ZAGOTAVLJANJE ZADOSTNE

PREHRANJENOSTI BOLNIKA

Z MOTNJO POŽIRANJA

Nataša Puzić, dr. med., spec. FRM

SEMINAR: Motnje požiranja pri odraslih in zapleti, URI Soča

29.09.2016

Motnja požiranja

incidenca disfagije

pri starejših od 50 let v splošni populaciji 22%

pri bolnikih s pridobljeno možgansko okvaro 26-70%, pri tistih, ki pričnejo z

rehabilitacijo pa 26-42% (odvisno od definicije disfagije...)

prevalenca podhranjenosti pri bolnikih s pridobljeno možgansko okvaro

v akutni fazi: do 68% podhranjenih (Broke et al. 1989, Haynes 1992, Krakau et al. 2007).

Prevalenca podhranjenosti pri osebah z možgansko kapjo na začetku

rehabilitacije lahko do 49%. Pogosto v povezavi z motnjami požiranja (Finestone 1995)

Prevalenca podhranjenosti pri osebah s hudo NMP do 60% v

rehabilitacijskih enotah (Brook et al. 1989). Povezava z motnjo zavesti, motnjami

požiranja, poškodbami obraza (Denes 2004).

2

Nevrološke motnje - disfagija zaradi:

CVI

KCT

možg. Tu

bulbarna paraliza

Mb. Parkinson

ALS

CP

OH

ŽMB

Izboljšanje / Poslabšanje ?

3

Bolnik z motnjo požiranja

v zgodnji fazi po poškodbi ali bolezni je spremenjen metabolični odziv - hiperkatabolizem, “citokinski / vnetni viharji” (Young et al. 1992). Pridružena je izguba mišične mase zaradi imobilizacije. LE DEL IZGUBE JE ODZIVEN NA PREHRANSKE INTERVENCIJE (Behrman et al.

1995).

hipermetabolično stanje: velika variabilnost glede na čas od okvare, lastnosti pacienta, trenutne zdravstvene obravnave.

ustrezna prehrana ima kritično vlogo v procesu okrevanja in vpliva na izid zdravljenja (Elovic 2000)

v procesu rehabilitacije imajo podhranjeni bolniki (Denes 2004):

več zapletov,

več težav z mobilizacijo,

več kontraktur,

daljšo ležalno dobo.

4

Prehranski cilji

zadostna prehranjenost: preprečevanje ali korekcija podhranjenosti

zadostna hidracija: preprečitev ali korekcija dehidracije ali

prekomerne hidracije

znižanje tveganja za zadušitev med hranjenjem

znižanje tveganja za aspiracijo in okužbo dihal

znižanje različnih neprijetnosti med hranjenjem (fizičnih, socialnih,

čustvenih)

ČE SE LE DA, OHRANITI ORALNO / ENTERALNO HRANJENJE

5

Zadostna prehranjenost

Definicija podhranjenosti (ESPEN)

„Stanje, ki je rezultat zmanjšanega privzema ali vnosa hrane in ki vodi v spremembo telesne sestave (znižanje puste mase in mase telesnih celic) in znižanje telesnih in mentalnih funkcij ter slabši klinični izid bolezni.“

Podhranjenost je potencialno reverzibilna!

Prehranska podpora lahko naredi razliko!

POZOR: hipermetabolizem - povišana poraba energije v mirovanju! (Weeks et al. 1996, Bruder et al. 1994, Young et al. 1985)

Bazalni metabolizem poraste zaradi agitacije, spastičnosti, vnetja, okužbe, sepse, ran, RZP (Denes. 2004).

6

Presejanje za prehransko

ogroženost Za sistematično iskanje prehransko ogroženih oseb v bolnišničnem okolju

Evropsko združenje za klinično prehrano in metabolizem (ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) priporoča uporabo presejalnega orodja NRS-2002 (Kondrup et al. 2003)

tehnike presejanja (“screening”) pacientov z namenom aktivnega iskanja ogroženih pacientov in tistih, ki že potrebujejo prehransko svetovanje oz. ukrepe

POZOR: potrebno voditi bilanco vnosa hrane pred izvedbo ocene.

Lestvica ne zazna disfagije, motoričnega nemira, spastičnosti,

prisotnosti RZP...

Združeno s presejanjem za disfagijo in

objektivizacijo disfagije!

7

Prehranska ocena

ANAMNEZA IN STATUS (SGA=subjektivna globalna ocena)

ANTROPOMETRIČNE METODE

• telesna masa, višina, kožna guba, obsegi

FUNKCIONALNI TESTI:

• merjenje mišične moči (prijem)

LABORATORIJSKE IN BIOKEMIJSKE METODE

• koncentracija plazemskih proteinov (albumin, transferin), štetje limfocitov, respiratorna funkcija, indirektna kalorimetrija + dušikova bilanca

SESTAVA TELESA: celotni kalij v telesu, celotna voda v telesu, gostota telesa, DXA, MR, bioelektrična impedanca

Več parametrov (npr. PNI=prognostični nutricijski indeks)

8

Metode za oceno potreb po dnevnem

energetskem in tekočinskem vnosu

direktna kalorimetrija

indirektna kalorimetrija

nekalorimetrične metode

formule + korekcijski faktorji !

9

Zagotavljanje prehranjenosti

Kadar je vnos hranil z normalno prehrano premajhen / nezadosten, uporabimo druge načine in poti vnosa!

Priporočila ESPEN ( www.espen.org )

Pri bolniku, ki izgublja tt zaradi nezadostnega vnosa hranil, moramo uvesti enteralno prehrano, da izboljšamo ali ohranimo prehransko stanje.

↑ 1 kg tt 7500 kcal (+ gibanje za izgradnjo funkc. tm !)↓ 1 kg tt 5200 kcal

10

POTI VNOSA

Enteralna prehrana (EP)Preko ust (per os)

Preko hranilne cevke (per sondam)

Hranilne sonde V želodec (NGS)

V jejunum (NJS)

PEG / krg. gastro ali jejunostoma

Parenteralna prehrana (PP) ko oralno in enteralno hranjenje

ni možno; v periferno veno ali CVK

11

Modifikacija diete

sprememba konsistence / teksture hrane - problem standardizacija

disfagičnih diet (McCallum 2003) - od zelo restriktivne (tekočina do pireji) do

manj restriktivne (rezana ali običajna hrana) (Kramer et al. 2007)

stopnje disfagičnih diet

4 stopenjska lestvica (Stopnja 1: miksana ali pasirana; Stopnja 2:

kašasta; Stopnja 3: mleta; Stopnja 4: drobno rezana)

večstopenjska lestvica (Parkwood Institute- SJHC): dietne tekočine,

dietne teksture.

zgostitev tekočine (Butt and Lamb, 2005; Garcia et al. 2008)

4 stopnje viskoznosti

škrob (TČ)/ želatina (DČ)

EDUKACIJA: pacient, kader, svojci, pomočnik-asistent (Ginocchio et al, 2009, Dune

2008, Garcia 2008)

12

Modifikacija diete

standardizirani protokoli zgostitve tekočin

standardizirani protokoli fortifikacije hrane

standardizirana bolnišnična hrana

volumsko / količinsko

vsebinsko

13

Prilagoditvene strategije

prehranjevanja

volumsko manjši obroki

večja frekvenca hranjenja

asistenca pri hranjenju

okrepitev hrane (fortifikacija)

uvedba prehranskih dodatkov, nadomestkov

enteralna prehrana

14

Indikacije za hranjenje po sondi15

Vnos hrane glede na bolnikove potrebe nezadosten

+

Funkcija prebavil relativno ohranjena !

oz.

= Ko bolniki ne jedo, ne zmorejo jesti ali ne smejo jesti, a imajo prebavila, ki delujejo.

PEG(če >28d)

NGS (če >7d)

16

Poti vnosa hrane

Akutna faza po poškodbi/bolezni:

parenteralno

ni regurgitacije / aspiracije, vnos zagotovljen

Enteralno takoj, ko je možno / varno !

enteralno (per os, per sondam - NGS, PEG, PEJ)

(+): ohranjanje integritete črevesne sluznice, nižja

translokacija bakterij, nižja incidenca okužb.

(-): gastropareza, ileus, povišan ICP, zdravila.

17

NGS vs. PEG

NGS – neprijeten občutek za pacienta

NGS – moti požiranje

NGS – več refluksa / aspiracij (v kombinaciji s kanilo ↑↑↑)

NGS – več zapletov (draženje, ulkusi, krvavitve, premik,

zamašitev)

NGS – manj subjektivno in socialno sprejemljiva

18

Hranjenje po sondi

Človeški stik

Okus, vonj, barva

Način aplikacije

Temperatura hrane

Razredčenost hrane (V)

Čas hranjenja

Zadostnost vnosa

INTERMITENTNO vs.

KONTINUIRANO

Bolusno z brizgalko (50ml)

Intermitentno z GS ali

črpalko

Po protokolu

Manj neprijetnih

občutkov zaradi pre-

polnosti želodca

Večji dnevni vnos

Visok pH

Ne ponoči

Vedno v jejunum.

19

Farmakonutricija

na trgu številne enteralne formule - standardne, posebne...

EF za hranjenje po sondi

EF za hranjenje po gravitacijskem sistemu /črpalki

prehranski nadomestki

prehranski dodatki

praški za zgostitev tekočin

enteralne formule z določeno stopnjo viskoznosti za paciente z

disfagijo

20

Spremljanje učinkovitosti

prehranskih ukrepov

redno tehtanje

vodenje bilance (in izračun) zaužite hrane in tekočine

spremljanje laboratorijskih, bi-ke parametrov, sestave telesa

beleženje dogodkov povezanih z motnjo požiranja in hranjenjem:

aspiracija, regurgitacija, bruhanje, defekacija (driska, zaprtje...)

pojavnost okužb

ponavljanje presejanja za prehransko ogroženost

21

Zaključek

Sistematično prepoznavanje:

ogroženosti za slabo prehranjenost in podhranjenost

motnje požiranja

Pravočasno ukrepanje – timski pristop!

Ustrezna individualno prilagojena prehranska podpora.

Zlahka spregledamo nekaj, česar ne iščemo!

22