View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
MOTNJE POŽIRANJA
IN DIAGNOSTIČNI
POSTOPKI
Irena Hočevar Boltežar
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Požiranje – pomen v življenju
• hranjenje
• preprečevanje izgube telesnih tekočin (slina)
• družabni dogodek
Faze požiranja in oživčenje
• oralna - pripravljalna hotena
- transportna hotena in refleksna
• faringealna = faringolaringealna refleksna
• ezofagealna refleksna
• oživčenje senzibilno: n. V., VII., IX., X.
• oživčenje motorično: n. V., VII., IX., X., XII., cervikalni
pletež
Usklajenost dihanja s požiranjem
• pred požiranjem zaustavitev dihanja v ekpiriju
apnea med požiranjem, sledi ekspirij
• požiranju sledi inspirij - pogostejša aspiracija
• novo “resetiranje” dihalnega centra po vsakem požiranju
• 6 možganskih živcev
• usklajeno delovanje 25 mišičnih skupin
• stroga kontrola iz centralnega živčevja
• razlika med avtomatičnim in hotenim
požiranjem v aktivaciji CŽS
Kontrola požiranja
• vpliv tipa požiranja (hoteno, refleksno)
• hoteno požiranje >> aktivacija obeh hemisfer
- nekateri predeli kažejo prevladovanje ene
hemisfere (63% leva hemisfera)
- če je dominantna desna hemisfera –
prevladovanje močneje izraženo
• dominantnost posamezne hemisfere pri požiranju ni povezana z ročnostjo preiskovanca
Motnje požiranja
• Dysphagia = moteno požiranje
• Odynophagia = boleče požiranje
• Globus pharyngeus = občutek tujka v žrelu
• Pogosto povezane z motnjami drugih funkcij: hripavost, govorne motnje, motnje dihanja, bolečino.
• Vzrok: organski ali funkcionalen
Lokalni vzroki za motnje požiranja
• slabo zobovje
• vnetje sluznice (obsevanje, zdravila, opekline, okužbe,
GER)
• manjše izločanje sline (atrofija-RT, avtoimunska bolezen,
zdravila)
• zarastline, zožitve (npr. Plummer-Vinson sy, žilne
malformacije, izrastki na vratni hrbtenici, ahalazija,
sklerodermija)
Lokalni vzroki za motnje požiranja
• divertikli žrela, požiralnika (Zenker)
• strukturni defekti (npr. shiza, travmatski)
• tujki
• benigni in maligni tumorji (ust, žrela, grla, požiralnika, pljuč, parafaringealnega predela)
• kirurški posegi na ustni votlini, žrelu, grlu, vratu, prsnem košu
•
Centralni vzroki za motnje požiranja
Nevrogene motnje požiranja:
• možganska kap
• bolezen motoričnega nevrona
• Parkinsonova bolezen in druge nevrodegenerativne bolezni
• cerebralna paraliza
• sindrom Guillain–Barré in druge polinevropatije,
• distonije / tardivna diskinezija,
• progresivne mišične distrofije,
Centralni vzroki za motnje požiranja
• poškodbe glave in centralnega živčevja
• miastenija gravis
• multipla skleroza
• različne miopatije
• Alzheimerjeva bolezen in druge demence
• okužbe centralnega živčevja
• tumorji centralnega živčevja
• druge strukturne spremembe
Diagnostični postopek
Timski pristop:
• otorinolaringolog (foniater)
• gastroenterolog
• nevrolog
• logoped
• radiolog
• zobozdravnik / ortodont
• fiziater
• dietetik
• delovni terapevt
• psiholog...
Diagnostični postopek
Anamneza
• prehranjevalne navade in zanimanje za hrano
• vrsta hrane, ki povzroča težave: tekočina, formirana hrana
• dolžina hranjenja
• slinjenje, iztekanje sline iz ust, zastajanje hrane v ustih
• davljenje, zatikanje, ponovno požiranje, zalivanje s
tekočino
• kašelj pred, med ali po hranjenju, dušenje
Diagnostični postopek
• zatekanje hrane na nos
• bolečina ob hranjenju
• znaki GER (pri CP v 67% !), spahovanje, polivanje,
bruhanje
• druge bolezni (pljučnice!!!), zdravila
• dehidracija in izguba teže, stanje prehranjenosti
• govor, fonacija
Otorinolaringološki (foniatrični) pregled
• strukturna integriteta zgornjih aerodigestivnih poti
• ustreznost oralnih senzoričnih in motoričnih sposobnosti za
hranjenje
• senzibiliteta in motorika žrela in požiralnika
• sposobnost zaščite dihalnih poti
Otorinolaringološki (foniatrični) pregled
• motorične sposobnosti glave in vratu – položaj pri hranjenju
• položaj grla v vratu v mirovanju, pri požiranju (palpacija)
• popoln ustnična zapora, gibljivost ustnic
• ocena delovanja n. VII, mišična moč obraznih mišic
• delovanje in mišična moč žvekalk, palpacija
• gibljivost in mišična moč jezika
• morebitne fascikulacije ali nehoteni gibi na jeziku,
mišicah mehkega neba ali ustnic
Otorinolaringološki (foniatrični)
pregled
• nebni in žrelni refleks
• gibljivost mehkega neba, mišic lateralne in zadnje žrelne stene
• ocena VFZ pri fonaciji in žrelnem refleksu
• ocena glasu, govora (zadihanost, stisnjenost, vlažni prizvok)
• gibljivost glasilk pri fonaciji in pri žrelnem refleksu
• zatekanje sline, hrane v grlo, odsotnost kašlja
Ocena akta požiranja (vloga foniatra)
• fleksibilna endoskopska ocena požiranja (FEES) – obarvana hrana, tekočine različnih konsistenc in količin
• FEES s senzibilnim testiranjem spodnjega žrela in grla (supraglotis, subglotis) – vpih zraka z določenim tlakom, dotik inštrumenta
• direktoskopija ust, žrela, grla,
požiralnika v spl. anesteziji
Fleksibilna endoskopska ocena požiranja
(FEES)
• Diagnostika: - katera faza
- varost požiranja
• Rahabilitacija -FEES med različnimi manevri:
- obračanje ali nagibanje glave
- pritisk na vrat, grlo
- podaljšano zadrževanje grla visoko v vratu med požiranjem
- položaj bolusa v ustni votlini
- različni bolusi (konsistenca, količina)
Fleksibilna endoskopska ocena požiranja
(FEES)
Standardni FEES protokol
• žele, krema, zgoščeno mleko
• Obarvana voda (nektar=gosti sok)
• kruh, kreker, piškot
• v primeru pričakovane aspiracije - najprej voda
Aplikacija bolusa
• žlica, posebni lončki
• brizga
• slamica
Boston Residual and Clearance Scale
(BRACS)
Ostanek = posledica zmanjšane gibljivosti ali moči ključnih
mišic in struktur, ki potiskajo grižljaj naprej in izpraznijo
bolus iz dela prebavne cevi
BRACS = 11-točkovno ocenjevanje na lestvici:
• količina in kolacija ostanka
• spontano odstranjevanje bolusa
• učinkovitost odstranjevanja bolusa
Diagnostični postopek
Preiskave
• RTG kontrastna pasaža žrela in požiralnika
• kinoradiografija, videoradiografija, videofluoroskopija akta požiranja
- za ugotavljanje zatekanja kontrasta v nosno žrelo (VFI)
- za ugotavljanje zaščite dihalnih poti
- penetracija ali aspiracija kontrasta v grlo
- odpiranje UES
- usklajenost odpiranja UES ter gibanja grla navzgor in naprej
Diagnostični postopek
Preiskave :
• UZ (jezik, orofarinks, gibanje hioida)
• radioaktivno označen bolus (otroci)
• CT, MR za oceno struktur
Diagnostični postopek
• ezofagogastroduodenoskopija
• manometrija požiralnika, 24-urna pH-metrija
• pulzna oksimetrija med požiranjem
• EMG (površinske in igelne elektrode)
>>večkanalno simultano snemanje):
mišice žrela, grla, ustnega dna, jezika,
mehkega neba, ustnic
„Zlati standard“ za diagnostiko disfagije
Primerjalne študije: visok odstotek skladanja med njimi
• VFS: problemi UES, ozofagealni prehod, GERB
• FEES: gibljivost glasilk, glotisna zapora, ocena
morfoloških sprememb; preiskava ob postelji, načrtovanje
rehabilitacije
• nobena preiskava ni „zlati standard“
• obe preiskavi sta komplementarni, ne nadomeščata druga
drugo
Recommended