5 mg/kg/døgn

Hege Svean Koksvik

Svangerskapets effekt på sklerodermi

• 50-60% kjenner ingen forandring av sine symptomer

• 20-30% blir bedre (Raynaud symptomer bedres)

• 10-18% blir værre

• 35% kan få en forverring post partum

• Amming og raynaud

Hege Svean Koksvik

Bør unngå svangerskap ved:

• rask progredierende diffus systemisk sklerose (rask hudaffeksjon)

• alvorlig organaffeksjon: hjerte, lunge, nyre, gi.tractus.

Hege Svean Koksvik

Svangerskapsrelaterte komplikasjoner ved systemisk sklerose

• Preeklampsi

• Premature fødsel

• SGA barn

• Spontan aborter

Hege Svean Koksvik

Fødsel hos kvinner med systemisk sklerose

• Keisersnitt kan utføres til tross for hudforandringer på abdomen

• Regional epidural blokkade anbefales ved problemer med hud, vagina, hofteledd

Hege Svean Koksvik

Sjøgrens Syndrom

• Ikke fertilitetsproblemer

• Ikke hyppigere spontan aborter (hvis ikke APS)

• Føder som regel til termin

• Ikke økt risiko for vekstretarderte barn

• Økt risiko for å få et barn med medfødt hjerteblokk (pos anti -SSA/SSB)

Haga HJ, Gjesdal CG, Koksvik HS, Skomsvoll JF, Irgens LM, Østensen M. J Rheumatol 2005

Hege Svean Koksvik

Wegener`s granulomatose (WG)

• Forverring som regel i 2. trimester• Dårligst prognose ved aktiv sykdom

ved konsepsjon• 75% levende fødte (N=27/36)

• Prematur fødsel (N=11/27)

• Keisersnitt (N=13/27)

Hege Svean Koksvik

Takayasus arteritt• TA debuterer ofte hos kvinner I fertil alder

• Risiko for kardiovaskulære hendelser

Hege Svean Koksvik

MCTD

• Prematur fødsel og SGA hos ca 50 % av pasientene

• Størst risiko hos pasienter med antifosfolipid antistoffer

Hege Svean Koksvik

Dermatopolymyositt (DM)

• Sjelden debut i fertil alder

• Muskelsvakhet, lungefibrose, repsirasjonsproblemer er de største farene

• 18% forsterdød ved inaktiv sykdom, 36% ved aktiv sykdom og 50 % hvis sykdom debuterer under svangerskap

• Høy forekomst av prematur fødsel

Hege Svean Koksvik

Amming

• Ingen sikre holdepunkter for å si at amming verken minsker eller øker risikoen for forverring etter fødselen

• Noen medikamenter er forenelig med amming

• Ofte kan den beste løsningen være å starte opp med medisiner, og da event. slutte å amme

Hege Svean Koksvik

Medikamenter i svangerskap

• Gravide og ammende kvinner blir aldri inkludert i medikamentstudier

• Hovedtyngden av informasjon kommer fra– dyrestudier– isolerte cellestudier

• Kunnskap om human effekt via medikamenteksponeringer

Hege Svean Koksvik

Medikamenter under svangerskap og amming

• Målet med behandling: – Lav sykdomsaktivitet– Unngå oppbluss– Unngå organskade

Hege Svean Koksvik

En ekstra god mor og far!

Hege Svean Koksvik

Hege Svean Koksvik

Hege Svean Koksvik

” gjør valg-velg aktiviteter som passer for dine barn, din helse og din familie..”

Hege Svean Koksvik

”..personer med revmatisk sykdom trenger ikke være redd for å få barn. Det er noe av det fineste

som kan skje et menneske. Det kan være strevsomt iblant, men du får så mye glede og så mye latter…”

Hege Svean Koksvik

• ”….Jeg har mer tid til å være i nærheten av barna mine. Jeg har tid til å høre på dem. De lærer at livet ikke bare er en dans på roser. Jeg har fått selvstendige barn, de er trygge, de er behagelige å være sammen med..”

Hege Svean Koksvik

Hvordan ta kontakt

• e.mail: nksr@stolav.no

• Hjemmeside: www.revma.org

• Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdomRevmatologisk avdelingSt. Olavs Hospital7006 Trondheim

Hege Svean Koksvik