Nephrologische Basisdiagnostik in der Hausarztpraxis · falsch -positiv, DD vaginal kontaminiert...

Nephrologische Basisdiagnostik

inderHausarztpraxis

PDDr.med.AndreasKistlerLeitenderArztNephrologie undDialyseKantonsspitalFrauenfeld

2

3

Bestimmung /Schätzungder Nierenfunktion

4

Exkretorische Funktion

glomerulär

tubulär

HomöostatischeFunktionen

EndokrineFunktionen

Wasistdie«Nierenfunktion»?

GFR

GFRglomeruläre Filtrationsrate

"

GFRPrimärharn proZeit

ml/min(alle Glomeruli zusammen)

normal:ca.120ml/min

GFRglomeruläre Filtrationsrate

"

Inulinetc.

GFRglomeruläre Filtrationsrate

"

Kreatinin

Kreatininclearance

Cockcroft-Gault

Schätzt Kreatininclearance inml/minMässig genau,mit alten Kreatininassays entwickelt

CKD-EPI-Formel (Kreatinin)

Genauer undbesser validiert als Cockcroft-GaultSchätzt direkt GFR(Iothalamat-Clearance),nicht KreatininclearanceAufKörperoberflächenormiert (ml/min/1.73m2)

NormierungaufKörperoberfläche

• Praktisch,dakeinGewichtfürBerechnungnötig

ØkannvomLabordirektangegebenwerden,wennGeschlechtundAlterbekannt

• Sinnvoll für Stadieneinteilung der CKD,da die“normaleGFR”undder “GFR-Bedarf”vonder Körpergrösseabhängt

ØdieInzidenz vonKomplikationen korreliertmit dernormierten GFR(ml/min/1.73m2)

• Ausnahme:Dosisanpassung Medikamente

CKD-EPI-Formel (Kreatinin)

Genauerundbesser validiert als Cockcroft-GaultSchätztdirektGFR(Iothalamat-Clearance),nichtKreatininclearanceAufKörperoberflächenormiert (ml/min/1.73m2)

Online-Kalkulator:www.mdrd.com

WannistdieNierenfunktionbesser?a) am28.02.b) am04.03.

Quiz

WannistdieNierenfunktionbesser?a) am28.02.b) am04.03.

NurimSteady state (nichtbeiakuterNiereninsuffizienz!)

Limitationen Kreatinin-basierter Formeln

NurimSteady state (nichtbeiakuterNiereninsuffizienz!)

Limitationen Kreatinin-basierter Formeln

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Extrarenale Einflüsse aufdasSerumkreatinin

è 24h-Urin(Kreatininclearance)è Cystatin C-basierte CKD-EPI-Formel

Cystatin CanstelleoderinKombinationmitKreatinin

Cystatin C-basierte Formel ähnlichgenauwie Kreatinin (nichtbesser)AndereStöreinflüsse (Schilddrüsenstörungen,Steroide)

Online-Kalkulator:www.mdrd.com

NurimSteady state (nichtbeiakuterNiereninsuffizienz!)

Limitationen Kreatinin-basierter Formeln

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Extrarenale Einflüsse aufdasSerumkreatinin

± ca.30%

Genauigkeitbegrenzt

...sowhat?

ReduzierteGFR...

GFRundAlbuminuriealsRisikofaktorenfürdiverseEndpunkte

A1: <30 mg/TagA2: 30-300 mg/TagA3: >300 mg/Tag

CKD-Stadieneinteilung

20

KDIGO2012:CGA-KlassifikationCause- GFR- Albuminuria

NKF2002:

prärenal intrarenal postrenal

„cause“Nierenerkrankungen Schematisch

vaskulär

glomerulär tubulointerstitiell

zystischeNephropathien

prärenal

„cause“Nierenerkrankungen Schematisch

• BlanderUrinbefund• FeNa <1%

FeNa (%)=100x[Na]Urin x [Kreatinin]Plasma

[Na]Plasma x [Kreatinin]Urin

prärenal

„cause“Nierenerkrankungen Schematisch

• BlanderUrinbefund• FeNa <1%(caveDiuretika)• FeHst <35%• Anamnese undKlinik!• ggf.Volumentrial

prärenal intrarenal postrenal

„cause“Nierenerkrankungen Schematisch

vaskulär

glomerulär tubulointerstitiell

zystischeNephropathien

Ultraschall

FragenandieSonographiederNieren

SinddieNieren gestaut (postrenale Niereninsuffizienz)?

FragenandieSonographiederNieren

SinddieNieren gestaut (postrenale Niereninsuffizienz)?

Nierengrösse,Parenchymbreite?

Normwerte:Nierengrösse 10-12cm(leichtabhängigvonKörpergrösse, GeschlechtundAlter)Parenchymbreite 13-18mm

FragenandieSonographiederNieren

SinddieNieren gestaut (postrenale Niereninsuffizienz)?

Nierengrösse,Parenchymbreite?

Zystennieren (oder Nierenzysten)?Banale Nierenzysten(DDNierenzellkarzinom!)

“Zystennieren”Autosomal dominantepolyzystische Nierenerkrankung(ADPKD)

“Acquiredcystickidneydiasease”

prärenal intrarenal postrenal

„cause“Nierenerkrankungen Schematisch

vaskulär

glomerulär tubulointerstitiell

zystischeNephropathien

ProteinurieUrinsediment

Proteinurie

Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-

Protein

Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal"

Albumin

LMW

THP

HMW(IgG)

Proteinurie

"

Albumin

LMW

Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-

Protein

Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal

HMW(IgG)

THP

Proteinurie

"

Albumin

LMW

HMW(IgG)

Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-

Protein

Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal

THP

Proteinurie

"

Albumin

LMW

HMW(IgG)

Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-

Protein

Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal

THP

Proteinurie

"

Albumin

LMW

HMW(IgG)

Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-

Protein

Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal

THP

BestimmungderProteinurie

Dipstix:semiquantitativweistv.a.Albuminnach(verpasst„Bence Jones“)geringeSensitivität(verpasst„Mikroalbuminurie“)alsorientierenderTestbrauchbar

QuantifikationderProteinurie /Albuminurie

QuantitativeMessung:Protein0.5g/l

konzentrierterMorgenurin2dlUrinin8h=0.1g/8h

Proteinurie 0.3g/d

verdünnterUrin1.5LiterUrinin8h

=0.75g/8hProteinurie 2.25g/d

QuantifikationderProteinurie /Albuminurie

24h-Urin:umständlichSammelfehler

“Goldstandard”:

Protein-Kreatinin-QuotientAlbumin-Kreatinin-Quotient

(PCR/ACR)

Viel praktikabler:

QuantifikationmittelsProtein-Kreatinin-bzw.Albumin-Kreatinin-Quotient

Limitationen analogGFR-Schätzung

NEJM1983

g Protein/g Kreatinin

≈g Protein/Tag

g Protein/mmol Kreatinin x 10

≈g Protein/Tag

Wasmessen?SchweregradeinteilungderProteinurie<0.15g/Tag physiologische Proteinurie (cave „Mikroalbuminurie“)

0.15-3.5g/Tag<1g/Tag1-3.5g/Tag

subnephrotische ProteinuriemässigeProteinurie (glomerulär, tubuläroderpostrenal sein)deutlichesubnephrotische Proteinurie (meistglomerulär)

>3.5g/Tag nephrotische Proteinurie (glomerulär)+Ödeme, Hypalbuminämie, Hyperlipidämie =nephrot. Syndrom

Wasmessen?SchweregradeinteilungderProteinurieundAlbuminurie

A1 <30mg/Tag<3mg/mmolKrea

normaltomildlyincreased ("normal")

A2 30-300mg/Tag3-30mg/mmolKrea

moderately increased ("Mikroalbuminurie")

A3 >300mg/Tag>30mg/mmolKrea

severely increased ("Makroalbuminurie")

<0.15g/Tag physiologische Proteinurie (cave „Mikroalbuminurie“)

0.15-3.5g/Tag<1g/Tag1-3.5g/Tag

subnephrotische ProteinuriemässigeProteinurie (glomerulär, tubuläroderpostrenal sein)deutlichesubnephrotische Proteinurie (meistglomerulär)

>3.5g/Tag nephrotische Proteinurie (glomerulär)+Ödeme, Hypalbuminämie, Hyperlipidämie =nephrot. Syndrom

Wasmessen?WannwelcherTest?

Suchenach«Mikroalbuminurie»

(Diabetes,ggf.Hypertonie)

Albumin-Kreatinin-Quotient

ErstabklärungNiereninsuffizienz DipstickalsorientierenderTest

i.a.Protein-Kreatinin-undAlbumin-Kreatinin-Quotient imSpoturin

VerlaufkontrollebeirelevanterProteinurie

Protein-Kreatinin-Quotient

Wasmessen?

Dipstix:• WeistHämoglobinundMyoglobin nach(DDHämoglobin- /Myoglobinurie)

• falschpositiveResultatedurchoxidierendeSubstanzen(Desinfektionsmittel,Sperma)undstarkalkalischenUrin

• (FalschnegativbeiVitaminC)

Hämaturie

Wasmessen?

Sediment:• BestätigungMikrohämaturie• Ggf.Nachweisglomerulärer Ec (cave:Urinmussfrischsein;Untersucher-abhängig)

• ggf.Erythrozyten-Zylinder

Hämaturie

Leukozyturie

• Dipstick mässigsensitiv,mässigspezifisch

• WennmöglichimSedimentbestätigen:DDfalsch-positiv,DDvaginalkontaminiert

• Meistpostrenal (HWI);seltenrenal

Wasmessen?WeitereBefundeimDipstick

• Nitrit

• Glucose

• Ketone

• Bilirubin

• Urobilinogen

prärenal intrarenal postrenal

„cause“Nierenerkrankungen Schematisch

vaskulär

glomerulär tubulointerstitiell

zystischeNephropathien

ProteinurieUrinsediment

Intrarenale Niereninsuffizienz

vaskulär:GFRê,blanderUrinbefund, eingeschränkte Autoregulationsfähigkeit

Tubulointerstitiell: GFRê,geringgradige Proteinurie (v.a.nicht-albumin), ggf.Leukozyturie, selten Mikrohämaturie, ggf.tubuläre Funktionsstörungen

Glomerulär:isolierte glomeruläre Proteinurie (v.a.Albumin)nephrotisches Syndrom (glomeruläre Proteinurie >3.5g/d,Hypoalbuminämie,Ödeme,Hyperlipidämie)isolierte glomeruläre Mikrohämaturie (glomeruläre Ec)chronische /akute /rasch progrediente Glomerulonephritis (glomeruläreProteinurie, glomeruläre Mikrohämaturie,ggf.Leukozyturie, GFRê)

SchmerzloseHämaturie:nephrologischoderurologischabklären?

• Ist eine renale oder eine postrenale Ursachewahrscheinlicher?– Hämaturie +Albuminurie:wahrscheinlich glomerulär– Makrohämaturie eher postrenal (Ausnahme jungePatienten)

– Jejünger,desto eher glomerulär• Wasdarf mannicht verpassen?– nephrologisch:rasch progredienteGlomerulonephritis(Mikrohämaturie,Proteinurie,progredienteNierenfunktionsabnahme)

– urologisch:Urothelkarzinom (RF:Alter,Nikotin,männliches Geschlecht;sehr selten <40J)

• GFR(Nierenfunktion)anhandCKD-EPIschätzen– cave nurimsteady state– cave extremederMuskelmasse– cave UngenauigkeitderFormel

• SchauenSiesichdenUrinan!– QuantifikationProteinurie /Albuminurie mittelsProtein-bzw.Albumin-Kreatinin-Quotient

– BeiHämaturie /Leukozyturie imDipstick immerSedimentanfertigen

• VersuchenSie,dasMusterderNierenschädigungzuerkennen– „banal“– prärenal,hypertensiv,diabetisch– ZeichenfürGlomerulonephritis,interstitielleNephritis...

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andreas.kistler@stgag.ch

Danke für’sZuhören