Neumonía Nosocomial Consenso de expertos Isturiz, Raúl Casanova de E, Laddy Castillo, Zenaida...

Neumonía NosocomialConsenso de expertosIsturiz, RaúlCasanova de E, LaddyCastillo, ZenaidaGuevara, NapoleónSuárez, José A.Guillén, GiottoGutiérrez, ClaudioPicciuto, AngelaMago, Heidi

Barquisimeto2000

Introducción

Es la Neumonía que se presenta después de 48 horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cuánto tiempo después de egresado el paciente, debe considerarse como tal.

Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.

NN. Factores de riesgo

Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son :

Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación contínua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida, todos importantes de considerar en el momento de decidir consideraciones terapéuticas, las cuáles dependerán de :

La severidad de la enfermedadAgente etiológico probablePatrón de resistencia institucionalEnfermedades subyacentes A tal fin, se han logrado importantes

avances terapéuticos en los últimos 2 años.

Epidemiología

En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993,se observó que era más fecuente en:

UCI más que en otras áreasDe las infecciones nosocomiales, la

infección del tracto urinario, representó el 31 %, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar la bacteriemias (19 %)

En los pacientes con ventilación mecánica, la incidencia puede ser hasta de 86 %

Son los gérmenes gramnegativos, los más frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64 % ( 4 )

En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión (mediana de 7)

Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonías severas son:Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNCEnfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacion mecánica, Aspiración

Uso de agentes de acción paralítica

AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio

Albúmina sérica < 2,2 G/dlPEEP máxima > 7,5 cmH2OColonización TRS por gérmenes Gram (-)sHiponatremia, azoemia, hiperglicemia,

hipoxemia, disfunción hepáticaOtros: * Fumadores> 50 paquetes/año * Duración de VM> 14 días

Am J Resp Crit Care 1998;158:1839

Microbiología %

Bacteriana 80-90 Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70 S. aur eus 15-30 Anaerobios 10-30 H. influenzae 10-

20 S. pneumoniae 10-

20

Viral 5-10Fúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico COID 2000;13:377

Morbilidad y mortalidad A mayor estancia del paciente enla UCI,

aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:

Aumento del riesgo de muerte Absoluto 5,8 % Relativo 32,3 %En los pacientes médicos vs. quirúrgicos

(6,5 vs. 0,7)Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo

(9,1 vs. 2,9)

Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249

Momento de inicioTemprano

Gram (-) entéricosE. coliK. pneumoniaeProteus y Serratia

H. influenzaeS. aureus Meti - SS. pneumoniae En pediatría, en NN que se

desarrollan en los primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes que ocasionan Neumonías adquiridas en la comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae)

TardíoAcinetobacter sppPs. aeruginosaS. aureus Meti - R

NN severa

Son las que se desarrollan en: UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y

no Invasiva) Insuficiencia respiratoria Progresión radiológica rápida o complicada Sepsis severa

Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria Insuficiencia renal

Patogenia

En la patogénesis de las NN, la colonización de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales, es requisito indispensable previo al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación

Eur Respir J 1999;13:546

Posición supinaEstudio español de 86 pacientes intubados y ventilados

Inclinados (39) Acostados (47)

Dx. de NNClínico 8% 34%Microbiológico 5% 23%

La nutrición enteral fué otro factor de riesgo independiente

Lancet 1999;354:1851

Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido

Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs en Canada (2)

Con antiácido, nuevos organismos gástricos aparecen en 51% vs. 24% con sucralfato

Incidencia de neumonía fue igual1)Arch Surg 1998;133:2512)NEJM 1998;338:791

Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido

No está claramente demostrado que la utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan o incrementen el riesgo de NN; sin embargo, hay estudios que demuestran menor colonización gástrica por gram negativos, con el uso de sucralfato

1)Arch Surg 1998;133:2512)NEJM 1998;338:791

Diagnóstico clínico

Sospecha clínicaFiebre Secreción traqueobronquial purulentaLeucocitosis

Infiltrados nuevos o empeoramientoSensibilidad 50 - 78 %

Broncograma aéreo de los nuevos infiltradosSensibilidad 58 - 83 %

Método diagnóstico óptimoEl diagnóstico debe basarse en la clínica del

paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP

Una tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador

Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

Técnicas broncoscópicas

LBA(104 UFC/ml)

Sensibilidad42-93 % (73)

Especificidad50-100 % (95)

Cepillado protegido (103ufc/ml)

Sensibilidad33-100 % (67)

Especificidad50-100 % (95)

Crit care med. 1998;26:236-244

Manejo

Conocimiento del patógeno responsable Reduce los costos Disminuye la emergencia de resistencia Disminuye las reacciones adversas a drogas

En el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: Monoterapia vs. combinación Huesped Patrones de Resistencia del hospital

Neumonia Nosocomial

En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter spp

Hacer énfasis en la posicion supina (45 °), como prevencion de la colonización por flora orofaringea

La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato, no modifica el riesgo de Neumonias.

Sulcrafato disminuye la colonización.

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

Neumonia Nosocomial

Una tinción de Gram bien interpretada es un procedimento orientador

En adultos Bal:10(4) ufc,Cepillo bronquial p.10(3)ufc

Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico

Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

NN. Tratamiento empírico inicial

NN no severas:Niños: - Cetriaxone o Cefotaxime+Aminoglicósidos - CefepimeAdultos .Carbapenem .Cefalosporinas antipseudomonas .B-lactám. antipseudom+Inh. de BL .Quinolonas con o sin clindamcina (Preocupación por resistencia creciente de los gram negativos y S. aureus en

nuestro País)

NN no severas:Niños:

Neumonia Nosocomial Severa:Niños: Cefepime, Meropenem,Ceftazidime+Amikacina, agregar Vancomicina, cuando se sospeche de

Staphylococcus spp o después de 7 días de hospitalización.

Nota : La terapia antiestafilocóccica en Pediatria de modo precoz, no se justifica, a menos que existan factores de riesgo, clínica o epidemiología que justifiquen el empleo de estas drogas

Adultos : Igual que las no severas, añadiendo aminoglicósidos con actividad antipseudomonas.

Evitar uso de quinolonas

Neumonia Nosocomial(Duración del tto)

21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio.

Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral

Resolución de la fiebre Mejoría de la tos y disnea No leucocitosis Buena absorción GI

Enfoques de manejo modernosEvaluación farmacodinámica óptimaProgramas de manejo, asistidos por computadoraRotación de antibióticos: Solo debe hacerse,

previa discusión del caso, con expertos en la materia y preferiblemente, con documentación bacteriológica

Prevención: Reducir la magnitud de la colonización Reducir la incidencia de aspiración: Hacer énfasis en

que la posición supina a 45° previene la colonización por flora de la orofaringe